Infections en Gynécologie

Transcription

Version 2 - Septembre 2015
Document élaboré en partenariat avec le réseau PERINATALITE en Franche-Comté
Infections en GynécologieObstétrique
Juste usage de l’antibiothérapie en Franche-Comté
Dans ce guide, ces 3 pictogrammes indiquent les parties destinées à :
la prise en charge hospitalière,
la prise en charge hospitalière ou ambulatoire avec nécessité de surveillance étroite et/ou
nécessitant un avis spécialisé,
la prise en charge ambulatoire.
2
Table des matières
Infections gynécologiques hautes (IGH) ................................................................................ 6
Infections gynécologiques hautes non compliquées .............................................................. 6
Définition............................................................................................................................ 6
Clinique.............................................................................................................................. 6
Bilan .................................................................................................................................. 7
Traitement des IGH non compliquées en ambulatoire........................................................ 8
Antibiothérapie probabiliste ............................................................................................ 8
Traitement symptomatique ............................................................................................. 9
Traitement des IGH non compliquées en hospitalisation .................................................... 9
Indications d’une hospitalisation et traitement parentéral................................................ 9
Antibiothérapie probabiliste ............................................................................................ 9
Traitement symptomatique ............................................................................................. 9
Suivi des patientes sous traitement probabiliste ............................................................10
Passage à la chronicité des IGH ..................................................................................10
Infections gynécologiques hautes compliquées : abcès tubo-ovarien (ATO) ........................11
Définition...........................................................................................................................11
Clinique.............................................................................................................................11
Principaux germes suspectés ...........................................................................................11
Bilan .................................................................................................................................11
Critères de décision pour la prise en charge médicale ou médico-chirurgiale des ATO ....12
Traitement des ATO..........................................................................................................12
Traitement symptomatique...............................................................................................13
Suivi ..............................................................................................................................13
Infections du post-partum .....................................................................................................14
Infections du post-partum non compliquées .........................................................................14
Définition...........................................................................................................................14
Clinique.............................................................................................................................14
Principaux germes suspectés ...........................................................................................14
Bilan .................................................................................................................................14
Traitement des formes non compliquées ..........................................................................15
Suivi ..................................................................................................................................15
Infections du post-partum compliquées ................................................................................16
Définition...........................................................................................................................16
Traitement ........................................................................................................................17
Thrombophlébites pelviennes et phlébites puerpérales suppurées du post-partum ..............19
Définition .......................................................................................................................19
Diagnostic .....................................................................................................................19
Bilan .............................................................................................................................19
3
Traitement .....................................................................................................................19
Infections du post-abortum ...................................................................................................21
Définition/diagnostic .............................................................................................................21
Principaux germes suspectés ...............................................................................................21
Formes cliniques ..................................................................................................................21
Endométrite du post-abortum avec ou sans rétention utérine ...........................................21
Clinique .........................................................................................................................21
Bilan ..............................................................................................................................22
Traitement .....................................................................................................................22
Endométrite du post-abortum compliquée d’infection annexielle .......................................22
Clinique .........................................................................................................................22
Bilan ..............................................................................................................................23
Traitement .....................................................................................................................23
Infections associées à un dispositif intra-utérin (DIU) ...........................................................24
Clinique ................................................................................................................................24
Bilan .....................................................................................................................................25
Traitement ............................................................................................................................26
Traitement de l’infection gynécologique haute hors actinomycose ................................26
Traitement de l’actinomycose pelvienne ........................................................................27
Références ...........................................................................................................................29
Rédaction et coordination .....................................................................................................33
Groupe de travail ..................................................................................................................33
Experts .................................................................................................................................33
Groupe de relecture .............................................................................................................33
4
Liste des abréviations
ATO
DIU
IGH
IM
IST
IV
PO
Vd
Abcès tubo-ovarien
Dispositif intra-utérin
Infection gynécologique haute
Intra-musculaire
Infection sexuellement transmissible
Intra-veineux
Per os
Volume de distribution
5
Infections gynécologiques hautes (IGH)
Infections gynécologiques hautes non compliquées
Définition
Ces infections regroupent différentes formes d’infections utéro-annexielles non compliquées
(endométrite, salpingite), ou compliquées (abcès tubo-ovarien et pelvipéritonite d’origine génitale).
Sont exclues les endocervicites isolées (infections génitales basses).
Clinique
La présence des critères majeurs (en l’absence d’autres diagnostics) est suffisante pour débuter le
traitement.
Tableau I : Critères majeurs et additifs pour le diagnostic d’IGH
Critères majeurs proposés (l’absence de ces critères tend à éliminer le diagnostic)
 Douleur pelvienne spontanée (en l’absence d’autre pathologie)
ET
 Douleur annexielle provoquée et/ou douleur à la mobilisation utérine
Critères additifs (chaque critère présent augmente d’autant la probabilité d’une IGH)
Interrogatoire :
 Antécédent d’infection sexuellement transmissible (IST)
 Contexte de post-partum, post-abortum, manœuvre endo-utérine récente
 Métrorragies
 Syndrome rectal (ténesme, épreinte)
Examen clinique :
 Température > 38°C
 Leucorrhées purulentes
Examens complémentaires :
 Elévation de la CRP
 Présence de Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae (gonocoque) ou Mycoplasma
genitalium à l’examen bactériologique
 Histologie :
o
Endométrite à la biopsie endométriale
o
Salpingite à la biopsie fimbriale
 Présence de signes échographiques spécifiques
o
Epaississement pariétal tubaire > 5 mm
o
Ou signe de la roue dentée (franges tubaires épaissies donnant un aspect de septa
incomplets)
o
Ou Masse hétérogène latéro-utérine +/- cloisonnée avec de fins échos
Absence d’autres pathologies (grossesse extra-utérine [GEU], appendicite, endométriose, kyste
ovarien compliqué [torsion, rupture], infection urinaire, pathologie fonctionnelle ….)
6
Bilan
Bilan standard :

Sanguin
o NFS, CRP (l’absence d’anomalie n’exclut pas le diagnostic d’IGH non compliquée)
o
o
o
β-HCG
Sérologie VIH, VHB, VHC, syphilis
Sérologie Chlamydia trachomatis : aucun intérêt (ni pour le diagnostic en phase aiguë
ni pour la surveillance de l’évolution de la maladie).

Urinaire
o ECBU

Prélèvements
o Vagin : 2 prélèvements systématiques1 sur :
 écouvillon sec à envoyer rapidement au laboratoire
 ou si disponibles : écouvillons avec milieu de transport (ex ESWAB : écouvillon
en milieu liquide)
o

