Fiche inscription Montebourg

FICHE D’INSCRIPTION
Date de votre inscription :
Photo
Danseur
Photo
Danseuse
Dans quelle ville prenez-vous les cours de danse :
p BAYEUX p SAINT LO p MONTEBOURG
p Nouvel inscrit p Déjà inscrit
Nom Prénom (Danseur) : _______________________________________________
Nom Prénom (Danseuse): (Melle - Mme ) ______________________________________
Adresse :____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Code Postal : ____________ Ville : ______________________________________
Tél : _____________________________ Portable : ________________________
Profession : (Danseur) __________________________________________________
Profession : (Danseuse) _________________________________________________
Date de Naissance : (Danseur) ___________________________________________
Date de Naissance : (Danseuse) ___________________________________________
p Adultes
p Enfants (moins de 16 ans)
Email : ________________________________@___________________________
Danse Choisie :
p Danse de Société
(Rock, Valse, Tango, Paso, Etc.)
p Salsa
p Disco Dance
p Latino
p Atelier Danse
p
p
p
p
Signature Obligatoire
p J’autorise l’Association de Danse et le Centre de Danse Avenel à m’envoyer des Emails
et SMS concernant les cours de danse, spectacles, stages, repas dansants, etc…..
p Je ne souhaite pas recevoir de message
Comment avez-vous connu les cours de danse ?
p La Presse : (Presse de la Manche, Ouest France, La Manche Libre, La Renaissance)
p Magazine Gratuit : (Top Annonces, Publi 7)
p Affiches
p Amis
p Stage de danse
p Prospectus
p Familles
p La Radio
p Par Email
p Connaissances
p En passant devant
p Internet
p Spectacles
p Office du tourisme
p L’annuaire
p Soirée Dansante
p Démonstrations
p Autres : (précisez)
Avez-vous déjà pris des cours de danse dans la discipline que vous avez choisie ?
p OUI
p NON
Si oui dans quelle école ou association de danse
TARIFS avec Paiement en plusieurs fois
Inscription 12 €/pers. (chèque au nom de l’association)
Pour 1 cours semaine
Paiement en 1 fois
Paiement en 4 fois
Paiement en 10 fois
Pour 2 cours semaine
Paiement en 1 fois
Paiement en 4 fois
Paiement en 10 fois
p
p
p
Pour une personne
200 €.
Faire 4 chèques de 50 €
Faire 10 chèques de 20 €
p
p
p
Pour une personne
320 €.
Faire 4 chèques de 80 €
Faire 10 chèques de 32 €
p
p
p
Pour un couple
360 €.
Faire 4 chèques de 90 €
Faire 10 chèques de 36 €
Règlement
Chèque ou espèce
Chèque à l’ordre de
Cathy AVENEL
p
p
p
Pour un couple
580 €.
Faire 4 chèques de 145 €
Faire 10 chèques de 58 €
Règlement
Chèque ou espèce
Chèque à l’ordre de
Cathy AVENEL
Règlement
Pour 1 cours semaine
Tarifs pour 1 Enfant
Tarifs pour 2 Enfants (Frères – Sœurs)
Chèque
ou espèce
Paiement en 1 fois
170
€.
300
€.
p
p
Faire
4
chèques
de
42.50
€
Faire
4
chèques
de
75
€
Chèque
à
l’ordre de
Paiement en 4 fois
p
p
Cathy
AVENEL
Faire
10
chèques
de
17
€
Faire
10
chèques
de
30
€
Paiement en 10 fois
p
p
Paiement à la date de votre choix, le préciser derrière le chèque (Sauf le premier chèque encaissé à l’inscription)