Fiche d`inscription d`Équipe UFOLEP - VÉTÉRAN

Fiche d'inscription d'Équipe UFOLEP - VÉTÉRAN - Football à 7 - 2011-2012
Cette année pour faciliter l'inscription des équipes nous passons par le remplissage d'un formulaire par internet. Remplissez ce formulaire en une seule fois.
Vous pourrez imprimer un formulaire pour collecter les informations qui arrivent en général de façon décousue.
ASSOCIATION * :
N° affiliation UFOLEP89 : 0 8 9
INFORMATION SUR L'ASSOCIATION
IMPORTANT : 2 correspondants obligatoires par équipe. Joueurs ou
dirigeants
licenciés UFOLEP.
Adresse (N°, rue, lieu dit) * :
OBLIGATOIRE : Une adresse courriel pour l'un des 2 correspondants
(à défaut celle d'un autre dirigeant ou joueur) pour envois des comptes rendus.
Code postal *
:
Cette adresse courriel doit être informée dans la zone de l'équipe.
Ville *
:
ÉQUIPE
PRÉSIDENT
CORRESPONDANT 1
Nom *
:
NOM * :
Prénom *
:
Prénom * :
Adresse (N°, rue, lieu dit) * :
Adresse (N°, rue, lieu dit) * :
Code postal *
:
Ville *
:
Téléphone
:
Portable :
Courriel
:
TRÉSORIER
NOM *
:
Prénom *
:
Adresse (N°, rue, lieu dit) * :
Code postal * :
Ville * :
Téléphone :
Portable :
Courriel :
CORRESPONDANT 2
NOM * :
Prénom * :
Adresse (N°, rue, lieu dit) * :
Code postal *
:
Ville *
:
Téléphone
:
Portable
:
Courriel
:
TERRAIN DE JEU
NOM DU STADE * :
Code postal * :
Ville * :
Téléphone :
Portable :
Courriel :
COULEURS MAILLOTS
1er jeu * :
2ème jeu * :
COALISSION : Nom des Equipes coalisées :
Dans le cas ou le stade n'a pas de nom associé mettre : Stade de "nom de la ville"
Adresse (N°, rue, lieu dit) * :
Code postal *
:
Ville *
:
DÉLIVRANCE D'UN REÇU : Souhaitez-vous recevoir un reçu *
oui
non
RESPONSABLE DE LA DECLARATION
En enregistrant son nom, sa qualité, son numéro de licence et la date le responsable de la déclaration affirme et certifie : Avoir pris
connaissance du règlement départemental UFOLEP Football 2011-12, consultable sur le site Internet : www.ufolepyonne.org (aller :
activité Foot, puis : site foot) et s'engage lui et les membres de l'équipe ou des équipes à respecter celui-ci.
NOM
:
Signature :
Prénom
Qualité
Lieu
Date
:
:
:
:
REGLEMENT DE LA COTISATION : Votre inscription ne sera prise en compte que lorsque vous aurez fait parvenir au
responsable des finances les chèques pour :
Frais d'inscription : 1 chèque de 30€ pour l'équipe
+ 1 chèque de caution de 76€ en cas d'amende.
Envoyer ces 2 chèques à : M. Jacky Hervouet, 7 rue Vau Neuve, 89 580 VALLAN