Endocol (après désinfection) : écouvillon sec2 (bien préciser sur le bon de demande
l’origine endocol).
Autre examen
o Échographie pelvienne par voie transvaginale
Bilan complémentaire :
 Si forme typique symptomatique :
Évaluation des critères de gravité ou de la présence possible d’une collection
 Si présents : cœlioscopie thérapeutique ou drainage radiologique de collection
 Si absents : traitement médical
 Si forme symptomatique atypique (diagnostic douteux) :
 Dans les formes mineures : biopsie d’endomètre (à discuter : proposer uniquement en cas
de doute diagnostic et/ou en présence d’impossibilité d’obtenir des prélèvements fiables
[impossibilité d’obtenir du matériel fiable à prélever] (critères pertinents pour une IGH plus salpingite :
infiltration de polynucléaires neutrophiles (PNN) avec ≥ 5 PNN/champ (x 400) d’épithélium endométrial superficiel et au
minimum 1 cellule plasmocytaire/champ (X120) de tissu endométrial)
 Si doute sur le diagnostic clinique et échographique : scanner abdomino-pelvien
1
2
1er prélèvement pour la mise en culture en atmosphère aérobie et la recherche de diverses bactéries voir d’une
mycose.
2nd prélèvement (bien prendre des sécrétions vaginales) pour la réalisation d’un examen direct (coloration de Gram et
détermination du score de Nugent-Krohn-Hillier) afin de rechercher un déséquilibre de la flore vaginale (vaginose
bactérienne).
Pour analyse bactériologique (bactéries aérobies - anaérobies et mycologie) (bien préciser sur le bon de demande
recherche aussi d’anaérobies).
7
 Si doute diagnostic persistant après l’imagerie : cœlioscopie diagnostique avec prélèvements
tubo-péritonéaux (la cœlioscopie diagnostique est non recommandée en première intention) + biopsie (endométrial ou
biopsie fimbriale).
 Si forme atypique pauci-symptomatique :
 Biopsie de l’endomètre (attendre les résultats) (possibilité de recherche de Chlamydia par
PCR sur la biopsie d’endomètre)
 Réévaluation à 72 heures : doute diagnostic  scanner abdomino-pelvien
Traitement des IGH non compliquées en ambulatoire
Antibiothérapie probabiliste
o
À débuter précocement sans attendre les résultats bactériologiques (préserver au mieux la
fertilité).
o Possibilité d’un traitement per os et/ou IM (l’hospitalisation et/ou voie IV n’apportent pas d’avantage
par rapport au traitement en ambulatoire).
o Même protocole pour les patientes vivant avec le VIH
o Si présence d’un dispositif intra-utérin (DIU) : retrait et mise en culture et débuter le plus
rapidement possible l’antibiothérapie (pour éviter un risque de bactériémie suite au retrait du DIU).
Tableau II : Antibiothérapie probabiliste des IGH non compliquées en ambulatoire.
Antibiotiques
Posologies
Durée
Remarques
A choisir comme
Dose unique
Ceftriaxone
500 mg££ IM
traitement de 1ère
+
intention en l’absence
14 jours
Première
Métronidazole
500 mg x 2/j PO
de possibilité de mettre
intention
+
en évidence le
14 jours
Doxycycline
100 mg x 2/j PO
gonocoque
(culture ou PCR)
Recherche
Allergie vraie aux
Ofloxacine$
400 mg x 2/j PO
14 jours
systématique et
β-lactamines
+
obligatoire de
Métronidazole
500 mg x 2/j PO
14 jours
gonocoque£ avec
antibiogramme
$ : Ofloxacine peut être remplacé par lévofloxacine 500 mg x 1/j ou moxifloxacine 400 mg x 1/j si présence de M.
genitalium.
£ : Si résistance du gonocoque aux fluoroquinolones : ajouter Azithromycine 2 g monodose après le repas pour diminuer les
effets indésirables gastro-intestinaux (faire un ECG pour vérifier pas d’allongement du QTc) avec contrôle de la guérison à 1
semaine. La Spectinomycine (2g IM) est une alternative mais présente une moins bonne diffusion tissulaire qui peut poser
des problèmes notamment pour le traitement des gonococcies ano-rectales ou pharyngées.
Prélèvements pour recherche de gonocoque : idéalement au laboratoire (le matin avant émission d’urine ou toilette génitourinaire) et mise en culture
- chez ♀ : prélèvements des sécrétions cervicales et/ou par écouvillonnage endo-urétral
- chez le partenaire ♂ : prélèvement de l’écoulement urétral ou en l’absence d’écoulement par écouvillon endourétral
- Si PCR possible (couplée à détection de C. trachomatis) : cette technique peut être appliquée à tout prélèvement
biologique (plus sensible et spécifique que la culture mais ne permet pas un antibiogramme
££ : Ceftriaxone 1 g IM dose unique si risque élevé d’infection à gonocoques résistants.
8
Traitement symptomatique
AINS (ex : paracétamol ou kétoprofène) : pendant 48 – 72 h selon la douleur.
Traitement des IGH non compliquées en hospitalisation
Indications d’une hospitalisation et traitement parentéral
L’hospitalisation est de règle dans les formes autres que les IGH non compliquées et plus
particulièrement pour observation, bilan complémentaire et/ou intervention chirurgicale dans les
situations suivantes :
o diagnostic incertain et notamment tableau clinique ne pouvant exclure une urgence
chirurgicale comme une appendicite ou une GEU.
o patiente présentant un tableau sévère (notamment : fièvre élevée, nausées ou
vomissements importants) ou une possible complication (signes évoquant une péritonite, un
abcès tubo-ovarien …)
o patiente en échec ou ne tolérant pas le traitement PO
o patiente dont la compliance au traitement PO est incertaine
o patiente enceinte (rare mais possible dans les 12 premières semaines de gestation).
Tableau III : Antibiothérapie probabiliste des IGH non compliquées traitées en hospitalisation£.
Molécules
Posologies
Durée
Remarques
Ceftriaxone
1 g x 1/j IV
14 jours * En cas de :
Première
+
 choc septique, sepsis
intention*
Métronidazole
500 mg x 2/j IV**
14 jours
grave,
+
 immunodépression :
Doxycycline
100 mg x 2/j IV**
14 jours
+ gentamicine IV : 4 à 5
mg/kg/jour££ en 1
injection sans dépasser 5 jours
Alternatives$ Ofloxacine
400 mg x 2/j IV**
14 jours
(allergie vraie
+
aux
Métronidazole
500 mg x 2/j IV**
14 jours
β-lactamines)
** relais per os : après au moins 24h d’apyrexie et amélioration clinique en l’absence de trouble digestif.
Durée totale de 14 jours si diagnostic retenu est une IGH non compliquée
£ : En cas de diagnostic d’IGH finalement retenu : Cf tableau 4
$ Ces schémas ne couvrent pas toutes les situations bactériologiques (résistance de certains gonocoques aux
fluoroquinolones; résistance de certaines entérobactéries…)
££ : Habituellement, posologie de 4 à 5 mg/kg/j. Dans toutes les situations sévères où il existe un risque
d’augmentation du Vd et/ou un risque d’infection avec une souche ayant une CMI augmentée, il faut utiliser les
posologies les plus élevées (jusque 8 mg/kg/jour), surtout en début de traitement.
AINS (ex : paracétamol ou kétoprofène) : pendant 48 – 72 h selon la douleur
9
Suivi des patientes sous traitement probabiliste
 Réévaluation entre 3 et 5 jours pour vérifier :
o l’observance, l’efficacité clinique (amélioration en 3 jours en cas de traitement PO : apyrexie,
diminution de la sensibilité abdominale et/ou utérine, annexielle et mobilisation cervicale) et
l’adéquation de l’antibiothérapie avec les données microbiologiques
o en cas de non amélioration  hospitalisation.
o la tolérance du traitement
 Pas de bilan biologique à distance (uniquement si infection initiale à Chlamydia ou
N. gonorrhoeae : dépistage des recontaminations à 6 mois).
 En cas d’IGH liées à une IST :
o Informations sur la prévention des IST et abstinence pendant la durée du traitement.
Utilisation de préservatifs dans les suites de l’IGH. La vaccination contre l’hépatite B peut être
proposée si celle-ci n’a pas déjà été réalisée.
o Dépistage chez le(s) partenaire(s) et traitement en fonction du germe en cause. Azithromycine
1 g en une fois et une seule prise en cas de Chlamydia et ceftriaxone en cas de Neisseria
gonorrhoeae. En l’absence de documentation : administrer les deux traitements.
o Proposition d’une contraception orale en l’absence de contre-indications (diminution des risques
d’IGH).
 Discuter :
o Echographie à 3 mois post infection uniquement si symptômes dûment avérés (douleurs,
infertilité) : dépister les séquelles notamment hydrosalpinx ou faux kyste péritonéal.
o Hystéroscopie non systématique.
o Cœlioscopie de contrôle qu’en cas d’infertilité ou de douleurs pelviennes chroniques (plus
particulièrement si l’IGH était sévère).
Passage à la chronicité des IGH
L’étiologie est indéterminée dans un tiers des patientes ; le reste est représenté par une cause
infectieuse, un corps étranger, un processus intra-utérin ou une radiothérapie.
Clinique :
La plupart des femmes sont asymptomatiques.
En cas d’endométrite chronique symptomatique, la patiente présente des saignements utérins
anormaux ménorragie ou une aménorrhée. De vagues douleurs abdominales basses à type de
crampes accompagnent de saignement ou peuvent être les seuls symptômes présents.
Bilan :
 Biopsie endométriale + mise en culture : recherche de Chlamydia trachomatis (cause
d’endométrite chronique dans les situations IGH). Toujours évoquer la possibilité d’une
endométrite tuberculeuse (à rechercher au moindre doute).
 Hystéroscopie.
Traitement :
En cas d’endométrite chronique d’étiologie indéterminée : traitement empirique par
 Doxycycline PO 100 mg x 2/j pendant 10 à 14 jours
 En cas de contre-indication à la Doxycycline : Azithromycine PO 500 mg J1 puis 250 mg de J2
à J5.
10
Infections gynécologiques hautes compliquées : abcès tubo-ovarien
(ATO)
Définition
Les abcès tubo-ovariens (ATO) regroupent les pyosalpynx, les abcès de l’ovaire, les ATO proprement
dits et les collections abcédées du Douglas d’origine génital. Ils sont plus souvent trouvés chez les
femmes en période d’activité génitale et compliquent 10 à 35 % des infections génitales hautes dont
ils partagent les facteurs de risque.
Clinique
Symptomatologie généralement assez caractéristique :
 Fièvre et douleurs pelviennes marquées. L’absence de fièvre n’exclut pas un abcès tuboovarien.
 Pouvant être accompagnées de troubles du transit intestinal
 Le toucher vaginal est généralement très douloureux et donc peu précis (parfois effectué
sous anesthésie générale)
Principaux germes suspectés
Les ATO sont souvent polymicrobiens :
Les bactéries les plus fréquemment identifiés sont :
 Neisseria gonorrhoeae, entérobactéries (Escherichia coli ++, Klebsiella), Enterococcus spp,
Staphylococcus aureus, streptocoques alpha-hémolytiques
 Bactéries anaérobies :
o BGN : Bacteroides fragilis, B. bivius, Bacteroides sp, Prevotella et Porphyromonas spp
o Cocci : Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp
Bilan
Sanguin
 NFS plaquettes, CRP (syndrome inflammatoire marqué : hyperleucocytose et CRP souvent >
100 mg/L).
Autres examens
 Échographie pelvienne : collection liquidienne pelvienne
 En cas de doute : scanner abdomino-pelvien
 La cœlioscopie précise la nature des lésions et constitue un temps thérapeutique essentiel
(effectuée sous antibiothérapie parentérale)
11
Critères de décision pour la prise en charge médicale ou médico-chirurgiale des ATO
Traitement antibiotique seul :
 Hémodynamique stable
 Pas de signe évoquant une rupture d’abcès tubo- ovarien.
Antibiothérapie et chirurgie (sous coelioscopie) si :
 Menace vitale (forme grave : rupture [hypotension, tachycardie, tachypnée, acidose,
abdomen aigu], péritonite généralisée, choc septique)
 Echec du traitement médical
Antibiothérapie et drainage (écho-ou scanno-guidé) :
 Uniquement dans les formes où la chirurgie risque d’être difficile et si collection > 3 cm
Peut aussi être indiquée en première intention dans les formes graves (rupture, péritonite
généralisée, choc septique).

