Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de

Transcription

STRATEGIE CANADIENNE DE L’AVC
RECOMMANDATIONS CANADIENNES
POUR LES PRATIQUES OPTIMALES DE
SOINS DE L’AVC
MISE À JOUR DE 2010
Canadian Stroke StrategyStroke Best Practice Recommendations
Update 2010
8 Decembre, 2010
Update 2010
RECOMMANDATIONS CANADIENNES POUR LES PRATIQUES OPTIMALES
DE SOINS DE L’AVC (MISE À JOUR DE 2010)
TABLE DES MATIÈRES
Remerciements
Financement
Citation
Quoi de neuf en 2010?
Iv
Iv
Iv
1
PARTIE 1 : TOILE DE FOND ET MÉTHODOLOGIE
1.0
Aperçu
1.1 Introduction
1.2 Envergure et publics cibles
1.3 Mises à jour et révision
1.4 Contexte et aspects pratiques
1.5 Organisation des services pour l‘AVC au Canada
5
5
6
7
7
8
2.0
Méthodologie
2.1 Cadre conceptuel pour l‘élaboration des lignes directrices
2.2 Pilotes et participants
2.3 Collaborations et alignement
2.4 Détermination des sujets clés et des lignes directrices de référence de base
2.5 Synthèse des recommandations pour les pratiques optimales
2.6 Format des recommandations pour les pratiques optimales
2.7 Élaboration des indicateurs de rendement
2.8 Démarche consensuelle du groupe national d‘experts
2.9 Poursuite du processus d‘élaboration des lignes directrices
8
8
9
9
10
11
11
13
14
16
3.0
Mobilisation du savoir
3.1 Réseautage et diffusion
3.2 Outils appuyant la mise en œuvre
3.3 Programme de distinction des services de l‘AVC d‘Agrément Canada
17
17
18
18
PARTIE 2 : RECOMMANDATIONS CANADIENNES POUR LES PRATIQUES OPTIMALES DE SOINS DE L’AVC
21
SECTION 1.0
SENSIBILISATION DU PUBLIC
1.1 Reconnaissance des symptômes et réaction aux symptômes
21
21
SECTION 2.0
PRÉVENTION DE L’AVC
Définitions de prévention primaire et de prévention secondaire
2.1 Prise en charge du mode de vie et des facteurs de risque
2.1.1 Une alimentation saine et équilibrée
2.1.2 Sodium
2.1.3 Exercice
2.1.4 Poids
2.1.5 Consommation de tabac
2.1.6 Consommation d‘alcool
26
26
26
27
27
27
27
27
28
8 Decembre, 2010
i
Update 2010
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
SECTION 3.0
Prise en charge de la tension artérielle
Prise en charge des lipides
Prise en charge du diabète
Thérapie antiplaquettaire
Antithrombotiques pour les patients de fibrillation auriculaire
Intervention sur la carotide
32
37
40
44
49
54
PRISE EN CHARGE DE L’AVC EN PHASE HYPERAIGUË
Soins de l‘AVC en phase hyperaiguë
3.1 Prise en charge du patient d‘AIT ou de l‘AVC non débilitant en clinique
externe
3.2 Prise en charge des patients de l‘AVC aigu par les Services médicaux
d‘urgence
3.3 Évaluation et prise en charge du patient de l‘AVC et d‘AIT à
l‘urgence
3.3.1 Évaluation initiale
3.3.2 Imagerie neurovasculaire
3.3.3 Investigations cardiovasculaires
3.3.4 Prise en charge de la tension artérielle en phase aiguë
3.3.5 Anomalies glycémiques
3.3.6 Autres investigations qui peuvent devoir être effectuées à l‘urgence
3.4 Thérapie thrombolytique en phase aiguë
3.5 Traitement à l‘aspirine en phase aiguë
3.6 Prise en charge précoce de l‘hémorragie sous-arachnoïdienne en
phase aiguë
3.7 Prise en charge précoce de l‘hémorragie intracérébrale
61
61
61
66
70
70
70
71
71
72
72
77
81
83
87
SECTION 4.0
PRISE EN CHARGE DE L’AVC EN PHASE AIGUË
4.1 Soins en unité de l‘AVC
4.2 Prévention et prise en charge des complications post-AVC
4.2.1 Prophylaxie de la thromboembolie veineuse
4.2.2 Prise en charge de la température
4.2.3 Mobilisation
4.2.4 Continence
4.2.5 Nutrition et dysphagie
4.2.6 Soins bucco-dentaires
4.3 Planification des soins avancés, palliatifs et en fin de vie
91
91
94
94
95
95
95
96
96
102
SECTION 5.0
RÉADAPTATION POST-AVC
5.1 Évaluation initiale en vue de la réadaptation post-AVC
5.2 Soins en unité de réadaptation post-AVC
5.3 Prestation des soins de réadaptation post-AVC en milieu hospitalier
5.4 Recommandations SCORE pour membre superieur et epaule
5.4.1 Prise en charge du bras et de la main
5.4.2 Amplitude du mouvement et spasticité de l‘épaule, du bras et de la
main
5.4.3 Prise en charge de la douleur à l‘épaule post-AVC
5.5 Recommendations SCORE pour members inferieures et mobilisation
5.5.1 Mobilité des membres inférieurs et aptitude à transferer
5.5.2 Spasticité des membres inférieurs post-AVC
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107
111
114
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118
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124
127
127
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ii
Update 2010
5.6
5.5.3 Membre inférieur et démarche post-AVC
Réadaptation post-AVC en clinique externe et en milieu communautaire
132
134
SECTION 6.0
PRISE EN CHARGE DES TRANSITIONS DANS LES SOINS DE L’AVC (NOUVEAU EN 2010)
Définitions
Modèle des transitions des soins post-AVC de la Stratégie canadienne de l‘AVC
6.1 Soutien des patients, familles et aidants lors des transitions
6.2 Éducation du patient et de la famille
6.3 Communications interprofessionnelles
6.4 Planification du congé
6.5 Congé précoce assisté
6.6 Réintégration dans la communauté suite à un AVC
139
139
140
141
142
149
151
153
156
SECTION 7.0
SUJETS À L’ÉCHELLE DU CONTINUUM DE LA PRISE EN CHARGE DE L’AVC
7.1 TéléAVC
7.2 Évaluation de la dysphagie
7.3 Dépistage et prise en charge de la dépression post-AVC
7.4 Déficience cognitive vasculaire et démence
7.5 Prévention et prise en charge des chutes
160
160
166
168
172
178
Références
181
Annexes
211
Annexe 1
Annexe 2
Annexe 3
Annexe 4
Annexe 5
Annexe 6
Annexe 7
Annexe 8
Annexe 9
8 Decembre, 2010
Membres du Groupe de travail sur les pratiques optimales et les normes et du
Groupe de travail sur l‘information et l‘évaluation (en anglais)
Membres du Groupe de tâche pour la mise à niveau de 2010 (en anglais)
Participants à la réunion consensuelle de 2010 (en anglais)
Examinateurs externes en 2010 (en anglais)
Glossaire
Évaluation des niveaux de preuve
Essais cliniques et lignes directrices internationales (en anglais)
Indicateurs de base de la Stratégie canadienne de l‘AVC 2010
Ressources de perfectionnement professionnel appuyant l‘adoption et la mise en
œuvre des Recommandations
212
215
222
227
228
238
239
241
243
iii
Update 2010
Remerciements
Nous remercions sincèrement les chefs et les membres des groupes de travail, le comité de consensus et
les examinateurs externes qui ont donné de leur temps et partagé leurs connaissances. Nous remercions
le Groupe de travail sur l‘information et l‘évaluation de la Stratégie canadienne de l‘AVC d‘avoir participé à
l‘exercice pour actualiser et confirmer les indicateurs de rendement joints à chaque recommandation.
Nous remercions Mme Gail Williams qui a mis à profit ses compétences professionnelles pour la révision
du présent document.
Pour la version française, nos remerciements vont à Marie-France Saint-Cyr et Jan Carbon, Ariane Mackey,
Sylvain Lanthier, Rosa Sourial, Roxanne Cournoyer, Annie Bourdeau et Nicole Pageau.
Financement
La Stratégie canadienne de l‘AVC a financé intégralement la production du présent document. La
Stratégie canadienne de l‘AVC est une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents
cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Les fonds proviennent
principalement du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires, qui est financé par le
programme des Réseaux de centres d‘excellence.
Aucun financement pour le présent document ne provient d‘intérêts commerciaux, y compris les sociétés
pharmaceutiques.
Citation bibliographique du présent document
Lindsay MP, Gubitz G, Bayley M, Hill MD, Singh S, et Phillips S. Recommandations canadiennes pour les
pratiques optimales de soins de l‘AVC (mise à jour de 2010). Au nom du Groupe de rédaction des pratiques
optimales et des normes de la Stratégie canadienne de l‘AVC. 2010; Ottawa, Ontario Canada : Réseau
canadien contre les accidents cérébrovasculaires.
Commentaires
La Stratégie canadienne de l‘AVC invite les intéressés à présenter leurs commentaires, suggestions et
questions sur l‘élaboration et la mise en œuvre des Recommandations canadiennes pour les pratiques
optimales de soins de l‘AVC (2010). Veuillez les faire parvenir à la direction, Rendement et Normes, du
Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires en envoyant un courriel à
[email protected].
8 Decembre, 2010
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Stratégie canadienne de l’AVCRecommandations pour les pratiques optimales
Toile de Fond
de soins de la l’AVC Mise à jour de 2010
Résumé : Quoi de neuf en 2010?
C‘est en 2006 que la Stratégie canadienne de l‘AVC publiaitles premièresRecommandations canadiennes
pour les pratiques optimales de soins de l‘AVC fondées sur l‘expérience clinique; elles sont depuismises à
jour tous les deux ans. Les Recommandations visent à diminuer les variations dans la pratique et à combler
l‘écart entre les éléments probants et la pratique.
La mise à jour de 2010 cible :
L‘accès : fournir de bons soins de l‘AVC, et ce rapidement.
La continuité : aider les patients à cheminer sans heurts dans le continuum des soins – de
l‘apparition des symptômes au diagnostic, au traitement et à la prise en charge jusqu‘à la
récupération.
L‘objectif primordial de chaque mise à jour consiste à vérifier si les Recommandations reflètent encore les
données les plus actuelles issues de la recherche sur l‘AVC et l‘opinion des experts. Une analyse
documentaire de la littérature médicale est entreprise pour chaque mise à jour. Elle oriente les décisions
au sujet de la modification de recommandations et d‘indicateurs de rendement qui permettent d‘évaluer
l‘impact des recommandations. Tout est mis en œuvre pour que les Recommandations s‘alignent sur les
lignes directrices d‘autres organismes canadiens dans des domaines connexes à l‘AVC, par exemple
l‘hypertension, la fibrillation auriculaire et le diabète.
Les recommandations de SCORE (Stroke Canada Optimization of Rehabilitation through Evidence) traitant
de l‘optimisation des soins de réadaptation post-AVC sont maintenant intégrées aux Recommendations
canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l‘AVC. Une nouvelle section a été ajoutée en 2010 sur
les transitions des soins, dans le but d‘aider les patients, les familles et les aidants à accéder au type et au
cadre de soins appropriés en temps opportun. Les Recommandations comprennent également des
ressources pour leur mise en œuvre qui favorisent leur adoption par les cliniciens en première ligne.
Transitions des soins
Quand il s‘agit d‘un AVC, le temps c‘est du cerveau! L‘accès aux soins et la continuité des soins ont un
impact déterminant sur les résultats de santé et la qualité de la vie des patients. Les Recommandations
traitent du besoin de sensibilisation du public aux signes et aux facteurs de risque de l‘AVC ainsi que de
l‘importance d‘obtenir sans délai une aide médicale dès l‘apparition des symptômes. Les
recommandations mises à jour et nouvelles relatives aux transitions des soins incluent :



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


La prise en charge en clinique externe de l‘accident ischémique transitoire et de l‘AVC non débilitant
L‘appui aux patients, familles et aidants dans les transitions des soins
L‘éducation du patient et de la famille
Les communications interprofessionnelles
La planification du congé
Le congé précoce assisté
La réintégration dans la communauté après l‘AVC
L‘utilisation de la technologie de téléAVC pour la prise en charge de l‘AVC
Les soins en fin de vie et les soins palliatifs
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Autres changements importants en 2010
 Révision des recommandations pour la fibrillation auriculaire et l‘endartériectomie de la carotide à
la lumière des résultats de deux essais cliniques récemment publiés (RELY et CREST), qui ont
d‘importantes incidences sur la prévention de l‘AVC
 Révision et amplification des recommandations pour l‘hémorragie intracrânienne et sousarachnoïdienne afin d‘accentuer le besoin d‘une évaluation et d‘une prise en charge immédiates
 Ajout des recommandations de SCORE pour la réadaptation des extrémités supérieures et
inférieures
 Nouvelles recommandations en vue de la prévention des chutes, un important enjeu de sécurité
pour les patients de l‘AVC
Ressources pour la mise en œuvre
Disposer des meilleures recommandations au monde ne sert à rien, si elles ne sont pas suivies. La mise en
œuvre des Recommandations, tout comme l‘évaluation de leur impact, revêt pour la Stratégie canadienne
de l‘AVC autant d‘importance que le processus menant à leur formulation. Une panoplie de ressources
ont été créées de concert avec des partenaires et des intervenants. Les sujets de ces ressources ont été
priorisés à l‘occasion de la réunion d‘un groupe d‘experts pour la mise à jour des recommandations de
2008. Parmi ces ressources destinées aux patients et familles, cliniciens en première ligne, gestionnaires,
décideurs et bailleurs de fonds, mentionnons :
 Le programme d‘agrément de distinction pour les services de soins de l‘AVC créé en partenariat
avec Agrément Canada
 Un gabarit pour l‘évaluation de l‘AVC présumé et un atelier sur l‘évaluation, la prise de décisions
initiale et les considérations en matière de transport, préparés à l‘intention des Services médicaux
d‘urgence
 Un guide pour la mise sur pied et à niveau d‘unités de l‘AVC de soins en phase aiguë et en
réadaptation
 Une trousse d‘outils pour la prévention secondaire
 Un guide du patient et de la famille sur les Recommandations
 Deux programmes éducatifs pour le personnel infirmier : la prise en charge du patient de l‘AVC et la
pratique avancée en soins infirmiers de l‘AVC
 Des jeux de diapositives pour chaque section des Recommandations
 Des hyperliens pour chaque section des Recommandations aux ressources et outils de mise en
œuvre disponibles en ligne, tels que Info AVC (StrokEngine) et SREBR (Stroke Rehabilitation
Evidence-Based Review)
La liste des ressources en ligne pour la mise en œuvre et les hyperliens figurent en Annexe 9.
Évaluation
Les Recommandations sont uniques du fait qu‘elles sont accompagnées d‘indicateurs de rendement et
d‘outils pour la mesure des résultats qui permettent d‘évaluer l‘impact de leur mise en œuvre. En 2010,
chaque indicateur a été revu et mis à jour au besoin, et de nouveaux indicateurs ont été préparés pour les
nouvelles recommandations en parallèle à la mise à jour. L‘Institut canadien d‘information sur la santé, a,
après avoir consulté la Stratégie canadienne de l‘AVC, renforcé la capacité de recueillir des données pour
cinq indicateurs clés de rendement des soins de l‘AVC au congé du patient de l‘urgence ou de l‘hôpital.
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Toile de Fond
Parmi les autres outils d‘évaluation, mentionnons :
 Un programme de distinction a l'intention des services aux victimes d'accident vasculaire cérébral
en partenariat avec Agrément Canada
 Un manuel sur la mesure du rendement et un dictionnaire de données mis à jour
 Une mise à jour des 22 indicateurs de base de la Stratégie canadienne de l‘AVC
 Un programme de vérification électronique pour la collecte de données sur les indicateurs de base –
originalement créé par l‘entremise du Registre du Réseau canadien contre les accidents
cérébrovasculaires et adapté pour la Vérification de l‘AVC au Canada en 2010 (Annexe 8).
 Des gabarits de collecte des données et des outils visant à améliorer leur qualité
Time is Brain! Ne gaspillez ni l’un ni l’autre.
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Toile de Fond
RECOMMANDATIONS CANADIENNES POUR LES PRATIQUES OPTIMALES DE SOINS DE L’AVC (2010)
PARTIE 1 : TOILE DE FOND
1.0
APERÇU
1.1
INTRODUCTION
La Stratégie canadienne de l‘AVC (la Stratégie) a été lancée par le Réseau canadien contre les accidents
cérébrovasculaires (le Réseau) et la Fondation des maladies du cœur du Canada (FMCC) dans le but de
diminuer le fardeau de l‘AVC en réduisant l‘écart entre les connaissances et la pratique dans la prise en
charge de la maladie.
Pourquoi une meilleure prise en charge de l’AVC est-elle si importante?
 Chaque année, quelques 50 000 cas de l‘AVC et d‘AIT (accident ischémique transitoire) sont soignés
dans les hôpitaux canadiens. Par ailleurs, on estime que pour chaque AVC symptomatique, neuf AVC
« silencieux » non dépistés causent des déficiences cognitives.
 L‘AVC et les autres maladies cérébrovasculaires sont la troisième cause en ordre d‘importance de décès
au Canada.
 L‘AVC est la principale cause d‘handicap chez les adultes; 300 000 Canadiens vivent avec les séquelles
d‘un AVC.
 Le coût annuel de l‘AVC a été chiffré à environ 3,6 milliards de dollars, tenant compte autant des coûts
de soins de santé que de la perte économique.
 Les coûts humains de l‘AVC dépassent l‘entendement.
La Stratégie rassemble divers intervenants et partenaires dans le but d‘élaborer et de mettre en œuvre
une approche coordonnée et intégrée à la prévention et aux soins de l‘AVC et à la réadaptation post-AVC
ainsi qu‘à la réintégration dans la communauté, et ce dans chaque province et territoire. Nous visons à
améliorer l‘accès des Canadiens à des services intégrés, efficaces et de grande qualité pour soigner l‘AVC
et à contribuer à la réforme novatrice des systèmes de santé au Canada et ailleurs.
Nous disposons de preuves solides de ce qui peut être fait pour optimiser la prévention et les soins de
l‘AVC ainsi que de résultats convaincants obtenus par ceux qui ont adopté des pratiques optimales dans
l‘organisation et la prestation des soins pour l‘AVC. Leur impact peut être évalué et d‘autres
perfectionnements apportés en suivant de près le rendement obtenu. Les Recommandations canadiennes
pour les pratiques optimales de soins de l‘AVC (les Recommandations) sont présentées ici dans l‘optique
d‘une telle amélioration progressive. Elles sont rédigées à l‘intention des planificateurs, des
subventionnaires, des administrateurs et des professionnels du milieu de la santé qui ont tous un rôle à
jouer dans l‘optimisation de la prévention et des soins de l‘AVC et doivent rendre compte des résultats
atteints.
La Stratégie a dressé un cadre d‘amélioration systémique en vue de l‘adoption de pratiques optimales
fondées sur les données probantes dans le continuum des soins de l‘AVC. À l‘intérieur de ce cadre, la
Stratégie a lancé des programmes d‘action et mis sur pied des groupes de travail qui ciblent trois axes :
• L‘axe national de priorisation et de soutien aux initiatives des provinces et territoires par la
coordination, la création de contenus et la communication, y compris la collaboration avec des agences
nationales et l‘alignement sur des stratégies pour d‘autres maladies;
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Toile de Fond
• L‘Axe provincial ou territorial d‘aide à la conception, à la planification, au financement et aux
changements structurels du système de santé et
• L‘axe régional et/ou local d‘appui à la mise en œuvre des pratiques optimales en première ligne des
soins de l‘AVC.
Le programme d‘action en matière de pratiques optimales et de normes de la Stratégie vise à transformer
la prévention et les soins de l‘AVC en veillant à ce que les pratiques optimales fondées sur les données
probantes soient diffusées le plus largement possible et adoptées à l‘échelle du système de santé. Le
Groupe de travail sur les pratiques optimales et les normes réunit un grand éventail d‘intervenants dans
un processus consensuel d‘élaboration, de diffusion et d‘appui à l‘adoption des pratiques optimales, des
normes et des lignes directrices fondées sur les données probantes (voir la liste de membres à l‘Annexe 1).
Les Recommandations, diffusées pour la première fois en 2006, sont mises à jour tous les deux ans afin
d‘assurer leur actualité et leur coordination avec d‘autres initiatives nationales et internationales similaires,
et pour qu‘elles correspondent aux meilleures données probantes et aux priorités de la prise en charge de
1,2
l‘AVC. La Stratégie veille à coordonner ses initiatives de mesure du rendement et de perfectionnement
professionnel sur les recommandations pour les pratiques optimales de manière à renforcer leur adoption
et leur mise en œuvre et de surveiller l‘impact qu‘elles ont sur les soins et les résultats de santé des
patients.
1.2
ENVERGURE ET PUBLICS CIBLES
Les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l‘AVC (mise à jour de 2010)
sont une compilation des recommandations de grande qualité et fondées sur les données probantes,
destinée à fournir un cadre normalisé aux professionnels de la santé, toutes disciplines confondues. Il est
prévu que leur mise en œuvre contribuera à réduire les variations dans la pratique et à combler les écarts
entre l‘expérience clinique et la pratique.
Envergure : Le présent document constitue une synthèse des pratiques optimales dans le continuum des
soins de l‘AVC, allant de l‘apparition des symptômes jusqu‘à la réadaptation à long terme et la
réintégration dans la communauté post-AVC. Il se penche sur les soins en phase aiguë de l‘AVC
ischémique, de l‘AIT, de l‘hémorragie sous-arachnoïdienne et de l‘hémorragie intracérébrale. Les
recommandations portent sur les secteurs de soins pour lesquels l‘on dispose des données probantes du
plus haut niveau disponible (catégorie I, niveau A) et ceux que l‘on estime être les vecteurs systémiques
clés des soins de l‘AVC au Canada (catégories I et II, niveaux A à C). Elles couvrent donc la prise en charge
de l‘AVC, la prise en charge des facteurs de risque de l‘AVC tels que l‘hypertension artérielle et la
dyslipidémie, et les comorbidités telles que la sténose carotidienne, le diabète et la fibrillation auriculaire.
Dans le présent document, la notion de « continuum des soins de l‘AVC, englobe :
• la prévention primaire, la promotion de la santé et la sensibilisation du public;
• la prise en charge de l‘AVC en phase hyperaiguë;
• la prise en charge de l‘AVC en phase aiguë;
• la réadaptation post-AVC;
• la prévention des récidives (prévention secondaire);
• la réintégration dans la communauté et
• la récupération et l‘adaptation à long terme.
Publics cibles : Les Recommandations sont destinées aux professionnels à l‘échelle du système de soins
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6
Toile de Fond
de santé qui prennent en charge des patients victimes d‘un AVC. Les décideurs, planificateurs,
subventionnaires, cadres supérieurs et administrateurs du système de soins de santé responsables de la
coordination et de la prestation de services pour l‘AVC dans une province ou une région y trouveront
également des renseignements pertinents et utiles pour leur travail.
Le public que nous visons en tout premier lieu est constitué des professionnels de la santé, d‘un éventail
de disciplines, en première ligne des soins aux patients de l‘AVC : les praticiens de premier recours, les
neurologues, les internistes, les urgentologues, le personnel infirmier, les physiatres, les
physiothérapeutes, les ergothérapeutes, les orthophonistes, les travailleurs sociaux, les diététistes, les
pharmaciens, les psychologues et autres spécialistes ainsi que leur personnel de soutien.
Les responsables de la Stratégie sont conscients que des ressources humaines, financières et systémiques
limitées restreignent parfois la mise en œuvre de ce que propose le présent document. Néanmoins, les
recommandations et les indicateurs de rendement présentés ici devraient être conçus comme étant «les
règles de l‘art» vers lesquels devraient tendre les organisations et les systèmes. Par ailleurs, ils peuvent
être de précieux outils et sources de renseignements pour tous ceux qui militent en faveur de meilleurs
soins de l‘AVC.
1.3
MISES À JOUR ET RÉVISIONS
La Stratégie canadienne de l‘AVC entreprend tous les deux ans une révision et une mise à jour des
recommandations pour les pratiques optimales. Des éditions antérieures des Recommandations ont paru
1,2
en 2006 et en 2008. La mise à jour de 2010 a été préparée de septembre 2009 à septembre 2010.
Lorsque de nouvelles données probantes paraissent après la publication qui modifient une
recommandation, la Stratégie publie un bulletin provisoire qui décrit la modification qui s‘impose. Le cas
échéant, les sujets traités par ces bulletins sont incorporés dans la mise à jour subséquente.
Le processus d‘élaboration des Recommandations repose sur un ensemble de principes de base, qui
préconisent que les recommandations doivent :
• s‘appuyer sur les plus hauts niveaux de valeur probante et/ou être considérés comme essentiels pour la
prestation de soins de l‘AVC de grande qualité;
• être des vecteurs de changements systémiques;
• s‘aligner sur les autres recommandations canadiennes pour les pratiques de soins connexes à l‘AVC, par
exemple la prise en charge de l‘hypertension artérielle, du diabète et de la dyslipidémie et
• dans leur ensemble, refléter le continuum des soins de l‘AVC.
1.4
CONTEXTE ET ASPECTS PRATIQUES
Il est préférable d‘envisager les recommandations présentées dans ce document comme étant des lignes
directrices plutôt que des règles strictes. Elles ne remplacent pas le jugement clinique et doivent être
envisagées en considérant les circonstances uniques de chaque patient.
Nous nous sommes efforcés d‘actualiser les recommandations. La recherche dans le domaine de l‘AVC
évolue rapidement et il se peut que les dernières données probantes ne s‘y trouvent pas. Pour la présente
mise à jour, l‘analyse documentaire s‘est terminée le 30 juin 2010.
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7
Toile de Fond
Il n‘a pas été possible de présenter toutes les données probantes disponibles au groupe d‘experts. Les
données probantes primaires ont été triées et évaluées par des groupes de tâches. Dans la mesure du
possible, les données les plus récentes ont été passées en revue par ces derniers afin de déterminer celles
qui militeraient en faveur d‘une modification significative des recommandations actuelles.
1.5
ORGANISATION DES SERVICES POUR L’AVC AU CANADA
Dans le système de soins de santé, il existe trois catégories générales d‘établissements qui fournissent des
soins pour l‘AVC : les centres complets de soins de l‘AVC, les centres fournissant des soins de niveau
intermédiaire pour l‘AVC et les centres qui manquent de ressources spécialisées pour fournir des soins
propres à l‘AVC.
Centres complets de soins de l‘AVC Ces centres disposent des ressources et du personnel spécialisés en
tout temps (24 heures sur 24, 7 jours sur 7) pour évaluer et prendre en charge des patients de l‘AVC. Ces
établissements se sont dotés de protocoles écrits pour les soins de l‘AVC à l‘urgence, dans les unités de
soins aigus et en réadaptation. Ils sont en mesure d‘offrir une thérapie thrombolytique aux patients de
l‘AVC ischémique admissibles et de procéder en temps opportun à l‘imagerie neurovasculaire et à son
interprétation par des experts. Ils disposent de processus coordonnés pour assurer la transition efficace
des patients vers la réadaptation continue, la prévention secondaire et la réintégration dans la collectivité.
Les centres complets de soins de l‘AVC disposent aussi de services de neurochirurgie et de radiologie
d‘intervention. Ces centres jouent un rôle de leadership en forgeant des partenariats avec d‘autres
hôpitaux locaux afin d‘appuyer leurs soins pour l‘AVC. Les centres complets de soins de l‘AVC devraient,
règle générale, aussi se doter d‘un système de mesure du rendement leur permettant d‘évaluer la qualité
des soins de l‘AVC et les résultats de santé des patients.
Centres fournissant des soins intermédiaires de l‘AVC Ces établissements comptent des cliniciens qui sont
spécialisés en AVC et des protocoles écrits pour les soins de l‘AVC à l‘urgence, en phase aiguë et/ou en
réadaptation. Ils sont en mesure d‘offrir une thérapie thrombolytique aux patients de l‘AVC ischémique
admissibles ou ont adopté des protocoles pour transférer ces patients à un centre complet de soins de
l‘AVC. Ils sont en mesure de procéder en temps opportun à l‘imagerie neurovasculaire et à son
interprétation par des experts (par exemple, par télémédecine) et disposent de processus coordonnés
pour assurer la transition efficace des patients vers la réadaptation continue et la prévention secondaire.
Ces centres peuvent utiliser la télémédecine afin d‘avoir accès à l‘expertise en AVC d‘un centre complet de
soins de l‘AVC pour la prise en charge précoce des patients de l‘AVC en phase aiguë.
Centres sans ressources spécialisées en AVC Ces centres ne disposent pas de ressources telles que des
cliniciens spécialisés en AVC ou en neuroimagerie. Ces centres devraient avoir conclu des ententes écrites
permettant le transfert en temps opportun des patients de l‘AVC vers d‘autres centres qui disposent du
niveau approprié de soins pour l‘AVC.Un glossaire des termes utilisés et de leurs définitions se trouve à
l‘Annexe 5.
2.0
MÉTHODOLOGIE
2.1
CADRE CONCEPTUEL POUR L’ÉLABORATION DES LIGNES DIRECTRICES
Le Cycle d'évaluation et d'adaptation des directives de pratique de l‘équipe du Dr Ian Graham a servi de
cadre conceptuel à la détermination, la sélection, l‘élaboration et la mise à jour des Recommandations
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8
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3
canadiennes . Le cycle comprend les étapes suivantes :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
La mise sur pied d‘une équipe interprofessionnelle pour l‘élaboration des lignes directrices;
L‘adoption d‘un processus d‘évaluation des lignes directrices à l‘aide d‘un outil validé;
La recherche systématique des lignes directrices pour la pratique existantes;
L‘évaluation de la qualité, de la mise à jour et du contenu des lignes directrices recommandées;
L‘adoption ou l‘adaptation de lignes directrices pour utilisation locale;
L‘obtention de la rétroaction d‘experts externes sur les recommandations proposées;
Le choix des recommandations finales;
L‘obtention de l‘approbation officielle et
La mise sur pied d‘un processus de révision et de mise à jour périodique.
L‘approche utilisée pour l‘élaboration en 2006 de la première édition des Recommandations s‘appuyait sur
ce cadre conceptuel, qui a ensuite été utilisé, avec certains raffinements, pour chaque mise à jour.
Le reste de la section 2 décrit les activités clés du processus d‘élaboration des recommandations.
2.2
PILOTES ET PARTICIPANTS
Le Groupe de travail sur les pratiques optimales et les normes de la Stratégie canadienne de l‘AVC est
responsable de l‘ensemble du processus d‘élaboration et de mise à jour. Le cycle de mise à jour de 2010
était piloté par un sous-groupe du groupe de travail et géré par la directrice, Rendement et Normes, du
Réseau.
Des groupes interprofessionnels d‘experts en soins de l‘AVC ont participé à des groupes de tâches réunis
pour un sujet particulier pour lequel ils ont examiné, rédigé et révisé des énoncés de recommandations.
Ces groupes de tâches étaient présidés par un expert reconnu du domaine au Canada et comptaient
parmi leurs membres des neurologues, des physiatres, des infirmières, des urgentologues, des
techniciens-ambulanciers paramédicaux, des physiothérapeutes, des ergothérapeutes, des diététistes, des
orthophonistes, des pharmaciens, des survivants d‘un AVC, des spécialises en éducation et des
professionnels d‘autres disciplines au besoin. L‘approche interprofessionnelle visait à assurer que toutes
les disciplines pertinentes pour un sujet particulier étaient représentées lors de l‘élaboration des
recommandations.
Un groupe consensuel interprofessionnel national a été invité à commenter les recommandations et un
groupe externe de spécialistes en AVC et en méthodologie à passer en revue les recommandations dans
un examen final avant leur diffusion.
2.2.1 Conflits d’intérêt : Les personnes qui ont participé à l‘élaboration et à l‘examen des
recommandations ont signé des ententes de confidentialité et déclaré par écrit tout conflit d‘intérêt
potentiel. Seuls quatre des 143 participants ont signalé un conflit d‘intérêt mineur, tel que des honoraires
reçus pour parler de l‘AVC lors d‘autres événements. Aucun de ces conflits n‘a été jugé de nature à
empêcher leur participation impartiale au processus. Les recommandations ont été approuvées à l‘issue
d‘un processus rigoureux d‘élaboration et par consensus des spécialistes et des intervenants
indépendants.
Les opinions et les intérêts de l‘organisme subventionnaire n‘ont eu aucune influence sur les
recommandations finales.
8 Decembre, 2010
9
Toile de Fond
2.3
COLLABORATIONS ET ALIGNEMENT
Un principe directeur du processus d‘élaboration de recommandations pour la pratique est celui de
collaborer avec d‘autres groupes professionnels qui produisent des lignes directrices connexes à l‘AVC au
Canada, et ce dans un triple but : favoriser la participation intersectorielle aux initiatives d‘élaboration de
lignes directrices au Canada, assurer la cohérence des recommandations disponibles au Canada et éviter
les chevauchements.
Si des recommandations détaillées pour divers aspects des soins de l‘AVC existent (par exemple, en
matière de prise en charge du diabète et de l‘hypertension artérielle ou pour la prévention de l‘AVC chez
les patients de fibrillation auriculaire), elles ne sont pas répétées dans le présent document. Le lecteur est
plutôt dirigé vers les documents originaux et les Recommandations ne traitent que des questions de
structure et de processus relatives à ces recommandations.
Parmi les collaborations avec des organismes en matière de lignes directrices mentionnons Hypertension
Canada, plusieurs sous-groupes de la Société canadienne de cardiologie, l‘Association canadienne du
diabète, le Canadian Stroke Consortium, les groupes des pratiques optimales des stratégies provinciales
de l‘AVC, les Directeurs des SMU du Canada, l‘Association des paramédics du Canada, le Conseil
national des soins infirmiers de l‘AVC, Agrément Canada, l‘Institut canadien d‘information sur la santé et
l‘Agence de la santé publique du Canada.
2.4
DÉTERMINATION DES SUJETS CLÉS ET DES LIGNES DIRECTRICES DE RÉFÉRENCE DE BASE
Nous décrivons ci-dessous le processus qui a servi à déterminer les sujets clés et les lignes directrices de
référence de base. Ce processus a servi en 2006 et un processus similaire a été utilisé pour les mises à jour
de 2008 et de 2010.
1. Tous les deux ou trois mois, une analyse documentaire structurée permet de dégager les nouvelles
données probantes et les lignes directrices connexes à l‘AVC qui sont nouvelles ou ont été mises à
jour.
2. La littérature primaire issue de la recherche est analysée; l‘accent est mis sur les méta-analyses, les
examens systématiques, les essais randomisés, les études quasi expérimentales et sur les lignes
directrices, les rapports et les énoncés de consensus provenant de groupes professionnels de la
santé canadiens.
3. La valeur probante des données issues de la recherche est cotée à l‘aide d‘un système normalisé
(voir l‘Annexe 6). Dans certains domaines, la valeur probante des données sur un sujet particulier
varie selon les lignes directrices ou les rapports de recherche en fonction de la nature de la
recherche. L‘ensemble des renseignements disponibles pour chaque sujet permet d‘avoir une vue
cohérente de la valeur probante des données, l‘état d‘avancement de la recherche et les lacunes
qu‘il reste à combler par des recherches ultérieures.
4. Une analyse documentaire exhaustive des lignes directrices internationales connexes à l‘AVC a
aussi été entreprise. L‘outil AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation, voir
4
www.agreetrust.org) a servi à déterminer la qualité des lignes directrices. Cet outil permet
d‘évaluer le processus d‘élaboration de lignes directrices à six niveaux : la détermination du
domaine clinique dans lequel promouvoir les pratiques optimales, l‘engagement des intervenants,
la rigueur du processus d‘élaboration, la clarté et la présentation, l‘applicabilité et l‘indépendance
éditoriale. Basées sur les résultats de ces évaluations, plusieurs lignes directrices ont répondu à
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10
Toile de Fond
5.
6.
7.
8.
nos critères pour être considérées comme des lignes directrices de référence dans notre processus
5-52
de développement.
Dès que les lignes directrices de haute qualité ont été cernées, l‘analyse de leur contenu a permis
de dégager une liste des sujets pour lesquels existent des données de la plus haute valeur
probante. Une liste secondaire de sujets a aussi été dressée pour lesquels les données ont une
valeur probante moindre, mais qui sont considérés comme des vecteurs clés du système (par
exemple l‘imagerie diagnostique en phase aiguë par tomodensitométrie).
Les sujets potentiels issus de l‘analyse documentaire ont été répartis dans une « matrice de
sujets » qui permet de les comparer par sujet et par valeur probante.
Le Groupe de travail a pris connaissance et discuté des sujets dégagés et des niveaux de valeur
probante. Un modèle consensuel a permis d‘établir la liste finale des sujets les plus pertinents pour
les pratiques optimales de soins de l‘AVC au Canada.
Les sujets ont été attribués à un des huit groupes de tâches pour qu‘il élabore des énoncés
détaillés pour les recommandations.
Voir à l‘Annexe 6 le système de cotation des données probantes utilisé. Voir à l‘Annexe 7 la liste des lignes
directrices et des importants essais cliniques prise en compte dans la mise à jour de 2010.
2.5
SYNTHÈSE DES RECOMMANDATIONS POUR LES PRATIQUES OPTIMALES
Les groupes de tâches composés d‘experts (voir la liste des membres de ces groupes à l‘Annexe 2) ont eu
pour mandat de choisir, pour chaque segment du continuum des soins de l‘AVC, les recommandations
pertinentes dégagées par l‘analyse des données probantes et, au besoin, de rédiger de nouvelles
recommandations fondées sur de nouvelles données probantes. On leur a demandé que les
recommandations traitent de la structure et/ou des processus des soins au niveau du système ou à celui
du patient, qu‘ils soient tirés directement de lignes directrices existantes, adaptés à partir d‘une ou de
plusieurs lignes directrices ou rédigés par le groupe. Chaque recommandation devait, par ailleurs, être
accompagnée des références appropriées, qu‘elle soit fondée sur des données probantes ou des lignes
directrices existantes.
Pour la mise à jour de 2010, chaque groupe de tâches a participé à une série de téléconférences
organisées de mai 2009 à février 2010 afin de compléter l‘analyse documentaire et élaborer les
recommandations. La directrice, Rendement et Normes, des pratiques optimales de la Stratégie a
participé à toutes les téléconférences afin d‘assurer la cohérence, la standardisation et la rigueur du
processus à l‘échelle des groupes de tâches.
Pour chaque sujet, les groupes de tâches ont :
• Examiné les résultats de l‘analyse documentaire structurée et les données probantes issues de la
recherche primaire;
• Examiné le contenu d‘autres lignes directrices;
• Envisagé les sujets additionnels qui n‘étaient pas inclus dans la liste originale mais pour lesquels les
données avaient une haute valeur probante;
• Rédigé la version préliminaire des recommandations;
• Fourni les références pour chaque recommandation;
• Présenté la justification et les exigences pour le système de chaque recommandation, précisant sa
pertinence et son impact possible sur les soins de l‘AVC;
• Résumé les données probantes issues de la recherche primaire soutenant les recommandations et
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11
Toile de Fond
• Présenté le résultat de leurs travaux au Groupe de travail sur les pratiques optimales et les normes de la
Stratégie canadienne de l‘AVC pour examen et commentaires.
2.6
FORMAT DES RECOMMANDATIONS POUR LES PRATIQUES OPTIMALES
Chaque recommandation contient plusieurs éléments d‘information présentés comme suit :
• La recommandation pour les pratiques optimales proprement dite décrit la pratique recommandée
et oriente le personnel en première ligne et les soignants en matière de prestation de soins optimaux
pour l‘AVC.
• La justificationrésume l‘importance et l‘impact potentiel de la mise en œuvre de la recommandation et
énonce sa pertinence pour la prestation de soins de l‘AVC et pour les résultats de santé des patients.
• Les exigences pour le systèmeabordent les mécanismes et les structures qui doivent être présents
pour la mise en œuvre efficace de la recommandation par les systèmes et les établissements de santé,
le personnel en première ligne et les soignants (voir la section 2.6.1 pour plus de détails).
• Les indicateurs de rendementoffrent aux gestionnaires et aux administrateurs des mesures
normalisées et validées permettant de surveiller la qualité des soins de l‘AVC et l‘impact qu‘a l‘adoption
de la recommandation. Les indicateurs les plus importants sont indiqués par des caractères gras. Les
autres, également importants, sont destinés à ceux et celles qui sont en mesure d‘effectuer une
évaluation plus exhaustive de la pratique.
Les indicateurs de rendement qui font partie des indicateurs de base de la Stratégie canadienne de
«c»
l‘AVC sont indiqués par l‘exposant
. Voir la liste complète des indicateurs de base à l‘Annexe 8.
•
Les ressources pour la mise en œuvre et les outils d’application des connaissances font le lien avec
ceux qui ont été élaborés ou reconnus par la Stratégie canadienne de l‘AVC et/ou ses partenaires et
collaborateurs. Parmi ces ressources figurent des guides pratiques et des documents pédagogiques
pour les professionnels de la santé et les patients. La présente section fait aussi état d‘outils
d‘évaluation des patients et de mesure des résultats de santé des patients pour lesquels il y a
consensus sur leur validité, leur fiabilité et leur pertinence pour ce qui est des populations de l‘AVC.
• Le résumé des données probantes offre un aperçu des données les plus probantes et convaincantes
relatives à la recommandation en date du 30 septembre 2010.
2.6.1 Quatre catégories d’exigences pour le système : Les exigences pour le système qui
accompagnent chaque recommandation se traduisent par des actions et des mécanismes requis pour que
le système de soins de santé évolue à un haut niveau de qualité. Elles requièrent un leadership et/ou une
coordination au niveau régional, provincial ou territorial. Les exigences pour le système peuvent être
rangées dans une des quatre grandes catégories suivantes :
En tout premier lieu, des efforts à l’échelle de la collectivité seront essentiels pour le déploiement de
stratégies efficaces de sensibilisation et de prévention ainsi que de soutien à la récupération. Il pourrait
s‘agir notamment de collaborations avec des organismes sans but lucratif tels que les Fondations des
maladies du cœur, les YM/YWCA et les services municipaux de santé et de loisirs, de rôles élargis pour des
professionnels de la santé œuvrant à l‘échelle communautaire, tels que les pharmaciens, et pour des
bénévoles ayant reçu une formation appropriée, par exemple en vue du soutien d‘homologues.
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12
Toile de Fond
En deuxième lieu, il existe le besoin d‘un engagement et de partenariats efficacesen vue de
l‘organisation et de la prestation de soins de santé dans le continuum des soins. Il pourrait s‘agir
notamment de collaborations dans l‘élaboration et l‘administration d‘ententes d‘aiguillage et de transfert,
de protocoles de soins de santé et de moyens de communication. Des plans doivent être dressés et des
mécanismes créés pour répondre adéquatement aux besoins des patients de l‘AVC où qu‘ils soient.
Le troisième besoin en est un d‘éducation. Il s‘agit notamment du perfectionnement professionnel des
fournisseurs de soins de santé pour la prise en charge de patients dans le continuum des soins de l‘AVC,
mais également de l‘éducation des patients, des membres de la famille, des aidants et du grand public.
Par éducation, il faut entendre des renseignements sur l‘AVC et le développement d‘habiletés et d‘une
expertise en soins aux patients de l‘AVC.
En quatrième lieu, il faut obtenir un engagement solide à tous les niveaux du système de soins de santé
envers uneamélioration continue du rendement. À cette fin, il faut adopter les stratégies de mesure et
de surveillance de la prestation de soins en première ligne aux niveaux national, provincial ou territorial et
régional.
Il incombe aux gouvernements provinciaux et territoriaux et aux autorités sanitaires régionales de voir à
ce que tous les Canadiens aient accès aux meilleurs soins possibles de l‘AVC et de fournir les ressources
nécessaires pour mettre en œuvre et maintenir des services de soins de santé fondés sur les données
probantes et pour surveiller les stratégies adoptées pour l‘AVC.
2.7
ÉLABORATION DES INDICATEURS DE RENDEMENT
Le Groupe de travail sur l‘information et l‘évaluation de la Stratégie canadienne de l‘AVC (voir la liste des
membres à l‘Annexe 1) a pour mandat d‘élaborer le cadre de mesure de la qualité et de la cohérence de la
prestation de soins pour l‘AVC dans le continuum des soins. Le groupe compte parmi ses membres des
spécialistes de la mesure et de l‘évaluation ainsi que des cliniciens travaillant en première ligne de soins
qui ont également une formation dans ces domaines.
Dans le cadre de ce mandat, le groupe a préparé une série d‘indicateurs du rendement pour chaque
recommandation permettant de surveiller l‘impact de sa mise en œuvre sur la qualité des soins et les
résultats de santé des patients. Le groupe de travail a également préparé une série de « notes »
complémentaires qui indiquent les sources potentielles de données, les moyens de rehausser la collecte
des données, les défis à surmonter pour accéder aux données et les enjeux de qualité afférents aux
données.
Les indicateurs de rendement qui accompagnent les recommandations pour les pratiques optimales sont
fondés sur les indicateurs identifiés lors d‘une conférence consensuelle organisée par la Stratégie
canadienne de l‘AVC en 2005 et mis à jour en 2010. Au même titre que les indicateurs de base de la
Stratégie, d‘autres mesures ont été élaborées et validées, le cas échéant, pour qu‘il soit possible de tenir
compte de l‘envergure complète de chaque recommandation.
En supplément aux recommandations pour les pratiques optimales, le Groupe de travail sur l‘information
53
et l‘évaluation a publié un Manuel sur la mesure du rendement de la Stratégie canadienne de l‘AVC. Le
manuel inclut les indicateurs de rendement de toutes les recommandations et offre des définitions
détaillées et des formules pour leur calcul. Il est conçu à l‘intention de ceux et celles qui voudraient
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13
Toile de Fond
approfondir leur évaluation de la mise en œuvre de recommandations spécifiques et des résultats de
santé obtenus. Il vise à renforcer la cohérence et la normalisation de la mesure du rendement des soins
pour l‘AVC à l‘échelle du Canada, à permettre les comparaisons entre groupes et à créer des points de
référence nationaux validés. Des points de référence sont actuellement disponibles pour un groupe
restreint d‘indicateurs de rendement. Plusieurs initiatives ont été lancées au pays et à l‘étranger pour en
créer d‘avantage. Le Manuel sur la mesure du rendement est publié sur le site Web de la Stratégie
www.strategieavc.ca.
Un système de surveillance et de mesure de l‘impact de chaque recommandation pour les pratiques
optimales mise en œuvre est nécessaire au niveau local et régional. La Stratégie de concert avec des
chercheurs du Réseau a créé des outils de vérification et de collecte de données vitales disponibles à
l‘échelle nationale. De surcroît, dans un projet spécial en partenariat avec l‘Institut canadien d‘information
sur la santé, la collecte des données relatives à cinq des indicateurs de base fait maintenant partie des
données extraites par les hôpitaux des dossiers médicaux des patients soignés à l‘urgence et hospitalisés.
Tous les établissements sont invités à prendre part à ce projet. D‘autres renseignements figurent dans le
Manuel sur la mesure du rendement.
Tout comme pour la mise en œuvre des recommandations pour les pratiques optimales elles-mêmes, l‘on
ne s‘attend pas à ce que les usagers puissent recueillir des données pour tous les indicateurs de
rendement. Voilà pourquoi les plus importants indicateurs figurent en caractères gras. Les autres sont
destinés à ceux et celles qui sont en mesure d‘effectuer une évaluation plus exhaustive de la pratique dans
leur région.
2.8
DÉMARCHE CONSENSUELLE DU GROUPE NATIONAL D’EXPERTS
Les groupes de tâches ayant complété leur travail, les recommandations préliminaires et la documentation
à l‘appui ont été présentées pour discussion et décision à un large groupe d‘intervenants réunis en
réunion consensuelle à Toronto en avril 2010 (voir la liste des participants à la réunion consensuelle à
l‘Annexe 3). Parmi les participants, mentionnons le Groupe de travail sur les pratiques optimales, les
présidents de chaque groupe de tâches, des leaders d‘opinion, des survivants d‘un AVC et des
professionnels de la santé externes au processus. Le choix des participants était dicté par le besoin d‘avoir
une bonne représentation de toutes les disciplines de la santé connexes à l‘AVC, de tous les secteurs du
système de santé dans le continuum des soins de l‘AVC, de toutes les provinces et des milieux urbains et
ruraux.
Des 63 personnes invitées, 58 ont participé à la réunion. La réunion consensuelle de 2010 avait pour
objectifs :
• Discuter et au besoin la modifier les mises à jour proposées aux recommandations existantes;
• Discuter sur de nouvelles recommandations éventuelles ou d‘autres modifications possibles;
• Voter en vue de dégager le consensus sur toutes les recommandations proposées en 2010;
• Discuter des stratégies de mise en œuvre en cours et
• Diriger un exercice de planification stratégique en vue d‘analyser la capacité et les mécanismes requis
pour surveiller la mise en œuvre et déterminer l‘impact des pratiques optimales.
Les participants à la réunion consensuelle ont reçu les recommandations préliminaires, y compris les
modifications proposées aux recommandations existantes et les nouvelles recommandations, avant la
réunion. On leur a demandé de les étudier, de faire parvenir leurs commentaires au groupe de travail
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14
Toile de Fond
avant la réunion et d‘indiquer leur niveau de soutien pour chaque recommandation.
Dans la première partie de la réunion consensuelle, on a d‘abord discuté de la pertinence de chaque
recommandation proposée, des données probantes et de la pratique actuelles ainsi que des entraves à
leur adoption et leur mise en œuvre. Après chaque discussion d‘un sujet, on a procédé au vote et abouti
aux résultats suivants :
 31 sur 35 recommandations ont été approuvées telles quelles ou avec des légères modifications de
leur énoncé;
 Deux recommandations ont été reportées dans l‘attente d‘une analyse et d‘une révision ultérieures par
le groupe de tâches concerné. Ces recommandations ont ensuite été examinées électroniquement au
mois d‘août 2010 par les participants à la réunion consensuelle; les deux recommandations révisées ont
été approuvées;
 Deux ensembles de recommandations provenant des lignes directrices de Stroke Care Optimization of
Rehabilitation through Evidence (SCORE) relatives à la récupération des membres supérieurs et
inférieurs avaient été reportés puisque le groupe de rédaction n‘avait pas conclu ses délibérations et
5
son examen des données probantes actuelles. Les recommandations proposées ont été diffusées aux
membres du groupe consensuel en août 2010 aux fins d‘examen et de commentaires. Les membres du
groupe consensuel ont voté par voie électronique et confirmé la pertinence de leur inclusion dans la
mise à jour de 2010 des Recommandations pour les pratiques optimales.
 Aucune recommandation n‘a été rejetée.
La séance de planification stratégique au cours de l‘après-midi a porté sur les moyens de maximiser
l‘impact des Recommandations. Les objectifs de la séance étaient :

