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Nom : Prénom : Adresse : Code postal : Tel : / / / Ville : / / Mail : Contact Facebook : Cochez la/les cases ADHESION OBLIGATOIRE 50 € annuelle 20 80 20 80 20 80 27.50 110 27.50 110 27.50 110 27.50 110 22.50 90 25 100 22.50 90 20 ou 22.50 ou 25 80 € 1 cours/sem 90 € 2 cours/sem 100 € 3 cours/sem 25 100 30 120 37.50 150 20 ou 22.50 ou 25 80 € 1 cours /sem 90 € 2 cours /sem 100 € 3 cours /sem 27.50 110 25 100 30 120 30 € / heure Au proratat des cours pris 37.50 150 37.50 150 37.50 150 37.50 150 22.50 90 25 100 27.50 110 NOM et TEL médecin traitant : Indiquez 1 ou 2 personnes à prévenir si besoin (famille, amis, voisins) : Nom : Tel : Nom : Tel : Je soussigné(e) Mr/Mme/Mlle ……………………………………………………………………………. Domiciliée(e)à (ville)…………………………………………………………………………………………………… Autorise l’association Corps & Ames et L’Atelier des Arts à utiliser mon image, sans limitation de durée et sans contrepartie. Fait à ………………………………. Le ……………………………. Signature :