Traitement des ATO
L’antibiothérapie est indispensable dans la prise en charge des ATO (Tableau 4).
Débuter (au moins initialement) en hospitalisation par voie intraveineuse.
Tableau IV : antibiothérapie probabiliste des ATO
Molécules
Posologies
Ceftriaxone
1 à 2 g x 1/j IV
Première
+
intention*
Métronidazole 500 mg x 3/j IV**
+
Doxycycline
100 mg x 2/j IV**
Alternatives*$
(allergie vraie
aux
β-lactamines)
Ofloxacine
+
Métronidazole
Durée£
14 - 21 jours
14 - 21 jours
14 - 21 jours
400 mg x 2/j IV**
14 - 21 jours
500 mg x 3/j IV**
14 - 21 jours
Remarques
* En cas de :
grave,
+
gentamicine££ IV :
4 à 5 mg/kg/jour en une
injection sans dépasser
5 jours
** relais per os : après au moins 24h d’apyrexie et amélioration clinique en l’absence de trouble digestif
(Métronidazole à posologie plus élevée compte tenu de la situation clinique).
fluoroquinolones ; résistance de certaines entérobactéries…).
£ En cas d’antibiothérapie associée à une chirurgie ou à des ponctions-drainage : 14 jours de traitement est
habituellement suffisant.
 Dans les situations où les patientes s’améliorent sous antibiothérapie seule, bien que les abcès ne
soient pas complètement résolus en imagerie, une prolongation de l’antibiothérapie en ambulatoire
peut être proposée :
 [lévofloxacine PO 500 mg x 1/j ou ofloxacine PO 400 mg x 2/j] + métronidazole PO 500 mg x
2/j (possibilité de 2 prise par jour vu l’amélioration clinique et facilite l’observance et la
tolérance)
 ou amoxicilline/acide clavulanique PO 1 g x 3 à 4/j + doxycycline PO 100 mg x 2/j
12
AINS (ex : paracétamol ou kétoprofène) : pendant 48 – 72 h selon la douleur
Suivi
Réévaluation de l’antibiothérapie à 72 heures
o surveillance clinique (infection sévère : risque potentiel de rupture et donc de sepsis !)
o les critères d’échec sont :
 persistance de la fièvre ou réapparition de celle-ci
 persistance ou aggravation de la sensibilité abdomino-pelvienne
 augmentation de la masse pelvienne
 réapparition ou persistante de l’hyperleucocytose
 signes de sepsis
Discuter, en cas de non amélioration, un scanner abdomino-pelvien et une chirurgie ou une
ponction-drainage (en fonction de la situation clinique)
Adaptation aux résultats des examens bactériologiques mais conserver dans le spectre de
l’antibiothérapie, une activité anti-anaérobie et une activité sur Chlamydia trachomatis.
13
Infections du post-partum
Infections du post-partum non compliquées
Définition
C’est l’endométrite aigue du post-partum.
On distingue :
- des formes précoces (dans les 48 heures qui suivent l’accouchement)
- des formes tardives (jusqu’à six semaines en post-partum)
Les formes compliquées sont représentées par les infections annexielles, les pelvipéritonites, les
septicémies puerpérales, les thrombophlébites (Cf. infra).
Clinique
L’état général est peu altéré.
Association de :
 douleurs pelviennes
 fièvre : fièvre est modérée (≥ 38°C) sur 2 ou plusieurs mesures après les premières
24 heures ou > 38,5°C
 lochies en général grisâtre, souvent fétides (parfois absentes)
Au palper : l’utérus est gros, mou, sensible ou douloureux (souvent sur un bord).
L’origine de l’endométrite est classiquement polymicrobienne avec des bactéries issues de la cavité
vaginale aérobies et anaérobie, à Gram positif et négatif.




Streptocoque du groupe B (Streptococcus agalactiae) est responsable de +/- 20 % des
endométrites du post-partum.
L’infection puerpérale à streptocoque A (SGA - Streptococcus pyogenes) tient une place
particulière de par son évolution souvent rapide et très grave en l’absence d’antibiothérapie.
Le rôle pathogène des mycoplasmes tels que Ureaplasma urealyticum et Mycoplasma
hominis dans la survenue d’une infection néonatale et/ou du post-partum est actuellement
démontré, alors qu’il reste discuté dans la survenue d’une chorioamniotite.
Le rôle pathogène de C. trachomatis n’est pas établi dans l’endométrite du post-partum.
Bilan

Sanguin
o Hémocultures
o NFS, plaquettes (hyperleucocytose, mais celle-ci peut-être normale en post-partum).
14

Prélèvements
o Prélèvements microbiologiques génitaux : systématiques avant l’introduction de
l’antibiothérapie (Cf. page 7).

Autres examens
o Échographie pelvienne si doute sur une vacuité utérine ou non réponse au traitement
antibiotique bien conduit.
Traitement des formes non compliquées
Antibiothérapie de première intention
À débuter sans attendre les résultats bactériologiques.
Tableau V : Antibiothérapie des infections du post-partum ou fièvre inexpliquée du post-partum
Molécules
Posologies
Ceftriaxone
+/Métronidazole
OU
Amoxicilline/acide clavulanique
1 g x 1/jour IV ou IM
500 mg x 2/j IV
Allaitement
maternel
possible
Durée
Oui
5 à 10 jours**
1 g x 3 à 4/jour IV
Allergie vraie aux β-lactamines
$
Clindamycine
+
Gentamicine
900 mg x 3/jour IV
Non
4 – 5 mg x 1/jour IV
jusque 24 h d’apyrexie
(maximum 5 jours)
$ La quantité de clindamycine reçue par l’enfant via le lait est très variable et peut atteindre 6 % de la dose
maternelle. Aussi, il est préférable de ne pas allaiter pendant un traitement par clindamycine ou d’utiliser un
autre schéma d’antibiothérapie.
**La présence d’une bactériémie nécessite la prolongation de l’antibiothérapie adaptée et d’autres
investigations en fonction de la situation clinique.
Suivi