De prendre connaissance des stratégies de mise en œuvre en cours;

D‘analyser la capacité de surveiller la mise en œuvre et de jauger l‘impact des pratiques optimales au
niveau local;

D‘explorer les mécanismes permettant d‘utiliser les renseignements obtenus sur le rendement en vue
d‘améliorer la mise en œuvre des pratiques optimales, les soins aux patients et les résultats de santé
des patients et

D‘obtenir des conseils sur les manières dont la Stratégie canadienne de l‘AVC pourrait capitaliser sur
sa stratégie d‘amélioration à l‘échelle du système et dans le continuum des soins de l‘AVC.
Après avoir écouté des exposés de Ian Graham, Anthony Rudd, Judith Shamian et Ben Chan, les
participants à la réunion consensuelle ont débattu un nombre de sujets et ensuite formulé des conseils à
l‘intention de la Stratégie canadienne de l‘AVC.
L‘orientation de nature plus générale proposée concernait :

Le besoin de reconnaître explicitement les nombreuses dimensions de la responsabilité et d‘assurer
que tous les responsables sont tenus de rendre compte de la qualité des soins et de rapporter les
résultats;

Le besoin de mesures de la qualité et de la responsabilité au niveau d‘une population (surveillance),
du système de santé et de la prestation locale des services;

Le besoin de mesures de la structure, des processus de soins et des résultats de santé;

L‘importance de fixer des cibles spécifiques et d‘une durée limitée;

L‘importance de la divulgation et de la production de rapports;

Le besoin de résumés des pratiques optimales spécifiques pour les professions;
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15
Toile de Fond

Le besoin d‘envisager le rendement autant du point du patient que de celui du fournisseur de soins.
L‘orientation plus spécifique pour des sections ou des recommandations concernait :

L‘intégration plus étroite des Services médicaux d‘urgence dans les programmes régionaux de l‘AVC;
les SMU devraient se doter de processus pour la collecte de données sur le rendement et la
production de rapports fondés sur ces données;

L‘occasion offerte par le Programme de distinction des services pour l‘AVC d‘Agrément Canada de
promouvoir la collecte régulière de données normalisées alignées sur les pratiques optimales de soins
en phase hyperaiguë et aiguë ainsi que d‘autres volets de la pratique;

L‘encouragement à donner aux hôpitaux et aux autorités sanitaires régionales pour qu‘ils participent
au projet spécial des IRSC sur l‘AVC, qui offre une occasion rentable et facilement réalisable de
recueillir des données normalisées et cohérentes sur l‘AVC;

Le besoin, au chapitre de la réadaptation post-AVC en milieu hospitalier, de points de référence et de
normes pour évaluer si les patients ont accès aux services appropriés dans le bon cadre et si les
ressources sont utilisées efficacement;

Le besoin, en matière de services de prévention secondaire de l‘AVC, de mesures et de moyens
d‘évaluation efficaces en vue de comparer les multiples modèles de prestation de services;

Il est nécessaire de considérer une méthode afin de mesurer les besoins non sastisfaits dans la
communauté. D'un point de vue de qualité, des fournisseurs de services communautaires tels que les
programmes de loisirs des municipalités et les YM/YMCA devraient être engagés a la mesure et
l'évaluation des services et des liens.

Le besoin pour les programmes régionaux de l‘AVC de disposer d‘une stratégie de téléAVC à l‘échelle
de la région qui assure que tous les résidents ont accès aux soins de pointe en AVC, ainsi que d‘un
système de données permettant de surveiller l‘utilisation de la téléAVC et de mesurer son impact.
2.9
POURSUITE DU PROCESSUS D’ÉLABORATION DE LIGNES DIRECTRICES
Le processus de mise à jour de 2010 a déjà permis aux intervenants et aux personnes impliquées de
suggérer de nouveaux sujets pertinents aux soins de l‘AVC qui se situent dans le cadre de ce document.
Lorsque les données probantes ne remplissaient pas les critères d‘inclusion, ces sujets ont été notés et
seront à nouveau envisagés lors de la mise à jour de 2012, en les soumettant au même processus
rigoureux qui prévaut pour toutes les mises à jour.
Parmi les sujets qui seront envisagés pour évaluation en 2012, mentionnons :
o l‘apnée du sommeil post-AVC,
o la prise en charge des crises épileptiques des patients de l‘AVC,
o la réadaptation professionnelle des patients de l‘AVC,
o la conduite automobile post-AVC,
o les nouvelles pharmacothérapies et technologies de traitement et
o l‘élaboration de recommandations pour les pratiques optimales visant d‘autres éléments du
continuum des soins de l‘AVC, tels les soins de longue durée.
8 Decembre, 2010
16
Toile de Fond
3.0
MOBILISATION DU SAVOIR
3.1
RÉSEAUTAGE ET DIFFUSION
La Stratégie a décidé de mettre les Recommandations librement et sans frais à la disposition de tous, en
français et en anglais. Ses stratégies de publication et de diffusion ont évolué en réponse aux besoins et à
la rétroaction des usagers. En 2006, une publication et un CD-ROM ont été envoyés à toutes les
personnes dans sa base de données, à d‘autres sur demande et à d‘autres groupes intéressés à travers le
pays et à l‘étranger. La mise à jour de 2008 a été publiée par le Journal de l‘Association médicale
canadienne à titre de supplément pour les abonnés et sur le site Web de la Stratégie, accessible à tous. Un
nombre limité de copies papier a pu être distribués pour répondre aux demqndes reçues. La mise à jour
de 2010 est consultable et téléchargeable sur le site Web de la Stratégie www.strategieavc.ca.
Les patients et le grand public trouveront également sur ce site Web Le guide du patient sur les
54
Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l‘AVC. Ce guide a été rédigé du
point de vue du patient alors que les recommandations sont complexes et principalement destinées au
milieu des soins de santé.
La Stratégie milite en faveur de l‘adoption en entier des Recommandations par les stratégies provinciales,
territoriales et régionales. Même si la démarche en vue de leur mise en œuvre et la vitesse à laquelle celleci procède varieront selon les circonstances, la vision de services intégrés, de grande qualité et efficaces
pour lutter contre l‘AVC disponibles à tous les Canadiens devrait être partagée et appuyée à l‘échelle du
Canada.
La Stratégie diffuse les Recommandations par :
• leur publication sur son site Web et d‘autres sites de référence tels ceux de la World Stroke
Organization, du National Guidelines Clearing House (États-Unis) et de l‘Association médicale
canadienne;
• des articles dans des publications telles que le Journal de l‘Association médicale canadienne et RemueMéninges;
• les avis envoyés aux contacts dans sa base de données leur signalant les mises à jour et leur expliquant
comment y accéder;
• l‘invitation lancée à d‘autres organismes de fournir un hyperlien aux Recommandations (p. ex., le
Réseau, la FMC et les stratégies provinciales de l‘AVC);
• le partage de détails avec tous les groupes de travail de la Stratégie afin d‘assurer l‘alignement et la
collaboration dans leur diffusion;
• la mobilisation des champions de l‘AVC au niveau provincial par des présentations et des discussions;
• la consultation d‘autres groupes formulant des lignes directrices nationales dans des domaines
connexes (p. ex., l‘hypertension, la dyslipidémie, le diabète);
• des présentations aux réunions nationales, provinciales et régionales de professionnels de la santé,
toutes professions confondues, dans le continuum des soins de l‘AVC;
• des présentations aux professionnels de la santé locaux en première ligne, utilisant des processus
consensuels locaux de révision et d‘évaluation structurée des facilitateurs et des entraves à la mise en
œuvre des lignes directrices et suggérant des stratégies novatrices en vue de leur adoption;
• par l‘envoi de messages électroniques aux intervenants clés et aux professionnels en première ligne
travaillant auprès de patients de l‘AVC et de leurs familles à tous les niveaux du continuum des soins de
l‘AVC;
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17
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• l‘accent mis sur des recommandations précises dans des bulletins portant sur des sujets connexes à
l‘AVC, tel celui du Conseil national des soins infirmiers de l‘AVC et
• la diffusion des recommandations à des rencontres internationales organisées par la World Stroke
Organization, le Guidelines International Network et des partenaires et collaborateurs internationaux.
La Stratégie invite les chefs de file provinciaux, territoriaux et régionaux du domaine de l‘AVC à utiliser de
pareilles et d‘autres approches utiles pour diffuser à leur tour les recommandations et les outils connexes
auprès des professionnels de la santé, des planificateurs du système de santé, des décideurs et des
organismes subventionnaires.
3.2
OUTILS APPUYANT LA MISE EN ŒUVRE DES RECOMMANDATIONS POUR LES PRATIQUES
OPTIMALES
Le programme plateforme de formation et de perfectionnement professionnels de la Stratégie vise
l‘élaboration et la mise en œuvre d‘un plan intégré à l‘intention des professionnels du domaine de l‘AVC
qui travaillent auprès des patients, des familles et des aidants. Les activités de formation et de
perfectionnement sont du ressort d‘un sous-groupe du Groupe de travail sur les pratiques optimales et
les normes qui a élaboré un programme à trois volets englobant la formation préprofessionnelle, le
perfectionnement professionnel et le changement systémique.
Plusieurs outils pour les points de service ont été conçus et sont disponibles sur les sites Web de la
Stratégie www.strategieavc.ca et de la FMC www.fmcoeur.ca. Ils traitent des soins préhospitaliers, en
phase aiguë, en unité de l‘AVC, de prévention et de longue durée (voir la liste de ressources
professionnelles à l‘Annexe 9). Les publics cibles de chaque outil varient, mais ces derniers sont
généralement pertinents pour toutes les équipes interprofessionnelles œuvrant dans un cadre donné.
3.3
PROGRAMME DE DISTINCTION DES SERVICES DE L’AVC D’AGRÉMENT CANADA
Agrément Canada a créé en partenariat avec le Réseau un Programme de distinction des services de l‘AVC
dans le but de reconnaître les établissements de santé qui font preuve d‘excellence clinique et d‘un
engagement envers le leadership dans les soins de l‘AVC. Le programme repose sur des normes
d‘excellence rigoureuses étroitement apparentées aux Recommandations, et qui portent sur les services en
phase aiguë de l‘AVC, les soins en réadaptation post-AVC en milieu hospitalier et les services complets de
soins de l‘AVC(lorsqu‘il s‘agit d‘un contexte régional). Les organisations actuellement accréditées par
Agrément Canada sont admissibles au Programme de distinction des services de l‘AVC.
Ce dernier exige, outre des normes et des protocoles, la présentation régulière de données portant sur un
ensemble de base d‘indicateurs de la qualité des services de l‘AVC ainsi qu‘une visite sur les lieux par des
évaluateurs experts ayant une vaste expérience du domaine des soins de l‘AVC. Durant cette visite, les
évaluateurs procèdent par interaction directe avec les membres de l‘équipe de l‘AVC à une évaluation du
degré d‘opérationalisation des normes et des pratiques optimales.
L‘obtention de la Distinction offre une nouvelle occasion aux chefs de file des soins de l‘AVC :
 d‘être reconnus pour leur engagement exceptionnel envers l‘excellence, l‘innovation, les services de
grande qualité et les résultats de santé positifs;
 de faire partie d‘une stratégie novatrice visant le renforcement de l‘adoption et de la diffusion des
recommandations et des lignes directrices pour la pratique et
8 Decembre, 2010
18
Toile de Fond

