Autorisation parentale - mairie de l`Ile aux Moines

AUTORISATION PARENTALE
De séjour au Camping Le Vieux Moulin
56780 Ile aux MOINES
Les soussignés,
Monsieur (état civil complet)……………………………………………………………………………………………………………………………………………
&Madame (état civil complet)………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Tél fixe :…………………………………………..……Tél portable……………………………………………………………………………………………………………..
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Adresse mail :……………………………………………………………………………….…………/…………………………………………………..………………………..
Agissant en qualité de père&mère de :
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Par la présente :
Autorisent formellement leur(s) enfant(s) ci-dessus visé(s), à séjourner en leur absence au Camping « Le Vieux
Moulin », pendant la période du :………………………..…………….au…………………………………..
Déchargent entièrement la Direction du Camping des incidents, accidents, agressions…, pouvant porter atteinte à
leur(s) enfant(s) pendant leur séjour à l’intérieur et à l’extérieur du camping.
Déclarent assumer totalement toute responsabilité pour tout préjudice ou dommage pouvant être occasionné par
leur(s) enfant(s) à l’occasion du séjour.
Une assurance Responsabilité Civile ayant été souscrite auprès de :……………………………………………………………..
Sous le contrat n°……………………………………………………………………………………………….(photocopie de l’assurance à joindre)
* le cas où le contrat d’assurance ne couvrirait pas ces dommages, ceux-ci seront réglés par les parents du mineur responsable
Notent que la consommation d’alcool et produits illicites sont interdits sur le camping.
Autorisent la Direction du Camping à abréger le séjour en cas de comportement nuisible. (sans
remboursement de celui-ci)
Fait à :……………………………………………….
Le :…………………………………………………..
Signature du Père :
Signature de la Mère :
Le règlement du séjour se fera à l’arrivée
Toute pièce manquante au dossier entraînera l’annulation du séjour.