Évaluation de l’efficacité du traitement à 48-72 heures
En l’absence d’amélioration à 48-72 heures :
o ajout du métronidazole IV 500 mg x 3/j (couverture plus efficace des germes anaérobies)
o hémocultures à répéter (surtout si non effectuées précédemment)
o discuter la possibilité d’une infection par entérocoques et donc de l’ajout de la vancomycine
 En cas d’inefficacité du traitement après élargissement de l’antibiothérapie (≥ 3-5 jours) :
o Scanner abdominal avec injection de produits de contraste (recherche notamment une
thrombophlébite pelvienne, un abcès profond, un hématome infecté, une infection du site
opératoire, une nécrose du myomètre).
o En cas de thrombophlébite pelvienne : cf chapitre dédié.
15
Infections du post-partum compliquées
Définition
 Infection annexielle :
o Infection soit primitive et aiguë soit secondaire à une endométrite (fièvre et/ou douleur)
soit chronique (sans autre signe clinique)
o Échographie : complément de l’examen clinique (gêné par la douleur latéro-utérine)
visualise une collection latéro-utérine, tubaire ou tubo-ovarienne (pouvant nécessiter un
drainage chirurgical)

Pelvipéritonite (trés rare) :
o Consécutive à la diffusion aiguë des infections dans le péritoine pelvien, elle peut évoluer
exceptionnellement vers sa complication : l’abcès du Douglas.
o
o
Association d'une fièvre classiquement importante à un état général rapidement altéré en l’absence d’une
antibiothérapie adaptée
Examen clinique : douleur vive, en revanche, les signes d’irritation péritonéale sont peu marqués.
 Péritonite généralisée (exceptionnelle)
o Soit secondaire à une des infections précédemment citées (endométrite aiguë, infection annexielle …) soit
o
o
o
primitive et alors précoce.
Diagnostic difficile devant la pauvreté des signes cliniques : peu ou pas de signe d’irritation péritonéale,
l’arrêt des matières et des gaz est parfois remplacé par une diarrhée.
L’évolution est très rapide, dans un tableau de choc septique avec déshydratation intense, voire de toxiinfection.
La prise en charge est médico-chirurgicale : laparotomie d’urgence avec réanimation
médicale pré et postopératoire et antibiothérapie (Cf tableau VI). La laparotomie permet
l’évacuation de l’épanchement péritonéale de pus et l’adhésiolyse.

Autres infections bactériennes du post-partum :
o Infection à SGA : à suspecter en présence d’une fièvre élevée à début précoce en postpartum. Un syndrome de choc toxique doit être évoqué devant une fièvre élevée avec
hypotension artérielle et atteinte d’au moins deux autres organes (par exemple : atteinte
rénale ou hépatique, insuffisance pulmonaire, coagulopathie, nécrose des tissus mous,
rash érythémateux avec desquamation).
o Syndrome de choc toxique staphylococcique : caractérisé aussi par une fièvre élevée (>
38,9°C), une hypotension artérielle, une érythrodermie suivie par une desquamation, et
l’atteinte d’au moins trois organes (34). Le début peut-être précoce (dans les 24
premières heures de la délivrance) et difficile à distinguer d’un choc toxique à SGA.
o Infection à Clostridium sordellii : apparition brutale d’un choc chez des patientes à moins
d’une semaine du post-partum : hypotension progressive et réfractaire associée à un
œdème tissulaire important et généralisé, hémoconcentration, une réaction leucémoïde
marquée (Polynucléaire > 66.000/mm3 est possible), absence de fièvre, myonécrose
limitée ou absente, évolution rapide vers le décès.
o Bilan sanguin :
 Hémocultures, NFS, plaquettes, ionogramme, urée, créatinine, transaminase,
bilirubine, bilan de coagulation, recherche d’une hémoglobinurie

Thrombophlébite pelvienne et phlébite puerpérale (complication non infectieuse : cf infra)
16
Traitement
Antibiothérapie précoce (introduite avant le stade de pyosalpinx) et prolongée (permet
habituellement d’obtenir une rémission complète avec conservation de la fécondité).
Tableau V : Antibiothérapie de l’infection annexielle ou de la fièvre inexpliquée du post-partum
Molécules
Posologies
Allaitement
maternel
possible
Ceftriaxone
+/Métronidazole
OU
500 mg x 2/j IV
Durée
Oui
5 à 10 jours**
$
Clindamycine
+
Gentamicine
900 mg x 3/jour IV
Non
(maximum 5 jours)
investigations en fonction de la situation clinique
La prise en charge des pelvipéritonites et septicémie puerpérale est médico-chirurgicale :
laparotomie d’urgence (évacuation de l’épanchement péritonéale de pus et l’adhésiolyse) avec
réanimation médicale pré et post-opératoire associée à une antibiothérapie.
Tableau VI : antibiothérapie des pelvipéritonites et septicémie puerpérale
Allaitement maternel
Molécules
Posologies
Ceftriaxone£
1 – 2 g x 1/jour IV
+
Métronidazole
500 mg x 3/j IV
+
Gentamicine*
4 - 8 mg x 1/jour IV
+/Non
Linézolide$
600 mg x 2/jour IV
Ofloxacine
+
Métronidazole
+
Gentamicine
+/Linézolide$
400 mg x 2/jour IV
Durée
14 à 21 jours**
500 mg x 3/j IV
4 - 5 mg x 1/jour IV (max 5
jours)
600 mg x 2 /j
** relais per os : après au moins 24h d’apyrexie et amélioration clinique en l’absence de trouble digestif
17
$ En cas de suspicion de septicémie puerpérale (ou clindamycine IV mais 16 à 31 % de résistance aux
Streptocoques pyogenes [SGA])
£ Pipéracilline/tazobactam IV 4 g x 4/j en cas de suspicion d’infection nosocomiale ou de BMR
 En cas d’inefficacité d’une antibiothérapie adaptée : rechercher une localisation secondaire
18
Thrombophlébites pelviennes et phlébites puerpérales suppurées
du post-partum
Définition

Thrombose de la veine ovarienne (9 fois sur 10 à droite) dont les complications les plus
fréquentes sont l’extension de la thrombose aux veines rénales, ilio-fémorales et cave inférieure avec
un risque d’embolie pulmonaire.
Les patientes avec thrombophlébite de la veine ovarienne se présentent habituellement avec de la
fièvre et des douleurs abdominales dans la première semaine après délivrance ou chirurgie. La
thrombose de la veine ovarienne droite est visualisée radiologiquement dans environ 20 % des cas.
La bactériémie avec emboles septiques peut engager le pronostic vital.

Thrombophlébite pelvienne septique profonde : fréquemment le diagnostic d’exclusion. La
patiente n’est habituellement pas inquiétante, elle présente une fièvre plus précoce et non localisée,
quelques jours après la délivrance ou la chirurgie (habituellement dans les 3 à 5 premiers jours).
Cette fièvre persiste malgré l’antibiothérapie. Le début de la fièvre peut être retardé jusqu’à trois
semaines après la délivrance. La fièvre et/ou les frissons peuvent être les seuls symptômes. Entre les
épisodes fébriles la patiente est en bon état clinique. La sensibilité abdominale ou pelvienne est en
générale absente. Le bilan radiologique ne met habituellement pas en évidence la thrombose.
Diagnostic


Persistance d’une fièvre > 72 heures d’une antibiothérapie adaptée,
+/- tachycardie, des troubles digestifs ou encore des algies pelviennes aspécifiques
L’examen clinique est peu contributif.
Bilan :

Sanguin
Pas de bilan biologique spécifique mais peut permettre d’exclure une autre cause de fièvre
persistante en post-partum ou post-opératoire :
o NFS (leucocytose > 12 000/mm3 est présente chez 70 à 100% des patientes)
o Hémocultures (fréquemment stériles)

Autre examen
o Examen tomodensitométrique à réaliser devant toute fièvre persistante ≥ 3-5 jours d’une
une bi- antibiothérapie appropriée. Il permet également de rechercher une extension de
l’infection et des abcès profonds qui nécessiteront drainage chirurgical. Un bilan
d’imagerie négatif n‘exclut pas une thrombophlébite septique pelvienne.
Traitement
Exclusivement médical : habituellement efficace en 48 à 72 heures avec disparition de la douleur et
de la fièvre.

Anticoagulation à dose hypocoagulante (HBPM) pendant la durée de l’antibiothérapie soit une
durée minimale de 7 à 14 jours. Poursuite du traitement et le relais par AVK : à évaluer en
19
fonction de la localisation du thrombus et de son extension ou éventuellement de sa persistance.
L’existence d’une extension à une veine profonde comme la veine cave inférieure ou l’apparition
d’une embolie pulmonaire doit mener à traiter impérativement la patiente pendant au moins 3
mois. Rechercher un facteur biologie de risque (thrombophilie) à distance de l’épisode.

Transfert en soins intensifs en cas d’extension de la thrombose à la veine cave inférieure.

