Fiche inscription Saint lo

FICHE D’INSCRIPTION
Date de votre inscription :
Photo
Danseur
Photo
Danseuse
Dans quelle ville prenez-vous les cours de danse :
p BAYEUX p SAINT LO p MONTEBOURG
p Nouvel inscrit p Déjà inscrit
Nom Prénom (Danseur) : _______________________________________________
Nom Prénom (Danseuse): (Melle - Mme ) ______________________________________
Adresse :____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Code Postal : ____________ Ville : ______________________________________
Tél : _____________________________ Portable : ________________________
Profession : (Danseur) __________________________________________________
Profession : (Danseuse) _________________________________________________
Date de Naissance : (Danseur) ___________________________________________
Date de Naissance : (Danseuse) ___________________________________________
p Adultes
p Enfants (moins de 16 ans)
Email : ________________________________@___________________________
Danse Choisie :
p Danse de Société
(Rock, Valse, Tango, Paso, Etc.)
p Salsa
p Disco Dance
p Latino
p Atelier Danse
p
p
p
p
Signature Obligatoire
p J’autorise l’Association de Danse et le Centre de Danse Avenel à m’envoyer des Emails
et SMS concernant les cours de danse, spectacles, stages, repas dansants, etc…..
p Je ne souhaite pas recevoir de message
Comment avez-vous connu les cours de danse ?
p La Presse : (Presse de la Manche, Ouest France, La Manche Libre, La Renaissance)
p Magazine Gratuit : (Top Annonces, Publi 7)
p Affiches
p Amis
p Enseignes
p Prospectus
p Familles
p Camion Publicitaire
p Par Email
p Connaissances
p Autocollant
p Internet
p Spectacles
p La Radio
p L’annuaire
p Soirée Dansante
p Pub Cinéma
p Office du tourisme
p Démonstrations
p Discothèque
p En passant devant
p Nuit de la Danse
p Stage de danse
p Autres : (précisez)
Avez-vous déjà pris des cours de danse dans la discipline que vous avez choisie ?
p OUI
p NON
Si oui dans quelle école ou association de danse
TARIFS Adultes avec Paiement en plusieurs fois
Inscription 15 €/pers. (chèque au nom de l’association)
Pour 1 cours semaine
Paiement en 1 fois
Paiement en 4 fois
Paiement en 10 fois
p
p
p
Pour une personne
200 €.
Faire 4 chèques de 50 €
Faire 10 chèques de 20 €
p
p
p
Pour un couple
360 €.
Faire 4 chèques de 90 €
Faire 10 chèques de 36 €
Règlement
Chèque ou espèce
Chèque à l’ordre de
Daniel AVENEL
Règlement
Pour 2 cours semaine
Pour une personne
Pour un couple
Chèque ou espèce
Paiement en 1 fois
320 €.
580 €.
p
p
Faire 4 chèques de 80 €
Faire 4 chèques de 145 €
Chèque à l’ordre de
Paiement en 4 fois
p
p
Daniel AVENEL
Faire 10 chèques de 32 €
Faire 10 chèques de 58 €
Paiement en 10 fois
p
p
Paiement à la date de votre choix, le préciser derrière le chèque (Sauf le premier chèque encaissé à l’inscription)