d‘atteindre et de maintenir la qualité et la sécurité de leurs services par leur conformité aux normes
nationales d‘excellence et aux seuils de mesure du rendement.
La Distinction tient compte de l‘intégration des programmes de l‘AVC à l‘échelle des collectivités
desservies. Le Programme de distinction est une nouvelle initiative qui s‘insère dans la stratégie visant la
qualité de la Stratégie canadienne de l‘AVC. Tous les programmes de l‘AVC au pays sont invités à y
participer dans le but de stimuler la recherche de la qualité et la surveillance cohérente des soins et des
services. La participation au Programme de distinction aide les organismes fournissant des services dans
le continuum des soins de l‘AVC à déterminer et à célébrer leurs forces et à cerner les secteurs où la
qualité doit être relevée.
Pour plus de précisions sur le Programme de distinction pour les services de l‘AVC, veuillez consulter
http://www.accreditation.ca/fr/content.aspx?pageid=1222&langType=3084.
Indicateurs de rendementJustificationExigences pour le système JustificationExigences pour le système
Indicateurs de rendementIndicateurs de rendementIndicateurs de rendementExigences pour le système
Exigences pour le système INDICATEURS DE RENDEMENTIndicateurs de rendementIndicateurs de
rendementIndicateurs de rendementIndicateurs de rendementIndicateurs de rendementIndicateurs de
rendementIndicateurs de rendement
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19
Stratégie canadienne de l’AVCRecommandations pour les pratiques optimalesRecommandations
8 Decembre, 2010
20
PARTIE 2 :
RECOMMANDATIONS CANADIENNES POUR LES PRATIQUES OPTIMALES DE SOINS DE
L’AVC
(MISE À JOUR DE 2010)
Les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l‘AVC 2010 vous sont
présentées en sept sections qui suivent une séquence logique incluant: la sensibilisation du
public, la prévention du premier AVC ou de sa récidive, la reconnaissance et la prise en charge
immédiates de l‘AVC hyperaigu, les soins aigus, la réadaptationpost-AVC et enfin la
réintégration dans la communauté. Ces six sections reflète aussi la collaboration nécessaire entre
chaque étape du continuum de soins. La section 7 traite des sujets communs à toutes ces
étapes.
Figure : Séquence des RECOMMANDATIONS CANADIENNES POUR LES PRATIQUES OPTIMALES DE
SOINS DE L’AVC
Transitions dans le continuum de la prise en charge de l'AVC
Sensibilisation du
public
Prévention de Prise en charge en Prise en charge
phase hyperaiguë
en phase aiguë
l’AVC
Réadaptation
post-AVC
Réintégration
dans la
communauté
Sujets communs à toutes les étapes du continuum de la prise en charge
SECTION 1.0 SENSIBILISATION DU PUBLIC
Recommandation pour les pratiques optimales 1.1
Reconnaissance des symptômes et réaction aux symptômes
Tous les membres du public devraient être en mesure de reconnaître les signes avant-coureurs et les
symptômes de l‘AVC et savoir réagir immédiatement en appelant le 9-1-1 ou le numéro d‘urgence local.
i.
L‘éducation du public en matière de l‘AVC devrait mettre l‘accent sur le fait qu‘un AVC est une
urgence médicale pour laquelle il faudrait immédiatement obtenir des soins médicaux. Les
8 Decembre, 2010
21
membres du public devraient savoir que l‘action appropriée est d‘appeler le 9-1-1 ou le numéro
d‘urgence local [niveau de preuve B].
ii.
L‘éducation du public devrait également signaler que l‘AVC peut frapper des personnes de tout
âge – nouveaux-nés, enfants comme adultes – et faire le point sur les bienfaits de soins médicaux
précoces [niveau de preuve C].
Voir en encadré 1.1 les signes et symptômes d‘un AVC.
Signes avant-coureurs de l’AVC
55
Source : Fondation des maladies du cœur du Canada, www.fmcoeur.ca
 Faiblesse - Perte soudaine de force ou engourdissement soudain au visage, à un bras ou à une jambe
 Trouble de la parole - Difficulté soudaine à parler ou comprendre le langage
 Trouble de vision – Perte soudaine de la vision, particulièrement dans un œil, ou vision double
 Mal de tête - Mal de tête soudain, intense et inhabituel
 Étourdissement - Perte soudaine de l'équilibre, en particulier si elle s‘accompagne d‘un des autres
signes
ACTION : Appelez le 9-1-1 ou votre numéro d‘urgence IMMÉDIATEMENT.
Justification
Lorsqu’il s’agit d’un AVC, Time is Brain!!
L‘AVC est une urgence médicale. Bien des gens, la plupart en fait, ne reconnaissent pas ses cinq
principaux symptômes et ne cherchent donc pas à obtenir immédiatement des soins médicaux. Les
personnes victimes d‘un AVC ischémique (causé par l‘occlusion d‘une artère) doivent le plus vite possible
être examinées dans un service d‘urgence, moins de 3,5 heures après l‘apparition des symptômes, pour
être admissibles à un traitement qui brise le caillot. S‘il s‘agit d‘un AVC causé par une hémorragie (où une
artère rompue laisse s'écouler du sang dans le cerveau), une évaluation et des soins médicaux précoces
peuvent permettre de gagner du temps en vue d'une intervention pouvant sauver la vie.
Les initiatives visant à apprendre au public à reconnaître les signes avant-coureurs et symptômes de l‘AVC
et à accélérer la réponse du système de soins médicaux d‘urgence aux appels pour AVC auront pour effet
de raccourcir le délai avant les soins et d‘améliorer le devenir des patients.
Exigences pour le système
• Initiatives de sensibilisation du public aux signes et symptômes de l‘AVC, à leur apparition soudaine, au
fait qu‘ils ne doivent pas tous être présents et au fait qu‘ils peuvent être transitoires
• Collaboration accrue des organismes communautaires concernant les initiatives de sensibilisation du
public aux signes avant-coureurs de l‘AVC, l‘accent étant mis sur l‘urgence d‘agir immédiatement
lorsque ces signes et symptômes sont reconnus
• Formation et éducation des services médicaux d‘urgence, des médecins et du personnel infirmier en
vue d‘augmenter la capacité de reconnaître les patients potentiellement victimes d‘un AVC et de
procéder à une évaluation et une prise en charge rapides
• Réponse d‘urgence renforcée à l‘aide des protocoles appropriés
8 Decembre, 2010
22
Indicateurs de rendement
1. Proportion de la population en mesure de nommer au moins deux symptômes de l’AVC
(prioritaire)
2. Délai médian (heures) entre l’apparition des symptômes de l’AVC et la présentation à un
service d’urgence
3. Proportion de la population en mesure de nommer les trois symptômes dominants de l‘AVC —
faiblesse soudaine, troubles de la parole, troubles de vision
4. Proportion des patients cherchant à obtenir des soins médicaux moins de 3,5, 4 et 4,5 heures après
l‘apparition des symptômes de l‘AVC (prioritaire)
5. Proportion des fournisseurs de soins médicaux d‘urgence (SMU) ayant reçu une formation en vue
de reconnaître les symptômes de l‘AVC et qui se servent d‘algorithmes de triage leur permettant
d‘accorder la priorité au transport des cas de l‘AVC dans leur région
6. Proportion de la population, dont un membre de la famille a été victime d‘un AVC ou d‘un accident
ischémique transitoire (AIT), en mesure de nommer au moins deux signes avant-coureurs et
symptômes de l‘AVC
Notes relatives à la mesure des indicateurs
• Indicateurs 1 et 2 : données pouvant être obtenues au moyen de sondages par la Fondation des
maladies du cœur
• Indicateur 3 : données accessibles au moyen d'une vérification du dossier médical des patients
• Indicateur 4 : l‘unité d‘analyse peut varier selon le modèle de gestion des SMU dans la province ou le
territoire.
• Indicateurs 3 et 4 : l‘heure de l‘apparition des symptômes peut être connue si le patient était éveillé et
conscient à ce moment, ou reste inconnue si les symptômes étaient présents au réveil. Il est important
de noter si l‘heure de l‘apparition des symptômes est estimée ou exacte. L‘heure peut être considérée
comme exacte si (1) le patient est compétent et l‘a notée avec précision ou (2) l‘apparition des
symptômes a été observée par une autre personne qui a pris note de l‘heure.
• Indicateur 5 : données obtenues de la feuille de triage ou de la note d‘admission à l‘urgence, examen
physique et des antécédents, notes du médecin consultant, dossier de l‘ambulance des SMU
Implementation Resources and Knowledge Transfer Tools
o Signes avant-coureurs de l’AVC :www.fmcoeur.ca
Summary of the Evidence
Successful care of the acute stroke victim begins with the public and the health professionals recognizing that stroke
29
is a medical and sometimes a surgical emergency, like acute myocardial infarction and trauma. Stroke interventions
such as acute thrombolysis are time sensitive, with the current treatment window being within 4.5 hours after
56
symptom onset. The majority of stroke patients do not receive adequate therapy because they do not reach the
56,57
58-64
hospital soon enough,
thus losing an opportunity to potentially reduce the impact of the stroke.
Treating stroke as an emergency involves a four-step response chain:
1. Rapid recognition of and reaction to stroke warning signs
2. Immediate contact with emergency medical system services
3. Priority transport with prenotification to the receiving hospital
4. Rapid and accurate diagnosis and treatment at the hospital
A retrospective study by Hodgson and colleagues
8 Decembre, 2010
65
55
examined the effects of television advertising on public
23
knowledge of warning signs of stroke. As a result of the public awareness campaign, public awareness increased, as
evidenced by the consistent increase in the percentage of respondents who could name at least two warning signs of
stroke, from 52 percent in 2003 to 72percent in 2005 (p < 0.001). Emergency department records for over 20,000
stroke patients were examined, and during active advertising of the warning signs, a significant increase in the mean
number of emergency department presentations for stroke was reported. This effect was not sustained after the
campaign, and the rate of emergency department presentations decreased following a five-month advertising
blackout. The study also reported a campaign effect (independent of year) for total presentations, presentation within
five hours of when the patient was last seen symptom-free, and presentation within 2.5 hours. For transient ischemic
attacks, the campaign effect was strong despite no change in presentation numbers. The authors concluded that
although many factors may influence the presentation for stroke, there might be an important correlation between
the advertising and emergency department presentations, particularly for transient ischemic attacks.
The Heart and Stroke Foundation of Canada commissioned Environics Research Group to conduct two public opinion
polls to examine the impact of a national media campaign on the knowledge of stroke warning signs among
66
Canadians. In May 2009, prior to the campaign, approximately 2,700 Canadians from across the country were polled
to establish a baseline level of awareness. The campaign objectives were to expand the stroke awareness warning
signs message to a national level, to sustain stroke awareness support in Ontario and Alberta, and to launch stroke
awareness in all other provinces. The post-campaign study then polled approximately 2,700 Canadians in November
and December 2009. These studies found that Canadians‘ ability to correctly identify warning signs had improved for
each of the five warning signs. There was also an increase in the number of Canadians who could identify at least two
(50% to 57%) and at least three (26% to 32%) of the stroke warning signs at follow up. The number of Canadians
66
unable to identify any warning signs decreased in the post-campaign poll (28% to 22%).
A similar evaluation of a stroke media campaign by the New York State Department used the FAST (F - Face drooping,
A - Arm weakness, S - Speech slurred, and T - Time to call 9-1-1) mnemonic to develop a multimedia campaign that
67
included print, television, and radio. The study compared pre- and post-stroke knowledge in a region exposed to
the media campaign with a control region. A random-digit telephone survey was conducted before and after the
campaign in both regions, and found increased recognition of the four FAST signs in the intervention region
compared to the control region (60 percent compared to 20 percent). Retention of the information following the
campaign was not measured. Stroke awareness was impacted by demographic, socioeconomic, and regional factors
at both baseline and follow up. Specifically, younger, less educated, low-income, and non-English speaking Canadians
demonstrated lower awareness of stroke warning signs.
Kleindorferexamined the effectiveness of the FAST mnemonic (Face, Arm, Speech, Time) for identifying stroke and
65
transient ischemic attack. The FAST mnemonic identified 88.9 percent of cases of stroke or transient ischemic attack,
69
and was more effective for ischemic stroke than for hemorrhagic stroke.
A large study in Ireland focused on assessing stroke knowledge in persons over the age of 65 years who were
70
considered more vulnerable to stroke.
Interviews were conducted with 2,033 people (68 percent response rate).
Interview questions assessed knowledge of stroke warning signs and risk factors, and personal risk factors for stroke.
Less than half of the overall sample identified established risk factors (e.g., smoking, hypercholesterolemia), with the
exception of hypertension (identified by 74 percent). Less than half of the respondents were able to identify some or
all of the warning signs (e.g., weakness, headache), with slurred speech (54 percent) as the exception. Overall, there
were considerable gaps in awareness of stroke warning signs with poorest levels evident in those with primary level
education only. Some geographic differences were also found. This study emphasizes the need to target high-risk
populations with specific educational initiatives as many older adults may not recognize early symptoms of stroke in
themselves or others and they may lose vital time in presenting for medical attention.
Mosley and associates examined pre-hospital delays after stroke symptom onset in an attempt to determine patient
factors associated with stroke recognition, as well as factors associated with calling for ambulance assistance within
71
one hour of symptom onset. Of 198 patients included in the study, more than half of the calls were made within one
hour of symptom onset, and only 43 percent identified the problem as ―stroke.‖ Unprompted stroke recognition was
8 Decembre, 2010
24
independently associated with facial droop and history of stroke or transient ischemic attacks. Those factors
independently associated with a call for ambulance assistance within one hour of onset included speech problems,
caller‘s family history of stroke, and the patient not being alone at time of symptom onset.
The American Heart Association‘s Council on Cardiovascular Nursing and Stroke Council issued a scientific statement
providing context for system application of what is known about why people delay seeking treatment for stroke and
72
acute coronary syndrome. This statement pushed for changes in mass public education campaigns, noting that
messages showing the benefits of not delaying treatment are more effective than the fear-based messages commonly
used by providers.
Although stroke is not typically thought of as a health emergency for children, it does occur in newborns, young
73
children, and adolescents. Cerebrovascular diseases are among the top 10 causes of death in children. Of crucial
concern for paediatric stroke patients is the burden of illness caused by developmental and motor impairments that
74
may last throughout their lifetime. Neurologic deficits in this population have been indicated in over 60 percent of
75
older infants and children following a stroke event, and the risk of recurrence is between 10 percent and 25 percent.
41
Recognition of stroke may be difficult, especially in infants and younger children.
8 Decembre, 2010
25
SECTION 2.0
PRÉVENTION DE L’AVC
Définitions de prévention
Prévention primaire : La prévention primaire est une approche clinique et individualisée visant la
76,77
prévention de la maladie.
Elle est axée sur la prévention de la première survenue d‘un trouble de la
santé chez des sujets par ailleurs en bonne santé. On met généralement la prévention primaire en
œuvre dans un contexte de soins primaires; le médecin, l‘infirmière en pratique avancée ou le patient
peuvent amorcer la discussion sur la réduction du risque de l‘AVC. La prévention primaire et les
recommandations en matières de santé qui visent à prévenir l‘AVC (prise en charge du mode de vie et
des facteurs de risque, dépistage de l‘hypertension et de la dyslipidémie, prise en charge du diabète, de
la fibrillation auriculaire et de la sténose carotidienne asymptomatique) soulignent l‘importance du
dépistage et de la surveillance des patients exposés à un risque élevé d'un premier AVC.
La prévention primaire et la réduction de la prévalence des facteurs de risque dans la population
générale ne sont pas les principaux buts visés par les Recommandations canadiennes pour les
pratiques optimales de soins de l‘AVC; par conséquent, seules certaines recommandations ayant
trait à la prévention primaire s‘y trouvent. Un ensemble complet de recommandations à cet égard
est prévu pour les mises à jour ultérieures.
Prévention secondaire : La prévention secondaire de l‘AVC est une approche clinique individualisée
qui vise à réduire le risque de récidive d‘événements vasculaires chez les personnes qui ont déjà subi un
AVC ou un AIT et chez les sujets qui présentent un ou plusieurs troubles de la santé ou facteurs de
77
risque qui les exposent à un risque élevé de l‘AVC. Les recommandations en matière de prévention
secondaire que contient le présent document concernent les facteurs de risque les plus pertinents pour
l‘AVC, notamment le mode de vie (alimentation, apport sodé, tabagisme, exercice, poids et
consommation d‘alcool), l‘hypertension, la dyslipidémie, les antécédents de l‘AVC ou d‘AIT, la fibrillation
auriculaire et la sténose carotidienne. Les recommandations en matière de prévention secondaire
présentées dans cette partie du document peuvent servir dans divers contextes, tels que les soins aigus,
les cliniques de prévention de l‘AVC et la santé communautaires. Elles s‘adressent aux patients qui ont
d‘abord été vus en soins primaires, à ceux qui ont été soignés dans un service d‘urgence et ont reçu leur
congé et à ceux qui sont hospitalisés en raison d‘un AVC ou d‘un AIT.
Il faut appliquer les recommandations en matière de prévention secondaire de l‘AVC tout au long de la
phase de récupération de l'AVC, y compris durant la réadaptation à l‘hôpital ou en clinique externe, la
réintégration dans la communauté et le suivi régulier effectué par les praticiens de soins primaires.
Après un AVC ou un AIT, il faudra aborder les questions de prévention secondaire pertinentes à chaque
consultation d‘un professionnel de la santé.
8 Decembre, 2010
26
Prise en charge du mode de vie et des facteurs de risque
Les personnes à risque de l‘AVC et les patients ayant eu un AVC devraient être évalués afin d'identifier les
facteurs de risque vasculaire et de cerner les enjeux entourant leur mode de vie (alimentation, apport
sodé, exercice, poids, consommation de tabac et d‘alcool). Ces personnes devraient recevoir des
renseignements et des conseils sur les stratégies qu‘elles pourraient adopter pour modifier leur mode de
vie et contrôler leurs facteurs de risque [niveau de preuve B].
Les interventions ciblant le mode de vie et les facteurs de risque incluent :
2.1.1
Une alimentation saine et équilibrée : riche en fruits et légumes frais, en produits
laitiers faibles en gras, en fibres alimentaires et solubles, en grains entiers et protéines
d‘origine végétale, et faible en gras saturés, cholestérol et sodium, conformément au
Guide alimentaire canadien pour manger sainement [niveau de preuve B].
2.1.2
Sodium : L‘apport suffisant (AS) correspond à l'apport quotidien de sodium de toutes
sources qui est recommandé en fonction de l‘âge. De neuf à 50 ans, l‘AS est de 1 500 mg.
L‘AS baisse à 1 300 mg pour les personnes de 50 à 70 ans et à 1 200 mg après 70 ans.
Une limite de consommation de 2 300 mg ne devrait pas être dépassé quel que soit l‘âge
[niveau de preuve B]. 78
2.1.3
Exercice : En plus des activités régulières de la vie quotidienne, un programme
d'exercices dynamiques tels que la marche (idéalement rapide), la course à pied, la
bicyclette ou la natation, effectués avec une intensité modérée est recommandé à raison
d'un total de 30 à 60 minutes par jour, 4 à 7 jours par semaine. Les patients à haut risque
(p. ex., les patients cardiaques) devraient participer à des programmes d‘exercices sous
surveillance médicale [niveau de preuve A].
2.1.4
Poids : Le maintien des cibles suivantes est recommandé : indice de masse corporelle
2
(IMC) de 18,5 ou 24,9 kg/m ou un tour de taille de <80 cm chez la femme et de <94 cm
chez l'homme [niveau de preuve B).49
2.1.5
Consommation de tabac : La désaccoutumance au tabac et un environnement sans
fumée devrait être un sujet à l‘ordre du jour lors de chaque consultation médicale par un
fumeur actif. 48
i. Quel que soit le contexte médical dans le continuum des soins de l‘AVC, la
consommation de tabac par le patient devrait être évaluée et documentée [niveau
de preuve A].
ii. Des conseils sans ambiguïté et sans jugement, pertinents à l‘individu, sur
l‘importance d‘arrêter de fumer doivent être donnés à tous les fumeurs et une aide
devrait être proposée afin de cesser de fumer – soit directement, soit par
l‘aiguillage vers des ressources appropriées [niveau de preuve A].
iii. Il faut envisager une combinaison de pharmacothérapie et de thérapie
comportementale [niveau de preuve A].
iv. À titre de thérapie en première ligne il faudrait envisager les trois catégories
d‘agents pharmacologiques suivants : une thérapie de remplacement de la nicotine,
le bupropion et la varenicline [niveau de preuve A].
8 Decembre, 2010
27
2.1.6
Consommation d’alcool : Il est recommandé que les patients prennent au maximum
2 consommations par jour et moins de 14 par semaine pour les hommes et de 9 par
semaine pour les femmes [niveau de preuve C].
Justification
Un mode de vie sain réduit le risque d‘un premier AVC et d‘une récidive chez les patients qui ont été
victimes d‘un AVC. L‘hypertension est à elle seule le plus important facteur modifiable de risque de l‘AVC.
Dans une recherche récente, les auteurs estimaient qu‘une réduction du sel (sodium) dans les aliments
éliminerait l‘hypertension artérielle de près d‘un Canadien sur trois. Par ailleurs, ces données prêtent à
croire que réduire la consommation de sodium de façon à atteindre le ‘apport suffisant pourrait abaisser
jusqu‘à 30 % l‘incidence de l‘AVC et des cardiopathies. L‘exercice régulier contribue également à réduire le
risque de l‘AVC. L'usage du tabac est un facteur de risque de l‘AVC non négligeable puisque ce dernier est
quatre fois plus élevé chez les fumeurs que chez les non-fumeurs.
Même si les causes de l‘AVC dans l‘enfance sont généralement différentes, les questions relatives au
mode de vie sont également importantes pour la population pédiatrique. En particulier, le risque de l‘AVC
récidivant s‘étend sur une plus longue durée chez les enfants.
•
Initiatives de promotion de la santé qui contribuent à la prévention de l‘AVC dans toutes les
sphères de la collectivité (intégrées aux initiatives existantes en matière de maladies chroniques)
•
Services de prévention offerts par les fournisseurs de soins primaires et mécanismes visant à assurer
que le sujet de l‘AVC soit abordé à chaque consultation d‘un professionnel de la santé dans tout le
continuum des soins
•
En pédiatrie, l‘accent mis sur des artères en santé, notamment par le régime alimentaire, l‘exercice,
l‘abstinence du tabac et de drogues
•
Initiatives nationales et internationales pour réduire l‘apport sodé et sensibiliser le public aux
risques engendrés par le sodium, ciblant directement l‘industrie alimentaire
•
Dans toutes les communautés, cadres de soins primaires et lieux de travail, un accès plus aisé aux
programmes de prise en charge de facteurs de risque tels que l‘hypertension et l'usage du tabac
•
Interventions gouvernementales visant à restreindre la fumée dans les lieux publics et à encourager
l‘abandon du tabac par la législation et la taxation
•
Concertation des intervenants tels que les Fondations des Maladies du Coeur (nationale et
provinciales), le Réseau Canadien Contre l'AVC, les agences de la santé publique, les ministères de
la Santé et les fournisseurs de soins dans tout le continuum des soins afin de fournir aux patients,
aux familles et aux aidants, une documentation éducative livrant des messages cohérents sur la
prise en charge des facteurs de risque
•
Processus coordonné visant à assurer l‘accès et la sensibilisation aux documents, programmes,
activités et moyens de communication à contenu éducatif, destinés aux professionnels de la santé,
aux patients, aux familles et aux aidants, et qui traitent de la prise en charge des facteurs de risque,
notamment par une publicité sur leur disponibilité, des moyens efficaces de diffusion et le suivi
approprié
•
Ressources éducatives adaptées à la culture et aux origines ethniques du public visé, disponibles
dans de multiples langues et répondant aux besoins des patients aphasiques
8 Decembre, 2010
28
•
ePour les personnes vivant en milieu rural et éloigné, accessibilité rehaussée à des programmes de
promotion de saines habitudes de vie, à du matériel didactique et à des professionnels de la santé
1. Proportion de la population présentant des facteurs majeurs de risque de l’AVC dont
l’hypertension, l’obésité, les antécédents de consommation de tabac, la faible activité
physique, l’hyperlipidémie, le diabète et la fibrillation auriculaire (prioritaire)
2. Fréquence annuelle de la survenue de l’AVC dans chaque province et territoire par type de
l’AVC (prioritaire)
3. Taux de mortalité secondaire à l’AVC à l’échelle des provinces et territoires, à l’hôpital ou à
30 jours et à un an (prioritaire)
4. Pourcentage de la population en mesure de nommer les principaux facteurs de risque de l‘AVC,
notamment l‘hypertension, l‘apport sodé, le régime alimentaire, le poids, l‘exercice, le tabagisme et
la consommation d‘alcool
5. Pourcentage des personnes connaissant les cibles pour la santé relative à chaque facteur de risque
de l‘AVC
6. Le taux annuel d'admission pour AVC récidivant chez un patient ayant déjà eu un AVC ou un AIT.
•
Indicateurs 1, 2 et 3 : déclarations volontaires tirées des sondages provinciaux et nationaux sur la
santé
•
Indicateurs 4 et 5 : données administratives disponibles aux niveaux local, provincial et national
•
Les taux de mortalité doivent être ajustés pour l‘âge, le sexe, la gravité de l‘AVC et les comorbidités.
o Canada‘s Food Guide to Healthy Eating- http://www.hc-sc.gc.ca/fn-an/food-guide-aliment/indexeng.php
o PHAC Eat Well and Be Active Education Toolkit: http://www.hc.sc.gc.ca/fn-an/food-guideailment/edu-comm/index-eng.php
o Sodium 101: www.sodium101.ca
78
o Sodium Daily Intake Tables
o Canadian Diabetes Association - http://www.diabetes.ca/
o Smoking Cessation-Health Canada: http://www.hc-sc.go.ca/hc-ps/pubs/tobac-tabac/cessationrecouncement/index-eng.php
48
o US Tobacco guidelines
Diet and sodium
79
Gillman and associates reported that, based on data collected as part of the Framingham Study, age-adjusted risk
for stroke decreased as consumption of fruits and vegetables increased such that relative risk (RR) = 0.78 for each
increase of three servings per day. This effect was independent of BMI, smoking, glucose intolerance, physical activity,
blood pressure, serum cholesterol and intake of energy, ethanol and fat. A meta-analysis of fruit and vegetable
consumption and stroke, which included eight studies and 257,551 individuals over a 13-year follow- up period,
showed that consumption of five or more servings of fruits and vegetables per day is associated with a lower risk of
80
stroke. Compared with individuals who had fewer than three servings of fruit and vegetables per day, the pooled
8 Decembre, 2010
29
relative risk of stroke was 0.89 (95% confidence interval [CI] 0.83–0.97) for those with three to five servings per day,
80
and 0.74 (95% CI 0.69–0.79) for those with more than five servings per day.
Analyses of data from the Nurses‘ Health Study, the Health Professionals Follow-up Study and the Women‘s Health
Study supported the association between consumption of fruit and vegetables and reduction of stroke risk in men
81,82
and women.
In an analysis of combined data from the Nurses‘ Health Study and the Health Professionals Followup Study, Joshipura and associates found that an increase of 1 serving per day of fruits or vegetables was associated
with a reduction of risk of six percent and that cruciferous vegetables, leafy green vegetables and citrus fruit
81
(including juice) contributed most to this effect. Liu and colleagues reported a significant inverse relationship
82
between consumption of fruits and vegetables and risk for cardiovascular disease including stroke. When individuals
consuming the most fruits and vegetables were compared with those consuming the least, a relative risk reduction of
82
0.68 was demonstrated in favour of those with higher consumption levels.
Blood Pressure Canada has asserted that the average Canadian diet contains about 3500 mg of sodium a day, with an
78
estimated 1 million Canadians experiencing hypertension due to excess intake of sodium. Blood Pressure Canada
has released the following policy goal addressing a daily sodium intake conducive to health: ―Given that the Institute
of Medicine of the National Academies has established a daily Adequate Intake for sodium of 1200 mg and a daily
Tolerable Upper Intake Level of 2300 mg for healthy adults, and that these values have been adopted by the Canadian
and American governments for setting public health policy, the goal is to have Canadian adults reduce their sodium
78
intake to within this range.‖
Physical activity
Lee and collaborators published a meta-analysis of 23 studies published between 1983 and 2002 examining the
83
association between physical activity and stroke incidence or mortality. Eighteen cohort studies and 5 case–control
studies were included for analysis. When both types of study were examined together, highly active individuals were
reported as having a 27 percent lower risk of stroke than individuals who were designated as ―low active.‖ Individuals
who were designated as moderately active also had a significantly reduced risk of stroke when compared with low
active individuals (RR = 0.80, p < 0.001). The benefits of high and moderate levels of activity were reported for both
ischemic and hemorrhagic strokes. In that the meta-analysis showed increasing benefit with increasing activity, a
dose–response relationship was also established. However, as Lee and collaborators pointed out, given the range of
definitions of ―level of physical activity‖ in the studies included for assessment, their analysis suffered from the lack of
83
a single, cohesive definition of what constitutes low, moderate and high levels of activity. The question of what type
or quantity of activity is required to reach a moderate level and so to benefit from a 20 percent reduction in the risk of
stroke is one that needs to be investigated by means of a randomized controlled trial.
Smoking
Tobacco smoking remains a significant risk factor for many chronic diseases including cardiovascular disease. The
United States Department of Health and Human Services have stated that tobacco ―presents a rare confluence of
circumstances: (1) a highly significant health threat;(2) a disinclination among clinicians to intervene consistently;and
(3) the presence of effective interventions‖. The World Health Organization ―M-Power‖ reportdescribes smoking as a
84
global tobacco epidemic. In that report, 6 policies were recommended to reverse the tobacco epidemic, all of which
are targeted at the national level. These policies are tobacco use and prevention policies; protection of people from
tobacco smoke; assistance in quitting tobacco use; warnings about the dangers of tobacco; enforcement of bans on
tobacco advertising, promotion and sponsorship; and raising taxes on tobacco. In Canada, the Public Health Agency
of Canada report on cardiovascular disease found that 15.3 percent of the population over the age of twelve self85
report being active smokers in 2007; this is an improvement from 19.9 percent reported in 2000. Smoking policies
and regulations have made notable progression over that same timeframe.
Research has demonstrated that current smokers who smoke 20 or more cigarettes per day have an associated
86-89
increase of stroke risk approximately 2 to 4 times that of nonsmokers.
Overall, given that an estimated 25 percent
90
of adults are active smokers, approximately 18 percent of strokes may be attributed to active smoking.
8 Decembre, 2010
30
Smoking acts as a risk factor in a dose-dependent fashion, such that heavy smokers have more risk than light
86,89,91,92
smokers, who in turn have more risk than nonsmokers.
Results of a recent study demonstrated that the
relative risk for ischemic stroke associated with smoking fewer than 20 cigarettes per day was 1.56 when compared
93,94
with nonsmokers and 2.25 when 20 or more cigarettes were smoked per day.
Reported relative risks for hemorrhagic stroke among smokers followed a similar pattern. Within a male population,
smoking fewer than 20 cigarettes was associated with a 1.6- fold increase for intracerebral hemorrhage and a 1.8-fold
93,94
increase for subarachnoid hemorrhage compared with nonsmokers.
When the rate of smoking increased to 20
cigarettes or more, the associated risk increased to 2.1 and 3.2 for intracerebral hemorrhage and subarachnoid
93
hemorrhage, respectively. A study conducted within a female subject population yielded a similar pattern of risk.
91
Risk associated with current cigarette smoking is greatest in the middle years and declines with age. The
Cardiovascular STudy in the ELderly (CASTEL) reported that the relative risk associated with current smoking
95
compared with current nonsmokers was 1.60 for fatal stroke. Mortality was particularly high among current smokers
95
who had been smoking for 40 or more years (7.2% v. 1.8% for nonsmokers, p < 0.01).
A systematic review and meta-analysis of smoking cessation therapies found that Bupropion trials were superior to
96
controls at one year (12 RCTs, OR1.56, 95% CI, 1.10–2.21, P = 0.01) and at three months (OR 2.13, 95% CI, 1.72–2.64).
Two RCTs evaluated the superiority of bupropion versus NRT at one year (OR 1.14, 95% CI, 0.20–6.42). P =< 0.0001)
and also at approximately 3 months (OR 3.75, 95% CI, 2.65–5.30). Three RCTs evaluated the effectiveness of
varenicline versus bupropion at 1 year (OR 1.58, 95% CI, 1.22–2.05) and at approximately three months (OR 1.61, 95%
CI, 1.16–2.21). Using indirect comparisons, varenicline was superior to NRT when compared to placebo controls (OR
1.66, 95% CI 1.17–2.36, P = 0.004) or to all controls at one year (OR 1.73, 95% CI 1.22–2.45, P = 0.001). This was also
the case for three-month data. Adverse events were not systematically different across studies. A study that examined
the effects of bupropion for relapse prevention found that it was associated with a higher point-prevalence for
97
smoking abstinence compared to placebo (p=.007), and this was independent of past history of depression.
Alcohol
A meta-analysis of 35 observational studies examining the effects of alcohol consumption on stroke risk revealed a
significant (p = 0.004) J-shaped relationship between the amounts of alcohol consumed per day and the risk of
98
ischemic stroke. In that analysis, individuals who consumed 1 to 2 drinks per day had the least risk for ischemic
stroke (RR = 0.72), while those having more than 5 drinks per day had the most risk (RR = 1.69) when compared with
99
a group of abstainers. The analysis also confirmed that alcohol consumption has a linear, dose-dependent effect on
risk of hemorrhagic stroke. Heavy drinking (more than 5 drinks per day) was associated with a relative risk of