Antibiothérapie de 1ère intention :
Tableau VII : Antibiothérapie de l’infection annexielle ou de la fièvre inexpliquée du post-partum
Molécules
Posologies
Ceftriaxone
+/Métronidazole
OU
500 mg x 2/j IV
Allaitement
maternel
possible
Durée
Oui
5 à 10 jours**
$
Clindamycine
+
Gentamicine
900 mg x 3/jour IV
Non
(maximum 5 jours)
20
Infections du post-abortum
Définition/diagnostic
L’infection reste une complication rare (< 1%) lors d’avortement médicalement encadré
(médicamenteux ou chirurgical). La prise en charge chirurgicale ne semble pas être un facteur de
risque par rapport à la prise en charge médicale. Cependant, le risque d’introduction de la flore
vaginale ou cutanée dans la cavité endométriale lors du geste intra-utérin est un risque potentiel des
techniques chirurgicales.
Les facteurs de risque de développer une infection génitale haute après un avortement sont :
 âge < 24 ans
 bas niveau socio-économique
 terme avancé de la grossesse (le terme de la grossesse ≥ 50 jours multiplie le risque
infectieux d’environ par 2 en cas d’avortements médicaux)
 nulliparité
 antécédent de salpingite de gonorrhée
 infection génitale non traitée au moment de l’avortement (gonococcie, chlamydiose, vaginose
bactérienne)

partenaires sexuels multiples
Les agents infectieux associés à l’infection des voies génitales du post-abortum comprennent :
 les bactéries exogènes (l’instrumentation du col de l’utérus peut introduire des bactéries du vagin et du col
utérin dans la cavité utérine).
 les bactéries endogènes du vagin associées à la vaginose bactérienne.
 des agents pathogènes transmis sexuellement via le col de l’utérus (Neisseria gonorrhoeae et
Chlamydia trachomatis). A la différence des infections du post-partum, les germes des IST sont
spécifiquement associés dans ce contexte.
Deux germes anaérobies sont responsables de forme grave :
 Infection à Clostridium sordellii : élévation importante de l’hématocrite et hyperleucocytose
marquée
 Infection à Clostridium perfringens : le plus souvent le résultat d’avortements hors structure
médicalisée. Souvent associée une anémie hémolytique, une insuffisance rénale une
hémoglobinurie et un ictère, examen d’urines (hémoglobinurie).
Formes cliniques
Endométrite du post-abortum avec ou sans rétention utérine
Clinique
L’infection du post-abortum peut-être suspecté devant l’association dans les 2 à 3 semaines suivant
l’avortement ou une fausse couche :
 d’un point d’appel clinique
 douleurs pelviennes
 saignement anormaux
 leucorrhées malodorantes
21
 et inflammatoire



sueur et/ou frissons
fièvre (≥ 37,8°C)
bilan biologique inflammatoire
Bilan
 Prélèvements bactériologiques (la réalisation d’autres examens complémentaires n’offre
aucun intérêt démontré dans la littérature).
 Échographie pelvienne systématique (vérifier la vacuité utérine et éliminer un abcès pelvien
annexiel).
Traitement
Tableau VIII : antibiothérapie de l’endométrite du post-abortum avec ou sans rétention
Molécules
Posologies
Durée*
Infections du post-abortum suivant une IVG chirurgicale :
Clindamycine
900 mg x 3/jour IV
poursuivre l’antibiothérapie IV jusque 48 heures après
+
l’amélioration clinique (apyrexie, diminution de la douleur et
Gentamicine
4 -5 mg/kg x 1/jour IV de métrorragies, formule leucocytaire normalisée)
(max 5 jours)
Dans les formes très peu sévères
Ofloxacine
400 mg x 2/jour PO
Jusque 48 heures après l’amélioration clinique (apyrexie,
+
diminution de la douleur et de métrorragies, formule
Métronidazole 500 mg x 2/jour PO
leucocytaire normalisée)
* le relais par une antibiothérapie PO n’est pas nécessaire
Traitement associé :
 Traitement utérotonique :
Compte tenu des effets secondaires potentiels de ces produits, aucun argument ne justifie leur
emploi systématique dans la prise en charge des endométrites du post-abortum.
Utilisation du misoprostol possible en cas d’une rétention peu importante et de bonne tolérance au
niveau de saignement.

Traitement chirurgical :
La prise en charge d’une rétention intra-utérine associée à une endométrite post-abortum doit être
effectuée, si possible après la mise en route d’une antibiothérapie IV adaptée.

Traitements alternatifs non chirurgicaux :
Il n’y a pas d’arguments pour proposer un autre traitement complémentaire à l’antibiothérapie. Les
indications des ponctions+/- drainage échoguidés ou sous scanner semblent demeurer les mêmes
que pour les infections hors contexte du post-abortum.
Endométrite du post-abortum compliquée d’infection annexielle
Clinique

Pas de tableau spécifique
22
Bilan

Sanguin
o hémocultures, NFS, plaquettes, ionogramme, urée, créatinine, transaminase,
bilirubine, bilan de coagulation, recherche d’une hémoglobinurie

Autre examen
o Échographie pelvienne systématique (recherche d’un éventuel abcès annexiel et
s’assurer de la vacuité utérine).
Traitement
Tableau IX : Antibiothérapie de l’infection annexielle du post-abortum
Molécules
Posologies
Ceftriaxone
+/Métronidazole
OU
500 mg x 2/j IV
Allaitement
maternel
possible
Durée
Oui
5 à 10 jours**
$
Clindamycine
+
Gentamicine
900 mg x 3/jour IV
Non
(maximum 5 jours)
23
Infections associées à un dispositif intra-utérin (DIU)
Clinique
Clinique en faveur d’une IGH
Le risque d’infection est le plus élevé dans les 20 premiers jours qui suivent l’insertion de ce dispositif et devient rare
ensuite. Le retrait du DIU améliore les taux de guérison clinique. L’antibiothérapie est administrée idéalement
avant le retrait du DIU ou le plus rapidement possible après le retrait afin de prévenir une
bactériémie pouvant survenir lors du retrait dans la situation d’IGH.
Patiente porteuse de DIU asymptomatique avec frottis positif pour actinomyces
La prise en charge n’est pas univoque. L’identification d’Actinomyces dans les frottis cytologiques de
dépistage chez les utilisatrices de DIU est bien connue mais avec une grande variabilité de positivité.
L’identification d’Actinomyces au niveau vaginal ou du col, quelque soit la technique utilisée, n’est
pas prédictive du développement d’une actinomycose ni ne signe le diagnostic d’une infection à
Actinomyces.
Recommandations actuelles : (l’attitude dépendra également du souhait des utilisatrices)
o chez les utilisatrices de DIU et totalement asymptomatiques :
 Pas de retrait chez les patientes ayant des frottis positifs pour Actinomyces ni d’indication
d’un traitement antibiotique.
 Expliquer la signification de ce portage, informer les patients sur le risque très faible mais
difficile à chiffrer d’une éventuelle infection symptomatique dans le futur.
 Suivi gynécologique annuel avec une attention particulière aux symptômes d’inflammation.
 Information faite à la patiente de consulter dès l’apparition éventuelle d’un symptôme
infectieux, en particulier pelvien, sans attendre leur visite (et leurs frottis cytologiques) de
contrôle.
o Chez les femmes symptomatiques (cf actinomycose pelvienne) :
 Antibiothérapie et retrait du DIU (et mise en culture)
 Éliminer en premier un abcès (en particulier tubo-ovarien) qui nécessitera alors une
antibiothérapie au long cours
 Surveiller ces patientes et assurer une contraception de relais efficace
Clinique en faveur d’une actinomycose pelvienne
En gynécologie, l’actinomycose du tractus génital féminin est le plus souvent associé à l’utilisation
d’un dispositif intra-utérin (DIU) et plus rarement un corps étranger (pessaire, tampon vaginal…). La
durée d’utilisation du DIU reste un facteur de risque controversé. Il est admis actuellement que le
risque d’infection est le plus élevé dans les 20 premiers jours suivant l’insertion de ce dispositif et
rare après.
Un portage sur stérilet n’est pas synonyme d’infection, il faut donc différencier :
 le simple portage chronique d’ALO (pour Actinomyces like organisms) découvert sur le frottis
cervical de dépistage et qui pose le problème de sa prise en charge.
 de l’actinomycose pelvienne (infection rare et sévère).
Les symptômes l’actinomycose pelvienne sont souvent moins évidents que ne l’est l’extension réelle
de la maladie. Le diagnostic se fait souvent après une période de douleurs chroniques associées à des
24
symptômes gynécologiques et/ou digestifs. Vague douleur abdominale basses, fièvre, pertes
vaginales (notamment saignement entre les périodes menstruelles), perte de poids.
Deux tableaux cliniques sont possibles :
 sous la forme d’une infection pelvienne : sepsis grave avec abcès pelvien, fièvre, péritonite où la
suspicion d’actinomycose doit être évoquée sur le simple fait d’une coexistence avec un DIU.
 sous une forme pseudotumorale : syndrome tumoral, découverte d‘algies pelviennes, d’une
occlusion, ou d’une masse tumorale. En l’absence de sepsis il est difficile d’évoquer
l’actinomycose. L’altération de l’état général, l’infiltration rétropéritonéale et l’augmentation du
CA 125 ne doivent pas faire écarter le diagnostic d’actinomycose.
L’association à une fébricule, avec une altération de l’état général et une perte de poids, un
syndrome inflammatoire important peuvent faire évoquer l’actinomycose pelvienne et proposer
une biopsie.
Bilan
Bilan en faveur d’une IGH

