FICHE D`INSCRIPTION Chicoutimi / Saguenay Camp

FICHE D’INSCRIPTION Chicoutimi / Saguenay
Camp de jour « Je sais tout ! »
Renseignements généraux
Nom de l’enfant : ________________
No RAMQ. : ________________________
Âge au 30 sept. 2016 : ____________
Adresse : _______________________
_______________________
_______________________
Sexe : ________________________
Date de naissance : _________________
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Parents ou tuteurs
Adresse courriel : _________________________
1. _________________________
2. _________________________
Lien : ___________ Tél. : ___________________
Lien : ___________ Tél. : ___________________
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Personnes à rejoindre en cas d’urgence
Nom : _____________________
Nom : _____________________
Lien : ___________ Tél. : __________________
Lien : ___________ Tél. : __________________
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Reçu pour fin d’impôts
Parent/tuteur payeur : _________________________
No d’assurance sociale (obligatoire) pour reçu _______________________
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Programme choisi
______ 1er au 5 août 2016
______ 8 au 12 août 2016
______ 15 au 19 août 2016
Silence on tourne !
Les sportifs et leurs olympiades
Voyage autour du monde/Mers et monde
Niveau de scolarité terminé en juin 2016 : ______________________________
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Paiements (tarifs : 150$ par semaine excluant le service de garde)
ou 50$ à la journée (service de garde inclus)
Paiement à l’ordre d’Accompagnement Scolaire Inc. *Places limitées
□ Dépôt de 150$ lors de l’inscription
Paiement final : doit être reçu par chèque postdaté avant le 20 mai 2016
SDG : □ Matin, 7h à 9h (25$ par sem.)
□ Soir, 16h à 18h (25$ par sem.)