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FICHE D'INSCRIPTION 2016/17 + règlement signé + cheques à CUBAENTI 111 av République 31840 AUSSONNE
FORMULE
TARIF
1 cours/sem
220,00 €
2 cours/sem
350,00 €
3 cours/sem
440,00 €
4 cours/sem *
510,00 €
carte no limit **
590,00 €
Carte 10 cours
80,00 €
réduit
▢
▢
▢
▢
▢
▢
tarif réduit 10% paiement en ….. fois (1 à 3)
Adhérent N° : …................ (à remplir par CUBAENTI)
198 €
…...
Nom :
…...............................................................................
315 €
…...
Prénom :
…...............................................................................
396 €
…...
Date de naissance :
459 €
…...
Adresse :
531 €
…...
72 €
…...
Téléphone :
▢
…...
email :
…...
sexe :
TOTAL
+20 € adhésion CUBAENTI
RENSEIGNEMENTS
…..../......./.............
…...............................................................................
…...............................................................................
date d'inscription :
FIXE : …........................... MOB : ................................
…..............................................................................
FEMME ▢
HOMME ▢
…..../......./.............
Resp civile : N° : .......................compagnie d'ass : ...........................
A contacter si urgence:
niveau salsa
NOM: ….............................. TEL: .................................
Débutant ▢
intermédiaire ▢
avancé ▢
commentaires :
Tarif réduit : habitants d'Aussonne, étudiants, demandeurs d'emploi, sur présentation de justificatif , les cours de 12h15 sont encore sous réserve de dispo des salles
* (disponible si le planning propose plus de 3h/sem)
** (disponible si le planning propose plus de 4h/sem)