Sanguin :
o
o
o

NFS, CRP
β-HCG
Sérologie VIH, VHB, VHC, syphilis
Urinaire
o
o
ECBU
Prélèvements :
 Vagin : 2 prélèvements systématiques sur :
 écouvillon sec à envoyer rapidement au laboratoire
 ou si disponibles : écouvillons avec milieu de transport (ex ESWAB : écouvillon en milieu
liquide)
er
-> 1 prélèvement pour la mise en culture en atmosphère aérobie et la recherche de diverses bactéries voir d’une mycose.
nd
-> 2 prélèvement (bien prendre des sécrétions vaginales) pour la réalisation d’un examen direct (coloration de Gram et
détermination du score de Nugent-Krohn-Hillier) afin de rechercher un déséquilibre de la flore vaginal (vaginose
bactérienne).


Le DIU sera mis en culture en spécifiant la recherche d’Actinomyces.
Autre examen : échographie pelvienne par voie transvaginale.
Bilan en faveur d’une actinomycose pelvienne

Sanguin

NFS, plaquettes (anémie), CRP (syndrome inflammatoire quasi constant).
o

L’alpha-foetoprotéine est normal.
Prélèvements


Prélèvements d’endocol et mise en culture du stérilet
La ponction-biopsie transpariétale à un intérêt diagnostique certain, permettant souvent de
confirmer le diagnostique d’actinomycose avant la chirurgie.
25


Prélèvements bactériologiques : pus, prélèvements biopsiques, ou présence de grains à
l’examen directs. La mise en évidence bactériologique d’Actinomyces est délicate et culture
lente (2-3 semaines) sur milieu spécifique.
Autres examens
o Imagerie (échographie ou scanner abdomino-pelvien) n’apporte pas nécessairement des éléments
discriminants mais son intérêt réside dans la possibilité de réaliser des prélèvements orientés avec analyse
bactériologique et, surtout, le Doppler semble intéressant.
Traitement
Traitement de l’infection gynécologique haute hors actinomycose
Tableau II : Antibiothérapie probabiliste des IGH non compliquées en ambulatoire.
Antibiotiques
Posologies
Durée
Remarques
A choisir comme
Dose unique
Ceftriaxone
500 mg££ IM
traitement de 1ère
+
intention en l’absence
14 jours
Première
Métronidazole
500 mg x 2/j PO
de possibilité de mettre
intention
+
en évidence le
14 jours
Doxycycline
100 mg x 2/j PO
gonocoque
(culture ou PCR)
Recherche
$
Allergie vraie aux
Ofloxacine
400 mg x 2/j PO
14 jours
systématique et
β-lactamines
+
obligatoire de
Métronidazole
500 mg x 2/j PO
14 jours
gonocoque£ avec
antibiogramme
$ : Ofloxacine peut être remplacé par lévofloxacine 500 mg x 1/j ou moxifloxacine 400 mg x 1/j si présence de M.
genitalium.
£ : Si résistance du gonocoque aux fluoroquinolones : ajouter Azithromycine 2 g monodose après le repas pour diminuer les
effets indésirables gastro-intestinaux (faire un ECG pour vérifier pas d’allongement du QTc) avec contrôle de la guérison à 1
semaine. La Spectinomycine (2g IM) est une alternative mais présente une moins bonne diffusion tissulaire qui peut poser
des problèmes notamment pour le traitement des gonococcies ano-rectales ou pharyngées.
Prélèvements pour recherche de gonocoque : idéalement au laboratoire (le matin avant émission d’urine ou toilette génitourinaire) et mise en culture
- chez ♀ : prélèvements des sécrétions cervicales et/ou par écouvillonnage endo-urétral
- chez le partenaire ♂ : prélèvement de l’écoulement urétral ou en l’absence d’écoulement par écouvillon endourétral
- Si PCR possible (couplée à détection de C. trachomatis) : cette technique peut être appliquée à tout prélèvement
biologique (plus sensible et spécifique que la culture mais ne permet pas un antibiogramme
££ : Ceftriaxone 1 g IM dose unique si risque élevé d’infection à gonocoques résistants.
Tableau III : Antibiothérapie probabiliste des IGH non compliquées traitées en hospitalisation£.
26
Première
intention*
Alternatives$
(allergie vraie
aux
β-lactamines)
Molécules
Ceftriaxone
+
Métronidazole
+
Doxycycline
Posologies
1 g x 1/j IV
Durée
14 jours
500 mg x 2/j IV**
14 jours
100 mg x 2/j IV**
14 jours
Ofloxacine
+
Métronidazole
400 mg x 2/j IV**
14 jours
500 mg x 2/j IV**
14 jours
Remarques
* En cas de :
grave,
+ gentamicine IV : 4 à 5
mg/kg/jour££ en 1
injection sans dépasser 5 jours
** relais per os : après au moins 24h d’apyrexie et amélioration clinique en l’absence de trouble digestif.
Durée totale de 14 jours si diagnostic retenu est une IGH non compliquée
£ : En cas de diagnostic d’IGH finalement retenu : Cf tableau 4
fluoroquinolones; résistance de certaines entérobactéries…)
Traitement de l’ actinomycose pelvienne
Actinomyces israelii est fréquemment associée à d’autres bactéries (actinomycose pelvienne :
essentiellement des bactéries à Gram négatif aérobie et anaérobie).
 Traitement de première intention :
Antibiothérapie initialement à large spectre et couvrant les anaérobies et les entérobactéries et
retrait du DIU.
Tableau IX : antibiothérapie de l’actinomycose pelvienne
Molécules
Posologies
Amoxicilline/ acide clavulanique
1 à 2 g x 3/jour IV
+/Gentamicine*
4 -5 mg/kg x 1/jour IV (max
5 jours)
900 mg x 3/j IV/PO
Clindamycine
+
200 mg x 2/j IV
Ofloxacine
Durée
4 à 6 semaines IV puis relais PO par
amoxicilline pendant 6 – 12 mois
pendant 4 à 6 semaines puis relais PO à 600 mg
x 3 ou 4/j pendant 6 à 12 mois
pendant 7 jours puis relais PO pendant 1 mois
si BGN sensible
* L’adjonction d’un aminoside s’avère nécessaire en cas de suspicion d’entérobactéries résistantes associés à
l’actinomycose
 L’antibiothérapie seule reste l’attitude proposée pour une durée de 4 à 6 semaines en IV puis
relais per os par amoxicilline, pendant au moins 6 mois voire 1 an. Mais l’indication chirurgicale
éventuelle devra régulièrement être réévaluée par imagerie (la diffusion des antibiotiques dans
les abcès étant très faible – cause d’échec et non une résistance bactérienne-, il faut quand cela
est possible, drainer ces abcès par ponction sous échographie ou scanner).
27
 Traitement chirurgical
 Place de la chirurgie :
o Soit de nécessité :
 S’il existe des signes de compression : levée des compressions (par ex : hydronéphrose : sondes JJ)
 Menaces vitales.
 Drainage de gros abcès (ou nécrose tissulaire extensive ou fistule) ou en cas d’abdomen
chirurgical
 Doute diagnostique
 Échec du traitement médical
o Soit parfois proposée après l’antibiothérapie initiale (qui va refroidir les lésions), pour
accélérer la guérison.

Si la chirurgie a été satisfaisante, 2 à 3 mois de traitement antibiotique à dose classique
(amoxicilline PO 1 g x 3/j) est suffisant sans risque excessif de rechute.

