QUESTIONNAIRE SUR LA COURSE AUTOMOBILE
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QUESTIONNAIRE SUR LA COURSE AUTOMOBILE
RÉINITIALISATION BMO Société d’assurance-vie 60, rue Yonge, Toronto (Ontario) M5E 1H5 1-877-742-5244 • 416-596-4143 Téléc. IMPRIMER QUESTIONNAIRE SUR LA COURSE AUTOMOBILE Nom : (À remplir par la personne à assurer) Proposition no 1. Depuis combien d’années courez-vous ? 2. Quelles leçons de conduite avez-vous prises et en quelle année ? 3. Quels véhicules de course utilisez-vous actuellement ? haut indice d’octane) autodune vintage tous terrains (e ou 4 roues) dragster ( essence ordinaire kart hot rod sprint midget mini sport (Can Am, Trans Am, Camel, IROC, production, ABC, Porsche, GT toutes américaines) Formule (I, Atlantique, 3000, 2000, V, Super V, Ford) 4. Genre de course : circuit fermé Indy Autre (préciser) collision démolition derby endurance rallyes Autre (préciser) 5. Nom des organismes de tutelle 6. Lieux où vous courez : 7. Nombre de courses depuis 12 mois: épreuves de vitesse chronométrées Votre vitesse moyenne : hors-route Votre vitesse de pointe: au cours des 12 prochains mois : Par catégorie : 8. Participez-vous à des courses non sanctionnées ? Oui Non Si oui, veuillez donner toute précision utile : lieu, fréquence, type de véhicule, vitesses. 9. Normes de sécurité appliquées aux véhicules utilisés dans les épreuves non sanctionnées. 10. Avez-vous déjà eu un accident au cours d’une course ? Oui Non Si oui, veuillez préciser. 11. Quels véhicules conduisez-vous pour vos déplacements quotidiens ? 12. Avez-vous eu des contraventions pour infraction au code de la route au cours des trois dernières années ? Oui Non Si oui, veuillez préciser. 13. Quels sont vos projets dans le domaine de la course ? Je sais que les questions et réponses ci-dessus font partie de la proposition d’assurance que j’ai présentée à BMO Société d’assurance-vie le 20 et qu’elles ont la même portée que si elles étaient contenues dans le formulaire de cette proposition. Fait à le Témoin Marque de commerce déposée de la Banque de Montréal, utilisée sous licence. MD 20 Personne à assurer 137F (2012/07/01)