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nouveautés en médecine 2010
Pédiatrie
3. Traitement du membre supérieur
dans les hémiparésies congénitales :
progrès et perspectives
L’hémiparésie congénitale est une des atteintes motrices pé­
diatriques les plus fréquentes. La réhabilitation du membre
supérieur de l’enfant hémiparétique a considérablement évo­
lué au cours des dix dernières années par l’utilisation de la
dénervation chimique focale (toxine botulique intramusculaire)
et l’introduction de nouvelles techniques de réhabilitation tel­
les que la thérapie motrice par contrainte induite ou la réédu­
cation robotisée.
Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 67-8
C. J. Newman
Dr Christopher J. Newman
Unité de neuropédiatrie
et neuroréhabilitation pédiatrique
DMCP, CHUV
1011 Lausanne
Upper limb treatment in congenital
hemiparesis : progress and perspectives
Congenital hemiparesis is one of the most
frequent pediatric motor disorders. Upper
limb rehabilitation of the hemiparetic child
has considerably evolved during the last de­
cade by the use of focal chemical denervation (intramuscular botulinum toxin) and the
introduction of novel rehabilitation techni­
ques such as constraint induced movement
therapy or robotic reeducation.
0
La paralysie cérébrale est le plus fréquent des troubles moteurs pédiatriques avec une incidence de 2 à 2,5 pour 1000
naissances. L’hémiparésie spastique congénitale constitue
plus du tiers des cas et découle d’une atteinte cérébrale précoce, incluant les infarctus du territoire de l’artère cérébrale
moyenne, certaines malformations, les lésions périventriculaires ainsi que les lésions postnatales non progressives. La
parésie du membre supérieur, qui prédomine souvent sur
celle du membre inférieur, affecte la fonction motrice limitant
ainsi l’autonomie.
En complément des traitements classiques (physiothérapie,
ergothérapie) diverses approches, dont certaines dérivées de
celles utilisées chez l’adulte après un accident vasculaire cérébral, se sont développées ces dernières années en vue
d’améliorer la fonction motrice du membre supérieur parétique chez l’enfant (tableau 1).
Après plusieurs années de controverses sur l’efficacité du traitement de la spasticité focale chez les enfants hémiparétiques, une récente méta-analyse a démontré l’efficacité des injections intramusculaires focales de toxine botulique
en complément de l’ergothérapie dans l’amélioration de la fonction du membre
supé­rieur.1
La thérapie motrice induite par contrainte – consistant à immobiliser le bras
valide (gant, attelle ou plâtre) afin de forcer l’enfant à utiliser son membre parétique pour lever le phénomène de «mal-utilisation apprise» (figure 1) – a suscité
de nombreuses études qui ont démontré des bénéfices fonctionnels 2,3 et aussi
des effets de réorganisation au niveau du cortex moteur.4,5 Cependant, les modalités optimales de ce traitement (mode d’immobilisation, durée, intensité)
restent à déterminer. D’autres approches visant à améliorer la coordination bimanuelle,6 à moduler le feedback visuel du membre parétique par une illusion
miroir 7 ou à renforcer les performances par l’imagerie mentale 8 sont en cours
d’exploration avec des résultats préliminaires prometteurs.
Certains développements technologiques récents offrent eux aussi des perspectives nouvelles dans la réhabilitation motrice du membre supérieur. L’uti­
lisation de consoles vidéos telles que l’EyeToy (Sony),9 ou la Playstation 3 (Sony)
associée à un gant à capteurs (5DT 5 Ultra Glove ; Fifth Dimension Technologies)
et connectées à un réseau de téléréhabilitation10 ont démontré leur faisabilité,
une possible efficacité et un apport motivationnel important dans la rééducation
de jeunes hémiparétiques. L’utilisation conjointe d’interfaces robotiques et d’en­
vironnements de réalité virtuelle semble elle aussi prometteuse,11,12 cependant
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Tableau 1. Traitements récents ou en développement du membre supérieur parétique chez l’enfant
Cibles
Traitements
Spasticité
Toxine botulique intramusculaire
Mal-utilisation apprise
Thérapie motrice induite par
contrainte
Coordination bimanuelle
Hand arm bimanual intensive
training (HABIT)
Feedback visuel et proprio-
ceptif
Thérapie miroir
Commande motrice centrale
Imagerie mentale
Entraînement répété et feed-
•Jeux vidéo adaptés
back multimodal
•Robotique de réadaptation
et réalité virtuelle
il reste à prouver un effet allant au-delà d’un simple entraînement lié à de multiples répétitions d’un même mouvement.13
Parésie
Réarrangements
plastiques SNC
Sous-utilisation
Figure 1. Cercle vicieux de la «mal-utilisation
apprise» du membre supérieur parétique
SNC : système nerveux central.
il est essentiel que ces enfants soient évalués et les traitements coordonnés par une équipe médicale spécialisée
en réhabilitation pédiatrique.
Implication pratique
conclusion
De nouveaux traitements, développés à l’interface de
la pratique clinique, des neurosciences et des sciences de
l’ingénieur, s’intègrent à la prise en charge courante des
enfants hémiparétiques. Afin d’en faire le meilleur usage,
> Le traitement optimal du membre supérieur parétique chez
l’enfant requiert une évaluation spécialisée et intègre des outils
récents tels que la neurolyse chimique par toxine botulique
intramusculaire et la thérapie motrice par contrainte induite
Bibliographie
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of print.
* à lire
** à lire absolument
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