hemorrhagic stroke of 2.18. Irregular and binge drinking (more than 5 drinks at one sitting) have also been associated
99
with an increase in risk for hemorrhagic stroke.
Data from the Copenhagen City Heart Study were used to examine whether the type of alcohol consumed was related
100
to the apparent decreased risk of ischemic stroke with moderate alcohol consumption. The overall beneficial effect
of moderate alcohol consumption was confirmed; however, the benefit was seen mostly among those individuals who
consumed wine. Wine drinking on a daily, weekly or monthly basis was associated with reduced risk of ischemic
stroke (RR = 0.68, 0.66 and 0.88, respectively, after adjustments for age, sex, smoking, BMI, physical activity, systolic
blood pressure, cholesterol, antihypertensive treatment, triglycerides, education, and diabetes). No similar effect was
101
102
demonstrated among drinkers of beer or spirits. Both Kiechl and associates and Sacco reported the greatest risk
reduction (RR = 0.41 and 0.40, respectively) among wine drinkers; however, this was not significantly lower than
among drinkers of beer, liquor or a combination of types of alcohol.
8 Decembre, 2010
31
Prise en charge de la tension artérielle
L‘hypertension artérielle est à elle seule le plus important facteur de risque modifiable de l‘AVC. La tension
artérielle d‘une personne à risque de l‘AVC devrait être surveillée et prise en charge.
2.2.1 : Évaluation de la tension artérielle
La tension artérielle de toutes les personnes à risque de l‘AVC devrait être mesurée à chaque occasion,
idéalement à chaque consultation médicale, mais au moins une fois par année [niveau de preuve C].
i. Pour la mesure de la tension artérielle, il faut suivre les techniques normalisées appropriées
préconisées par le Programme éducatif canadien sur l‘hypertension (PÉCH) que ce soit en clinique,
à la maison ou en milieu communautaire. 50
(Voir : http://hypertension.ca/bpc/fr/centre-de-documentation/outils-educatifs-a-l-intention-desprofessionnels-de-la-sante/)50
ii. Les patients dont la tension artérielle est élevée devraient subir un évaluation plus approfondie afin
de confirmer le diagnostic d‘hypertension, conformément aux lignes directrices du PÉCH [niveau
de preuve A].
iii. Les patients hypertendus ou à risque d‘hypertension devraient recevoir des conseils sur la
modification du mode de vie [niveau de preuve C].
Pour plus de précisions, voir la recommandation 2.1.
2.2.2 : Prise en charge de la tension artérielle
La tension artérielle de tous les patients devrait être prise en charge de la façon suivante afin d‘obtenir un
contrôle optimal :
i.
Pour prévenir un premier AVC dans la population générale, une tension artérielle systolique
toujours inférieure à 140 mm Hg [niveau de preuve C] et une tension artérielle diastolique
toujours inférieure à 90 mm Hg [niveau de preuve A] devraient être ciblées.
ii.
Pour les patients qui ont été victimes d’un AVC ou d'un AIT, un traitement visant à baisser la
tension artérielle est recommandé, ciblant une tension artérielle constamment inférieure à
140/90 mm Hg [niveau de preuve C].
iii. Pour prévenir un premier AVC ou un AVC récidivant chez les patients atteints de diabète, un
traitement visant à baisser la tension artérielle est recommandé, ciblant une tension artérielle
systolique constamment inférieure à 130 mm Hg [niveau de preuve C] et une tension artérielle
diastolique constamment inférieure à 80 mm Hg [niveau de preuve A].
iv. Pour prévenir un premier AVC ou un AVC récidivant chez les patients de néphropathie
chronique non diabétique, un traitement visant à baisser la tension artérielle est recommandé, ,
ciblant une tension artérielle constamment inférieure à 130/80 mm Hg [niveau de preuve C].
v. Pour ce qui est des recommandations d‘agents spécifiques et de séquences d‘agents pour la
prévention secondaire de l‘AVC, veuillez consulter les lignes directrices du PÉCH [niveau de
50
preuve C].
vi. Les essais cliniques comparatifs sur échantillon aléatoire n‘ont pas permis de déterminer le
8 Decembre, 2010
32
moment idéal pour amorcer un traitement en vue de baisser la tension artérielle après un AVC ou
un AIT. Il est recommandé d‘amorcer ou de modifier un tel traitement avant le congé de l‘hôpital
[niveau de preuve B].
vii. Si les symptômes d‘un AVC ou d‘un AIT non handicapant sont stables, le traitement en vue de
baisser la tension artérielle du patient qui ne requiert pas une hospitalisation devrait être amorcé
ou modifié afin d‘atteindre les cibles de l‘alinéa 2.2b (ii) dès le diagnostic de l‘AVC ou d‘AIT
Justification
La tension artérielle élevée est à elle seule le plus important facteur de risque de l‘AVC. Chez un adulte sur
cinq au Canada, la tension artérielle se situe dans l'intervalle de 130–139/85–89 mm Hg ; parmi eux
jusqu‘à 60 % seront hypertendus en moins de cinq ans. Parmi ceux qui ont au moins 55 ans et dont la
tension artérielle est normale, 90 % seront hypertendus s‘ils vivent jusqu'à a l‘age moyenne. Tous les
20
adultes requièrent un suivi régulier de la tension artérielle tout au long de leur vie. Chaque
augmentation de 1 mm Hg de la tension artérielle augmente d‘environ 1 % le risque d‘une piètre fonction
103
cognitive à un âge plus avancé. Des études épidémiologiques révèlent que le risque de l‘AVC augmente
de façon proportionnelle à la tension artérielle.
Que la tension artérielle élevée soit un important risque d‘un premier AVC ou d‘une récidive est démontré
par de nombreuses études de population; l‘hypertension serait responsable d‘environ 60 % du risque
attribuable de maladie vasculaire cérébrale pour une population donnée. Un certain nombre d‘essais
cliniques ont établi à 28 % la baisse du risque de récidive de l‘AVC lorsque les patients suivent un
traitement antihypertenseur. La tension artérielle optimale des patients victimes d‘un AVC n‘a pas été
déterminée par des essais cliniques comparatifs sur échantillon aléatoire. La recommandation actuelle est
de traiter le patient qui a subi un événement vasculaire cérébral, ciblant une tension artérielle
constamment inférieure à 140/90 mm Hg. Les données épidémiologiques disponibles indiquent que les
patients chez lesquels le traitement antihypertenseur est efficace obtiennent de meilleurs résultats de
santé; aucun des essais thérapeutiques n‘a toutefois permis de déterminer jusqu'à quelles valeurs la
tension artérielle devrait être baissée.
•
Programmes concertés de sensibilisation à l‘hypertension aux niveaux provincial et communautaire
engageant les groupes communautaires, les pharmaciens, les fournisseurs de soins de première
ligne et les autres partenaires pertinents
•
Approches de prévention de l‘AVC, incluant la surveillance de la tension artérielle, adoptées par les
fournisseurs de soins primaires dans la communauté dans le cadre de la prise en charge globale du
patient
•
Programmes éducatifs sur le diagnostic de l‘hypertension et la prise en charge des adultes et des
enfants, plus disponibles et accessibles aux fournisseurs de soins de santé dans tout le continuum
des soins
•
Davantage de programmes destinés aux patients et à leurs familles, axés sur la surveillance à
domicile de la tension artérielle et l‘autogestion de l‘hypertension
8 Decembre, 2010
33
1.
Proportion des personnes à risque de l’AVC dont la tension artérielle a été surveillée lors de
la dernière consultation médicale
Proportion de la population pour laquelle on a établi un diagnostic de tension artérielle
élevée (hypertension)
Proportion de la population consciente de l‘hypertension et des risques associés
Proportion de la population déclarant être hypertendue
Pourcentage de la population dont l‘hypertension est établie et qui suit un traitement
antihypertenseur
Proportion de la population hypertendue suivant un traitement et ayant atteint la cible
thérapeutique déterminée (selon les lignes directrices du PÉCH)
Proportion des patients ayant eu un AVC ou un AIT auxquels on a prescrit un agent
antihypertenseur au congé des soins actifs
Proportion des patients ayant eu un AVC et un AIT auxquels on a prescrit un agent
antihypertenseur après une évaluation dans une clinique de prévention secondaire de l‘AVC
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
•
Indicateurs 1 à 4 : données pouvant provenir de la banque de données du PÉCH, l'Enquête sur la
santé des collectivités canadiennes (Statistique Canada), des sondages provinciaux et locaux et la
déclaration volontaire des patients
•
Indicateurs 5 et 6 : données pouvant être disponibles au moyen de la vérification des dossiers des
patients chez les fournisseurs de soins primaires. Les données sur les ordonnances peuvent
provenir des banques de données des régimes d‘assurance-maladie, bien que ceux-civarient selon
les provinces et territoires ainsi que l'âge de couverture.
•
Indicateurs 7 et 8 : données pouvant provenir des ordonnances des médecins, notes des médecins
et du personnel infirmier, résumés au congé ou copies des ordonnances données aux patients; il est
important de noter le cadre dans lequel la thérapie a été amorcée – durant le séjour à l‘hôpital,
après une évaluation en clinique de prévention secondaire ou au suivi
•
Une ordonnance donnée à un patient ne veut pas dire qu‘elle est observée.
•
Les algorithmes permettant de déterminer l‘incidence et la prévalence de l‘hypertension à partir des
banques de données administratives ont été validés au Canada et devraient être utilisés dans la
104
mesure du possible afin d‘assurer la cohérence des mesures.
o Canadian Hypertension Education Program: http://hypertension.ca/chep
o
Home monitoring and other Canadian Hypertension Education Program resources:
http://hypertension.ca/bpc/resource-center/educational-tools-for-health-careprofessionals/Hypertensioncanada.ca
o
Canadian Task Force on Preventive Health Care for primary prevention screening guidelines for
hypertension
o
Aboriginal Hypertension Management Resources: http://www.heartandstroke.on.ca
/site/c.pvI3IeNWJwE/b.5339635/HCP_Hypertension_Program_Resources.htm
Hypertension is a major problem in nearly all countries around the world, including Canada, and it is the most
important modifiable risk factor for stroke. The INTERSTROKE study is an ongoing standardized case-controlled study
105
of the contribution of specific risk factors to the burden of stroke across 22 countries. The first report from this
8 Decembre, 2010
34
study, based on 3,000 stroke cases and 3,000 controls, identified five risk factors which account for more than 80
percent of the risk for stroke, including hypertension, current smoking, abdominal obesity, diet, and physical activity.
Among these risk factors, hypertension was the most significant risk factor for stroke and contributed to 34.6 percent
of the population-attributed risk (PAR), and this rose to 52 percent when measured blood pressures of greater than
160/90 mm Hg were added to the model. When these results were compared to a similar study conducted for heart
disease, hypertension was found to have a more significant impact on stroke than on heart disease. The study further
noted that ―blood pressure is the most amenable to change in low-income settings because screening programs need
modest equipment and little specialized expertise. Additionally, blood pressure is readily reduced by inexpensive
generic drugs and non-pharmacological approaches (e.g., salt reduction)‖ (page 9).
The National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and
106
Treatment of High Blood Pressure has defined normal blood pressure as less than 120/80 mm Hg. A continuous and
linear relationship between blood pressure and risk of stroke has been reported, which holds even in individuals with
normal blood pressure. Lewington found that an increase of 20 mm HG in systolic and 10 mm HG in diastolic blood
107
pressure can lead to a two-fold increase in stroke mortality in persons aged 40 – 69. Weber reported that the high
108
sensitivity of the relationship between blood pressure and stroke risk is now more fully realized. Single studies do
not always have the power to identify the impact that blood pressure changes of only a few millimetres of mercury
have on risk. However, a meta-analysis of 61 studies with a total of more than 1 million participants, an average 12year follow-up and 120 000 recorded deaths showed that each 2 mm Hg reduction in systolic blood pressure was
associated with a 7 percent reduction in mortality from ischemic heart disease and a 10 percent reduction in mortality
107
from stroke.
A subsequent prospective study by Bestehorn et al found an overall 10-year stroke rate of 26 percent
in patients with hypertension and for 16.7 percent f the cohort the risk was greater than 50 percent if they had
109
additional co-morbidities. In a meta-analysis of risk stratification for the prevention of cardiovascular complications
of hypertension, Girerd and Giral conclude that each reduction of 2 mm Hg in systolic blood pressure is associated
110
with a 25 percent reduction in stroke events.
Du and associates reported that some 20–30 percent of adult populations are affected, as are over 60 percent of
people over 65 years and about 70 percent of stroke patients. Hypertension is quantitatively the largest single risk
factor for premature death and disability, because of the large number of people afflicted and the consequences of
111
uncontrolled hypertension. Hypertension is closely associated with the risk of total mortality and the risk of all types
of stroke, coronary artery disease, diabetes and renal disease. No other modifiable factor has been identified that
contributes more to the development of stroke than hypertension. The authors further emphasized that hypertension
should not be regarded so much as a disease but more as one of the treatable or reversible risk factors for premature
111
death due to arterial disease. At least three-quarters of strokes in hypertensive patients are preventable by
treatment of elevated blood pressure. However, strokes are caused not by a single risk factor such as hypertension
but by the interaction of multiple risk factors, some having a stronger independent relationship with risk of stroke
than others. The probability of stroke in an individual depends on the presence and level of other risk factors.
A collaborative meta-analysis was conducted to assess the age-specific relevance of blood pressure to cause-specific
107
mortality. Combining 61 prospective observational studies of blood pressure and vascular mortality, each difference
of 20 mm Hg in systolic blood pressure (or, approximately equivalently, 10 mm Hg in usual diastolic blood pressure)
was associated with more than a two-fold difference in the stroke death rate, without any evidence of a threshold
down to at least 115/75 mm Hg for all vascular deaths. Age-specific associations were found to be similar for men
and women and for cerebral hemorrhage and cerebral ischemia.
In a study involving 3845 patients, the benefit of antihypertensive treatment for patients with hypertension who were
113
80 years or older was investigated (HYVET study). Patients were randomly assigned to receive either
antihypertensive therapy or matching placebo. In this investigation, lowering mean blood pressure by 15.0/6.1 mm Hg
was associated with a 30 percent reduction in the rate of fatal or nonfatal stroke (95% CI –1% to 51%, p = 0.06), a 39
percent reduction in the rate of death from stroke (95% CI 1% to 62%, p = 0.05), a 21 percent reduction in the rate of
death from all causes (95% CI 4% to 35%, p = 0.02) and a 23 percent reduction in the rate of death from
113
cardiovascular causes (95% CI –1% to 40%, p = 0.06). Fewer serious adverse events were reported in the active
8 Decembre, 2010
35
treatment group (358 v. 448 in the placebo group, p = 0.001). The authors concluded that antihypertensive treatment
in patients 80 years of age or older was beneficial.
A Cochrane meta-analysis by Musini and associates also examined the effects of age and blood pressure lowering on
overall mortality, cardiovascular mortality and morbidity and withdrawal due to adverse effects in people 60 years and
112
older with mild to moderate systolic or diastolic hypertension.
Fifteen trials (24,055 subjects ≥ 60 years) with
moderate to severe hypertension were included which mostly evaluated first-line thiazide diuretic therapy for a mean
duration of treatment of 4.5 years. Treatment reduced total mortality, RR 0.90 (0.84, 0.97); event rates per 1000
participants reduced from 116 to 104. Treatment also reduced total cardiovascular morbidity and mortality, RR 0.72
(0.68, 0.77); event rates per 1000 participants reduced from 149 to 106. In the three trials restricted to persons with
isolated systolic hypertension the benefit was similar. In very elderly patients ≥ 80 years the reduction in total
cardiovascular mortality and morbidity was similar RR 0.75 [0.65, 0.87] however, there was no reduction in total
mortality, RR 1.01 [0.90, 1.13]. Withdrawals due to adverse effects were increased with treatment, RR 1.71 [1.45, 2.00].
The authors concluded that treating healthy persons (60 years or older) with moderate to severe systolic and/or
diastolic hypertension reduces all cause mortality and cardiovascular morbidity and mortality. The decrease in all
cause mortality was limited to persons 60 to 80 years of age.
The relationship between blood pressure and cardiovascular risk is ―continuous, consistent, and independent of other
106
risk factors.‖ The American Heart Association guidelines for the primary prevention of ischemic stroke report that
9
the higher the blood pressure, the greater the stroke risk. The working group acknowledged the benefit of treatment
of hypertension for the primary prevention of stroke and concluded that the reduction of blood pressure is generally
more important than the agent used to aid in this goal.
Hypertensive patients with a history of cerebral vascular disease are at particularly high risk of stroke recurrence.
Gueyffier and associatesperformed a meta-analysis using all available randomized controlled clinical trials assessing
the effect of blood pressure lowering drugs on clinical outcomes (recurrence of stroke, coronary events, cause-specific
114
and overall mortality) in patients with prior stroke or transient ischemic attack. Nine trials that included a total of
6752 patients were identified, and it was found that the recurrence of stroke, fatal and nonfatal, was significantly
reduced in treatment groups compared with control groups consistently across the different sources of data (RR =
0.72, 95% CI 0.61–0.85). There was no evidence that this intervention induced serious adverse effects.
For several reasons, categorizing patients as ―hypertensive‖ or ―normotensive‖ based on an arbitrary blood pressure
threshold may not be helpful with respect to secondary stroke prevention. First, the relationship between blood
pressure and stroke is continuous and graded, with no evidence of a lower blood pressure threshold for stroke
107,115
risk.
Second, several controlled trials have demonstrated that blood pressure reduction benefits patients who
116
117
would not normally be designated as hypertensive (Heart Outcomes Prevention Evaluation [HOPE], PROGRESS ).
Blood pressure lowering therapy reduces the risk of vascular events across a wide spectrum of initial blood
116,117
pressures.
Angiotensin receptor blockers have demonstrated efficacy for the prevention of stroke in both the primary and
secondary prevention settings. Three recently completed trials of angiotensin receptor blockers were the Losartan
118
Intervention For Endpoint Reduction Study (LIFE), the Acute CandesartanCilexetil Therapy in Stroke Survivors Study
119
120
(ACCESS), and the Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE). All 3 trials demonstrated consistent
relative risk reductions for stroke in the range of 24 percent to 34 percent, despite the enrolment of different patient
populations, the use of varying angiotensin receptor blockers and differing interventions in the control group
(placebo-based or conventional therapy).
The Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET) compared the
ACE inhibitor ramipril, the angiotensin-receptor blocker telmisartan and the combination of the 2 drugs in patients
121
with vascular disease or high-risk diabetes. Patients underwent double-blind randomization, with 8576 assigned to
receive 10 mg of ramipril per day, 8542 assigned to receive 80 mg of telmisartan per day and 8502 assigned to
receive both drugs (combination therapy). The primary composite outcome was death from cardiovascular causes,
8 Decembre, 2010
36
myocardial infarction, stroke or hospitalization for heart failure. The researchers found that telmisartan was equivalent
to ramipril in patients with vascular disease or high-risk diabetes and was associated with less angioedema. The
combination of the 2 drugs was associated with more adverse events without an increase in benefit.
Launer and coworkers assessed the long-term relationship of midlife blood pressure levels to late-life cognitive
103
function in the surviving cohort members of the prospective Honolulu Heart Program. The subjects were 3735
Japanese American men living in Hawaii either in the community or in institutions, with an average age of 78 years at
the fourth examination. Cognitive function, measured by the 100-point Cognitive Abilities Screening Instrument, was
categorized as good (reference category, with score of 92 to 100), intermediate (score < 92 to 82) and poor (score <
82). Midlife systolic blood pressure and diastolic blood pressure values were measured in 1965, 1968 and 1971. A
respondent was classified into one of the following categories if 2 of 3 measurements fell into the following groups:
for systolic blood pressure, < 110, 110 to 139, 140 to 159 and ≥ 160 mm Hg; and for diastolic blood pressure, < 80, 80
to 89, 90 to 94 and95 mm Hg. The risk for intermediate and poor cognitive function increased progressively with
increasing level of midlife systolic blood pressure category (p for trend < 0.03 and < 0.001, respectively) when
controlled for age and education. For every 10 mm Hg increase in systolic blood pressure there was an increase in risk
for intermediate cognitive function of 7 percent (95% CI 3%–11%) and for poor cognitive function of 9 percent (95%
CI 3%–16%). The level of cognitive function was not associated with midlife diastolic blood pressure. The authors
concluded that early control of systolic blood pressure levels may reduce the risk for cognitive impairment in old age.
Prise en charge des lipides
Les taux sériques des lipides des patients victimes d‘un AVC ischémique ou d‘un AIT devraient être
évalués et activement pris en charge [niveau de preuve A].
2.3.1 : Évaluation des lipides
i. Les taux sériques des lipides à jeun (cholestérol total, triglycérides totaux, cholestérol LDL
[lipoprotéines de faible densité], cholestérol HDL [lipoprotéines de haute densité]) devraient être
mesurés à des intervalles d‘un à trois ans chez les hommes âgés de 40 ans et plus et chez les
femmes postménopausées ou âgées de 50 ans et plus [niveau de preuve C]. Lorsque le patient
présente des valeurs anormales ou a amorcé un traitement hypolipémiant, les taux sériques
devraient être mesurés plus fréquemment.
ii. Les taux sériques des lipides devraient être mesurés chez tout adulte, quelque soit son âge, s‘il
présente des antécédents de diabète, tabagisme, hypertension, obésité, cardiopathie ischémique,
maladie vasculaire rénale, maladie vasculaire périphérique, AVC ischémique, AIT ou sténose
carotidienne asymptomatique [niveau de preuve C].
2.3.2 : Prise en charge des lipides
i.
La prise en charge des lipides chez les patients ayant eu un AVC ischémique ouun AIT devrait
reposer sur la modification du mode de vie et l‘adoption des lignes directrices alimentaires dans le
cadre d‘une approche globale visant à atteindre un taux de cholestérol LDL de <2 mmol/L [niveau
49
de preuve A].
ii. D‘autres paramètres peuvent également être envisagés tels qu‘une baisse de 50 % de la
concentration des LDL ou un taux d‘apolipoprotéine B de <0,80 g/L [niveau de preuve B].
iii. Il faudrait prescrire des statines à la plupart des patients victimes d‘un AVC ischémique ou d‘un AIT
8 Decembre, 2010
37
d‘origine athérosclérotique présumée en vue d‘atteindre les cibles lipidiques actuellement
recommandées [niveau de preuve A].
Justification
Les taux élevés de cholestérol et de lipides dans le sang sont associés à un risque accru de l‘AVC et de
crise cardiaque. Les personnes qui ont été victimes d‘un AVC ischémique ou d‘un AIT bénéficieront de
médicaments hypocholestérolémiants de type statine. Une baisse agressive du cholestérol LDL est
susceptible d‘avoir de plus grands bienfaits qu‘une baisse plus modérée. Une baisse de 20 à 30 % du
risque relatif de récidive d‘épisodes vasculaires a été démontrée récemment chez des patients avec des
antécédents de l‘AVC sans maladie coronarienne traités au moyen de statines.
Le Cholesterol Treatment Trialists, une méta-analyse de 14 essais cliniques de statines, révèle que la baisse
du cholestérol LDL permet une réduction relative du risque de maladies cardiovasculaires qui est
proportionnelle à la dose. Chaque baisse de 1,0 mmol/L du cholestérol LDL est associée à une réduction
122
correspondante de 20 à 25 % de la mortalité cardiovasculaire et de l‘infarctus du myocarde non fatal.
À cause de l‘épidémie d‘obésité dans l‘enfance, la dyslipidémie est rapidement devenue un enjeu majeur
dans la prévention de l‘AVC pédiatrique; le bilan lipidique à jeun devrait faire partie de l‘évaluation des cas
de l‘AVC pédiatrique.
•
Programmes concertés aux niveaux provincial et communautaire visant la sensibilisation à la
dyslipidémie, auxquels participent les groupes communautaires, les pharmaciens, les fournisseurs
de soins primaires et les autres partenaires pertinents
•
Dans le cadre de la prise en charge globale du patient, des mesures de prévention de l‘AVC,
notamment la surveillance du bilan lipidique, pris par les fournisseurs de soins primaires
•
Disponibilité accrue et accès facilité à des programmes d‘éducation sur le diagnostic et la prise en
charge de la dyslipidémie à l‘intention des fournisseurs de soins dans tout le continuum des soins
•
Alignement sur les recommandations et lignes directrices en matière de dyslipidémie de la Société
canadienne de cardiologie
•
1.
2.
3.
Proportion des patients ayant eu un AVC auxquels on a prescrit des agents hypolipidémiants
en prévention secondaire de l’AVC, soit au congé des soins aigus, soit par l’entremise d’une
clinique de prévention secondaire ou d’un médecin de première ligne
Proportion de la population déclarant avoir des taux de lipides élevés, en particulier de cholestérol
LDL
Proportion des patients ayant eu un AVC chez qui le taux de cholestérol LDL se situe entre 1,8 et
2,5 mmol/L trois mois après l‘AVC
•
Indicateurs 1 et 2 : données pouvant provenir de l‘Enquête sur la santé dans les collectivités
canadiennes
•
Les ordonnances d‘agents antilipidémiants peuvent être rédigées durant le séjour à l‘hôpital, en
clinique de prévention secondaire ou dans le cadre de soins primaires. Il est par conséquent
important de noter le cadre dans lequel la thérapie a été amorcée.
8 Decembre, 2010
38
•
•
•
Indicateur 2 : données pouvant provenir des ordonnances des médecins, des notes des médecins et
du personnel infirmier, des résumés au congé ou de copies des ordonnances données aux patients
Le fait de donner une ordonnance à un patient ne veut pas dire qu‘il la respecte.
Indicateur 3 : Les valeurs sériques devraient être tirées, dans la mesure du possible, des rapports
officiels des laboratoires.
o Canadian Dyslipidemia Recommendations:
49
(http://www.ccs.ca/consensus_conferences/cc_library_e.aspx)
The causal relationship between dyslipidemia and atherosclerosis is well documented. Screening and appropriate
management of dyslipidemia by healthcare providers is imperative in both primary and secondary prevention of
123
coronary artery disease, peripheral vascular disease and stroke. The2009 update of the Canadian dyslipidemia
guidelines provides a detailed description of the current recommended treatment levels and management modalities
49
for dyslipidemia. They emphasize a need to balance lifestyle and risk factor modifications through behaviors change
with pharmacological intervention to maximize treatment and improve outcomes for cardiovascular disease and
stroke.
Several systematic reviews of lipid-lowering therapies have affirmed the following points: (1) the relative reduction in
stroke risk is on the order of 25–30 percent, (2) ischemic stroke is reduced, with little effect on hemorrhagic stroke and
(3) the relative reduction in stroke events is constant irrespective of the baseline risk of stroke. The latter indicates that
a greater absolute benefit may accrue from treating patients with a history of stroke or transient ischemic attack, who
124
have a markedly higher baseline risk of recurrent cerebrovascular events.
O‘Regan and collaborators conducted a comprehensive review of randomized trials evaluating statin therapy for
125
stroke prevention. Data were pooled using a random-effects model, and meta-regression techniques were
employed. Following a thorough search, 42 trials assessing statin therapy for all-stroke prevention (n = 121 285) were
included, resulting in a pooled RR of 0.84 (95% CI 0.79–0.91). The pooled relative risk of statin therapy for all-cause
mortality (n = 116 080) was 0.88 (95% CI 0.83–0.93). Each unit increase in LDL resulted in a 0.3 percent increased RR of
death (p = 0.02). Seventeen trials evaluated the effect of statins on cardiovascular death (n = 57 599, RR 0.81, 95% CI
0.74–0.90), and 11 evaluated non-hemorrhagic cerebrovascular events (n = 58 604, RR 0.81, 95% CI 0.69–0.94). Eleven
trials reported hemorrhagic stroke incidence (total n = 54 334, RR 0.94, 95% CI 0.68–1.30), and 21 trials reported on
125
fatal strokes (total n = 82 278, RR 0.99, 95% CI 0.80–1.21). Only one trial reported on statin therapy for secondary
prevention. Statin therapy provides high levels of protection for all-cause mortality and non-hemorrhagic strokes,
reinforcing the need to consider prolonged statin treatment for patients at high risk of major vascular events, but a
need for caution remains for patients at risk of bleeds. A large meta-analysis of various lipid-lowering therapies
(including statins, fibrates, niacin, bile acid sequestrants and diet) found that only statins reduced the risk of stroke,
126
with a risk reduction of 26 percent (95% CI 14%–36%) for secondary prevention. Non-statin drug therapy (with 32
550 subjects studied, of whom 73% were randomized in trials employing fibrates) was associated with a
nonsignificant risk reduction of seven percent (RR 0.93, 95% CI 0.79–1.08).
The Heart Protection Study contributed a substantial amount of information about the role of statin therapy in
127
persons at high risk of serious vascular events. This study randomized 20,536 patients with a total serum cholesterol
of > 3.4 mmol/L to simvastatin or placebo for a mean duration of five years. The inclusion criteria were any of the
following: coronary artery disease, cerebrovascular disease, peripheral vascular disease, diabetes or patients over 65
years with hypertension. The study showed that simvastatin 40 mg once daily rapidly produced a definite and
substantial reduction in ischemic stroke (relative risk reduction 25 percent; 95% CI 15%– 44%), irrespective of the
127
patient‘s age, sex or blood lipid concentrations when treatment was initiated. It also demonstrated that statin
8 Decembre, 2010
39
therapy reduced the risk of major vascular events among people who have previously had a stroke or other
cerebrovascular event, even if they did not already have manifest coronary disease. In addition, there was a highly
significant reduction in the simvastatin arm in the frequency of carotid endarterectomy and angioplasty. These
benefits were evident in every subgroup tested: patients who had or did not have coronary artery disease; those with
cerebrovascular disease, peripheral vascular disease or diabetes; men or women; those over or under 75 years at
entry; and those whose LDL cholesterol was over or under 2.6 mmol/L. Treatment benefits were independent of the
baseline cholesterol level. The results of the Heart Protection Study imply that the initiation of statin therapy should
be based more on the assessment of a patient‘s absolute risk of cardiovascular disease, rather than just the baseline
LDL cholesterol concentration.
The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels trial (SPARCL) randomly assigned 4731 patients
who had had a stroke or transient ischemic attack within one to six months before study entry, had LDL levels of 2.6
to 4.9 mmol/L and had no known coronary artery disease to double-blind treatment with atorvastatin 80 mg once
128
daily or placebo. The mean LDL level during the trial was 1.9 mmol/L among patients receiving atorvastatin and 3.3
mmol/L in the placebo group. The 5-year absolute reduction in risk of any stroke was 2.2 percent; adjusted hazard
ratio (HR) 0.84 (95% CI 0.71–0.99; p = 0.03). The reduction in ischemic stroke (HR 0.78, 95% CI 0.66–0.94) was offset by
a statistically significant increase in hemorrhagic stroke (HR 1.66, 95% CI 0.21–1.40). The five-year absolute reduction
in risk of major cardiovascular events was 3.5 percent (HR 0.80, 95% CI 0.69–0.92; p = 0.002). The statistically
129
significant increase in hemorrhagic stroke, not seen in other statin trials, remains unexplained.
In the second Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL2) study, atorvastatin 80
130
mg/day reduced the risk of stroke in patients with recent stroke or transient ischemic attack. This overall benefit
included an increase in the numbers of treated patients having hemorrhagic stroke (n = 55 for active treatment v. n =
33 for placebo), prompting investigators to further explore the relationships between hemorrhage risk and treatment,
baseline patient characteristics, most recent blood pressure and most recent LDL cholesterol levels before the
130
hemorrhage. Of 4731 patients, two percent had hemorrhagic strokes as entry events. In addition to atorvastatin
treatment (HR 1.68, 95% CI 1.09–2.59; p = 0.02), Cox multivariable regression showed that hemorrhagic stroke risk was
higher in those having a hemorrhagic stroke as the entry event (HR 5.65, 95% CI 2.82– 11.30; p < 0.001), in men (HR
1.79, 95% CI 1.13–2.84; p = 0.01) and with age (10-yr increments, HR 1.42, 95% CI 1.16– 1.74; p < 0.001). There were
no statistical interactions between these factors and treatment. Multivariable analyses also found that having stage 2
(JNC-7) hypertension at the last study visit before a hemorrhagic stroke increased risk (HR 6.19, 95% CI 1.47–26.11; p
= 0.01), but there was no effect of most recent LDL cholesterol level in those treated with atorvastatin.
Prise en charge du diabète
Il faut dépister et prendre en charge activement le diabète chez les patients diabétiques qui ont subi un
AVC ischémique ou un AIT [niveau de preuve A].
2.4.1 : Dépistage du diabète
i.
Le risque de diabète de type 2 chez l‘ensemble des individus dans la population devrait être
évalué annuellement en fonction de critères démographiques et cliniques [niveau de preuve C].
ii.
Une épreuve de la glycémie à jeun devrait être effectuée tous les trois ans chez les individus
ayant plus 40 ans en vue de dépister le diabète [niveau de preuve C]. Les personnes présentant
des facteurs de risque de diabète devraient subir des mesures plus fréquentes ou plus précoces
de la glycémie à jeun ou de la glycémie mesurée deux heures après l‘administration par voie
8 Decembre, 2010
40
orale d‘une charge de glucose de 75 g [niveau de preuve C]. Parmi les populations à risque élevé
de diabète, mentionnons les personnes avec des antécédents familiaux ou personnels de
diabète, maladie vasculaire, diabète gestationnel, hypertension, dyslipidémie, surcharge
pondérale, obésité abdominale et syndrome des ovaires polykystiques.
iii. Le taux d‘hémoglobine glyquée (HbA1C ) devrait être mesuré chez les patients atteints de diabète
et victimes d‘un AVC ischémique ou d‘un AIT, à moins que ce taux ait récemment été obtenu et
