autorisation et décharge responsabilité séjour mineur camping LA

149 boulevard
boulev
de Berck
62 780 STELLA-PLAGE
Autorisation parentale et Décharge
écharge de responsabilité
Pour séjour de mineur au camping LA FORET
(Une
Une autorisation par enfant)
Les soussignés,
………………………………………………………… ……………
………………
Monsieur (état civil complet): ………………
Numéro de téléphone : …………………………
………………………………………………………………………
…… …………
………………………………………………………
Madame (état civil complet): …………………
Numéro de téléphone : …………………………
………………………………………………
Agissant en leur qualité de père
ère et de mère de (Nom et prénom) :………………………………
………………………………………
Adresse (numéro rue): …………………………
………………………………………………
(code postal ville) : ……………………
……………………………………………………
1/ autorisent l’enfant ci-dessus visé à séjourner, en leur absence, sur le terrain de Camping LA FORET***
à STELLA PLAGE, et ceci pendant la période du …………………………………… au ………………
……………………….
2/ Déclarent assumer l'entière responsabilité pour tout préjudice ou dommage pouvant être
occasionné par celui-ci,
ci, à l'occasion du séjour sur le terrain de Camping LA FORET***
*** à STELLA-PLAGE.
Fait à………………………………. Le ………………
……………………..
Signature du Père :
Signature dee la Mère :
Pièces à joindre:
 photocopie pièce d'identité du responsable(s)
responsable de famille
 photocopie assurance responsabilitéé civ
civile
Toutes pièces manquantes au dossier entraîneront l'annulation de la réservation