Formulaire d`evaluation d`ordinateur

Groupe d’appareils de l’amélioration de la vue et centre d’évaluation
Formulaire d’évaluation d’ordinateur
Nom du client : ______________________
Date achevé (jj/mm/aaaa): ___ / ___ / _____
Complété par : ___________________________________
Veuillez répondre aux questions dans la table suivant qui se rapportent à votre
utilisation d'un ordinateur à la maison, à l’école, ou au travail. Nous suggérons que
vous confirmez les détails des ordinateurs à l’école ou au travail avec le personnel
approprié (par exemple, enseignant en classe ou des ressources de vision,
technicien informatique)
1.
Avez-vous un ordinateur ?
À LA MAISON
Oui
Non
À L’ÉCOLE
Oui
Non
AU TRAVAIL
Oui
Non
2.
Quel âge a votre ordinateur à la maison ? ___________________________
3.
Le cas échéant, l’utilisez-vous ?
À LA MAISON
Oui
Non
4.
AU TRAVAIL
Oui
Non
Quel type d’ordinateur est-il ? (Par exemple, Pentium 4 2.1GHz, Mac 68140,
mémoire, disque dur, périphérique, etc.)
À LA MAISON
5.
À L’ÉCOLE
Oui
Non
À L’ÉCOLE
AU TRAVAIL
L’ordinateur est-il un ordinateur de bureau ou un ordinateur portable ?
Bureau
6.
À LA MAISON
Portable
Bureau
À L’ÉCOLE
Portable
Bureau
AU TRAVAIL
Portable
De quelle taille est l’écran visible, mesurée diagonalement (en pousses) ?
À LA MAISON
À L’ÉCOLE
AU TRAVAIL
7. Quelle plate-forme utilisez-vous ? (Par exemple, Windows XP Home, Mac OS X,
etc.)
À LA MAISON
8.
À L’ÉCOLE
AU TRAVAIL
Quel(s) logiciel(s) utilisez-vous le plus souvent ?
À LA MAISON
À L’ÉCOLE
AU TRAVAIL
9. L’ordinateur est-il adapté en aucune façon pour votre déficience visuelle ? Le
cas échéant, veuillez décrire :
À LA MAISON
À L’ÉCOLE
AU TRAVAIL
10. Quels sont vos buts dans cette évaluation ?
11.
En plus des adaptations visuelles, avez-vous besoin d’aucun autre appareil
ou logiciel pour accéder à l’ordinateur ? (Par exemple, entrée vocale, logiciel
simple commutateur ?)
À LA MAISON
12.
Oui
13.
14.
À L’ÉCOLE
AU TRAVAIL
Le cas échéant, avez-vous été évalué à une Clinique des aides à l’écriture
augmentative ou une Clinique de communications ?
Non Le cas échéant, quand et où ?
Avez-vous déjà utilisé le Programme d’appareils et accessoires fonctionnel
pour obtenir du financement pour les appareils de haute technologie/logiciels
pour utiliser à la maison ?
Oui
Non
Le cas échéant, quand a été la dernière fois que vous avez reçu ce
financement vers le Programme ? _____ / _____ / __________ (jj/mm/aaaa)
15. Le cas échéant, pour quel appareil avez-vous reçu du financement ?
16. Le cas échéant, quel centre d’évaluation donné l’autorisation ?
17. Veuillez nommer ceux sur lesquels vous comptez, ou compterez, pour le soutien
avec votre ordinateur :
À LA MAISON
À L’ÉCOLE
AU TRAVAIL
18. Si vous avez plus d’informations pertinents, veuillez écrivez-les ici.
Nous vous encourageons d’inviter ceux qui vous aident avec votre ordinateur à votre
évaluation d’ordinateur.
Merci de compléter ce formulaire. Il nous aidera en vous donnant la meilleure
évaluation d’ordinateur. Si vous avez des questions concernant la complétion de ce
formulaire, veuillez appeler Linda Vorsteveld en composant le 519-888-4708 pour
l’aide.