Mme M. SAISON 2016-2017 (à partir 25 août 2016)

Mme□
Mlle□
M.□
SAISON 2016-2017 (à partir 25 août 2016)
NOM : ….....................................................................PRÉNOM :.......................................................................
ADRESSE COMPLÈTE : …...............................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................................
…..........…...........................................................................................................................................................
CODE POSTAL : …...................................... VILLE : ........................................................................................
TÉLÉPHONE : ….......................................................PORTABLE : ...................................................................
E-MAIL : …..........................................................................................................................................................
PROFESSION : …...............................................................................................................................................
PREMIÈRE INSCRIPTION □
RENOUVELLEMENT 2015/2016 □
RÉINSCRIPTION APRÈS INTERRUPTION □
□ ECRAN TOTAL (carte annuelle)
Carte nominative 18€/ Valable 12 mois (à compter de la 1ère utilisation)
Place adhérent : 5,90 € pour toutes les séances / Cartes Pass Gaumont acceptées sans supplément, validation des places sur la carte
fidélité Gaumont
Place Gaumont 7J/7 : 6,90 €
SOUHAITEZ-VOUS RECEVOIR LE PROGRAMME
PAR COURRIER □
PAR MAIL □
PAR COURRIER & PAR EMAIL□
Formulaire à renvoyer accompagné d'une photo d'identité et d'un chèque d'un montant de 18 € libellé à l'ordre de « Association
Atmosphères », à l'adresse suivante :
Association Atmosphères
Maison des Associations
84, rue du Faubourg de Paris
59300 Valenciennes
Vous pourrez retirer votre carte d'adhésion à la caisse de l'Ecran 2 au Gaumont Valenciennes, le mardi et le jeudi à partir de 19h45, dans
un délai d'un mois.
Cette saison, l'Association Atmosphères propose également l'ECRAN 5/5, formule uniquement disponible à la caisse de l'Ecran 2
Valenciennes le mardi et le jeudi à partir de 19h45 :
ECRAN 5/5
Carte 5 PLACES non-nominative 9€ / Valable 5 mois (à compter de la 1ère utilisation) & renouvelable / jusqu'à 3 places / séance
Place adhérent : 5,90 € / Cartes Pass Gaumont acceptées sans supplément, validation des places sur la carte fidélité Gaumont
Signature de l'Adhérent :