Inscription 2016-2017

MUZIK’APP
10, route du Rivier
38140 APPRIEU
04 76 93 70 58
Inscription 2016-2017
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[email protected]
Renseignements concernant l’adhérent à l’activité :
Nom :
Prénom :
Date de naissance:
Sexe:
Adresse:
C.Postal:
Tél domicile :
Tél portable :
M
F
Ville:
Courriel :
Pour les mineur(e)s indiquez les renseignements concernant les parents ou responsables légaux :
Nom et prénom du père:
Nom et prénom de la mère:
Adresse:
Adresse:
Tél domicile:
Tél portable:
Courriel :
Tél domicile:
Tél portable:
Courriel :
Activités
Cours de guitare/basse

Nombre d’années de pratique:
Cours de piano

Nombre d’années de pratique:
Cours de batterie

Nombre d’années de pratique:
Cours d‘accordéon

Nombre d’années de pratique:
Atelier de percussions
Ateliers Musiques Actuelles Instrument: ___________________ Nombre d’années de pratique:
Ateliers Musiques Latino-américaines Instrument:_________________ Nombre d’années de pratique:
Eveil musical  âge :_______
chorale enfants  âge :_______
En cas d’accident :
J'autorise Muzik’App à prendre toutes les mesures rendues nécessaires par l'état de santé de moi-même ou de mon
enfant (consultation médicale, hospitalisation, appel services d'urgence...):
oui
non
Personne (s) à prévenir en cas d'urgence (autre que les responsables Légaux) :
1 .........................................
Tél : .................................................
2 .........................................
Tél : .................................................
Droit à l’image :
J'autorise muzik’App à fixer, reproduire et communiquer au public les photographies et enregistrements pris dans
le cadre de muzik’App de moi-même ou de mon enfant:
oui
non
Caution :
Un chèque de 10 € correspondant à un forfait d’investissement dans la vie de l’association est demandé à chaque
famille. Nous demandons une aide active dans la saison (ex : distribution programmes, téléthon, buvette,
confection crêpes/gâteaux, installations lors des manifestations…) libre à vous de vous organiser. Donner 1 à 2h
pour la mise en place de ces manifestations est indispensable à la pérennité de l’association. Sans contribution de
votre part, le chèque sera encaissé en fin d’année scolaire.
Règlement :
Adhésion annuelle MUZIK’APP:
Individuelle (12€)
Familiale (20€) (
2 pers
3 pers. 0u plus)
Si une famille a plusieurs membres adhérents dans l‘association, une réduction est possible:
2 membres = 5% de réduction sur chaque activité
3 membres ou plus = 10 % sur chaque activité
Cotisation annuelle de l’activité (montant total incluant l’adhésion) : .................. € + chèque-caution de 10€
espèce
1 chèque
Fait le : ....................
3 chèques
6 chèques
chèque vacances
Signature adhérent
chèques jeunes/pack loisirs n°...........
Signature responsable Légal(e)