Déclaration de perte d`un document de séjour

PREFET DE L’AUBE
PREFECTURE
DIRECTION DE LA CITOYENNETE
ET DES LIBERTES PUBLIQUES
DECLARATION DE PERTE
Bureau des étrangers
 D’UN DOCUMENT DE SEJOUR
2 rue Pierre Labonde
CS 20372
100025 TROYES CEDEX
 D’UN DOCUMENT DE VOYAGE
Déclarant
Nom et prénom : ................................................................................................................................................
Nom d’épouse : ..................................................................................................................................................
Date et lieu de naissance ...................................................................................................................................
Nationalité : ........................................................................................................................................................
Domicile : .........................................................................................................................................................
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Caractéristiques du document perdu
Type de document :
 titre d’identité républicain ou document de circulation pour enfant mineur (TIR / DCEM)
 récépissé
 autorisation provisoire de séjour (APS)
 carte de séjour temporaire
 carte de résident
 titre d’identité et de voyage (TIV)  titre de voyage (TV)
 Autre
 cra 1 an
 cra 10 ans
N° AGDREF : ..........................................................
Délivré par la préfecture de ................................................................................................................................
Eléments sur la disparition (à compléter de façon très précise)
Date et lieu : .......................................................................................................................................................
Circonstances : ..................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
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Toute fausse déclaration est passible des peines prévues à l’article 441-6 du code pénal.
Fait à ............................................................. le
Signature du déclarant
____________________________ Partie réservée à l’administration _____________________________
Autorité recevant la déclaration
Reçue le
CE DOCUMENT NE VAUT PAS DOCUMENT DE SEJOUR OU DE VOYAGE NI DUPLICATA