Les algies pelviennes et périnéales

LES ALGIES PELVIENNES ET PERINEALES
D.Raudrant
Gynécologie
Centre Hospitalier Lyon Sud
69310 Pierre Bénite
Exposé bref
16h10 Amphi 1
Les douleurs pelviennes qu’elles soient aiguës et surtout chroniques sont un motif de consultation
très fréquent chez la femme.
Les causes sont très nombreuses, répertoriées dans différents articles :
EMC – 2010 - 162 –A-15 –
Tableau 2 : douleurs chroniques :
Kamal Ojha , Obs.Gyn Reprod med 2008.
Plutôt qu’une énumération fastidieuse, nous présentons trois syndromes dont la connaissance est
utile :
-
le syndrome d’ALLEN et MASTERS
les douleurs liées à l’endométriose,
la névralgie pudendale.

LE SYNDROME D’ALLEN ET MASTERS :
Le syndrome d’ALLEN et MASTERS a été décrit en 1955. Il correspond à la déchirure des ligaments
de soutien de l’utérus lors de l’accouchement. Il s’agit de douleurs qui surviennent lors de la
mobilisation de l’utérus (course à pieds, rapport sexuel)
Les douleurs pelviennes sont chroniques avec paroxysmes à la mobilisation et associées à une
dyspareunie du fond.
L’examen clinique montre un utérus hyperlaxe souvent en rétroversion.
L’échographie avec Doppler couleur montre des varices pelviennes systématiquement associées
au niveau des veines utérines ou des pédicules ovariens.
Les toniques veineux sont peu efficaces.
La cœlioscopie confirme le diagnostic. Le traitement chirurgical est rarement nécessaire. Il consiste
en une résection du Douglas et un réamarrage des ligaments utéro sacrés. Il risque d’être
déstabilisé par une grossesse ultérieure

L’ENDOMETRIOSE
Elle touche 10 à 15 % des femmes en activité ovarienne et 25 % des femmes infertiles, devient un
problème de santé publique. Son augmentation de fréquence semble liée à des phénomènes
environnementaux. Les douleurs correspondent à une dysménorrhée invalidante mal calmée par
les oestroprogestatifs souvent dès l’adolescence. Elle est retrouvée dans 64 % des cas.
La dyspareunie profonde est retrouvée dans 37 % des endométrioses sous péritonéales, les douleurs
pelviennes chroniques dans 44 % des cas.
Le caractère cyclique est évocateur. Il y a une corrélation entre la séméiologie et la topographie
des lésions.
IL n’y a pas par contre pas de corrélation entre l’importance des lésions et l’intensité de la douleur. Il
est indispensable de faire chiffrer par la patiente
l’EVA.
L’examen clinique est plus pertinent en phase menstruelle ou post menstruelle immédiate.
L’examen au spéculum peut montrer des nodules bleutés dans le cul de sac vaginal postérieur.
Le toucher vaginal percevra les lésions du Douglas et de la cloison recto vaginale, rarement les
atteintes annexielles.
Le diagnostic repose sur l’échographie vaginale et en cas de doute sur l’IRM plus sensible.
La cœlioscopie peut montrer des foyers non vus aux examens paracliniques. Elle permet de plus
l’exérèse des lésions.
-

Le traitement médical :
repose sur les analogues de LH- RH (DECAPEPTYL®, ENANTONE®) uniquement en cas
de certitude du diagnostic et pour une durée n’excédant pas six mois.
Les autres traitements médicaux sont représentés par des progestatifs
antigonadotropes prescrits en continu de façon à provoquer une aménorrhée (LUTENYL®, LUTERAN
10 ®).
Un nouveau progestatif ayant l’AMM dans cette indication (DIENOGEST®) va être commercialisé
prochainement.
LA NEVRALGIE PUDENDALE :
Le nerf pudendal (appelé autrefois honteux interne) prend ses racines en S2-S3-S4.
Il chemine dans le petit bassin, ressort dans le périnée à proximité de la branche ischio pubienne et
assure l’innervation du clitoris, de la paroi antérieure du vagin (le point G) et de l’anus.
-
Le nerf pudendal peut être lésé par compression et étirement lors de l’accouchement.
Le tableau douloureux apparaît souvent à distance. Il s’agit d’une douleur neuropathique avec une
composante à type de brûlure et de fulgurance.
Les rameaux postérieurs sont les plus touchés.
La position assise est mal supportée car elle étire le nerf.
Le toucher vaginal retrouve souvent une douleur aigüe à la pression de l’épine sciatique et du
ligament sacro épineux.
La clinique est très évocatrice.
La souffrance du nerf pudendal peut être affirmée par les mesures des latences distales sensitives et
motrices du nerf.
Le traitement repose sur la kinésithérapie (syndrome myofacial souvent associé).
les infiltrations sous scanner à hauteur du ligament sacro épineux
un traitement médical associant anti dépresseurs très cycliques (LAROXYL®) et anti
épileptiques (TEGRETOL®, NEURONTIN®, LYRICA®) .
La neurolyse chirurgicale du nerf pudendal est exceptionnelle,
Références :
1. Algies pelviennes aiguës de la femme : orientation, diagnostique et conduite à tenir.
C. HUCHON, S. ESTRADE – HUCHON, T. POPOWKSI, F. TORET, C. CHAPRON. A
A. FAUCONNIER.
EMC avril mai juin 2010 – 162 A – 15 :
2. Surgical Management of chronic pelvic pain
Kamal OJHA, ARTI MATAH
Obstetrics, gynaecology and reproductive medicine Volume 18, Issue 9, September 2008, 236-40