documenté ou qu‘une thérapie hypoglycémiante soit contre-indiquée [niveau de preuve B].
iv. Le bilan lipidique (cholestérol total, cholestérol HDL, triglycérides totaux et cholestérol LDL
calculé) à jeun devrait être établi au moment du diagnostic de diabète et ensuite à un intervalle
d‘un à trois ans, selon les indications cliniques. Des mesuresplus fréquentes devraient être
effectuées si un traitement de la dyslipidémie est amorcé [niveau de preuve C].
v.
La tension artérielle devrait être mesurée à chaque consultation pour le diabète [niveau de
preuve C].
2.4.2 : Prise en charge du diabète
i.
Les cibles glycémiques doivent être adaptées à l‘individu en question. Néanmoins l‘objectif
thérapeutique chez la plupart des patients atteints de diabète de type 1 ou 2 devrait être un taux
d‘hémoglobine glyquée (HbA1C) de ≤7,0 %, taux nécessaire pour réduire les complications
microvasculaires [niveau de preuve A], et chez les patients atteints de diabète de type 1 pour
réduire les complications macrovasculaires [niveau de preuve C].
ii.
Afin d‘atteindre un taux de HbA1C de ≤7,0 %, les patients atteints de diabète de type 1 ou 2
devraient avoir pour cible une glycémie à jeun ou pré-prandiale de 4,0 à 7,0 mmol/L [niveau de
preuve B].
iii. La cible de la glycémie post-prandiale à deux heures est de 5,0 à 10,0 mmol/L [niveau de preuve
B). Si le taux cible de HbA1C ne peut être atteint avec une cible de glycémie pos-tprandiale de 5,0
à 10,0 mmol/L, une réduction de la glycémie post-prandiale à 5,0 à 8,0 mmol/L pourrait être
envisagée [niveau de preuve C].
iv. Le traitement au moyen de statines des adultes à haut risque d‘événement vasculaire devrait
viser un taux de cholestérol LDL de ≤2,0 mmol/L [niveau de preuve A].
v.
À moins qu‘elle ne soit contre-indiquée, une faible dose d‘AAS (80 à 325 mg/j) est recommandée
pour tous les patients atteints de diabète et de maladie cardiovasculaire confirmée ainsi que pour
les individus qui présentent des facteurs de risque athérosclérotique qui augmentent lle risque
d‘un événement cardiovasculaire [niveau de preuve A].
Justification
Le diabète est un important facteur de risque de maladie cardiovasculaire et un facteur indépendant de
29
risque de l‘AVC ischémique. La plupart des adultes atteints de diabète de type 1 ou de type 2 doivent
être considérés comme étant à haut risque de maladie vasculaire. Les exceptions à cette règle sont les
plus jeunes adultes atteints de diabète de type 1 et de type 2 chez qui la maladie est présente depuis
moins de temps et qui ne souffrent pas de complications du diabète (dont les maladies cardiovasculaires)
et qui ne présentent pas d‘autres facteurs de risque cardiovasculaire. Le diabète augmente le risque de
l‘AVC et ce facteur de risque est particulièrement déterminant chez les individus plus jeunes. Chez certains
sous-groupes jeunes, des études semblent indiquer un risque de l‘AVC multiplié jusqu‘à dix fois.
Globalement, le diabète est un facteur de risque important pour de nombreux troubles de la santé. Sa
8 Decembre, 2010
41
prise en charge est abordée ici dans le contexte d‘un ensemble de mesures visant la prévention et de la
modification du mode de vie.
•
Programmes concertés de sensibilisation au diabète aux niveaux provincial et communautaire
auxquels participent les groupes communautaires, les pharmaciens, les fournisseurs de soins de
première ligne et les autres partenaires pertinents
•
Programmes concertés d‘éducation et de support destinés aux personnes atteintes de diabète en
vue d'améliorer l‘observance du traitement et de réduire les risques de complications
cardiovasculaires
•
Programmes d‘éducation plus nombreux et plus accessibles pour les fournisseurs de soins dans
tout le continuum des soins, traitant de la prise en charge des patients de l‘AVC atteints de diabète
•
Alignement continu sur les recommandations et les lignes directrices de l‘Association canadienne
du diabète
1.
Proportion des personnes atteintes de diabète se présentant à un hôpital pour un nouvel
AVC
Proportion de la population avec un diagnostic confirmé de diabète (de type 1 et de type 2)
Proportion des patients se présentant à un hôpital pour un AVC, pour lesquels un diagnostic de
diabète est subséquemment établi durant le séjour à l‘hôpital pour les soins de l‘AVC
2.
3.
•
Sources de données : ordonnances des médecins, notes des médecins et du personnel infirmier,
résumés au congé ou copies des ordonnances données aux patients
•
Les valeurs sériques devraient être tirées, dans la mesure du possible, des rapports officiels des
laboratoires.
•
Surveillance et suivi des tendances et des étalons au moyen des données du Système national de
surveillance du diabète
o
Canadian Diabetes Association - http://www.diabetes.ca/
o
Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines
Diabetes is an important modifiable risk factor for a first ischemic stroke. In a review of stroke and diabetes, Idris and
colleagues stated that the combination of diabetes and stroke is a major cause of morbidity and mortality worldwide.
Evidence from large clinical trials performed in patients with diabetes supports the need for aggressive and early
intervention to target patients‘ cardiovascular risks to prevent the onset, recurrence and progression of acute
131
stroke. They describe the epidemiology of diabetes and stroke, and report an estimate that the risk of stroke is
increased 1.5- to three-fold for patients with diabetes. Diabetes also doubles the risk of stroke recurrence, and stroke
outcomes are significantly worse among patients with diabetes, with increased hospital and long-term stroke
mortality, more residual neurologic and functional disability and longer hospital stays. From a clinical perspective,
diabetes increases the risk of ischemic stroke more than hemorrhagic stroke, resulting in a greater ischemic to
hemorrhagic stroke ratio in people with diabetes compared with the general population. Idris and colleagues further
reported that although strokes in patients with diabetes are associated with a worse outcome, there is no evidence to
suggest that diabetes induces a larger area of cerebral infarction.
8 Decembre, 2010
42
The high stroke risk in diabetes may be due to the complex interplay between the various hemodynamic and
metabolic components of the diabetes syndrome. Other than the many recognized risk factors associated with acute
stroke (e.g., hypertension, dyslipidemia and atrial fibrillation), specific risk factors attributable to diabetes have also
been reported. Components of the metabolic syndrome such as insulin resistance, central obesity, impaired glucose
tolerance and hyperinsulinemia, both individually and collectively, are associated with an excess risk of stroke
131
disease.
Many diabetes patients exhibit metabolic syndrome and these additional risk factors, such as raised hypertension and
cholesterol, multiply the overall risk. Reducing these risk factors to target levels is essential and requires a
multifactorial approach. Lifestyle changes, tight glycemic control, antiplatelet drugs (ASA) and control of lipid levels,
(e.g., using statins), can all have significant beneficial effects. Blood pressure control is another vital aspect in reducing
risk, and a number of recent studies have provided evidence supporting the use of ACE inhibitors as first-line
treatment in patients with diabetes.
Karapanayiotides and collaborators reported that the Framingham Study found a 2.5-fold incidence of ischemic
132
stroke in diabetic men and a 3.6-fold incidence in diabetic women. In the largest case–control study with
adjustment for multiple known risk factors, the risk of ischemic stroke for diabetic individuals was increased 2.3-fold.
Two other large studies reported similar findings with odds ratios (ORs) of 2.12 and 2.47. However, it is difficult to
determine the level of association between diabetes and ischemic stroke, as diabetes is also associated with a twofold higher incidence of hypertension and cardiac disease and with an increased incidence of asymptomatic carotid
artery disease and hyperlipidemia. Karapanayiotides and collaborators concluded that other risk factors for stroke
such as hypertension, hypercholesterolemia, cardiac ischemic disease and vascular claudication are significantly more
frequent in diabetic individuals, confirming that diabetic patients have high cerebral and cardiovascular risk.
Lehto and coworkers conducted a seven-year follow-up study on diabetic patients and nondiabetic controls to assess
133
risk for stroke. They found diabetic men had a two- to three-fold higher risk, and diabetic women a five-fold higher
risk for stroke than corresponding nondiabetic subjects (men: OR 2.4, 95% CI 1.2–4.9 in East Finland; OR 3.3, 95% CI
133
1.6–6.9 in West Finland; women: OR 5.5, 95% CI 2.4–12.9 in East Finland; OR 5.4, 95% CI 2.3–12.6 in West Finland).
Ischemic stroke was the most common cause of stroke in nondiabetic subjects and type 2 diabetes patients in both
areas. High fasting plasma glucose was a risk factor for stroke even after adjustment for other variables. In addition to
fasting plasma glucose, glycemic control was also assessed by HbA1c, which reflects hyperglycemia during the
preceding two months. There was a dose–response relationship between HbA1c and risk of stroke. The duration of
diabetes was also an important risk factor for stroke events in type 2 subjects In addition, low levels of HDL
cholesterol (less than 0.90 mmol/L), high levels of total triglyceride (more than 2.30 mmol/L) and the presence of
hypertension were associated with a 2-fold increase in the risk of stroke mortality or morbidity.
The Treating to New Targets study showed that intensive lipid-lowering therapy with atorvastatin 80 mg/day provides
significant clinical benefit beyond that afforded by atorvastatin 10 mg/day in patients with stable coronary artery
134
disease.
A total of 1501 patients with diabetes and coronary artery disease, with LDL cholesterol levels of < 3.36
mmol/L, were randomized to double-blind therapy with either atorvastatin 10 (n = 753) or 80 (n = 748) mg/day.
Patients were followed for a median of 4.9 years. The primary end point was the time to first major cardiovascular
event, defined as death from coronary heart disease, nonfatal non–procedure related myocardial infarction,
resuscitated cardiac arrest, or fatal or nonfatal stroke. The results found end-of-treatment mean LDL cholesterol levels
were 2.55 mmol/L with atorvastatin 10 mg and 1.99 mmol/L with atorvastatin 80 mg. A primary event occurred in 135
patients (17.9%) receiving atorvastatin 10 mg, compared with 103 patients (13.8%) receiving atorvastatin 80 mg (HR
0.75, 95% CI 0.58–0.97; p = 0.026). Significant differences between the groups in favour of atorvastatin 80 mg were
also observed for time to cerebrovascular event (HR 0.69, 95% CI 0.48–0.98; p = 0.037) and any cardiovascular event
(HR 0.85, 95% CI 0.73–1.00; p = 0.044). There were no significant differences between the treatment groups in the
rates of treatment-related adverse events and persistent elevations in liver enzymes. The researchers concluded that
among patients with clinically evident coronary artery disease and diabetes, intensive therapy with atorvastatin 80 mg
significantly reduced the rate of major cardiovascular events by 25 percent compared with atorvastatin 10 mg.
8 Decembre, 2010
43
The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study investigators assessed whether intensive therapy to target
normal HbA1c levels would reduce cardiovascular events in patients with type 2 diabetes who had either established
135
cardiovascular disease or additional cardiovascular risk factors. Patients (n = 10 251) with a median HbA1c level of
8.1 percent were randomly assigned to receive intensive therapy (targeting an HbA1c level below 6.0 percent) or
standard therapy (targeting a level from 7.0 percent to 7.9 percent). The finding of higher mortality in the intensivetherapy group led to a discontinuation of intensive therapy after a mean of 3.5 years of follow-up. During follow- up,
the primary outcome occurred in 352 patients in the intensive-therapy group, as compared with 371 in the standardtherapy group (HR 0.90, 95% CI 0.78–1.04; p = 0.16). At the same time, 257 patients in the intensive-therapy group
135
died, as compared with 203 patients in the standard therapy group (HR 1.22, 95% CI 1.01–1.46; p = 0.04). These
findings identify a previously unrecognized harm of intensive glucose lowering in high-risk patients with type 2
diabetes.
The Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation
(ADVANCE) trial randomly assigned patients (n = 11 140) with type 2 diabetes to undergo either standard glucose
control or intensive glucose control, defined as the use of gliclazide (modified release) plus other drugs as required to
136
achieve an HbA1c value of 6.5% or less. After a median of 5 years of follow- up, the mean glycated hemoglobin level
was lower in the intensive-control group (6.5%) than in the standard-control group (7.3%). Intensive control reduced
the incidence of combined major macrovascular and microvascular events (18.1% v. 20.0% with standard control; HR
0.90, 95% CI 0.82–0.98; p = 0.01), as well as that of major microvascular events (9.4% v. 10.9%; HR 0.86, 95% CI 0.77–
0.97; p = 0.01), primarily because of a reduction in the incidence of nephropathy (4.1% v. 5.2%; HR 0.79, 95% CI 0.66–
0.93; p = 0.006), with no significant effect on retinopathy (p = 0.50).
Thérapie antiplaquettaire
Un traitement antiplaquettaire devrait être prescrit pour tous les patients ayant eu un AVC ischémique ou
un AIT en prévention secondaire, à moins qu‘une anticoagulation soit indiquée [niveau de preuve A].
i.
L‘acide acétylsalicylique (AAS), l‘association AAS (25 mg)–dipyridamole à libération prolongée
(200 mg) ou le clopidogrel (75 mg) sont tous des choix appropriés et leur sélection devrait
dépendre du contexte clinique [niveau de preuve A].
ii.
La dose d‘entretien habituelle pour les patients adultes traités à l‘AAS est de 80 à 325 mg/j
[niveau de preuve A].
iii.
La dose d‘entretien en vue de la prévention d‘une récidive chez les enfants victimes d‘un AVC
traités à l‘AAS est de 1 à 5 mg/kg/j [niveau de preuve B]. Chez les adolescents la dose
13
maximale peut atteindre jusqu‘à 325 mg/j. Le clopidigrel est une solution de rechange
envisageable chez les patients pédiatriques pour lesquels l‘AAS est contre-indiqué [niveau de
137
preuve C].
iv.
L‘utilisation à long terme de l‘AAS en même temps que le clopidigrel n‘est pas recommandée
pour la prévention secondaire de l‘AVC [niveau de preuve B].
Voir à la recommandation 2.6 les exceptions éventuelles à une polythérapie pour les patients de
l‘AVC et de fibrillation auriculaire.
8 Decembre, 2010
44
Justification
Plusieurs essais cliniques ont démontré que les antiplaquettaires (dont l‘AAS) réduisent le risque
d‘épisodes vasculaires ultérieurs après un AVC ischémique ou un AIT (une baisse de 25 % du risque
138
relatif). Cet effet modeste est utile sur le plan clinique parce que les antiplaquettaires sont bien tolérés
par la majorité de ces patients. Les essais comparant différents schémas posologiques d‘antiplaquettaires
concluent à de toutes petites différences en termes d‘efficacité absolue.
•
Cliniques de prévention de l‘AVC visant à améliorer la prévention secondaire (prévention efficace et
cohérente accompagnée d‘un dépistage précoce des facteurs de risque et d‘interventions ciblées
amorcées en temps opportun).
•
Optimisation des stratégies aux niveaux local, régional et provincial qui ciblent la prévention de
l‘AVC récidivant
•
Programmes de sensibilisation à la prévention de l‘AVC et d‘éducation sur la prévention secondaire
destinés aux fournisseurs de soins primaires et aux spécialistes qui prennent en charge des patients
durant la phase aiguë d'un AVC et après le congé des soins aigus
1.
2.
3.
Proportion des patients ayant eu un AVC aigu ou un AIT qui reçoivent un agent
antiplaquettaire à l'intérieur des 48 heures qui suivent l'arrivée à l'hôpital (prioritaire)
Proportion des patients ayant eu un AVC ischémique ou un AIT à qui on a prescrit un
traitement antiplaquettaire au congé des soins aigus (prioritaire)
Proportion des patients ayant eu un AVC ischémique ou un AIT à qui on a prescrit un
traitement antiplaquettaire au congé des soins en clinique de prévention secondaire
(prioritaire).
•
Sources de données : dossier médical du patient, notes du personnel infirmier, ordonnances des
médecins et résumé au congé; la qualité de la documentation peut restreindre la possibilité de
surveiller précisément cet indicateur de rendement
•
En milieu de soins primaires, la mesure de l‘observance et des habitudes de prescription des
ordonnances peut poser des défis.
•
Certains patients suivent déjà un traitement anticoagulant et pourraient être exclus. Voir les
mesures additionnelles pour toutes les ordonnances d‘antithrombotiques dans le Manuel sur la
mesure du rendement de la Stratégie canadienne de l‘AVC (www.strategieavc.ca).
•
Les raisons pour lesquelles des antiplaquettaires n‘ont pas été prescrits à des patients
potentiellement admissibles doivent figurer dans la collecte de données ; ces renseignements
peuvent faciliter l‘interprétation des résultats de la mesure de l‘indicateur de rendement et orienter
les initiatives d‘amélioration de la qualité des soins.
Substantial evidence from randomized trials and meta-analyses supports the use of antithrombotic agents in patients
who have experienced an ischemic stroke. The most commonly recommended antiplatelet agents for secondary
stroke prevention in North America and Europe are acetylsalicylic acid (ASA) , clopidogrel and the combination of
139
ASA and extended-release dipyridamole. Although some controversy regarding ASA dosage still exists, most
guidelines recommend medium dose ASA (75 to 325 mg/day) as the first choice in secondary prevention of stroke.
8 Decembre, 2010
45
Other antiplatelet agents are acceptable alternatives. For patients with a stroke due to a cardioembolic source (e.g.,
atrial fibrillation, mechanical heart valve), warfarin is generally recommended (see recommendation 2.6,
―Antithrombotic therapy in atrial fibrillation‖) unless contraindicated. Warfarin is not recommended for secondary
stroke prevention in patients presumed to have a non-cardioembolic stroke or transient ischemic attack.
Systematic reviews
In a critical review by O‘Donnell and colleagues, immediate and long-term ASA therapy was found to reduce the risk
of recurrent stroke, myocardial infarction and vascular-related death for patients with ischemic stroke or transient
140
ischemic attack. Oral anticoagulation was not more effective than ASA. In comparison to ASA, long-term clopidogrel
reduces the relative risk of stroke, myocardial infarction or vascular death by approximately nine percent. Any benefit
of combination antiplatelet therapy with clopidogrel and ASA appears to be offset by an increased incidence of major
bleeding complications compared with either agent alone. The combination of ASA and extended- release
dipyridamole appeared to reduce the relative odds of stroke, myocardial infarction or vascular death by about 18
140
percent (OR 0.82, 95% CI 0.74–0.91) compared with ASA alone, without causing more bleeding.
Verro and associates recently published a review of randomized controlled trials comparing ASA plus dipyridamole
with ASA alone in patients with stroke and transient ischemic attack to determine the efficacy of these agents in
141
preventing recurrent vascular events. Separate analyses of the incidence of stroke alone and the composite
outcome of stroke, myocardial infarction or vascular death were performed, as well as two a priori subset analyses
examining effect size based on trials using (1) exclusively immediate-release and (2) predominantly extended-release
dipyridamole. Results indicated a significant reduction in the overall risk ratio in favour of ASA plus dipyridamole for
stroke (RR 0.77, 95% CI 0.67–0.89) and for the composite end point (RR 0.85, 95% CI 0.76–0.94). Studies using
immediate-release dipyridamole showed a non-statistically significant trend in favour of the combination for stroke
(RR 0.83, 95% CI 0.59–1.15) and for the composite outcome (RR 0.95, 95% CI 0.75–1.19). Studies using predominantly
extended-release dipyridamole showed a statistically significant difference in favour of the combination for stroke (RR
0.76, 95% CI 0.65–0.89) and for the composite outcome (RR 0.82, 95% CI 0.73–0.92). These findings indicate that ASA
in combination with dipyridamole was more effective than ASA alone in preventing recurrent stroke in patients with
141
minor stroke or transient ischemic attack. The risk reduction was greater and statistically significant for studies using
primarily extended-release dipyridamole, which may be a reflection of a true pharmacologic effect or lack of statistical
power in studies using immediate-release dipyridamole.
A 2007 review surveyed the clinical trials and guidelines concerning the use of antiplatelet therapy in the prevention
142
of recurrent stroke after transient ischemic attack or ischemic stroke of arterial origin. Meta-analyses of the results
from the randomized controlled trials demonstrated that, compared with control, the relative risk reduction for
recurrent stroke and other serious vascular events was 13 percent with ASA, 13 percent with dipyridamole (95% CI
4% to 21%; p = 0.046) and 34 percent with combination ASA and dipyridamole. Compared with ASA, the relative risk
of recurrent stroke and other serious vascular events was reduced by 7.3 percent with clopidogrel (95% CI –5.7% to
18.7%) and 18 percent with combination ASA and dipyridamole (9% to 26%, p = 0.0003). Long-term treatment with
the combination of ASA and clopidogrel was not significantly more effective in preventing serious vascular events
than clopidogrel alone, mainly due to an increased frequency of bleeding complications among patients receiving
both agents.
An updated Cochrane systematic review assessed the efficacy and safety of dipyridamole relative to control in the
143
secondary prevention of vascular events in patients with vascular disease. The review included randomized longterm secondary prevention trials with concealed treatment allocation, treatment for more than one month, starting
within six months after presentation of an arterial vascular disease. Treatment consisted of dipyridamole with or
without other antiplatelet drugs compared with no drug or an antiplatelet drug other than dipyridamole. Twentyseven trials were included, with 20 242 patients, among whom 1399 vascular deaths and 3090 fatal and nonfatal
vascular events occurred during follow-up. Compared with control, dipyridamole had no clear effect on vascular death
(RR 1.02, 95% CI 0.90–1.17). This result was not influenced by the dose of dipyridamole or type of presenting vascular
disease. In the presence of ASA, dipyridamole appeared to reduce the risk of vascular events compared with control
(RR 0.90, 95% CI 0.82–0.97), due to a single large trial (Second European Stroke Prevention Study [ESPS2]) in patients
8 Decembre, 2010
46
144
presenting with cerebral ischemia. The authors concluded that for patients who presented with arterial vascular
disease, there was no evidence that dipyridamole, in the presence or absence of another antiplatelet drug, reduced
the risk of vascular death, though it may reduce the risk of further vascular events. However, this benefit was found in
only one large trial and only in patients presenting after cerebral ischemia. There was no evidence that dipyridamole
alone was more efficacious than ASA.
The Antithrombotic Trialists‘ Collaboration produced a meta-analysis of randomized controlled trials for antiplatelet
138
therapy in high risk patients. The findings indicated that ASA and other forms of antiplatelet drugs reduced the
incidence of nonfatal stroke by one-quarter. Absolute reduction in the rates of having a serious vascular event were
36 (standard deviation [SD] 6) per 1000 patients treated for two years among those patients with previous stroke or
transient ischemic attack. The authors concluded that the benefits of ASA and other antiplatelet drugs substantially
outweigh the absolute risks of major extracranial bleeding.
Hankey and coworkers assessed the effectiveness and safety of thienopyridine derivatives (ticlopidine and
145
clopidogrel) compared with ASA for the prevention of serious vascular events in high-risk patients. Four highquality and comparable trials, including 22 656 patients at high risk for adverse vascular events, were identified (three
compared ASA to ticlopidine and one compared ASA to clopidogrel). The use of a thienopyridine was associated with
a marginally significant reduction in the odds of serious vascular event (12.0% v.13%; OR 0.91, 95% CI 0.84–0.98; p =
0.01). There was also a reduction in stroke events in favour of thienopyridines compared with ASA (5.7% v. 6.4%; OR
0.88, 95% CI 0.79–0.98) corresponding to an avoidance of 7 (95% CI 1–13) stroke events per 1000 patients treated for
two years. In a subgroup analysis of patients with ischemic stroke or transient ischemic attack, the results were similar
to those of all patients combined; however, thienopyridine allocation was associated with a larger absolute reduction
in stroke (10.4% v. 12.0%; OR 0.86, 95% CI 0.75–0.97) with an avoidance of 16 (95% CI 3–28) stroke events per 1000
145
patients treated for two years.
A review by Halkes and colleagues studied five trials of dipyridamole plus aspirin versus aspirin alone for secondary
146
prevention of stroke or TIA, and included the ESPRIT results.
A total of 7612 patients A total of 7612 patients were
included in the analyses (five trials). The trial-adjusted hazard ration (HR) for composite event of vascular death, nonfatal myocardial infarction and non-fatal stroke was 0.82 (95% confidence interval, 0.72 to 0.92). Hazard ratios did not
differ in subgroup analyses based on age, sex, qualifying event, hypertension, diabetes, previous stroke, ischemic
heart disease, aspirin dose, type of vessel disease and dipyridamole formulation, nor across baseline risk strata as
assessed with two different risk scores. Dipyridamole plus aspirin was more effective than ASA alone in preventing
recurrent stroke; HR 0.78 (95% CI 0.68 to 0.90). The dose of aspirin was fixed in four trials: 25 mg twice daily, 300 mg
three times daily, 325 mg three times daily or 330mg three times daily. IN ESPRIT, the dose of aspirin was left to the
discretion of the treating physician, provided it was between 30 and 325 mg daily. The investigators concluded the
combination of aspirin and dipyridamole is more effective that aspirin alone in patients with TIA or ischemic stroke of
presumed arterial origin in the secondary prevention of stroke and other vascular events. The superiority was found in
all subgroups and was independent of baseline risk.
Clinical trials
The Prevention Regimen For Effectively avoiding Second Stroke (PRoFESS) trial, randomized, double-blind study,
investigated the effects of ASA plus extended-release dipyridamole versus clopidogrel on the prevention of vascular
147
events in patients who had a transient ischemic attack or ischemic stroke within the preceding 120 days. Patients
participating in the trial (n = 20 332 across 35 countries) were followed for a period of four years. Stroke recurrence
rates were similar in both arms of the trial (9.0 percent among patients assigned to receive ASA plus extended-release
dipyridamole and 8.8 percent among patients assigned to receive clopidogrel; HR 1.01, 95% CI 0.92–1.11). Nor was
there a significant difference in the composite outcome of stroke, myocardial infarction or vascular death. The trial did
not meet its primary end point of noninferiority for ASA plus extended-release dipyridamole versus clopidogrel.
The European/Australian Stroke Prevention Reversible Ischemia Trial (ESPRIT) group conducted a randomized
controlled trial in which patients were assigned to ASA (30–325 mg daily) with (n = 1363) or without (n = 1376)
dipyridamole (200 mg twice daily) within six months of a transient ischemic attack or minor stroke of presumed
8 Decembre, 2010
47
148
arterial origin. The primary outcome was the composite of death from all vascular causes, nonfatal stroke, nonfatal
myocardial infarction or major bleeding complication, whichever happened first. Treatment was open, but auditing of
outcome events was blinded. Primary analysis was by intention to treat. Mean follow-up was 3.5 years (SD 2.0).
Median ASA dose was 75 mg in both treatment groups (range 30–325); extended-release dipyridamole was used by
83 percent (n = 1131) of the patients on the combination regimen. Primary outcome events arose in 173 (13%)
patients on ASA and dipyridamole and in 216 (16%) on ASA alone (HR 0.80, 95% CI 0.66–0.98; absolute risk reduction
1.0% per year, 95% CI 0.1%–1.8%). Addition of the ESPRIT data to the meta-analysis of previous trials resulted in an
overall risk ratio for the composite of vascular death, stroke or myocardial infarction of 0.82 (95% CI 0.74–
148
0.91). Patients on ASA and dipyridamole discontinued trial medication more often than those on ASA alone (470 v.
184), mainly because of headache. Expressed differently, ESPRIT showed that 104 patients would need to be treated
with the combination regimen for 1 year to prevent 1 additional vascular death, nonfatal stroke or nonfatal
myocardial infarction.
The Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance
(CHARISMA) trial randomly assigned 15 603 patients with clinically evident cardiovascular disease or multiple risk
factors to receive clopidogrel (75 mg per day) plus low-dose ASA (75 to 162 mg per day) or placebo plus low-dose
149
ASA and followed them for a median of 28 months. The primary efficacy end point, a composite of nonfatal stroke,
nonfatal myocardial infarction or vascular death, was reached by 6.8 percent of patients assigned to receive
clopidogrel plus ASA and 7.3 percent of those assigned to receive placebo plus ASA (RR 0.93, 95% CI 0.83–1.05; p =
0.22). The respective rate of the principal secondary efficacy end point, which included hospitalizations for ischemic
events, was 16.7 percent and 17.9 percent (RR 0.92. 95% CI 0.86–0.995; p = 0.04). Severe bleeding occurred in 1.7
percent of patients assigned to receive clopidogrel plus ASA and 1.3% percent of those assigned to receive placebo
149
plus ASA (RR 1.25, 95% CI 0.97–1.61; p = 0.09). Among patients with multiple risk factors, the primary end point was
reached by 6.6% of the clopidogrel plus ASA group and 5.5 percent of the placebo plus ASA group (RR 1.2, 95% CI
0.91–1.59; p = 0.20). Death from cardiovascular causes occurred in 3.9% of patients assigned to receive clopidogrel
plus ASA and 2.2 percent of those assigned to receive placebo plus ASA (p = 0.01). In the subgroup with clinically
evident atherothrombosis, a marginally significant reduction in the primary end point of 6.9 percent with clopidogrel
and 7.9 percent with placebo was indicated (RR 0.88, 95% CI 0.77–0.998; p = 0.046). The investigators concluded that
there was a suggestion of benefit with clopidogrel treatment in patients with symptomatic atherothrombosis and a
suggestion of harm in patients with multiple risk factors; however, overall, clopidogrel plus ASA was not significantly
more effective than ASA alone in reducing the rate of myocardial infarction, stroke or vascular death.
The Management of Atherothrombosis with Clopidogrel in High-risk patients with recent TIA or ischemic stroke
(MATCH) trial was a randomized, double-blind, placebo-controlled comparison of ASA (75 mg/day) with placebo in
7599 high-risk patients with recent ischemic stroke or transient ischemic attack and at least 1 additional vascular risk
150
factor who were already receiving clopidogrel 75 mg/day. Duration of treatment and follow-up was 18 months. The
primary end point was a composite of ischemic stroke, myocardial infarction, vascular death or rehospitalization for
acute ischemia (including rehospitalization for transient ischemic attack, angina pectoris or worsening of peripheral
arterial disease). The primary end point was reached by 596 (15.7%) of the patients assigned to receive ASA and
clopidogrel, and 636 (16.7%) of the patients assigned to receive placebo plus clopidogrel (relative risk reduction 6.4%,
95% CI –4.6% to 16.3%; absolute risk reduction 1%, 95% CI –0.6% to 2.7%). Life-threatening bleeding was higher in
the group assigned to receive ASA and clopidogrel (2.6%) than in the group assigned to receive placebo plus
clopidogrel (1.3%) (absolute risk increase 1.3%, 95% CI 0.6% to 1.9%). Major bleeding was also increased in the group
assigned to receive ASA and clopidogrel. There was no difference in mortality between the 2 groups. The investigators
concluded that adding ASA to clopidogrel in high-risk patients with recent ischemic stroke or transient ischemic
attack was associated with a nonsignificant reduction in major vascular events and an increase in the risk of lifethreatening or major bleeding after 18 months of follow-up.
The Clopidogrel versus ASA in Patients at Risk of Ischemic Events (CAPRIE) trial randomized 19 185 symptomatic
patients (one-third had experienced a previous stroke, one-third had a previous myocardial infarction, and one-third
151
had peripheral vascular disease) to clopidogrel (75 mg) or ASA (325 mg). An 8.7 percent (95% CI 0.3%–16.5%; p =
0.043) reduction in the primary end point of ischemic stroke, myocardial infarction or vascular death in favour of
8 Decembre, 2010
48
clopidogrel was reported. Among the patients whose qualifying event was a stroke, the number needed to treat with
152
clopidogrel instead of ASA to prevent a recurrent ischemic event was about 180 per year.
Paediatrics
ASA is frequently used in children for the secondary prevention of recurrent stroke following a transient ischemic
attack or stroke event. In adults, it has been demonstrated that treatment with ASA can reduce the risk of recurrent
41
stroke. Data on the efficacy and optimal dosage of ASA for paediatric stroke patients are not yet available, but it is
153
clear that no treatment is associated with increased risk of recurrent stroke. ASA use has been recommended as a
reasonable option for secondary prevention of arterial ischemic stroke for children not at high risk of recurrent
12
embolism or a hypercoaguable disorder.
Clopidogrel has been studied as an alternative to aspirin in children when aspirin is not tolerated or failed in children
137
with arterial ischemic stroke. Seventeen children were included in the study and started on clopidogrel at 1 mg/kg
per day up to a maximum of 75 mg per day. Of these, eight were on clopidogrel alone and nine in combination with
ASA. Two patients developed significant intracranial hemorrhage while on the combination of clopidogrel and ASA –
one has recent surgery and the other had hypertension prior to the start of therapy, as well as marked cerebral
atrophy. This small initial investigation concluded that clopidogrel appears to be a reasonable option in children who
cannot tolerate aspirin, and the combination of clopidogrel and aspirin should be used with caution.
8 Decembre, 2010
49
Antithrombotiques pour les patients de fibrillation auriculaire
La fibrillation auriculaire (FA) est un important facteur de risque de l‘AVC et la FA devrait être activement
prise en charge afin de réduire le risque d‘événements vasculaires cérébraux.
2.6.1 : Prévention primaire de l‘AVC chez les patients avec FA non valvulaire :
i. Les patients avec FA devraient être classés selon le risque en utilisant des indices prédisant le
154
risque de l‘AVC tels que le CHADS2 et le risque de saignement (tel que le HEMORR2HAGES). La
plupart des patients devraient suivre un traitement antithrombotique [niveau de preuve B].
ii.
Les patients avec FA à très faible risque de l‘AVC (CHADS2 = 0) devraient recevoir de l‘aspirine
155
(75-325 mg/j)[niveau de preuve A].
iii. Les patients avec FA à faible risque de l‘AVC (CHADS2 = 1) devraient recevoir soit de la warfarine,
soit du dabigatran [niveau de preuve A]. L‘aspirine est la solution de rechange raisonnable pour
