I) Introduction II) 5 bonnes raisons de bien connaître sa

Les douleurs pelviennes.
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Sémiologie du petit bassin.
Dr Frédéric Thys
Pr Michel Lambert
Cliniques Universitaires Saint-Luc
Université de Louvain
Bruxelles
I) Introduction
L’approche diagnostique des douleurs pelviennes se doit d’être rigoureuse et complète au vu des multiples
organes concernés et des pathologies qui en découlent. L’approche anamnèstique est capitale . L’examen
clinique se doit d’être complet afin d’exploiter au mieux les différents signes recueillis. La connaissance de la
certains éléments d’anatomie et de physiologie de la douleur est un atout supplémentaire. On retiendra enfin que
ces douleurs pelviennes sont prépondérantes dans le sexe féminin .
II) 5 bonnes raisons de bien connaître sa sémiologie dans ce contexte ?
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Souvent l’anamnèse et l’examen clinique sont réalisés dans un certain contexte d’anxiété de la part du
patient.
Ces douleurs ont des étiologies multiples : génitales , non génitales et parfois non organiques.
Parfois la mise en évidence d’un processus gynécologique pathologique n’est pas la cause de la douleur.
Souvent , une collaboration entre médecins ( urologues, gynécologues, radiologues) est nécessaire.
Un retard dans le diagnostic peut avoir des conséquences importantes en terme de morbidité ( stérilité…) et
de mortalité ( cfr. GEU).
III ) Origine et caractéristiques des douleurs pelviennes :
La douleur des organes pelviens peut irradier ailleurs que dans le bas de l’abdomen ainsi elles pourront être
ressenties dans l’abdomen supérieur , dans le bas du dos , au niveau du périnée , des fesses ou de la cuisse.
Dans cette mosaïque de présentations possibles , quelques principes permettent de clarifier la démarche.
1) Plus un organe est superficiel , plus il est riche en fibres nerveuses nociceptives.
Ainsi, la peau et les muqueuses des orifices sont très innervés et toute inflammation à ce niveau provoque de
la douleur.
2) Plus une douleur est profonde , moins bien elle est localisée et plus large est le territoire du corps qui
ressent une douleur.
3) La localisation de la projection de la douleur dépend de la localisation embryologique de l’organe.
Ainsi, les ovaires projettent une douleur dans la région péri-ombilicale , bien plus haut que leur position
anatomique.
Retenons :
Fond utérin
Annexes
Dôme vésical
Nerf hypogastrique
Douleur dans le bas de l’abdomen
Col utérin
Trigone vésical
Rectum
Nerfs sacrés ( S2à S4)
Dos, fesses, périnée, cuisse .
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Les douleurs pelviennes.
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4) Le type douleur est également très important .
Une douleur vague orientera vers une distension , une adhésion
Une douleur localisée orientera vers une irritation du péritoine pariétal.
Exemples : appendicite ou Mittelschmertz (sang)
Une douleur intense diffuse généralisée orientera vers effusion de quantité plus importante de liquide
irritant.
Exemples : GEU ( sang) – PID ( pus)
Une douleur brutale témoignera soit d’une atteinte vasculaire + ischémie soit d’une hémorragie aiguë et
intense.
Une douleur intermittente type colique exprimera une contraction musculaire d’un viscère creux
La dyspareunie devra faire rechercher la présence de masse ou d’endométriose.
IV ) Anamnèse :
L’apport de celle-ci dépend de la richesse et l’orientation des questions posées !
Préliminaire :
Certaines femmes ignorent qu’elles sont enceintes (surtout lorsque la grossesse est précoce)
Une femme enceinte = 2 vies
TOUJOURS INTERROGER SUR LA POSSIBILITE D’ETRE ENCEINTE , LA DATE DES DERNIERES
REGLES.
1) Antécédents :
Antécédents chirurgicaux , infections pelviennes préalables , vécu du même type de douleur.
2) Rechercher certains signes spécifiques :
Fièvre ? Transpiration ? Frissons ?
Perte de poids ?
Dysurie ? Pollakiurie ? etc…
Diarrhée ? Constipation ? Sang dans les selles ? Mucus ?
Relation avec état émotionnel
- Infection
- Néoplasie
- Infection urinaire
- Pathologie digestive
- Colon irritable, psychosomatique
La séparation de douleurs en relation avec le cycle ou non peut aider dans la démarche .
3) Définir au mieux le type de douleur :
Douleur aiguë ou chronique ? Musculo-squelettique ?
Douleur au repos ? Douleur la nuit ? ( attention inflammation et néoplasie !)
Douleur augmentée par l’exercice ? Quel mouvement ?Si traumatisme , de quel type ?
Irradiation de la douleur ?
Facteurs associés ? Prise d’antalgiques ? Habitudes sexuelles ?
Changement dans l’activité physique ? ( fracture de stress !)
Dysesthésies associés ? ( dermatome ) Douleur à la toux ? au Valsalva ? ( hernie, colonne)
Pouvez-vous pointer la douleur ? Quel mouvement reproduit la douleur ? Position antalgique ?
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V ) Examen clinique :
On s’attachera dans toutes circonstances à réaliser les étapes suivantes :
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Examen général complet .
