Club Moto Parentissois Les Motards des Grands Lacs Fiche d

Club Moto Parentissois
Les Motards des Grands Lacs
Fiche d'inscription « Membre Accompagnateur »
Nom :
Prénom :
Adresse :
Date de naissance :
Téléphone : Domicile :
Portable :
Adresse électronique :
N° de police d'assurance :
Marque et type de moto :
Immatriculation :
Cotisation
N° de permis :
15 euros
1) Pour alimenter notre site web (ou autre), l'adhérent accepte d'être pris en photo
lors de nos sorties ou toutes autres manifestations.
2) L'adhérent accepte « les statuts et le règlement » et aura pris note de la
« charte du bon conducteur ».
Parentis-en-born, le
Signature :
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