certains patients à faible risque, selon l‘évaluation des risques/bénéfices personnels [niveau de
preuve A].
iv. Les patients avec FA à risque modéré à élevé de l‘AVC (CHADS2 ≥ 2) devraient recevoir soit de la
warfarine, soit du dabigatran [niveau de preuve A].
v.
Les patients avec FA bien contrôlée par la warfarine au RIN à intervalle thérapeutique stable ne
devraient pas nécessairement passer au dabigatran [niveau de preuve C].
vi. Le RIN cible devrait être de 2,5 (maintenu dans un intervalle de 2,0 à 3,0) chez les patients avec
FA non valvulaire traités avec la warfarine le et de 3,0 (intervalle 2,5 à 3,5) chez les patients avec
FA et aussi valve cardiaque mécanique [niveau de preuve A].
vii. Le dabigatran est préférable à la warfarine lorsque le patient avec FA satisfait les critères
156
d‘inclusion de l‘essai RELY [niveau de preuve A].
viii. Chez les patients traités avec le dabigatran, une dose de 150 mg deux fois par jour est appropriée
pour la plupart. Toutefois, une dose de 110 mg deux fois par jour est recommandée pour les
patients d'âge 80 ou plus et pour les patients a risque de saignement. [niveau de preuve B]. Le
temps médiane de traitement d'après l'étude "RE-LY" est de 20 mois. Les effets sécuritaires et
d'efficacités a long terme de dabigatran sont encore sous [niveau de preuve C].
ix. L‘association AAS-clopidogrel ne devrait pas être envisagée comme solution de rechange
sécuritaire à un traitement anticoagulant chez les patients de FA, elle devrait être réservée aux
patients chez qui un traitement anticoagulant n‘est pas possible (p. ex., refus du patient ou
impossibilité d‘avoir accès à la surveillance du RIN) ou si des problèmes empêchent le maintien
d‘un RIN thérapeutique stable [niveau de preuve A].
2.6.2 : Prévention de l’AVC récidivant chez les patients avec FA non valvulaire
i. Un traitement anticoagulant (warfarine ou dabigatran) par voie orale devrait être amorcé chez les
patients avec FA qui ont subi un AIT dès que l‘imagerie du cerveau aura exclu la présence d‘une
hémorragie intracrânienne ou d‘un infarctus volumineux [niveau de preuve B].
ii.
Le dabigatran est préférable à la warfarine lorsque le patient de FA satisfait les critères d‘inclusion
8 Decembre, 2010
50
de l‘essai RELY [niveau de preuve A].
156
iii. La plupart des patients ayant eu un AVC ischémique aigu et avec FA devraient suivre un
traitement anticoagulant (warfarine or dabigatran) par voie orale [niveau de preuve A]. La phase
aiguë de l‘hospitalisation est le moment optimal pour prendre cette décision. Le moment optimal
pour l‘amorce du traitement anticoagulant par voie orale après l‘AVC aigu d‘un patient de FA n‘a
pas été fixé. La pratique courante consiste à attendre de deux à 14 jours et de procéder à une
nouvelle imagerie du cerveau (TDM ou IRM) afin d‘éliminer toute possibilité d‘hémorragie
intracrânienne asymptomatique avant d‘amorcer la warfarine [niveau de preuve C]. Pour l‘essai
RELY, qui porte sur le dabigatran, aucun patient dont l‘AVC datait de moins de 14 jours n'avait été
enrôlé, ni aucun patient victime d‘un AVC grave au cours des six derniers mois.
iv. Les préférences du patient, le degré d‘incapacité, son pronostic et son état clinique général,
incluant la taille de l‘infarctus constatée par la neuroimagerie, peuvent être des contre-indications
à un traitement anticoagulant par voie orale chez certains patients ayant eu un AVC ischémique
aigu [niveau de preuve C].
v.
Il n‘est pas recommandé d‘utiliser immédiatement un traitement anticoagulant à
l‘héparine/héparinoïde chez les patients avec FA présentant un AVC ischémique aigu [niveau de
preuve A].
2.6.3 : Renforcement de la thérapie anticoagulante et minimisation des complications
hémorragiques
i.
Aux patients à qui on a prescrit de la warfarine ou du dabigatran pour la FA, il faudrait donner un
enseignement sur le diagnostic de FA, le risque de l‘AVC associé à la FA, l‘importance de
l‘observance à la médication et l‘observance aux suivis pour établir le RIN si indiqué [niveau de
preuve B].
ii. Chez les patients avec FA qui prennent de la warfarine, il est recommandé d‘établir avec soin la
posologie et de surveiller le RIN de manière constante afin de minimiser les effets indésirables;
l‘efficacité de la warfarine dépend du maintien du RIN dans l'intervalle thérapeutique; elle diminue
énormément lorsque le RIN baisse au-dessous de 2,0 [niveau de preuve A].
iii.
L‘association antiplaquettaires-warfarine n‘est pas recommandée chez les patients avec FA
à moins qu‘il y existe une indication médicale spécifique telle qu‘une endoprothèse coronarienne
iv. À l‘exception des patients aux valves cardiaques mécaniques, l‘ajout d‘AAS à la warfarine pour les
patients avec FA n‘a pas démontré d'effet bénéfique pour la prévention d‘un AVC [niveau de
preuve B].
v. Il n'est pas recommandé de prendre une thérapie antiplaquetaire avec le dabigatran pour les
patients qui ont de la fibrillation auriculaire. [Niveau de preuve B]
Justification
La fibrillation auriculaire est un important facteur de risque de l‘AVC. Un patient sur six ayant eu un AVC
ischémique souffre de FA. L‘AVC secondaire à la FA peut en grande partie être prévenu par un traitement
aux anticoagulants.
•
Cliniques de prévention secondaire de l‘AVC, notamment par la prise en charge de la FA chez les
8 Decembre, 2010
51
•
•
•
•
patients ayant eu un AVC ischémique ou un AIT (prévention efficace et cohérente par la
reconnaissance précoce des facteurs de risque et des interventions ciblées en temps opportun)
Processus de surveillance appropriée du RIN chez les patients ambulants et communications de
suivi pour les patients prenant des anticoagulants
Optimisation des stratégies locales, régionales et provinciales de prévention des récidives de l‘AVC
Sensibilisation à la prévention de l‘AVC et formation sur la prévention secondaire à l‘intention des
fournisseurs de soins primaires et des spécialistes qui prennent en charge en phase aiguë des
patients ayant eu un AVC et après leur congé des soins aigus
L‘accès à une clinique spécialisée dans la prise en charge des patients traités avec la warfarine est
associé à de meilleurs résultats de santé qu‘un suivi médical de routine.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Proportion des patients ayant eu un AVC ischémique, atteints de FA et qui reçoivent un
traitement anticoagulant, à moins de contre-indication (prioritaire)
Proportion des patients ayant eu un AVC ou un AIT, atteints de FA, qui sont admissibles et à
qui l'on a prescrit un traitement anticoagulant au congé des soins aigus (prioritaire)
Proportion des patients ayant eu un AVC ou un AIT, atteints de FA, qui sont admissibles et à
qui l'on a prescrit un traitement anticoagulant après une visite à une clinique de prévention
secondaire (prioritaire)
Proportion des patients avec FA qui suivent un traitement anticoagulant à l‘admission à l‘hôpital
pour un AVC ischémique ou un AIT aigu
Proportion des patients avec FA, victimes d‘un AVC ou d‘un AIT, qui suivent un traitement
antiplaquettaire, auxquels on n‘a pas prescrit un traitement anticoagulant
Proportion des patients avec FA, victimes d‘un AVC ou d‘un AIT, continuant à suivre un traitement
anticoagulant 3 mois, 6 mois et 1 an après l‘amorce de la thérapie
Proportion des patients avec FA, qui suivent un traitement à la warfarine dont le RIN se situe dans
l‘intervalle thérapeutique à 3 mois
•
Si la FA est documentée, le dossier médical devrait être examiné en vue de déterminer les médications
prescrites au patient au congé, particulièrement le coumadin, la warfarine ou l‘héparine.
•
Sources de données : résumés au congé, antécédents et examen physique, ordonnances des médecins, notes
du personnel infirmier au dossier du patient hospitalisé, documents de la clinique de prévention et dossiers des
patients en soins primaires
•
Les rapports de laboratoire ou une autre documentation fiable sont nécessaires pour déterminer si le RIN du
patient se situe dans l‘intervalle thérapeutique; les RIN devraient être surveillés durant un certain intervalle
plutôt que de se fier à une mesure unique.
•
Il est important de noter que le fait de prescrire un médicament ne signifie pas que le patient observe sa
médication. Cette observance ne peut être signalée que par le patient et peut être déterminée par les mesures
consécutives du RIN au fil du temps.
•
Indicateur 3 : les raisons pour lesquelles les patients avec FA et qui sont victimes d‘un AVC ne suivent pas un
traitement anticoagulant doivent être recueillies et rapportées, notamment les contre-indications, les questions
d‘observance et les habitudes des médecins en matière d‘ordonnances. Ces renseignements supplémentaires
aideront à orienter les initiatives d‘amélioration de la qualité des soins.
o Thrombosis Interest Group of Canada (available at www.tigc.org)
8 Decembre, 2010
52
Atrial fibrillation is a common arrhythmia. The prevalence of atrial fibrillation in the general population increases with
157
158
age; about 12 percent of people aged over 75 years have atrial fibrillation.
The incidence of AF in the general
159
population appears to be increasing over time.
Atrial fibrillation is a major risk factor for stroke. The presence of atrial fibrillation increases the risk of stroke
160
approximately five-fold; the relative risk is higher still if there is associated valvular heart disease. Stroke risk also
varies according to the presence of other risk factors and can be estimated using a score that takes into account the
155
presence of congestive heart failure, hypertension, age, stroke and systemic embolism.
Atrial fibrillation most often causes stroke via embolism of thrombus from the left atrium. Several clinical trials
involving many thousands of patients with AF have examined the efficacy of various antithrombotic drug regimens.
The majority of the trial evidence concerns prevention of first stroke; the evidence-base for prevention of stroke
recurrence in patients with AF is much smaller. Strokes due to atrial fibrillation are generally more severe than those
occurring in patients in sinus rhythm. Consequently, atrial fibrillation strokes are associated with higher case-fatality,
161
longer hospitalization, and increased disability.
To characterize the efficacy and safety of antithrombotic agents for stroke prevention in patients who have atrial
fibrillation, conducted a meta-analysis of all randomized trials published between 1966 and March 2007, identified by
162
using the Cochrane Stroke Group search strategy. The analysis included 29 trials involving 28 044 patients who had
non-valvular atrial fibrillation (mean age 71 years; mean follow-up 1.5 years). Most trials studied warfarin or aspirin in
varying dosages and intensities, but other anticoagulants (low-molecular-weight heparin, ximelagatran, and
dabigatran) and other antiplatelet agents (clopidogrel, dipyridamole, indobufen, and trifusal) were also tested.There
were 3003 participants assigned to placebo or control groups in 12 trials. The average stroke rate for these untreated
participants was 13 percent per year in trials that were restricted to those who had previous stroke or TIA (secondary
prevention trials) and 4.1 percent per year for those in primary prevention trials.
Compared with control, adjusted-dose warfarin (6 trials, 2,900 participants 20 percent of whom had previous stroke or
TIA) and antiplatelet agents (8 trials, 4,876 participants 29 percent of whom had previous stroke or TIA) reduced stroke
162
by 64 percent (95% CI 49-74%) and 22 percent (95% CI 6-35%), respectively. Adjusted-dose warfarin was
substantially more efficacious than antiplatelet therapy (relative risk reduction, 39 percent [95% CI 22-52%]) (12 trials,
12,963 participants 23 percent of whom had previous stroke or TIA). Adjusted dose warfarin doubled the risk of
intracranial and major extracranial hemorrhage; however, absolute rates of these adverse events were only 0.2 percent
per year.
The largest trial comparing adjusted-dose warfarin with antiplatelet therapy was ACTIVE-W (Atrial fibrillation
163
Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events), which included 6706 participants. Anticoagulant
therapy was superior to the combination of clopidogrel plus aspirin (relative risk reduction, 40 percent [95% CI 18164
162
56%]). The ACTIVE-A trial, published after the meta-analysis by Hart et al, included 7,554 participants in whom
warfarin was unsuitable, randomly allocated them to receive clopidogrel plus aspirin or aspirin alone, and followed
them for a median of 3.6 years. The results showed that treating 1000 AF patients for one year with clopidogrel plus
aspirin prevented eight major vascular events (including two fatal and three disabling strokes) and caused seven major
hemorrhages (one fatal).
Also published after the meta-analysis by Hart et al was the BAFTA trial (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment
of the Aged study) which recruited 973 patients (12.5 percent of whom had previous stroke or TIA) aged 75 years or
more (mean 81.5 years) from primary care, randomly assigned them to adjusted-dose warfarin (INR 2.0 - 3.0) or aspirin
165
75 mg once daily, and followed them for a mean of 2.7 years. The primary endpoint was fatal or disabling stroke
(ischemic or hemorrhagic), other intracranial hemorrhage, or clinically significant systemic embolism. There were 24
primary events (21 strokes, two other intracranial hemorrhages, and one systemic embolus) among participants
8 Decembre, 2010
53
assigned warfarin and 48 primary events (44 strokes, one other intracranial hemorrhage, and three systemic emboli)
among those assigned aspirin (annual risk 1.8% vs. 3.8%, relative risk reduction 52 percent [95% CI 20-72%], p=0.003;
treat 50 patients for one year to prevent one event). The annual risk of extracranial hemorrhage was 1.4 percent for
patients assigned warfarin and 1.6 percent for those assigned aspirin.
Two trials in the meta-analysis by Hart et al included only patients who recently had a stroke or TIA. The European
Atrial Fibrillation Trial (EAFT) involved 455 patients who were within three months of TIA or minor stroke, randomly
166
assigned them to warfarin (INR 2.5 to 4.0) or aspirin (300 mg/day), and followed them for a mean of 2.3 years. In the
Studio Italiano Fibrillazione Atriale (SIFA) trial,916 patients within 15 days of TIA or minor stroke were randomized to
open-label warfarin (INR 2.0 to 3.5) or indobufen (a reversible platelet cyclooxygenase inhibitor, 100 or 200 mg twice a
167
day), and followed for one year. The combined results showed that anticoagulants were significantly more effective
than antiplatelet therapy for the prevention of all ischemic vascular events (odds ratio 0.67, 95% CI 0.50–0.91) and for
the prevention of stroke recurrence (odds ratio 0.49, 95% CI 0.33–0.72). Warfarin did not significantly increase the
168
frequency of intracranial bleeding. Although major extracranial bleeding complications occurred more often in
patients on warfarin (odds ratio 5.16, 95% CI 2.08–12.83), the absolute difference was small (2.8 percent per year
versus 0.9 percent per year in EAFT and 0.9 percent per year versus zero percent in SIFA). Heparin anticoagulation
confers no net benefit over antiplatelet therapy in patients with AF and recent (within 14 days) acute ischemic
169
stroke.
A Danish cohort study investigated the risks of bleeding on monotherapy compared to combined therapy in patients
170
with atrial fibrillation. Records from nation-wide registries were used to identify patients with a first-time
hospitalization for AF between 1997 and 2006. A total of 82 854 of 118 606 patients (69.9 percent) surviving AF
hospitalization had at least 1 prescription filled for warfarin, aspirin, or clopidogrel after discharge. During mean (SD)
follow-up of 3.3 (2.6) years, 13 573 patients (11.4 percent) experienced a nonfatal or fatal bleeding. The crude
incidence rate for bleeding was highest for dual clopidogrel and warfarin therapy (13.9 percent per patient-year) and
triple therapy (15.7 percent per patient- year). Using warfarin monotherapy as a reference, the hazard ratio (95%
confidence interval) for the combined end point was 0.93 (0.88-0.98) for aspirin, 1.06 (0.87-1.29) for clopidogrel, 1.66
(1.34-2.04) for aspirin-clopidogrel, 1.83 (1.72-1.96) for warfarin-aspirin, 3.08 (2.32-3.91) for warfarin-clopidogrel, and
3.70 (2.89- 4.76) for warfarin-aspirin-clopidogrel. Triple therapy posed a bleeding risk, which was three times higher
than the risk of bleeding for warfarin alone.
In spite of convincing evidence linking AF to stroke, and the benefits of warfarin therapy in reducing this risk, AF
patients are often not optimally managed. A recent analysis by Gladstone and colleagues using data from the Registry
of the Canadian Stroke Network (RCSN) examined this issue in a cohort of 597 patients presenting to hospital with an
171
ischemic stroke and previously known atrial fibrillation. They found that on admission for stroke, only 40 percent of
patients were on warfarin, 30 percent on antiplatelet therapy, and 29% were not on any antithrombotics. Of those
taking warfarin, three fourths had a subtherapeutic INR (<2.0) at the time of stroke admission. Overall, only 10 percent
of patients with acute stroke and previously known atrial fibrillation were therapeutically anticoagulated (INR >2.0) at
admission. Among the high-risk subgroup of stroke patients with a history of atrial fibrillation and a previous TIA or
ischemic stroke (n=323), only 18 percent were taking warfarin with a therapeutic INR at the time of admission for their
recurrent stroke; 39 percent were taking warfarin with a subtherapeutic INR, and 15 percent were on no
antithrombotic therapy. These findings are particularly troublesome given that all subjects selected for inclusion in this
study were considered high risk for stroke according to published criteria (low and moderate risk patients were not
included), were living independently, and were considered ideal candidates for warfarin therapy (patients with known
contraindications to warfarin were excluded from the study).
The problems associated with warfarin therapy have stimulated the development of oral agents that produce more
predictable anticoagulation and do not require frequent monitoring. Most of the trial evidence concerns dabigatran,
an oral thrombin inhibitor that does not have the drug and food interactions of warfarin or the inconvenience of INR
monitoring.
The RE-LY (Randomized Evaluation of Long-term anticoagulant therapy) study tested two doses of dabigatran against
8 Decembre, 2010
54
warfarin in a non-inferiority trial with a prospective, randomized, open-label (warfarin only), blinded-end-point
156
(PROBE) design. Collaborators in 44 countries enrolled 18,1130 patients (mean age 71 years, 64 percent men) who
had AF and at least one of: past stroke or TIA (20 percent of participants), left ventricular ejection fraction less than 40
percent, heart failure symptoms within six months (New York Heart Association class II or higher), age 75 years or
higher, or 65-74 years of age plus diabetes mellitus, hypertension, or coronary heart disease. Exclusion criteria
included severe valvular heart disease (including prosthetic valves), stroke within 14 days or severe stroke within six
months, conditions that increase risk for hemorrhage, creatinine clearance less than 30 mL/min, active liver disease,
and pregnancy. Participants were randomly allocated to receive dabigatran, 110 mg (n=6015) or 150 mg (n=6076)
twice daily, or warfarin adjusted to an INR of 2.0-3.0 (n=6022), and followed for a median of two years (follow-up was
99.9 percent complete). The primary outcome was a composite of stroke or systemic embolism. Other outcomes
included major hemorrhage, stroke, and death.
Dabigatran 150 mg twice daily reduced the risk of stroke or systemic embolism more than warfarin or dabigatran 110
mg twice daily. Rates of major hemorrhage were similar for warfarin and dabigatran 150 mg twice daily; dabigatran
110 mg twice daily was associated with lower rates of major hemorrhage than warfarin. Specifically, the rates of the
primary outcome were 1.69 percent per year in the warfarin group, as compared with 1.53 percent per year in the
group that received 110 mg bid of dabigatran (relative risk with dabigatran, 0.91; 95% confidence interval [CI], 0.74 to
1.11; P<0.001 for noninferiority) and 1.11 percent per year in the group that received 150 mg bid of dabigatran
(relative risk, 0.66; 95% CI, 0.53 to 0.82; P<0.001 for superiority). The rate of major bleeding was 3.36 percent per year
in the warfarin group, as compared with 2.71 percent per year in the group receiving 110 mg bid of dabigatran (P =
0.003) and 3.11 percent per year in the group receiving 150 mg bid of dabigatran (P = 0.31). The rate of hemorrhagic
stroke was 0.38 percent per year in the warfarin group, as compared with 0.12 percent per year with 110 mg bid of
dabigatran (P<0.001) and 0.10 percent per year with 150 mg bid of dabigatran (P<0.001). The mortality rate was 4.13
percent per year in the warfarin group, as compared with 3.75 percent per year with 110 mg bid of dabigatran (P =
0.13) and 3.64 percent per year with 150 mg bid of dabigatran (P = 0.051). A two-fold increase in major bleeding was
seen in both dabigatran treatment arms (as well as in the warfarin arm) when ASA was administered concomitantly.
The only adverse effect that was significantly more common with dabigatran than with warfarin was dyspepsia.
Dyspepsia occurred in 348 patients (5.8 percent) in the warfarin group and in 707 patients (11.8 percent) and 688
patients (11.3 percent) in the 110-mg and 150-mg dabigatran groups, respectively (p<0.001 for both comparisons).
Elevations in the serum aspartateaminotransferase or alanineaminotransferase of more than three times the upper
limit of the normal range did not occur more frequently with dabigatran, at either dose, than with warfarin. The rate of
myocardial infarction was 0.53% per year with warfarin and was higher with dabigatran: 0.72 percent per year in the
110-mg group (relative risk 1.35; 95% CI 0.98-1.97; p=0.07) and 0.74 percent in the 150-mg group (relative risk 1.38,
95% CI 1.00-1.91; p=0.048). An as yet unpublished trial is testing dabigatran in acute coronary syndromes.
171
Warfarin patients in the RE-LY trial had a therapeutic INR only about 64 percent of the time. This is consistent with
172
other clinical trials and underscores the problems with warfarin therapy.
To have a stroke rate similar to that of he
dabigatran 150 mg twice daily group, patients assigned to warfarin in RE-LY needed to have a therapeutic INR 80
173
174
percent of the time. This degree of control is unlikely to be achieved in clinical trials or clinical practice.
175
Ongoing questions remain about dabigatran. These include: a) the potential safety and utility of the lower, 100 mg
twice daily, dose in older patients with renal impairment; b) the safety and efficacy of dabigatran in the longer term,
beyond the mean follow-up of two years, which is being evaluated in an ongoing follow-up study of RE-LY patients
(NCT00808067); c) the implications, if any, of there being no antidote to dabigatran; and d) the cost of dabigatran.
8 Decembre, 2010
55
Intervention sur la carotide
2.7.1 : Sténose carotidienne symptomatique
Les patients ayant eu un AIT ou un AVC non invalidant et qui présentent une sténose de l‘artère carotide
interne ipsilatérale de 50 à 99 % (mesurée par deux techniques d‘imagerie non invasive aux résultats
concordants) devraient être évalués par une personne spécialisée en AVC. Une endartériectomie
carotidienne (EC) devrait être offerte aux patients sélectionnés, et ce dans les plus brefs délais, idéalement
moins de deux à 14 jours après le nouvel événement [niveau de preuve A].
i.
L‘EC devrait être effectuée par un chirurgien affichant un taux connu de morbidité et de
mortalité péri-opératoire de <6 % [niveau de preuve A].
ii. La pose d‘une endoprothèse carotidienne peut être envisagée chez les patients qui ne sont pas
des candidats pour une chirurgie pour des motifs techniques, anatomiques ou médicaux [niveau
de preuve A]. Les interventionnalistes devraient avoir une expertise en intervention sur l‘artère
carotide et avoir un taux prévisible de risque de morbidité et de mortalité péri-procédurale
inférieur à 5 %.
iii. L‘EC est plus approprieé que la pose d‘une endoprothèse carotidienne pour les patients de plus
de 70 ans qui sont de bons candidats chirurgaux parce que la pose d‘une endoprothèse confère
176
un plus grand risque de l‘AVC ou de décès à court terme [niveau de preuve A].
2.7.2 : Sténose carotidienne asymptomatique et jadis symptomatique
L‘EC peut être envisagée pour certains patients sélectionnés présentant une sténose carotidienne de 60 à
99 % et qui sont asymptomatiques ou dont les symptômes sont survenus il y a plus de trois mois [niveau
de preuve A].
i.
Les patients devraient avoir moins de 75 ans, avoir une espérance de vie de >5 ans et
présenter un risque acceptable de complications chirurgicales [niveau de preuve A].
ii.
Les patients asymptomatiques devraient être évalués par un médecin spécialisé en AVC [niveau
de preuve A].
iii.
L‘EC devrait être effectuée par un chirurgien dont le risque de morbidité et de mortalité périopératoire est inférieur à 3 % [niveau de preuve A].
iv.
La pose d‘une endoprothèse carotidienne peut être envisagée chez les patients qui ne sont des
candidats pour une chirurgie pour des motifs techniques, anatomiques ou médicaux, pourvu
que le risque de morbidité et de mortalité péri-procédurale soit inférieur à 3 % [niveau de
176
preuve A].
Justification
L‘endartériectomie carotidienne est une intervention chirurgicale visant à enlever la plaque
athérosclérotique de l‘artère carotide interne proximale. Une intervention réussie réduit considérablement
le risque de l‘AVC récidivant chez les patients ayant eu un AIT ou un AVC hémisphérique mineur et qui
présentent une sténose sévère de la carotide interne ipsilatérale. Un décès ou un AVC grave est évité par
La réalisation de neuf EC chez des patients avec sténose carotidienne symptomatique sévère (70 à 99 %)
permet d'éviter un décès ou un AVC grave s(nombre de patients à traiter pour prévenir un cas, NPT). Chez
certains patients avec sténose carotidienne asymptomatique, l‘EC réduit le risque de l‘AVC d‘environ 2% à
1% par année.
8 Decembre, 2010
56
•
•
Protocoles assurant un accès en temps opportun aux services diagnostiques permettant d‘évaluer
l‘état des artères carotides
Ententes et processus d‘accès rapide aux consultations chirurgicales, y compris des mécanismes
d‘aiguillage accéléré requis en vue d‘une intervention carotidienne
•
1.
Proportion des patients ayant eu un AVC et qui présentent une sténose carotidienne
modérée à grave (50 à 99 %), qui subissent une intervention sur la carotide après l'AVC
2. Délai médian entre l’apparition des symptômes d’un AVC et l’endartériectomie carotidienne
(prioritaire)
3. Proportion des patients ayant eu un AVC et qui nécessitent une intervention sur l’artère
carotide, qui subissent la chirurgie moins de deux semaines après un l'AVC
4. Proportion des patients ayant eu un AVC et qui présentent une sténose carotidienne modérée (50 à
69 %), qui subissent une intervention sur l‘artère carotide après un l'AVC
5. Proportion des patients ayant eu un AVC et qui présentent une sténose carotidienne légère
(<50 %), qui subissent une intervention sur l‘artère carotide après un l'AVC
6. Proportion des patients ayant eu une EC, qui subissent un AVC périopératoire à l‘hôpital, un
infarctus aigu du myocarde ou qui décèdent
7. Taux de mortalité et de l‘AVC intra-hospitaliers à 30 jours après une EC stratifiés selon le degré de
sténose carotidienne
8. Proportion des patients qui subissent une EC en moins de 2 semaines, de 2 à 4 semaines, de 2
semaines à 3 mois, et de 3 mois à 6 mois après l‘apparition des symptômes de l‘AVC
9. Proportion des patients en attente depuis >3 mois d‘une EC ou dont la chirurgie a été annulée à
cause de la longue durée d‘attente
10. Proportion des patients qui subissent un AVC subséquent ou décèdent pendant qu‘ils attendent
une EC.
•
Le délai devrait être mesuré à partir de la date de l‘apparition des symptômes de l‘AVC confirmée
par le patient ou un témoin jusqu‘à la date précise de l‘intervention chirurgicale.
•
L‘heure et la date de l‘apparition des symptômes de l‘AVC sont celles signalées par le patient ou par
un témoin fiable au moment de l‘épisode.
•
L‘analyse devrait être stratifiée par patients recevant une endoprothèse carotidienne et patients
subissant une EC, par degré de la sténose et par sténose symptomatique ou asymptomatique.
•
Sources de données pour la chirurgie : notes chirurgicales, notes du personnel infirmier et résumés
au congé
•
Dans certains cas il peut être plus pertinent et approprié de mesurer le délai entre le premier
contact avec les soins médicaux et la chirurgie. Ceci a été le cas lorsque le patient était à l‘étranger
au moment de l‘AVC et a choisi de revenir au Canada avant d‘obtenir une intervention médicale
définitive. Il importe donc de préciser la nature du moment à partir duquel le délai de traitement ou
d‘intervention est calculé.
o
It has been well established that carotid endarterectomy is beneficial for stroke prevention in appropriate patients.
8 Decembre, 2010
57
There are three large trials of endarterectomy for symptomatic stenosis: the North American Symptomatic Carotid
177
178
179
Endarterectomy Trial (NASCET), the European Carotid Surgery Trial (ECST) and the Veterans Affairs 309 Trial.
According to a pooled analysis of these trials, endarterectomy is highly beneficial in symptomatic patients with severe
(70–99 percent) angiographic stenosis (NNT = six to prevent one stroke over five years), moderately beneficial for
symptomatic patients with moderate (50–69%) stenosis (NNT = 22 to prevent one stroke over five years) and not
180
45
beneficial for mild (< 50%) stenosis. Guidelines on carotid endarterectomy from the American Heart Association
46
and the Canadian Neurosurgical Society recommend surgery for symptomatic high-grade stenosis (70–99%), but
have not been updated to include the most recent evidence regarding symptomatic patients with moderate stenosis
or patients with asymptomatic stenosis.
The risks of carotid endarterectomy in relation to the timing of surgery was investigated in a systematic review of the
181
literature on the complications of carotid endarterectomy. The operative risk of stroke and death was not increased
in neurologically stable patients when surgery was performed early (< 3 to 6 weeks) rather than late (> 3 to 6 weeks).
However, in unstable patients who underwent ―urgent‖ endarterectomy for ―stroke-in-evolution‖ or ―crescendo
transient ischemic attacks,‖ there was an increased perioperative risk (20%) that was significantly higher than the risk
in stable patients.
A recent study by Gladstone, using data from the Registry of the Canadian Stroke Network (RCSN), examined factors
182
associated with the timing of carotid endarterectomy surgery. A cohort of 1011 patients were found to have
symptomatic carotid stenosis, and among those, 105 patients with severe (80 percent of cohort) or moderate (29
percent of cohort) stenosis underwent carotid endarterectomy within six months and were included in the analysis.
The median time from index event to surgery was 30 days (interquartile range, 10 to 81). Overall, approximately one
third (38 of 105) underwent surgery within two weeks, half (53 of 105) received surgery within 1 month, and one
fourth (26 of 105) had surgery >3 months after the presenting event. In the multivariable analysis, early surgery
(within two weeks) was significantly more likely to occur if the index event was a TIA rather than a completed stroke
(OR, 2.6; 95% CI, 1.1 to 6.1). Age, sex, and degree of stenosis were not found to be significant predictors of early
surgery. Over the study timeframe, there was an improvement in the median time to endarterectomy, decreasing
from 74 days in 2003 to 21 days in 2006 (P_0.022 for median regression analysis). The proportion of patients
undergoing early carotid endarterectomy (within 2 weeks) improved significantly over time: 18.2 percent in 2003, 25.0
percent in 2004, 45.5 percent in 2005, and 44.8 percent in 2006 (P_0.036; Cochran-Armitage trend test). Patients who
did not undergo surgery were significantly older with more severe strokes and more comorbidities. The six-month
mortality rate was 3.4 percent in the surgical group and 12.9 percent in the non-surgical group (p=0.0003).
Endarterectomy for symptomatic patients should be performed with a maximum combined perioperative stroke and
183
death rate of six percent, according to the American Academy of Neurology guidelines and the Canadian
46
45
Neurosurgical Society guidelines; the American Heart Association guidelines recommend a five percent rate for
patients with transient ischemic attack and seven percent for patients with stroke. Women appear to have a higher
perioperative risk and do not appear to benefit from carotid endarterectomy for symptomatic moderate (50–69%)
184
185
stenosis,
or when performed after greater than 2 weeks for symptomatic, high-grade (70–99%) stenosis. All of
these guidelines recommend that endarterectomy for asymptomatic patients be performed with a maximum
combined perioperative stroke and death rate of less than three percent.
For the Carotid Endarterectomy Trialists‘ Collaboration, Rothwell and associates analyzed pooled data (5893 patients
with 33 000 patient-years of follow-up) from the European Carotid Surgery Trial and North American Symptomatic
185
Carotid Endarterectomy Trial. The findings indicated that the benefit from endarterectomy depends not only on the
degree of carotid stenosis but also on several other clinical characteristics, including the timing of surgery after the
presenting event. In patients with severe stenosis (70–99 percent), surgery was most effective when performed within
two weeks of the index transient ischemic attack or stroke (NNT = three to prevent one stroke in five years), and this
benefit declined quickly over time (NNT = 125 for patients who undergo surgery more than 12 weeks after the
symptomatic event). This time-dependent decline in benefit was even more pronounced in patients with moderate
stenosis (50%–69%); endarterectomy performed within the first two weeks of the ischemic event was beneficial, but
the benefit was lost (and there was net harm) when surgery was delayed more than three months. Therefore, the
8 Decembre, 2010
58
Carotid Endarterectomy Trialists‘ Collaboration recommended that carotid endarterectomy should be done within two
weeks of the patient‘s last symptoms.
Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid artery disease has been controversial. The Asymptomatic Carotid
Atherosclerosis Study (ACAS) Group randomized 1662 asymptomatic patients with carotid artery stenosis of 60
percent or greater reduction in diameter to receive carotid endarterectomy, with daily ASA administration and
186
medical risk factor management for all patients. After a median follow-up of 2.7 years, the absolute risk reduction
for ipsilateral stroke was 3.0 percent for surgical patients compared with patients treated medically. The MRC [Medical
Research Council] Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group randomized 3120 asymptomatic
patients with substantial carotid narrowing equally between earlier carotid endarterectomy (half received carotid
endarterectomy by one month, 88 percent by one year) and indefinite deferral of any carotid endarterectomy (only
187
four percent per year received carotid endarterectomy) over a 10-year period. Patients were followed for up to five
years (mean 3.4 years). The absolute risk reduction for ipsilateral stroke was 3.1 percent. Subgroup analyses found no
significant heterogeneity in the perioperative hazards or (apart from the importance of cholesterol) in the long-term
postoperative benefits. These benefits were separately significant for males and females, for those with about 70 , 80
and 90 percent carotid artery narrowing on ultrasound and for those younger than 65 and 65–74 years of age (though
