Formulaire de demande d`inscription 2009-2010

Formulaire d’inscription 2012-2013
Club de supporter R.S.C.A Purple United 2010
Nom:
Prénom:
Date de naissance:
Lieu de naissance:
Adresse:
Téléphone en cas d'accident :
GSM, fixe :
Numéro de carte d’identité:
Adresse E-Mail:
Abonné
Non abonné
Numéro d’abonnement au RSCA:
Lieu de rendez vous :_______________________________
L’inscription + carte de membre est fixée à 10,00€
Suggestions :
Formulaire d’inscription 2012-2013
Club de supporter R.S.C.A Purple United 2010
Nom:
Prénom:
Date de naissance:
Lieu de naissance:
Adresse:
Téléphone en cas d'accident :
GSM, fixe :
Numéro de carte d’identité:
Adresse E-Mail:
Abonné
Non abonné
Numéro d’abonnement au RSCA:
Lieu de rendez-vous________________________________
L’inscription + carte de membre est fixée à 10,00€
Suggestions :
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Formulaire à renvoyer au responsable membres :
RENUART Grégory
Chaussée de l’Ourthe n°175
6900 marche en Famenne
E-Mail: [email protected]
Formulaire à renvoyer au responsable membres :
RENUART Grégory
Chaussée de l’Ourthe n°175
6900 marche en Famenne
E-Mail: [email protected]