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80 € 1 cours /sem 90 € 2 cours
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Indiquez 1 ou 2 personnes à prévenir si besoin (famille, amis, voisins) :
 Nom :
Tel :
 Nom :
Tel :
Je soussigné(e) Mr/Mme/Mlle …………………………………………………………………………….
Domiciliée(e)à (ville)……………………………………………………………………………………………………
Autorise l’association Corps & Ames et L’Atelier des Arts à utiliser mon image, sans
limitation de durée et sans contrepartie.
Fait à ……………………………….
Le …………………………….
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