not for older patients, half of whom died within five years from unrelated causes).
Asymptomatic carotid artery stenosis (unlike symptomatic carotid artery stenosis) is a relatively low-risk condition,
and these studies confirm its natural history, although there is evidence that patients with higher degrees of
188
asymptomatic stenosis are at a higher risk over time. Overall, the absolute risk reduction with carotid
endarterectomy is small (3.0 percent), translating into a number needed to treat of about 33. Gladstone and Sahlas
recommended that carotid endarterectomy should be considered only for carefully selected patients with carotid
artery stenosis of at least 60 percent who are less than 75 years old, have a good life expectancy and are at low
189
183
surgical risk. A similar recommendation has been issued by the American Academy of Neurology. They
recommended in asymptomatic patients that ―it is reasonable to consider carotid endarterectomy for patients
between the ages of 40 and 75 years and with asymptomatic stenosis of 60 to 99 percent if the patient has an
expected 5-year life expectancy and if the surgical stroke or death frequency can be reliably documented to be < 3
percent (Level A).‖ The American Stroke Association included a recommendation that ―patients with asymptomatic
carotid artery stenosis be screened for other treatable causes of stroke and that intensive therapy of all identified
7
stroke risk factors be pursued (Level of Evidence C).‖
Practice gaps in carotid disease management have been identified. According to a recent Canadian study, the
appropriate patients who are most likely to benefit from endarterectomy are not always being referred, and many
190
procedures are performed inappropriately on patients at low risk of stroke. In an Oxfordshire, United Kingdom,
population-based study of transient ischemic attack and stroke patients referred for endarterectomy for > 50 percent
stenosis, only six percent had surgery within two weeks of their ischemic event and only 43 percent within three
191
months; 32 percent of patients had a recurrent stroke while awaiting endarterectomy. Stroke prevention clinics
have been found to have an important role in promoting adherence to guidelines and ensuring appropriate patient
selection and timely referral for this procedure. Delays from presenting event to initial assessment, carotid imaging
and endarterectomy are new key indicators that should be monitored as part of stroke quality assurance programs.
Studies that compared carotid endarterectomy to carotid stenting have recently emerged in the research literature. A
Cochrane systematic review of 10 trials which included 3178 patients with carotid stenosis comparing endovascular
192
procedures to carotid endarterectomy surgery. The primary outcome comparisonof any stroke or death within 30
days of treatment favoured surgery(fixed-effects OR 1.35), but the difference was not statisticallysignificant using the
random effects model. Endovascular treatmentwas significantly better than surgery in avoiding cranial neuropathy(OR
0.15) and myocardial infarction (OR 0.34). There was no significant difference between endovascular treatment and
surgery in the following comparisons: 30-day stroke, MI, or death (OR1.12); 30-day disabling stroke or death (OR
1.19); 30-day deathOR 0.99); 24-month death or stroke (OR 1.26); and 30-day death or stroke in endovascular patients
treated with or without protectiondevices (OR 0.75). The authors concluded that results do not support a change in
clinical practice away from recommending carotid endarterectomy as the treatment of choice for suitable carotid
8 Decembre, 2010
59
artery stenosis but support continuedrecruitment in the large ongoing trials.
A more recent meta-analysis in the British Medical Journal in 2010, which included the results from the International
Carotid Stenting Study (ICSS), evaluated the relative short term safety and intermediate term efficacy of carotid
193
endarterectomy versus carotid artery stenting. The analysis included randomized controlled trials which compared
carotid endarterectomy with carotid artery stenting in patients with carotid artery stenosis with or without symptoms.
The primary end point was a composite of mortality or stroke. Secondary end points were death, stroke, myocardial
infarction, or facial neuropathy (as individual end points), and mortality or disabling stroke (as a composite end point).
Eleven trials were included (4796 patients)in the analysis, with 10 that reported on short-term outcomes (n=4709) and
nine on intermediate term outcomes (1-4 years). The peri-procedural risk of mortality or stroke was lower for carotid
endarterectomy (odds ratio 0.67, 95% confidence interval 0.47 to 0.95; P=0.025) than for carotid stenting, mainly
because of a decreased risk of stroke (0.65, 0.43 to 1.00; P=0.049), whereas the risk of death (1.14, 0.56 to 2.31;
P=0.727) and the composite end point mortality or disabling stroke (0.74, 0.53 to 1.05; P=0.088) did not differ
significantly. The odds of periprocedural myocardial infarction (2.69, 1.06 to 6.79; P=0.036) or cranial nerve injury
(10.2, 4.0 to 26.1; P<0.001) was higher in the carotid endarterectomy group than in the carotid stenting group. In the
intermediate term, the two treatments did not differ significantly for stroke or death (hazard ratio 0.90, 95%
confidence interval 0.74 to 1.1; P=0.314). The authors concluded that carotid endarterectomy was found to be
superior to carotid artery stenting for short-term outcomes but the difference was not significant for intermediate
term outcomes; this difference was mainly driven by nondisabling stroke. Significantly fewer cranial nerve injuries and
myocardial infarctions occurred with carotid artery stenting.
Two randomized trials that directly compared the safety of carotid stenting to carotid endarterectomy in symptomatic
194
patients have been release this past year: the International Carotid Stenting Study and the Carotid Revascularization
176
Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST).
In the ICSS study, patients with recently symptomatic carotid artery
194
stenosis were randomly assigned in a 1:1 ratio to receive carotid artery stenting or carotid endarterectomy. The
primary outcome measure of the trial was the three-year rate of fatal or disabling stroke in any territory, which has
not been analyzed yet. The main outcome measure for the interim safety analysis was the 120-day rate of stroke,
death, or procedural myocardial infarction. The trial enrolled 1713 patients (stenting group, n=855; endarterectomy
group, n=858). Between randomization and 120 days, there were 34 (Kaplan-Meier estimate 4·0%) events of disabling
stroke or death in the stenting group compared with 27 (3·2%) events in the endarterectomy group (hazard ratio [HR]
1·28, 95% CI 0·77—2·11). The incidence of stroke, death, or procedural myocardial infarction was 8·5 percent in the
stenting group compared with 5·2 percent in the endarterectomy group (72 vs. 44 events; HR 1·69, 1·16—2·45,
p=0·006). Risks of any stroke (65 vs. 35 events; HR 1·92, 1·27—2·89) and all-cause death (19 vs. seven events; HR 2·76,
1·16—6·56) were higher in the stenting group than in the endarterectomy group. Three procedural myocardial
infarctions were recorded in the stenting group, all of which were fatal, compared with four, all non-fatal, in the
endarterectomy group. There was one event of cranial nerve palsy in the stenting group compared with 45 in the
endarterectomy group. There were also fewer haematomas of any severity in the stenting group than in the
endarterectomy group (31 vs. 50 events; p=0·0197). The investigators concluded that at present, carotid
endarterectomy should remain the treatment of choice for patients suitable for surgery. The primary outcome analysis
194
of the efficacy of carotid artery stenting compared with endarterectomy is not yet available.
The CREST trial is the largest ongoing trial examining the relative effectiveness of carotid artery stenting (CAS) versus
176
carotid endarterectomy (CEA) in preventing stroke, myocardial infarction, and death. The trial included 2502 patients
with a median follow-up period of 2.5 years. The primary end point was the composite of any stroke, myocardial
infarction, or death during the peri-procedural period or ipsilateral stroke within four years after randomization. The
study results showed no significant difference in the estimated four-year rates of the primary end point between the
stenting group and the endarterectomy group (7.2 percent and 6.8 percent, respectively; hazard ratio with stenting,
1.11; 95% confidence interval, 0.81 to 1.51; P=0.51). There was no differential treatment effect with regard to the
primary end point according to symptomatic status (P = 0.84) or sex (P = 0.34). The four-year rate of stroke or death
was 6.4 percent with stenting and 4.7 percent with endarterectomy (hazard ratio, 1.50; P=0.03); the rates among
symptomatic patients were 8.0 percent and 6.4 percent (hazard ratio, 1.37; P=0.14), and the rates among
asymptomatic patients were 4.5 percent and 2.7 percent (hazard ratio, 1.86; P = 0.07), respectively. Peri-procedural
8 Decembre, 2010
60
rates of individual components of the end points differed between the stenting group and the endarterectomy group:
for death (0.7% vs. 0.3%, P=0.18), for stroke (4.1% vs. 2.3%, P = 0.01), and for myocardial infarction (1.1% vs. 2.3%, P =
0.03). After this period, the incidences of ipsilateral stroke with stenting and with endarterectomy were similarly low
(2.0% and 2.4%, respectively; P=0.85). The investigators concluded that among patients with symptomatic or
asymptomatic carotid stenosis, the risk of the composite primary outcome of stroke, myocardial infarction, or death
did not differ significantly in the group undergoing carotid-artery stenting and the group undergoing carotid
endarterectomy. During the peri-procedural period, there was a higher risk of stroke with stenting and a higher risk of
myocardial infarction with endarterectomy.
The clinical trials and subgroup analysis reports for stenting versus endarterectomy have indicated that patient age
194a
greater than 70 years has a significant impact on primary outcomes. Apreplanned meta-analysis was recently
reported by the Carotid Stenting Trialists Collaboration that included patient-level data for 3433 patients with
symptomatic carotid stenosis who were randomly assigned and analyzed in the Endarterectomy versus Angioplasty in
Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis (EVA-3S) trial, the Stent-Protected Angioplasty versus Carotid
Endarterectomy (SPACE) trial, and the International Carotid Stenting Study (ICSS). The data was pooled and analyzed
with fixed-effect binomial regression models adjusted for source trial. The primary outcome event was any stroke or
death. In the first 120 days after randomization (ITT analysis), any stroke or death occurred significantly more often in
the carotid stenting group (153 [8·9%] of 1725) than in the carotid endarterectomy group (99 [5·8%] of 1708, risk ratio
[RR] 1·53, [95% CI 1·20—1·95], p=0·0006; absolute risk difference 3·2 [1·4—4·9]). Of all subgroup variables assessed,
only age significantly modified the treatment effect: in patients younger than 70 years (median age), the estimated
120-day risk of stroke or death was 50 (5·8%) of 869 patients in the carotid stenting group and 48 (5·7%) of 843 in the
carotid endarterectomy group (RR 1·00 [0·68—1·47]); in patients 70 years or older, the estimated risk with carotid
stenting was twice that with carotid endarterectomy (103 [12·0%] of 856 vs. 51 [5·9%] of 865, 2·04 [1·48—2·82],
interaction p=0·0053, p=0·0014 for trend). In the PP analysis, risk estimates of stroke or death within 30 days of
treatment among patients younger than 70 years were 43 (5·1%) of 851 patients in the stenting group and 37 (4·5%)
of 821 in the endarterectomy group (1·11 [0·73—1·71]); in patients 70 years or older, the estimates were 87 (10·5%) of
828 patients and 36 (4·4%) of 824, respectively (2·41 [1·65—3·51]; categorical interaction p=0·0078, trend interaction
p=0·0013]. The conclusions stated by the Trialist Collaboration were that stenting for symptomatic carotid stenosis
should be avoided in older patients (age ≥70 years), but might be as safe as endarterectomy in younger patients.
8 Decembre, 2010
61
SECTION 3.0
PRISE EN CHARGE DE L’AVC EN PHASE HYPERAIGUË
Soins de l’AVC en phase hyperaiguë : Les activités de soins qui s‘échelonnent depuis le premier contact avec
un patient présumé victime d‘un AVC jusqu‘à, soit son admission dans un hôpital, soit sa prise en charge à titre
de patient ambulant dans la communauté.
Parmi les patients qui cherchent à obtenir des soins actifs de l‘AVC, 54 % arrivent à l‘urgence en ambulance, les
autres, pour la plupart, s‘adressent à leur médecin de premier recours. La présente section traite de la prise en
charge des patients avec AVC et avec AIT dans ces deux cadres de soins.
Après une consultation exhaustive, deux échéanciers ont été établis pour la prestation de services médicaux
d‘urgence au Canada dans le créneau des 4,5 heures débutant à l‘apparition des symptômes et se terminant au
moment de l‘administration d‘une thérapie thrombolytique, soit :
(1) la phase préhospitalière qui commence à l‘apparition des symptômes et comprend le temps de la prise en
charge du patient sur la scène de l‘incident et de son transport, qui ne devrait pas dépasser 3,5 heures; et
(2) la phase à l‘urgence qui inclut l‘évaluation, le diagnostic et la prise en considération des choix de traitement,
qui ne devrait pas dépasser 60 minutes.
Recommendation pour les pratiques optimales 3.1
Prise en charge de l’AIT ou de l’ACV non invalidant ou mineur en clinique externe
3.1.1
i.
Evaluation initiale
Les patients qui se présentent dans le bureau de leur médecin de famille ou un autre cadre
de soins primaires dans la communauté moins d‘une semaine après un AIT ou AVC
ischémique non invalidant présumé devraient immédiatement subir une évaluation clinique
et les investigations qui permettent de formuler un diagnostic, d‘écarter les conditions
pouvant mimer un AVC et de dresser un plan de prise en charge [niveau de preuve B].
ii. Les patients qui ne peuvent pas être évalués en clinique externe moins de 24 heures après
s‘être présentés devraient être dirigés à une urgence qui dispose de l‘imagerie
neurovasculaire et d‘experts en AVC [niveau de preuve B].
iii. Les patients qui se présentent dans le bureau de leur médecin de famille ou un autre cadre de
soins primaires dans la communauté plus d‘une semaine après un AIT ou AVC ischémique non
invalidant présumé devraient être vus par un spécialiste de l‘AVC avec une moindre urgence,
généralement moins d‘un mois après la présentation initiale [niveau de preuve B].
3.1.2 : Évaluation
i.
Les patients présumés victimes d‘un AIT ou d‘un AVC ischémique non invalidant qui se
présentent dans le bureau de leur médecin de famille ou une clinique de consultations sans
rendez-vous devraient immédiatement être dirigés vers une clinique de prévention de l‘AVC
désignée, disposant d‘une équipe interprofessionnelle de soins de l‘AVC ou un médecin spécialisé
en AVC [niveau de preuve B].
ii.
Les patients présumés victimes d‘un AIT ou d‘un AVC ischémique non invalidant devraient subir
8 Decembre, 2010
62
une évaluation comprenant un électrocardiogramme, une imagerie du cerveau et une imagerie
vasculaire non invasivemoins de sept jours après l‘apparition des symptômes (pour les AIT dans le
territoire carotidien ou les AVC non invalidants) et consulter un spécialiste en AVC [niveau de
preuve B].
Pour plus de précisions, voir les recommandations 3.2 et 3.3.2.
iii.
Les patients présumés victimes d‘un AIT ou d‘un AVC ischémique non invalidant qui présentent
des symptômes de déficit moteur ou de troubles de la parole devraient idéalement être évalués le
jour même de l‘apparition des symptômes [niveau de preuve B].
iv.
Pour les patients présumés victimes d‘un AIT ou d‘un AVC ischémique noninvalidant, les épreuves
de laboratoire qui suivent devraient être effectuées de routine: formule sanguine complète ,
électrolytes, coagulation, fonction rénale, creatine kinase (CK), bilan lipidique à jeun, glycémie et
A1c à jeun et thyréostimuline (TSH) [niveau de preuve C]. D‘autres épreuves sanguines peuvent
être requises si des troubles d‘hypercoagulation ou des lésions vasculitiques sont présumés.
v.
Les patients avec AVC ischémique non invalidant qui ne sont pas admis à l‘hôpital devraient
être dirigés vers une clinique externe pour évaluation exhaustive des déficits fonctionnels et
cognitifs incluant le dépistage d‘une dépression, l‘évaluation de l‘aptitude à la conduite
automobile et les évaluations fonctionnelles requises pour déterminer les besoins potentiels
de soins de réadaptation. [niveau de preuve B].
3.1.3 : Prise en charge (voir aussi la section 2 : Prévention de l‘AVC)
i.
Les patients présumés victimes d‘un AIT ou d‘un AVC ischémique non invalidant qui ne prennent
pas d‘antiplaquettaire au moment où ils se présentent devraient amorcer la prise d‘un
antiplaquettaire dès qu‘une imagerie du cerveau a exclu une hémorragie intracrânienne [niveau
195
de preuve A]. Une dose de charge d‘AAS d‘au moins 160 mg devrait être utilisée. Si le
clopidogrel est choisi, la dose de charge serait de 300 mg. La dose de maintien doit se conformer
aux paramètres établis dans la recommandation 2.5, qui traite de la thérapie antiplaquettaire à
long terme [niveau de preuve A].
ii.
Les patients avec AIT ou AVC ischémique noninvalidant présentant une sténose carotidienne de
50 à 99 % du côté affecté par leurs symptômes neurologiques, qui sont par ailleurs des candidats
pour une revascularisation carotidienne, devraient subir une endartériectomie carotidienne dès
que possible, idéalement en moins de deux à 14 jours [niveau de preuve A].
iii.
Les patients avec AIT ou AVC ischémique noninvalidant présentant une fibrillation auriculaire
devraient amorcer immédiatement un traitement anticoagulant dès qu‘une imagerie du cerveau a
écarté une hémorragie intracrânienne ou un infarctusvolumineux. Pour les patients qui prennent
de la warfarine, la cible est un rapport international normalisé (RIN) de 2,5 dans l‘intervalle
thérapeutique de 2 à 3 [niveau de preuve A].
Pour plus de précisions, voir la recommandation 2.6. (Changements mineurs de l‘énoncé en 2010)
8 Decembre, 2010
63
iv.
Tous les facteurs de risque de maladie cérébrovasculaire doivent être activement pris en charge
par des moyens pharmacologiques et non pharmacologiques dans le but d‘obtenir un contrôle
optimal [niveau de preuve A]. Quoique les preuves démontrant les bienfaits de la modification des
facteurs individuels de risque dans la phase aiguë n‘existent pas à l‘heure actuelle, il existe des
données démontrant les avantages d‘adopter une approche globale incluant des
196
antihypertenseurs et des statines [niveau de preuve C].
Pour plus de précisions, voir les recommandations 2.2 et 2.3.
v.
Il faudrait fortement recommander aux patients avec AIT ou AVC ischémique non invalidant qui
sont fumeurs d‘abandonner immédiatement la consommation de tabac et leur fournir les moyens
pharmacologiques et non pharmacologiques pour les aider à le faire [niveau de preuve B].
Justification
La prise en charge du patient avec AIT ou AVC ischémique noninvalidantambulant vise l‘évaluation et la
prise en charge rapide dans le but de prévenir une récidive, potentiellement plus grave. Il a été démontré
que les AIT et AVC mineurs sont des états instables qui nous mettent en garde contre le risque élevé d‘un
AVC subséquent, d‘autres épisodes vasculaires, voire de décès. Le risque de récidive après un AIT est de
10 à 20 % à 90 jours et plus élevé encore dans l‘immédiat puisque la moitié des récidives surviennent dans
les deux premiers jours suivant l‘apparition initiale des symptômes. Le risque à sept jours peut atteindre
36 % chez les patientsAIT présentant des facteurs de risque additionnels. Il est prouvé que l‘amorce en
temps opportun de traitements en vue de la prévention secondaire et l‘endartériectomie carotidienne
peuvent réduire sensiblement le risque d‘un AVC majeur après un AIT ou AVC ischémique non invalidant
initial.
 Programmes d‘éducation du public et des fournisseurs de soins de santé sur l‘urgence de procéder à
l‘évaluation et à la prise en charge de l‘AIT et de l‘AVC ischémique non invalidant afin de réduire le
risque d‘une récidive, potentiellement plus grave; les patients et les familles également ont besoin
d‘une éducation suivie et d‘appuis relatifs à la prévention et à la prise en charge de l‘AVC
 Médecins en soins primaires, secondaires et tertiaires ayant acquis la formation et les connaissances
nécessaires à la prise en charge des patients AIT et AVC ischémique non invalidant
 Processus et protocoles dans les services de santé communautaire et les établissements de soins
actifs permettant d‘accéder rapidement aux épreuves diagnostiques et aux experts requis en vue de la
prise en charge des patients AIT et AVC mineur
 Cliniques de prévention de l‘AVC mises sur pied et accessibles ou programmes de prévention des
maladies vasculaires plus généraux dans toutes les communautés et des fournisseurs de soins de
santé au courant de ces services et programmes; ressources figurant sur des listes aisément
accessibles aux médecins de premier recours et autres fournisseurs de soins de santé et mises à jour
chaque année
1. Récidive de l’AVC ou de l’AIT à 30 jours, 90 jours et un an après un premier épisode
connexe à l’AVC (prioritaire)
2. Délai entre la première visite pour des soins médicaux (soins primaires ou urgence) et l‘évaluation
8 Decembre, 2010
64
3.
neurologique par un spécialiste en AVC (en clinique ou autre cadre de soins)
Délai entre la première visite pour des soins médicaux et l‘imagerie du cerveau (TDM/IRM) et
autre imagerie vasculaire (Doppler des artères cervicales, électrocardiogramme)
 L‘accès aux données et leur qualité pour ce qui est du moment de la première rencontre et des
dates et heures de l‘orientation
 Données de soins primaires : facturation des médecins; il faut se fier à la classification
internationale des maladies (codes CIM) et non au diagnostic du médecin qui peut être moins
précis
 Les mesures d‘autres recommandations visant la prévention sont également applicables, mais ne
sont pas répétées ici.
o The CSS Secondary Prevention Toolkit (www.heartandstroke/profed)
The purpose of this recommendation is to reduce the risk of recurrent stroke following an initial transient ischemic
attack or minor stroke, and to address specific issues of secondary prevention for patients with transient ischemic
attack and non-disabling stroke who are not admitted to hospital.
Recurrent stroke contributes a disproportionate share of the overall national burden of stroke compared to first-time
stroke. Also, recurrent strokes have higher fatality rates and, for those who survive, a greater proportion of patients
are unable to return to independent living and require long term nursing care. Recurrent stroke risk is up to ten
196
percent in the week immediately following a transient ischemic attack or minor stroke. Increasing evidence
emphasizes the need for diagnostic evaluation and stroke prevention strategies to be delivered promptly after a
cerebral ischemic event.
The American Stroke Association published a position statement in 2009 redefining a transient ischemic
197
attack. Their current definition of Transient ischemic attack (TIA) is ―a transient episode of neurological dysfunction
caused by focal brain, spinal cord, or retinal ischemia, without acute infarction‖. This definition has removed the time
factor that has traditionally been in the definition of TIA from the World Health Organization: i.e., symptoms lasting
less than 24 hours. This definition has not yet been widely endorsed but other groups are examining its validity and
198
sensitivity.
As part of the Oxford Vascular Study, Chandratheva and colleagues studied delay in seeking medical attention
following a transient ischemic attack or minor stroke.199 of 1000 patients interviewed (459 TIAs, 541 minor strokes),
300 (67%) with TIA and 400 (74%) with minor stroke sought medical attention within 24 hours and 208 (47%) and 234
(46%), respectively, sought attention within three hours. Most patients (77%) first sought attention through their
primary care physician. In patients with TIA, incorrect recognition of symptoms, absence of motor or speech
symptoms, shorter duration of event, lower ABCD2 score, no history of stroke or atrial fibrillation, and weekend
presentation were associated with significantly longer delays in seeking treatment. Of 129 patients with TIA or minor
stroke who had a recurrent stroke within 90 days, 41 (31%) did not seek medical attention after their initial event.
These patients were more likely to have had a TIA (P=0.003), shorter duration of event (P=0.02), and a history of TIA
(P=0.09) and less likely to have motor (P=0.004) or speech symptoms (P=0.04) compared with those patients who
sought medical attention for their initial event. The results of this study emphasize the need for primary care
practitioners to be educated in stroke recognition and management and ensure patients who do seek medical
attention in their offices are managed with aggressive and appropriate secondary prevention strategies.
Giles and Rothwell conducted a systematic review and meta-analysis to develop overall estimates of the risk of stroke
8 Decembre, 2010
65
200
within two and seven days after transient ischemic attack. Eighteen independent studies were identified with data
on 10 126 transient ischemic attack patients. Stroke risk at seven days ranged from zero percent to 12.8 percent with
substantial heterogeneity between studies (p<0.0001). This heterogeneity was almost completely explained by
differences in study methodology, setting, and treatments. The pooled risk of stroke was substantial and calculated to
200
be 3.1 percent (95% CI, 2.0 to 4.1) at two days and 5.2 percent (95% CI, 3.9 to 6.5) at seven days. Lowest risk was
demonstrated in studies of emergency treatment in specialist stroke services.
196
Effect of urgent treatment of transient ischemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study):
The aim was to determine the effect of rapid treatment following transient ischemic attack and minor stroke in
patients who are not admitted directly to hospital. Rothwell et al. prospectively studied the effect on process of care
and outcome of more urgent assessment and immediate treatment in clinic, rather than subsequent initiation in
196
primary care, in all patients with transient ischemic attack or minor stroke not admitted direct to hospital.
The
study was nested within a rigorous population-based incidence study of all transient ischemic attack and stroke
201
(Oxford Vascular Study; OXVASC),
such that case ascertainment, investigation, and follow-up were complete and
identical in both periods. It was concluded that early initiation of existing treatments after transient ischemic attack or
minor stroke was associated with an 80 percent relative reduction in the risk of early recurrent stroke. Further followup is required to determine long-term outcome, but these results have immediate implications for service provision
and public education about TIA and minor stroke.
The Fast assessment of stroke and transient ischaemic attack to prevent early recurrence (FASTER)trial examined
whether the immediate risk of stroke following transient ischemic attack or minor stroke might be reduced by using
202
clopidogrel in addition to aspirin. Kennedy et al. (2007) investigated the aggressive treatment of these patients
202
using antiplatelets. The hemorrhagic risks of the combination of aspirin and clopidogrel do not seem to offset this
potential benefit. The authors were unable to determine the benefits of simvastatin in this setting. Within 24 hours of
symptom onset, patients with transient ischemic attack or minor stroke (n=392) were randomly assigned to
clopidogrel (300 mg loading dose than 75 mg daily) or placebo (n=194), and simvastatin (40 mg daily; 199 patients)
or placebo (n=193). All patients were also given aspirin and were followed for 90 days. The median time to stroke
outcome was 1 day (range 0–62 days). The trial was stopped early due to a failure to recruit patients at the prespecified minimum enrolment rate because of increased use of statins. The FASTER trial underscores the high risk of
stroke in the immediate aftermath of symptom onset in patients with acute ischemic cerebrovascular events, whose
symptoms have completely recovered or are too mild, precluding them from treatment with alteplase. Early
aggressive antiplatelet therapy may be associated with a reduction in these events, although at the cost of slightly
increased hemorrhagic complications. Early simvastatin use does not seem to have a similar effect, and may attenuate
the effect of the antiplatelet strategy. Although it was possible to enroll patients within 24 hours of symptom onset
into a prevention trial, the trial failed to meet its recruitment rate target and was stopped prematurely.
The SOS –TIA study conducted in France set up a hospital-based rapid assessment clinic for patients who appeared to
203
have symptoms of ischemia with complete recovery.
Referral by telephone was available 24 hours/day. Over a
two-year period they saw 1085 patients with suspected TIA, and assessment and imaging was done within 4 hours of
arrival. Of these patients, 574 (53%) were seen within 24 h of symptom onset; 701 (65%) patients had confirmed TIA
or minor stroke, and 144 (13%) had possible TIA. 108 (17%) of the 643 patients with confirmed TIA had brain tissue
damage. Median duration of symptoms was 15 min (IQR 5–75 min). Of the patients with confirmed or possible TIA, all
started a stroke prevention program, 43 (5%) had urgent carotid revascularization, and 44 (5%) were treated for atrial
fibrillation with anticoagulants. 808 (74%) of all patients seen were sent home on the same day. The 90-day stroke
rate was 1·24% (95% CI 0·72–2·12). They concluded that the rapid access clinic reduced the incidence of recurrent
stroke compared to expected rates.
2
Well-validated triage tools for predicting risk of stroke recurrence are not available at this time. The ABCD rule is a
204
prognostic index based on retrospective data.
When this tool was validated against a second data set from
Oxfordshire, it did not have strong results in predicting stroke outcomes. A validation of the California and ABCD
scores was conducted in four independent groups of patients (n=2893) diagnosed with TIA in emergency
205
departments and clinics in defined populations in the USA and UK. The two groups used to derive the original
8 Decembre, 2010
66
scores (n=1916) were used to derive a new unified score based on logistic regression. The two existing scores
predicted the risk of stroke similarly in each of the four validation cohorts, for stroke risks at 2 days, 7 days, and 90
days (c statistics 0·60–0·81). In both derivation groups, c statistics were improved for a unified score based on five
factors: age ≥60 years; blood pressure ≥140/90 mmHg; clinical features: unilateral weakness, speech impairment
without weakness; duration; and diabetes. The c-statistics score for ABCD2, was 0.62–0.83. At this time, while the
2
ABCD and ABCD tools are important because they have focused attention upon transient ischemic attack and minor
stroke and clinical risk factors for early stroke recurrence, however, their sensitivity is low and their place in routine
124
clinical practice remains unclear.
Prise en charge des patients avec AVC aigu par les Services médicaux d’urgence
NOTES relatives à la présente recommandation
La recommandation traite de la prise en charge des patients présumés victimes d‘un AVC à partir du
premier contact avec les Services médicaux d‘urgence (SMU) locaux jusqu‘au transfert du patient à
l‘hôpital, ainsi que des soins aux patients avec AVC présumé ou confirmé lors de leur transport par les SMU
entreles établissements de santé.
La recommandation est destinée aux techniciens ambulanciers-paramédicaux (TAP) et aux personnes qui
les appuient dans leur travail, notamment les agents de communication et les répartiteurs. Elle s‘adresse
aussi aux premiers intervenants, tels que les répondants médicaux d‘urgence et les paramédics des soins
primaires qui ont reçu une formation leur permettant de dépister et de prendre en charge les patients avec
AVC présumé durant le transfert.
* Il faut tenir compte des variations locales dans la durée de l’étape extrahospitalière.
Les patients qui présentent des signes et des symptômes de l‘AVC hyperaigu doivent être traités
comme des cas d‘urgence sensible au temps et être transportés sans délai à l‘établissement le plus
proche qui prodigue des soins médicaux d‘urgence pour l‘AVC [niveau de preuve C].
i. Il est fortement recommandé que le patient ou une autre personne présenteprenne immédiatement
contact avec les SMU (p. ex., en appelant le 9-1-1) puisque ceci réduit le délai avant le traitement de
l‘AVC aigu [niveau de preuve B].
ii. Le système de services médicaux d‘urgence doit être organiséde manière à attribuer un niveau élevé
de priorité aux patients qui présentent des signes et des symptômes de l‘AVC hyperaigu [niveau de
206
preuve C].)
iii. Un outil de diagnostic de l‘AVC normalisé destiné à servir à l‘extérieur d‘un hôpital devrait être
utilisé par les techniciens-ambulanciers paramédicaux [niveau de preuve B].
iv. La prise en charge extrahospitalière ou préhospitalière du patient doit être optimale par rapport
aux besoins de la personne présumée victime d‘un AVC aigu [niveau de preuve A].
v. Pour favoriser le transfert des patients admissibles à l‘établissement de santé le plus proche et
le plus approprié prodiguant des soins de l‘AVC en phase aiguë, des protocoles de transport
direct doivent avoir été adoptés [niveau de preuve C].
vi. Les critères du protocole de transport direct doivent tenir compte : (1) de l‘urgence locale, dont
les ressources et le rendement permettent d‘atteindre le délai recommandé de moins de
8 Decembre, 2010
67
60 minutes; (2) de l‘étape extrahospitalière, qui, incluant la durée des symptômes et la durée
prévue du transport, ne doit pas dépasser 3,5 heures et/ou (3) des autres besoins de soins actifs
du patient [niveau de preuve B].
vii. Les circonstances de l‘épisode – incluant l‘heure de l‘apparition, les signes et les symptômes de
l‘AVC – ainsi que les antécédents médicaux et médicamenteux, doivent être obtenus du patient
s‘il est en mesure de les donner et/ou d‘un répondant si disponible [niveau de preuve C].
viii. Les TAP doivent aviser l‘établissement receveur pour qu‘il puisse se préparer à l‘arrivée du
patient présumé victime d‘un AVC aigu [niveau de preuve C].
ix. Le transfert des soins du patient par les TAP au personnel de l‘établissement receveur doit être
effectué sans délai [niveau de preuve C].
x. Les patients qui ne sont pas considérés comme potentiellement admissibles à une thérapie
thrombolytique sensible au temps devraient être transportés à l‘urgence appropriée la plus
proche qui dispose de la neuroimagerie et de l‘expertise en AVC pour l‘évaluation et l‘amorce
de la prise en charge en vue de la prévention secondaire [niveau de preuve C].
Justification
L‘AVC aigu est une urgence médicale. Les soins préhospitaliers optimaux contribuent à ce que les patients
obtiennent de meilleurs résultats de santé. À l‘extérieur d‘un hôpital, les SMU jouent un rôle crucial
lorsqu‘ils évaluent et prennent en charge des patients présumés victimes d‘un AVC. Les interventions en
phase aiguë, dont la thérapie thrombolytique, sont sensibles au temps. Voilà pourquoi des stratégies
telles que détourner les ambulances vers des centres de soins de l‘AVC favorisent une évaluation, un
diagnostic et des soins plus précoces, qui peuvent permettre d‘obtenir de meilleurs résultats de santé.
 Programmes de formation de l‘ensemble du personnel des SMU sur l‘évaluation, la prise en charge et
les exigences en matière de transport dans l‘étape préhospitalière de soins