En revanche, lorsque la chirurgie est incomplète ou le traitement uniquement médical, la
durée doit être plus longue : 6 mois à 1 an et à haute dose (amoxicilline PO 6 à 12 g/j).
28
Références
1. CNGOF. Les infections génitales hautes. Recommandations pour la pratique. Collègue
Nationales des Gynécologues et Obstétriciens Français. 2012 http://www.cngof.asso.fr
2. Bouquier J. et al. Diagnostic d’une infection génitale haute. Quels critères cliniques,
paracliniques ? Place de l’imagerie et de la coelioscopie ? J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris)
2012 ; 41 : 835-849
3. Quentin R. et al.REM
Les
infections génitales hautes: bases microbiologiques du diagnostic et du
: Crf 1 et 2
traitement.
J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2012 ; 41 : 850-863
4. Haute Autorité de Santé (HAS). Diagnostic biologique de l’infection à Chlamydia trachomatis.
Juillet 2010. Évaluation des actes professionnels. http://www.has-sante.fr
5. Haute Autorité de Santé (HAS). Dépistage et prise en charge de l’infection à Neisseria
gonorrhoeae : état des lieux les propositions. 2010. http://www.has-sante.fr
6. Bourret A. et al. Prise en charge d’une infection génitale haute non compliquée. J Gynecol
Obstet Biol Reprod (Paris) 2012 ; 41 : 864-874
7. Judlin P. Current concepts in managing pelvic inflammatory disease. Curr Opin Infect dis 2010;
23: 83-87
8. EMEA. Press release. European medecines agency recommands restricting the use of oral
moxifloxacine-containing medecines. 2008. http://www.emea.europa.eu
9. Ross JD. et al. Moxifloxacin versus ofloxacin plus métronidazole in uncomplicated pelvic
inflammatory disease: result of a multicentre, double blind, randomized trial. Sex Transm Infect
2006; 82: 446-451
10. Jensen JS. et al. Azithromycin treatment failure in Mycoplasma genitalium-positive patients
with non gnococcal urethitis is associated with induced macrolide resistance. Clin Infect Dis
2008; 47: 1546-1553
11. Judlin P. et al. Pelvic inflammatory diseases. Gynecol Obstet Fertl 2009; 37: 172-182
12. Sednaoui P. Rapport d’activité du CNR de gonocoques. Année 2010. Paris : Institut Alfred
Fournier 2011
13. Workowski KA. et al. Center for Diseases Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted
diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep 2010; 59 : 1-113
14. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of acute inflammatory disease.
Green-top Guideline N°32, 2008. http://www.rcog.org.uk
15. Garbin O. et al. Prise en charge des abcès tubo-ovariens. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris)
2012 ; 41 : 875-885
16. Brook I. Microbiology and management of polymicrobial female genital tract infections in
adolescents. Pediatr Adolesc Gynecol 2002; 15 : 217-226
29
17. Goharkhay N. et al. Comparaison of CT-or ultrasound-guided drainage with concomitant
intravenous antiviotics vs. intravenous antibiotics alone in the management of tubo-ovarian
abscess. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 65-69
18. Mokdad C. et al. Prise en charge chirurgicale des abcès tubo ovarien compliquant une
endométriose profonde. Gynecol Obstet Fertil 2010 ; 38 : 490-495
19. Lamy C. et al. Prise en charge des infections du post-partum. J Gynecol Obstet Biol Reprod
(Paris) 2012 ; 41 : 886-903
20. InVs. Rapport du Comité National d’Experts sur la Mortalité Maternelle (CNEMM) 2001 – 2006.
Saint-Maurice (France) institut de veille sanitaire ; 2010,99 p. http://www.invs.santé.fr
21. French LM. et al. Antibiotic regimens for endometritis after delivery. Cochrane Database Syst
Rev 2009: CD001067
22. Recommandations CNGOF : prévention des infections à streptocoques du groupe A en
maternité. 20 avril 2005 et Conduite à tenir en cas de suspicion d’infection invasive à
Streptococcus pyogenes (streptocoque bêta-hémolytique du groupe A) en service de
gynécologie obstétrique et maternité C.CLIN Sud-Est – mars 2010
23. Lamy C. et al. prise en charge des infections du post-abortum. J Gynecol Obstet Biol Reprod
(Paris) 2012 ; 41 : 904-912
24. Derniaux E. et al. suivi et conseils après infections génitales hautes. J Gynecol Obstet Biol
Reprod (Paris) 2012 ; 41 : 922-929
25. Trent M. et al. Recurrent PID, subsequent STI, and reproductive health outcomes: finding from
the PID evaluation and clinical health (PEACH) study. Sex Transm Dis 2011; 38: 879-881
26. Ross J., JudlinP. et al. 2012 European Guideline for the Management of Pelvic Inflammatory
Disease. http://www.iusti.org
27. CDC. BC Center for Disease Control. Pelvic inflammatory disease (PID) March 2012
http://www.bccdc.ca
28. Shojai R. et al. Antibioprophylaxie et interventions endo-utérines. J Gynecol Obstet Biol Reprod
(Paris) 2012 ; 41 : 913-921
29. Martin C. et al. SFAR. Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle. (patients
adultes) Actualisation 2010 http://www.sfar.org et Ann Fr Anesth Réanim 2011 ; 30 : 168–190
30. Van Eyk N. etal. Directive clinique de la SOGC (Society of Obstetricians and Gynaecologists of
Canada). Antibioprophylaxie dans le cadre d’interventions gynécologiques. J Obstet Gynaecol
Can 2012 ; 34(4): S1-S11
31. Livengood CH. et al. Clinical features and diagnosis of pelvic inflammatory disease. 2012 sept
18. UpToDate. http://www.uptodate.com
32. Wiesenfeld HC. Treatment of pelvic inflammatory disease. 2013 19 juin. UpToDate.
http://www.uptodate.com
33. Chen KT. Septic pelvic thrombophlebitis. 2012 may 17. UpToDate. http://www.uptodate.com
34. Chen KT. Postpartum endometritis. 2013 july 17. UpToDate. http://www.uptodate.com
30
35. Jackson SL. et al. Pelvic inflammatory disease in the postmenopausal women. Infect Dis Obstet
Gynecol 1999; 7: 248-252
36. Chen KT. Endometritis
unrelated
to
pregnancy.
2012
sept
12.
UpToDate.
37. ACOG Committee on Practice Bulletins-Gynecology. ACOG practice bulletin N°104; antibiotic
prpophylaxis for gynecologic procedures. Obstet Gynecol 2009; 113: 1180
38. Beigi RH. Epidemiology, clinical manifestation, and diagnosis of tuboovarian abscess. 2012 june
11. UpToDate. http://www.uptodate.com
39. Beigi RH. Management and complications of tuboovarian abscess. 2013 may 20. UpToDate.
40. Judlin PG. et al. Physiopathologie, diagnostic et prise en charge des infections génitales hautes.
Gynecol Obstet Fertil 2009 ; 37 : 172-182
41. Marret H. et al. Actinomycose pelvienne : est-ce prévisible ? Gyn Obstet Fertil 2010 ; 38 : 307312
42. Wong Kee Song LM. et al. Abdominal actinomycosis. 2012 oct 16. UpToDate.
43. Serfaty D. Conduite à tenir chez les utilisatrices de dispositifs intra-utérins (DIU) ayant des
frottis cervicaux de dépistage positifs pour actinomyces. Extrait des mises à jour en Gynécologie
Médicale.XXXI ièmes journées nationales du CNGOF ; 2007, Paris http://www.cngog.assoc.fr
44.Douvier S. DIU (Dispositif intra-utérin) et actinomycoses : le point de vue du chirurgien. In :
Douvier S, Oger-Charra S, Terzibachian JJ. Extrait des mises à jour en Gynécologie Médicale. XXXI
ièmes
journées nationales du CNGOF ; 2007, Paris http://www.cngog.assoc.fr
45.Dean G. et al. Management of problems related to intrauterine contraception. 2012 oct 16.
