VACANCES POUR TOUS
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VACANCES POUR TOUS
VACANCES POUR TOUS A REMPLIR PAR LA FAMILLE LIGUE DE L'ENSEIGNEMENT 6 rue Buisson – BP 514 42007 SAINT ETIENNE CEDEX 1 Tél. : 04.77.49.54.85 – Fax : 04.77.49.54.84 Email : [email protected] Site internet : www.ligue-enseignement42.org PARTIE RESERVEE A VACANCES POUR TOUS SEJOUR LIEU CIRQUE & TRAMPO du …………………………...au …….…...................... TRANCHE D'AGE :………….. Option (éventuelle) : …………………….. LIEU DE RAMASSAGE : Rendez-vous sur place……………………… ENFANT INSCRIT : NOM :…….……….………………………… Prénom : ……….…………………… Né(e) le : …………………………….. Sexe : Masculin PLACANT : …………………….. REGLEMENT Aides accordées : PRIX DU SEJOUR Bons CAF ……………………………. Avec transport : …………………. Municipalité …………………………. Sans transport : ………………….. Bourses JPA …………………………. + Adhésion Ligue : --------------3 € TOTAL SEJOUR : ……………… Comité d'Entreprise ………………….. Secours Populaire ……………………. Prise en charge DPS …………………. Alloc mensuelles …………………….. Féminin Adresse …………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………… Adhérent Ligue : OUI NON FAMILLE OU RESPONSABLE LEGAL NOM : ……………………………………..Prénom : ………………………. Adresse : …………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………… Tél : Domicile : ………………………… Travail : ………………………. Nom et adresse pour envoi de la convocation (si différente) : ……………………………………………………………………………… ....................................................................................................................... ……………………………………………………………………………… PERSONNE A CONTACTER EN CAS D'URGENCE PENDANT LE SEJOUR (si différent) : ... Nom : ……………………………………………. Prénom : ……………………………………….. Liquidation du séjour : ………….. Famille : ………………………… Nombre de dossiers : ……………. Total versé : ……………………... Reste dû : ………………………... Trop versé : ……………………… Dates Réglements 1 - …………….. ………………... 2 - …………….. ………………... 3 - …………….. ………………... 4 - …………….. ………………... 5 - …………….. ………………... Adresse : ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………..Tél : …………………………………. Je soussigné…………………………………… père, mère, tuteur, responsable de l'enfant, reconnais avoir pris connaissance des conditions générales d'inscription. J'autorise le directeur du centre à faire soigner mon enfant et à faire pratiquer les soins d'urgence, suivant les prescriptions du médecin. Je m'engage à rembourser tous les frais médicaux réglés par le directeur du centre, sur présentation des justificatifs. Modalités de paiement : 30 % du séjour à l'inscription + adhésion. Solde obligatoire à verser 21 jours avant le départ pour envoi de la convocation. A ………………………………… Le ………………….. Signature