Mme M. - Atmosphères

Mme□
Mlle□
M.□
NOM : ….....................................................................PRÉNOM :.......................................................................
ADRESSE COMPLÈTE : …...............................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................................
…..........…...........................................................................................................................................................
CODE POSTAL : …...................................... VILLE : ........................................................................................
TÉLÉPHONE : ….......................................................PORTABLE : ...................................................................
E-MAIL : …..........................................................................................................................................................
PROFESSION : …...............................................................................................................................................
PREMIÈRE INSCRIPTION □
RENOUVELLEMENT 2014/2015 □
RÉINSCRIPTION APRÈS INTERRUPTION □
□ CARTE ANNUELLE
Carte nominative 18€ / Valable 12 mois (à compter de la 1ère utilisation)
Place adhérent : 5,90 € pour toutes les séances / Cartes Pass Gaumont Solo et Duo acceptées sans
supplément, validation des places sur la carte fidélité Gaumont
Place Gaumont 7J/7 : 6,90 €
SOUHAITEZ-VOUS RECEVOIR LE PROGRAMME
PAR COURRIER □
PAR MAIL □
PAR COURRIER & PAR EMAIL□
Formulaire à renvoyer accompagné d'une photo d'identité et d'un chèque d'un montant de 18 € libellé à
l'ordre de « Association Atmosphères », à l'adresse suivante :
Association Atmosphères
Maison des Associations
84, rue du Faubourg de Paris
59300 Valenciennes
Nous vous informerons par email de la date de mise à disposition de votre carte d'adhérent. Vous pourrez la
retirer à la caisse du Ciné Club Atmosphères au Gaumont Valenciennes, le mardi et le jeudi à partir de
19h30, dans un délai d'un mois.
Cette saison, l'Association Atmosphères propose une nouvelle formule d'adhésion uniquement
disponible à la caisse de l'Ecran 2 Valenciennes le mardi et le jeudi à partir de 19h30 :
CARTE 5/5
Carte 5 PLACES nominative 9€ / Valable 5 mois (à compter de la 1ère utilisation) & renouvelable
Place adhérent : 5,90 € / Cartes Pass Gaumont Solo et Duo acceptées sans supplément, validation des
places sur la carte fidélité Gaumont
Signature de l'Adhérent :