- L’apparence générale est riche d’enseignement. On s’attachera à rechercher les points suivants : agitation ,
prostration , pâleur des téguments et des conjonctives.
- Paramètres vitaux
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Recherche des positions antalgiques
- L’absence de position antalgique et l’agitation dans la colite néphrétique.
♦
Examen précis de l’abdomen
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Recherche de signes spécifiques.
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L’inspection de l’abdomen renseignera sur la présence de cicatrices. La distension abdominale orientera
vers un syndrome occlusif.
Dans l’examen clinique de l’abdomen , il est préférable de procéder à l’auscultation avant la palpation
car celle-ci est alors plus rentable et permet « d’apprivoiser » le patient. Dans le contexte de douleur
pelvienne , on recherchera soit le silence auscultatoire qui oriente vers une irritation péritonéale diffuse,
un iléus paralytique réflexe soit Un péristaltisme crescendo intermittent accompagné de douleur et suivi
d’un intervalle libre ou la présence de bruits métalliques oriente vers un syndrome occlusif.
La recherche de souffle vasculaire abdominal sera systématique en présence de facteurs de risques et
orientera vers une lésion vasculaire sténosante ou anévrismale.
La palpation sera systématique et rigoureuse. La palpation des orifices herniaires à la recherche d’une
hernie inguinale ou crurale pourra être rendue plus performante en faisant souffler le patient contre
résistance ( sur sa main) et en étant effectuée debout.
Le signe du psoas traduit une irritation de la gaine du psoas. Le patient se tient spontanément avec la
cuisse fléchie sur le ventre. Si on lui demande de fléchir la cuisse sur le ventre , tout en contrariant ce
mouvement , cela réveille une douleur dans la fosse iliaque. Une autre manifestation de l’irritation du
muscle psoas s’exprime par une douleur et une hyperesthésie dans le scrotum chez l’homme et dans la
grande lèvre vulvaire chez la femme .Cette douleur est secondaire à une irritation du nerf génito-crural ,
issu des racines L1 et L2 qui traverse le psoas et émerge sous le péritoine un peu au dessus du niveau du
promontoire.
Le signe de l’obturateur ( patient couché sur le dos , cuisse demi-fléchie , on provoque une douleur dans la région
hypogastrique lorsqu’on impose des rotations du fémur autour de son axe) traduit une irritation du muscle obturateur
interne et le nerf obturateur permet de suspecter une appendicite pelvienne, une diverticulite et une
inflammation au niveau du pelvis (salpingite).Ainsi les inflammations du petit bassin peuvent donner
via le nerf obturateur une douleur spontanée irradiée assez bas , à la face interne des cuisses.
La palpation d’une masse ou tuméfaction abdominale. Le caractère pulsatile de celle-ci sera recherché
systématiquement.
Les inflammations du dôme vésical provoquent des besoins fréquents et inutiles d’uriner et
quelquefois, une douleur en fin de miction.
Les inflammations dans le cul de sac péritonéal provoquent des besoins fréquents et inutiles de
déféquer.
Examen neurologique orienté
Retenons dans ce contexte :
Flexion hanche : L2-L3
Abduction : L4-L5-S1
Réflexes rotuliens L4
Extension hanche : L5-S1-S2
Adduction : L3-L4
Importance tester S3-S4
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Les douleurs pelviennes.
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Recherche d’une cause musculo-squelettique
Examen de la colonne
Examen de la hanche
Examen de la symphyse pubienne
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Le toucher pelvien
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Le toucher rectal qui explore le cul-de-sac de Douglas et le rectum doit impérativement terminer
l’examen . Une douleur élective provoquée par ce toucher signe une irritation péritonéale. Une douleur
lors de la palpation d’une prostate augmentée ou non de volume évoque une prostatite.
Le toucher vaginal dans le cul-de-sac postérieur est très douloureux ( le « cri du Douglas ») lors
d’affection gynécologique avec irritation péritonéale. Il recherchera également la présence de masse.
VI ) Conclusion :
La sémiologie de la douleur pelvienne est riche. Nous avons proposé un abord synthétique de celle-ci. Ainsi ,
pour chaque étiologie , bien d’autres informations peuvent encore être obtenue par des manœuvres spécifiques.
La rigueur dans l’approche anamnèstique et clinique permettra toutefois de cheminer près du but dans un grand
nombre de situations.
VII) Lectures conseillées :
ü « Douleur abdominale » Zech F. dans Pathologie infectieuse ( Edition 1999-C.I.B.-UCL) p 103-115
ü « An approach to groin pain in sports ».Lacroix V. 7ème séminaire hivernal de médecine sportive ( Val d’Isère1999).
ü « Urgences abdominales ».Thys F. dans Urgences au domicile ( Edition 1999-De Boeck) [In press.]
ü « Pelvic Pain. ». Young G. dans Emergency Medicine. Concepts and Clinical Practice [ Rosen-Barkin-third Edition-Mosby ].
1945-1957.
ü « Syndrôme intestinaux ». Moutier F. dans « Le livre du médecin. L’examen du malade et son traitement. » ( volume 11- pages
1-190) ( Edition 1926).
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