UpToDate. http://www.uptodate.com
46.Oger-Charra S. L’actinomycose pelvienne : éléments diagnostiques et prise en charge. A propos
de sept cas et revue de la littérature (CHU Dijon et CHR de Belfort). DIU de Chirurgie
Gynécologique : inter-région Nord-Est ; 2007
47.Bernet C. et al. Actinomycose pelvienne : un tableau trompeur. Ann Fr Anesth Rea 2010 ; 29 :
50-52
48.Tholozan AS. et al. Actinomycose secondaire du psoas : une complication du dispositif intrautérin. Gyn Obstet Fertil 2013 ; 41 : 190-192
49.Pérez-Lopez FR. et al. Female pelvic actinomycosis and intrauterine contraceptive devices. Open
Access Journal of Contraception 2010 ; 1 : 35-38
50.Wong VK. et al. Actinomycosis. BMJ 2011; 343:d6099 doi: 10.136/bmj.d6099
51.Bourée P. et al. Actinomycose : du saprophytisme à la pathogénicité. Antibotiques 2009 ; 11 :
142-149
52.Quercia R. et al. Genital actinomycosis caused by Actinomyces israëlii. Med Mal inf 2006; 36:
393-395
53.Ketata S. et al. Actinomycose abdominale à forme tumorale : une série rétrospective de sept
observations. Rev Med Intern 2010 ; 31 : 735-41
31
54.Abid M. et al. Actinomycose pelvienne pseudotumorale : à propos de deux cas. Rev Med int
2010 ; 31 : 232-235
55.Matsuda K. et al. preoperative diagnosis of pelvic actinomycosis by clinical cytology. Intern J
Women Health 2012; 4: 527-533
56.Maget V. et al. stérilet et infections pelviennes sévères. Étude monocentrique en continu de 70
cas en cinq ans. Gyn Obstet Fertil 2013 ; 41 : 437-438
57.Wunderink HF. et al. Pelvic actinomycosis-like disease due to Propionibacterium propionicum
after hysteroscopic removal of an intrauterine device. J Clin Mirobiol 2011; 49: 466-468
58.Westhoff C. IUDs and colonization or infection with actinomyces. Contraception 2007; 75: S48S50
59.Sweet RL. Treatment of acute pelvic inflammatory disease. Infect Dis Obstet Gynecol 2011;
articles ID 561909 13 pages: doi:10.1155/2011/561909
60.Jaiyeoba O. et al. A practical approach to the diagnosis of pelvic inflammatory diseases. Infect
Dis Obstet Gynecol 2011; articles ID 753037 6 pages: doi:10.1155/2011/753037
61.Romero M. et al. Mal à droite ? Cas clinique. Rev Prat Med Gen 2013 ; (27) n°904: 548
62.Savaris RF. et al. Comparing cegtriaxone plus azithromycine or doxycycline for pelvic
inflammatory diseases. Obstet Gynecol 2007; 110: 53-60
63.CMIT. Salpingites aïguës non tuberculeuses. In E. Pilly : Alinéa Plus Ed ; 2014 : pp 229-230
64.CMIT. Infections à gonocoque. In E. Pilly : Alinéa Plus Ed ; 2014 : pp 275-6
65.Mitchell C. et al. Pelvic inflammatory disease. Current concepts in pathogenesis, diagnosis and
treatment. Infect Dis Clin N Am 2013 In Press
66.CDC. Update to CDC’s sexually transmitted diseases treatment guidelines,2010: oral
cephalosporins no longer a recommended treatment for gonococcal infections. MMWR 2012;
61: 590-594
67.Dupin N. Syphilis et gonococcie, le point en 2012. Les Entretiens de Bichat 15 septembre 2012
68.Livingston JC. et al. Gentamicin and clindamycin therapy in postpartum endometritis : the
efficacy of daily dosing versus dosing every 8 hours. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 149-52
69.Bignell C. et al. 2012 European (IUSTI/WHO) guideline on the diagnosis and treatment of
gonorrhea in adults. http://www.iusti.org/regions/europe/pdf/2012/Gonorrhoea_2012.pdf
70.Barbee A. et al. Control of Neisseria gonorrhoeae in the era of evolving antimicrobial resistance.
Infect Dis Clin N Am 2013 in Press
71.Harwood B. et al. First trimester medication abortion. nov 4, 2013. UpToDate.
72.Carusi D. Retained products of conception. juil 18, 2013. UpToDate. http://www.uptodate.com
32
Rédaction et coordination
Dr Joël LEROY : RFCLIN/PRIMAIR et service de Maladies Infectieuses et Tropicales, CHRU Besançon
[email protected]
Groupe de travail
Dr Laurent COURTOIS : service de Gynécologie-Obstétrique, CHRU Besançon
Dr Elsa GANNARD PECHIN : service de Gynécologie-Obstétrique, CH Dole
Dr Thierry HENON : pôle Pharmacie, CHRU Besançon
Dr Katy JEANNOT : service de Bactériologie, CHRU Besançon
Dr Blandine MULIN : réseau PERINAT, CHRU Besançon
Dr Mathilde LUGAND : Médecine Générale, Besançon
Dr Marie-Carole PAOLINI : Laboratoire CBM25, Besançon
Dr Joël LEROY : RFCLIN/PRIMAIR et service de Maladies Infectieuses et Tropicales, CHRU Besançon
Experts
Pr Didier RIETHMULLER
Pr Bruno HOEN
Pr Catherine CHIROUZE
Pr Pascal CHAVANET
Pr Lionel PIROTH
Service de Gynécologie-Obstétrique, CHRU Besançon
Service de Maladies Infectieuses et Tropicales, Dermatologie et
Médecine Interne, CHU de la Guadeloupe
Service de Maladies Infectieuses, CHRU Besançon
Service de Maladies Infectieuses, CHU Dijon
Service de Maladies Infectieuses, CHU Dijon
Groupe de relecture
Dr Marie-Hélène ADAM
Dr Robert APTEL
Dr Catherine ARNOULD
Dr Patrick BECHER
Dr François BILLON-REY
Dr Guy BETTINGER
Dr Aude BOURTEMBOURG
Dr Céline BOUVIER-SLEKOVEC
Dr Pierre BOYADJIAN
Dr Elodie CURLIER
Dr Aurélie DALLONS
Dr Stéphane COSSA
Dr Philippe CURIE
Dr Anne-Lise DUBOURDEAU
Dr Astrid ECKMAN
Dr Nathalie FLORET
Dr Vincent GENDRIN
Dr Jean-Claude HINTZY
Dr Jean Daniel KAISER
Service de Gynécologie-Obstétrique, CH Lons Le Saunier
Service de Réanimation, CH Lons Le Saunier
Service des Urgences, CH Gray
Service de Pharmacie, CH Lons Le Saunier
Service d’Anesthésie, CHRU Besançon
RFCLIN, CHRU Besançon
Service de Gynécologie-Obstétrique, CH Pontarlier
service de Maladies Infectieuses et Tropicales, CHU de la Guadeloupe
Pharmacie, Clinique de Montbéliard
Service de Gynécologie-Obstétrique, CH Dole
Service de Gynécologique-Obstétrique, Clinique de Montbéliard
RFCLIN, CHRU Besançon
Service de Maladies Infectieuses, Hôpital Nord Franche-Comté
Service de Gynécologique-Obstétrique, Clinique de Montbéliard
Pôle Pharmacie, Hôpitaux Civil de Colmar
33
Dr Catherine MICHELET
Service de Gynécologie, Clinique de Montbéliard
Dr Sylvain MILLET
Laboratoire Piedimonte Veyrat, Lons Le Saunier
Dr Sophie MONASSON
Pharmacie, CH Gray
Dr Joy MOOTIEN
Service de réanimation, CH Mulhouse
Dr Virginie PERRIN
Service de Médecine, CH Pontarlier
Dr Sandrine REVIRON
Dr Mélanie ROBIN
Service de Pharmacie, CH Lons Le Saunier
Dr Karine ROMAND
Pharmacie, CH Morteau
Dr Olivier RUYER
Service de Maladies Infectieuses, Hôpital Nord Franche-Comté
Dr Francis SCHWETTERLE
Dr Jean STEFFANN
Service de Médecine, CH Gray
Dr Celine TOCHOT-REMONNAY Service Pharmacie, CH Pontarlier
Dr Lynda TOKO
Service de Maladies Infectieuses Hôpital Nord Franche-Comté
Dr Béatrice VEYRAT
Laboratoire Piedimonte Veyrat, Lons Le Saunier
Dr Bernard ZURLINDEN
Gynécologue-Obstétricien, Besançon et Wallis et Futuna
Et le Cercle d’étude des Gynécologues-Obstétriciens de Franche-Comté
34

Infections en Gynécologie

Transcription

Documents pareils

Prise en charge des Infections GÉnitales Hautes

Protocoles d`éviction de la Maison des Tout-Petits - Magny

Collyres et autres topiques antibiotiques dans les infections

Formation DPC Antibiologie

OSTÉOPATHIE URO-GYNÉCOLOGIQUE grossesse et

ceinture pelvienne confort

D. Descamps, Bactériologie CH Béthune E. Senneville, Maladies

Audit clinique ciblé - OMéDIT de Haute