Formation des TAP sur la reconnaissance des signes avant-coureurs et symptômes de l‘AVC aigu et
les soins extrahospitaliers nécessaires

Formation des TAP sur l‘utilisation des outils et des protocoles validés de dépistage précoce
préhospitalier de l‘AVC et leur incorporation dans toutes les évaluations préhospitalières de patients
présumés victimes d‘un AVC; la Stratégie canadienne de l‘AVC a élaboré de tels outils de concert avec
les responsables des SMU en vue de leur adoption à l‘échelle du Canada

Ententes de transport direct (contournement ou modification de l‘acheminement) conclues par les
fournisseurs de services médicaux d‘urgence et les autorités sanitaires et/ou les établissements
receveurs

Fournisseurs de services médicaux d‘urgence en mesure de fournir un transport coordonné et sans
discontinuité (par terre, eau et air) et des soins appropriés aux patients avec AVC aigu

Systèmes de communication (telle la télémédecine) appuyant l‘accès à des services spécialisés en AVC
1. Délai entre l’appel initial reçu par le centre de répartition des SMU et l’arrivée du patient à
l’urgence qui fournit des soins pour l’AVC
2. Délai entre l‘appel initial reçu par le centre de répartition des SMU et l‘arrivée sur la scène des SMU
3. Délai entre l‘arrivée sur la scène des SMU et l‘arrivée à l‘urgence appropriée
8 Decembre, 2010
68
4.
5.
6.
Pourcentage des cas pour lesquels la durée extrahospitalière est inférieure à 3,5 heures, soit à partir
de l‘apparition des symptômes jusqu‘à l‘arrivée à l‘urgence (la cible visée est un rendement de 75 %).
Pourcentage des patients (présumés) victimes d‘un AVC arrivant à l‘urgence transportés par les SMU
Pourcentage des patients potentiellement victimes d‘un AVC transportés par les SMU recevant un
diagnostic final de l‘AVC ou d‘AIT à l‘urgence ou durant leur hospitalisation
 Les dossiers et les banques de données administratives des urgences comportent les éléments de
données standards permettant de déterminer si les patients sont arrivés par ambulance (par terre,
air ou mer)
 Par « urgence appropriée » on entend un service d‘urgence qui a accès à la TDM dans
l‘établissement, à la thrombolyse en phase aiguë et au personnel médical spécialisé en AVC pour
une consultation très urgente
 Pour d‘autres mesures relatives au contournement d‘hôpitaux et au préavis aux hôpitaux voir le
Manuel sur la mesure du rendement, Supplément aux Recommandations pour les pratiques
optimales de soins de l‘AVC
o
Canadian Stroke Strategy emergency medical services pocket card template
o
Canadian Stroke Strategy emergency medical services education package
The evidence available to support training and appropriate processes for emergency medical services in the transport
of stroke patients is underdeveloped at this time. However, several other recommendations presented in the
Canadian Best Practices Recommendations for Stroke Care (2010) are dependent on and/or emphasize the need for
rapid transport of potential stroke patients to an appropriate acute care facility. For example, interventions such as
acute thrombolysis are time-sensitive and require a coordinated system of care in order to maximize access and
207
eligibility to these therapies.
Prehospital delays in the treatment of stroke patients, including identification of stroke as a medical emergency,
208
represent a significant and preventable obstacle to optimal stroke care. Patient delays in seeking care are the
greatest barrier to expedient treatment following a stroke event; however, delays often also exist in the identification,
transport, and triage of stroke patients. Emergency health services and service providers are a critical participant in
209
systems of care for stroke. Crocco cites the appropriate training of emergency medical service personnel as an
208
essential component of community-wide, coordinated stroke care. In addition, emergency physicians must be
engaged in the effort to limit delays if the rates of patients eligible for thrombolytic therapy are to improve.
The Emergency Medical Services Chiefs of Canada recommended 11 key policy points that can be enacted by EMS to
210
improve services in Canada. The areas addressed in their report include: Clear Core Identity; Stable Funding;
Systematic Improvement; emergency medical services systems should demonstrate high accountability and
transparency for quality emergency medical services; Personnel Development; National Occupational Competency
Profile, Leadership Support; Mobilized Health Care; emergency medical services leaders should pursue opportunities
to provide enhanced types and levels of healthcare including public health and safety education, emergency response
preparedness, disaster management, and pandemic response capability in order to respond to community-defined
scopes of practice. All aspects of these policy issues are relevant to stroke care and will require strong advocacy to be
fully implemented.
The American Stroke Association/ American Heart Association expert panel on Emergency Medical Services Systems
8 Decembre, 2010
69
and the Stroke Council issued a policy statement in 2007 regarding implementation strategies for emergency medical
206,211
services within stroke systems of care).
Prehospital delays in the treatment of stroke patients, including
identification of stroke as a medical emergency, represent a significant and preventable obstacle to optimal stroke
care. Although patient delay in seeking care represents the greatest barrier to expedient care, delays often exist in the
identification, transport, and triage of stroke patients. Public education in recognizing stroke symptoms as warranting
immediate care and appropriate training of emergency medical service personnel are essential parts of communitywide, coordinated stroke care. In addition, emergency physicians must be engaged in the effort to limit delays if the
rates of patients eligible for thrombolytic therapy are to improve.
The use of a standardized stroke diagnostic screening tool by emergency medical service responders has been
recommended to increase sensitivity of identifying potential stroke patients on scene, especially those who may be
candidates for time-sensitive interventions. The Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS) is a three-item scale based
212
on a simplification of the National Institutes of Health (NIH) Stroke Scale. It uses the mnemonic, FAST (―Face‖,
―Arm‖, ―Speech‖, ―Time‖), for rapid identification of stroke and transient ischemic attacks. When performed by a
physician, it has a high sensitivity and specificity in identifying patients with stroke who are candidates for
thrombolysis. In a validation study of this tool with emergency medical service responders, a total of 860 scales were
completed on a convenience sample of 171 patients from the emergency department and neurology inpatient
service. Of these patients, 49 had a diagnosis of stroke or transient ischemic attack. High reproducibility was observed
among prehospital providers for total score (intraclass correlation coefficient [rI], .89; 95% confidence interval [CI], .87
to.92) and for each scale item: arm weakness, speech, and facial droop (.91, .84, and.75, respectively). There was
excellent intraclass correlation between the physician and the prehospital providers for total score (rI, .92; 95% CI, .89
to.93) and for the specific items of the scale (.91, .87, and.78, respectively). This scale was found to have good validity
in identifying patients with stroke who are candidates for thrombolytic therapy, especially those with anterior
circulation stroke.
The Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS) is a one-page instrument designed to allow prehospital personnel
213
to rapidly identify acute stroke patients in the field. A prospective, in-the-field validation study of the LAPSS was
conducted by assigning Paramedics to three University of California at Los Angeles-based advanced life support units
were trained and certified in use of the LAPSS. Over seven months, paramedics completed the LAPSS on
noncomatose, nontrauma patients with complaints suggestive of neurological disease. LAPSS form stroke
identification results were compared with emergency department and final hospital discharge diagnoses. LAPSS forms
were completed on 206 patients. Paramedic performance when completing the LAPSS demonstrated sensitivity of 91
percent (95% CI, 76% to 98%), specificity of 97 percent (95% CI, 93% to 99%), positive predictive value of 86% (95% CI,
70% to 95%), and negative predictive value of 98 percent (95% CI, 95% to 99%). With correction for the four
213
documentation errors, positive predictive value increased to 97 percent (95% CI, 84% to 99%).
The predictive value of the Ontario Pre-Hospital Stroke Screening Tool was determined in a retrospective study at a
214
large Canadian regional stroke centre. Consecutive patient charts were reviewed over a 12-month period following
implementation of the tool and were compared with those for the 12-month period prior to implementation. Final
diagnoses, treatments, and outcomes were abstracted from a provincial registry, including rates of thrombolysis.
Three hundred twenty-five patients were triaged under the emergency medical services (EMS) acute stroke protocol
over the study period. The PPV of the screening tool was 89.5 percent (95% confidence interval [CI]: 85.7–92.7%) for
acute stroke. Thirty-four patients (11%) had nonstroke conditions, with the most common being seizure (four
percent). The rate of administration of tissue plasminogen activator (tPA) for all patients with suspected stroke
increased from 5.9 percent to 10.1 percent (p = 0.04) compared with the rate in the 12-month period prior to
implementation of the acute stroke protocol. The tPA rate for patients arriving under the stroke protocol was 17.2
percent. Most patients (75%) receiving tPA arrived from outside the hospital catchment area. In this preliminary study,
the Ontario Prehospital Stroke Screening Tool had a high PPV for acute stroke and appeared to be effective for
identifying patients who required triage to a single regional stroke center.
8 Decembre, 2010
70
8 Decembre, 2010
71
Évaluation et prise en charge du patient avec AVC ou AIT à l’urgence
(Nouvelle section en 2010)
Point clé : Time is Brain!!! La prise en charge par le service d‘urgence vise en tout premier lieu l‘évaluation
rapide de tous les patients présumés victimes d‘un AVC en phase aiguë. Pour les patients qui pourraient être
admissibles à l‘administration de tPA, la cible visée est une évaluation rapide qui permet d‘amorcer le
traitement moins de 90 minutes après l‘apparition des symptômes de l‘AVC.
Tous les patients présumés victimes d‘un AVC ou d‘un AIT qui se présentent à l‘urgence doivent subir
immédiatement une évaluation clinique et les investigations permettant de diagnostiquer l‘AVC,
d‘éliminer les conditions pouvant mimer un AVC, de déterminer l‘admissibilité à une thérapie
thrombolytique et de dresser le plan pour la prise en charge ultérieure.
Les patients qui présentent les symptômes d‘un AVC ou d‘un AIT ne devraient pas recevoir leur congé
de l‘urgence sans avoir subi les évaluations requises en vue d‘établir le diagnostic, de déterminer les
déficiences fonctionnelles, d‘amorcer ou de modifier les soins de prévention secondaire et de dresser un
plan de prise en charge continue du patient.
3.3.1 : Évaluation initiale
i.
Les patients chez qui on suspecte un AVC aigu devraient avoir une évaluation rapide des voies
respiratoires, de la respiration et de la circulation sanguine. [niveau de preuve B].
ii.
Un examen neurologique devrait être effectué afin de déterminer les déficits neurologiques
focaux et d‘évaluer la gravité de l‘AVC [niveau de preuve B]. Une échelle normalisée devrait être
utilisée.
iii.
Dans la phase aiguë, il importe de surveiller le rythme et la fréquence cardiaque, la tension
artérielle, la température, la saturation en oxygène, l‘hydratation, la capacité d‘avaler et la
survenue de crises épileptiques [niveau de preuve B].
iv.
L‘évaluation initiale en phase aiguë devrait comprendre des analyses sanguines, incluant le bilan
chimique habituel, les électrolytes, l‘hématologie et la coagulation [niveau de preuve B].
Pour plus de précisions, voir l‘encadré 3.2.
v.
Un électrocardiogramme et une radiographie des poumons devraient être effectués,
particulièrement si le patient a des antécédents cliniques ou présente des symptômes de
cardiopathie ou de maladie pulmonaire [niveau de preuve B].
Voir l‘encadré 3.2 pour plus de précisions sur les analyses sanguines initiales.
3.3.2 : Imagerie neurovasculaire
Tous les patients présumés victimes d‘un AVC ou d‘un AIT en phase aiguë devraient immédiatement subir
une imagerie du cerveau (IRM ou TDM) [niveau de preuve A], et aussitôt que possible une imagerie
vasculaire des artères du cerveau et du cou [niveau de preuve B].
i.
Si une IRM est effectuée, elle devrait comprendre des séquences pondérées en diffusion permettant
de dépister les ischémies récentes et des séquences en écho de gradient et en FLAIR (séquences en
8 Decembre, 2010
72
inversion-récupération pondérée) afin de déterminer l‘étendue de l‘infarctus ou la présence d‘une
hémorragie [niveau de preuve B].
ii.
Si l‘IRM ne peut être l‘imagerie initiale, une TDM sans contraste du cerveau devrait être effectuée
iii. Une imagerie vasculaire des artères carotides et vertébrales par une ultrasonographie duplex ou
une angiographie par TDM (angioCT), par résonance magnétique (ARM) ou par cathéter, devrait
être effectuée moins de 24 heures après un AVC ischémique ou un AIT à moins que le patient ne
soit manifestement pas un candidat pour une revascularisation [niveau de preuve B]. Idéalement
l‘angioCT ou l‘ARM est effectuée au moment de la TDM ou IRM originale.
iv. Si elle ne fait pas partie de l‘évaluation originale à l‘urgence, l‘imagerie vasculaire extracrânienne
devrait être effectuée aussitôt que possible afin de mieux comprendre la cause de l‘épisode de
l‘AVC et de mieux éclairer les décisions entourant la prise en charge du patient. Dans certains cas,
une imagerie des vaisseaux intracrâniens peut être justifiée et on pourrait envisager d‘effectuer une
ultrasonographie duplex ou une angiographie par TDM ou IRM des vaisseaux extracrâniens et
intracrâniens. L‘angiographie par cathéter de ces vaisseaux pourrait également être envisagée dans
certaines circonstances [niveau de preuve B].
3.3.3 : Investigations cardiovasculaires (Nouvelle section en 2010)
i.
Après l‘électrocardiogramme initial, des électrocardiogrammes en série (p. ex., quotidiens)
devraient être effectués aucours des 72 premières heures après l‘AVC afin de dépister la
fibrillation auriculaire (FA) et les autres arythmies aiguës [niveau de preuve B].
ii.
Les électrocardiogrammes en série durant les 72 premières heures combinées à un moniteur
Holter durant la période d‘hospitalisation peuvent être envisagés afin de faciliter le dépistage de
215
la FA [niveau de preuve C].
iii.
L‘échocardiographie, soit 2D, soit transœsophagienne, devrait être envisagée pour les patients
présumés victimes d‘un AVC embolique, avec imagerie neurovasculaire normale chez qui il n‘y a
pas de contre-indications à l‘anticoagulation [niveau de preuve B].
3.3.4 : Prise en charge de la tension artérielle en phase aiguë
Les essais cliniques comparatifs sur échantillon aléatoire n‘ont pas fourni d‘éléments probants qui
permettent d‘orienter le traitement de la tension artérielle élevée dans un contexte de l‘AVC ischémique
ou hémorragique en phase aiguë (72 premières heures après l‘apparition des symptômes). Le choix des
agents pharmacologiques et des voies d‘administration devrait permettre d‘éviter une chute brusque de la
tension artérielle [niveau de preuve C].
i.
Si le patient de l‘AVC ischémique est admissible à un traitement thrombolytique, la tension
artérielle très élevée (>185/110 mm Hg) devrait être traitée en même temps que le patient reçoit
une thérapie thrombolytique pour un AVC ischémique en phase aiguë, et ce, dans le but de
réduire le risque d‘hémorragie intracrânienne secondaire [niveau de preuve B].
ii.
Si le patient de l‘AVC ischémique n‘est pas admissible à un traitement thrombolytique, le
traitement de l‘hypertension dans un contexte de l‘AVC ischémique ou d‘AIT en phase aiguë NE
devrait PAS être envisagé couramment [niveau de preuve C]. Une tension artérielle extrêmement
élevée (p. ex., systolique >220 mm Hg ou diastolique >120 mm Hg) PEUT être traitée afin de la
réduire AU MAXIMUM de 25 % au cours des 24 premières heures et plus graduellement par la
8 Decembre, 2010
73
suite [niveau de preuve C]. Une baisse excessive de la tension artérielle doit être évitée puisque
ceci peut exacerber l‘ischémie ou la provoquer, particulièrement s‘il s‘agit de l‘occlusion d‘une
artère intracrânienne ou extracrânienne (carotide ou vertébrale) [niveau de preuve C].
3.3.5 : Anomalies glycémiques
i.
La concentration du glucose sanguin de tous les patients présumés victimes d‘un AVC aigu
devrait immédiatement être vérifiée [niveau de preuve B).
ii.
La mesure de la glycémie devrait être répétée si la première valeur aléatoire est de 10 mmol/L.
La mesure répétée devrait inclure la glycémie à jeun et l‘hémoglobine A1c [niveau de preuve B].
iii.
L‘hypoglycémie devrait immédiatement être corrigée [niveau de preuve B].
iv.
Si la mesure répétée révèle que la glycémie et l‘A1c sont élevées (glycémie à jeun 7 mmol/L; A1c
>7 %), l‘utilisation d‘agents antihyperglycémiants devrait être envisagée [niveau de preuve C], et à
plus long terme une éducation sur la modification du mode de vie et la prise en charge du
18
diabète [niveau de preuve A].
Voir la recommandation 2.4 pour d‘autres renseignements sur la prise en charge du diabète et la prévention
secondaire de l‘AVC.
3.3.6 : Autres investigations qui peuvent être requises à l’urgence (Nouvelle section en 2010)
i.
Hémocultures en cas d‘endocardite présumée [niveau de preuve B].
ii.
Bilan lipidique à jeun [niveau de preuve A] (SPARCL).
iii.
Investigations de l‘hypercoagulabilité et de la vascularite (niveau de preuve C).
Voir l‘encadré 3.2 pour une liste des investigations courantes des coagulopathies.
Encadré 3.3 : Analyses sanguines initiales pour l’évaluation des patients avec AVC aigu
Tous les patients présumés victimes d’un AVC : formule sanguine complète, électrolytes, créatinine, acide urique,
glucose, rapport international normalisé (RIN), temps de thromboplastine partielle (TTP), thyréostimuline (TSH), bilan
lipidique à jeun, créatine kinase (CK), test de troponine
Dépistage de la coagulopathie artérielle : anticorps anticardiolipine (antiphospholipides), anticoagulantlupique
Coagulopathie veineuse : protéine S, protéine C, antithrombine III, mutation du gène de la prothrombine, mutation
du facteur V de Leiden
Vascularite : vitesse de sédimentation des érythrocytes (VSE), protéine C réactive (CRP), anticorps antinucléaire
(ANA), dépistage de la syphilis
Justification:
Les patients qui arrivent à l‘hôpital pour un AVC présumé présentent souvent aussi des anomalies
physiologiques et des comorbidités importantes qui peuvent rendre la prise en charge de l‘AVC plus
compliquée. Parmi les symptômes et les signes qui non seulement aident à expliquer l‘étiologie ou à
8 Decembre, 2010
74
prédire les complications ultérieures, mais qui ont également un impact sur les décisions en matière de
soins, mentionnons un infarctus avec effet de masse, une hémorragie ou une récidive de l‘AVC, ainsi que
des troubles de la santé tels que l‘hypertension et la présence de coagulopathie. Une évaluation efficace
et ciblée est nécessaire pour comprendre les besoins complexes de chaque patient.
L‘examen clinique ne permet pas à lui seul de faire la distinction entre un infarctus et une hémorragie.
Pour orienter la prise en charge et choisir les interventions qui sont sensibles au temps, une imagerie du
cerveau est requise. Une TDM ou une IRM s‘impose puisque les cliniciens peuvent être en désaccord pour
ce qui est du diagnostic clinique de l‘AVC (ou pas de l‘AVC) dans environ 20 % des cas.
Le diabète est un important facteur de risque modifiable de maladie vasculaire qui peut avoir été
diagnostiqué pour la première fois à cause d‘un AVC. L‘hyperglycémie sévère (>22 mmol/L) est une
contre-indication relative à l‘administration d‘alteplase par voie intraveineuse. L‘hyperglycémie présente au
moment de l‘AVC aigu augmente la taille de l‘infarctus dans les expérimentations sur l‘animal et est
associée à une évalution clinique défavorable dans les études épidémiologiques.
 Protocoles et processus relatifs aux prises de sang et autres investigations cliniques initiales
 Protocoles locaux visant à donner aux patients avec AVC un accès rapide en priorité au diagnostic par
des moyens tels que la TDM et l‘ultrasonographie duplex, communiqués à tout le personnel approprié
de l‘urgence, du service d‘imagerie et des équipes de l‘AVC
 Ententes visant à assurer que les patients initialement pris en charge dans des hôpitaux ruraux ne
disposant pas d‘imagerie neurovasculaire peuvent avoir accès à la TDM en moins de 24 heures dans
des établissements partenaires
 Protocoles locaux, particulièrement dans les milieux ruraux et éloignés, donnant rapidement accès à
des cliniciens experts en interprétation de l‘imagerie diagnostique, notamment par télémédecine
1. Proportion des patients avec AVC qui subissent une TDM/IRM moins de 24 heures après
leur arrivée à l’hôpital (prioritaire)
2. Proportion des patients avec AVC qui ne subissent pas une imagerie carotidienne durant
leur séjour à l’urgence pour lesquels on a fixé avant le congé un rendez-vous pour
l’imagerie carotidienne à titre de patient ambulant
3. Délai médian entre la prise de sang pour déterminer le RIN et la disponibilité des résultats
4. Proportion des patients pour lesquels la glycémie est documentée lors de l’évaluation à
l’urgence
5. Délai médian entre l‘apparition des symptômes d‘un AVC et l‘imagerie carotidienne
6. Proportion des patients avec AVC qui subissent une TDM/IRM moins de 60 minutes après leur
arrivée à l‘hôpital
7. Proportion des patients confirmés atteints de diabète chez lesquels la glycémie se situe dans
l‘intervalle thérapeutique approprié pour ces patients
 Données extraites des rapports des laboratoires et des dossiers médicaux des patients
 Analyse stratifiée par patients arrivant moins de 3,5 heures après l‘apparition des symptômes de
l‘AVC et patients qui arrivent après 3,5 heures
 Indicateur 1: appliquer aux patients potentiellement candidats pour une thrombolyse en phase
8 Decembre, 2010
75



aiguë (arrivés à l‘hôpital moins de 3,5 heures après l‘apparition des symptômes de l‘AVC) et aux
patients admissibles à d‘autres interventions sensibles au temps
Indicateurs 1 et 2 : le délai pour la TDM/IRM devrait être calculé à partir du moment du triage à
l‘urgence jusqu‘à l‘heure indiqué sur l‘imagerie du cerveau; le moment du triage est noté sur le
tableau de l‘urgence
Indicateur 3 : pour les patients ambulants subissant une imagerie carotidienne, une note doit
figurer au résumé du congé ou dans les notes du personnel infirmier, indiquant que le rendezvous a été effectivement pris avant que le patient ne quitte l‘hôpital
Indicateur 5 : les antécédents médicaux permettent de déterminer si le patient était diabétique
avant l‘AVC
o Canadian Stroke Strategy emergency medical services pocket card template
o Canadian Stroke Strategy emergency medical services education package
o National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) and Canadian Neurological Scale (CNS) pocket
cards available at www.heartandstroke.ca/profed
o National Stroke Nurses Council: Best Practice Nursing Care Across the Acute Stroke Continuum:
Modules 1&2
An initial assessment of all suspected stroke patients is critical to facilitate rapid access to time-sensitive treatments
and to minimize potential negative outcomes of stroke. Neurovascular imaging is considered one of the most
important diagnostic tests to perform immediately after patient arrival at hospital, as many management decisions
216
follow the differential diagnosis resulting from imaging.
Clinical protocols, pathways and algorithms have been reported in the literature and have been found to have a
moderate benefit in efficiencies of early assessments and patient course in hospital. Stroke response protocols are
commonly implemented to increase efficiency for emergency medical services and emergency departments receiving
stroke patients. These also include the use of tools such as standing order sets, stroke code protocols and
prenotification (as described in Recommendation 3.1).
Neurovascular Imaging: Despite the absence of randomized trials, there is uniform agreement that non-contrast
Computed Tomography (CT) should be the initial imaging study of patients who present with acute ischemic stroke.
The primary purpose of the head CT is to exclude intracranial hemorrhage although other important information may
be obtained. A head CT should be obtained emergently in those patients potentially eligible for thrombolytic therapy.
Strict goals of 25 minutes from presentation to the emergency room to completion of the scan and 45 minutes until
interpretation have been recommended based on randomized controlled trials of thrombolytic therapy. Although
magnetic resonance imaging may provide more information in specific cases, it is not generally recommended as the
initial brain imaging study in patients with an acute stroke. In a decision-analysis model, a policy of ‗scan all
immediately‘ was more cost-effective than ‗scan all within 48 hours‘ or ‗scan patients on anticoagulants or in a lifethreatening condition immediately and the rest within 14 days‘. Up to 15 percent of children and young adults with
217
stroke have arterial dissections; vascular imaging is required to refine the diagnosis and management decisions.
Eight clinical practice guidelines have recommended head CT as the initial imaging study for patients with acute
ischemic stroke. Whereas all guidelines recommend obtaining the CT scan promptly, more recent guidelines
concerning patients eligible for thrombolytic therapy have established target times of 25 minutes for completion of
the CT scan following presentation to the emergency room and 45 minutes for interpretation of the CT scan. Most
importantly, CT scanning allows the early detection of intracranial hemorrhage, an absolute contraindication to
thrombolytic therapy. CT images also provide information regarding early ischemic changes in the brain, mass effect
8 Decembre, 2010
76
from edema, middle cerebral artery embolic material (hyperdense MCA sign), other vascular lesions, and prior
cerebral infarctions.
Members of the Stroke Council of the American Heart Association have issued specific guidelines for the use of imaging
7
in transient ischemic attacks and acute stroke. The authors strongly recommend CT of the head without contrast
enhancement as the initial brain imaging procedure in patients with acute stroke. The authors classified this
recommendation as a ―strong positive recommendation‖ resulting from evidence based on one or more well-designed
studies of a diverse population using a gold standard reference test in a blinded evaluation appropriate for the proposed
diagnostic application.
218
Wardlaw et al. conducted a cost-effectiveness analysis of the use of CT and tested 13 strategies. The study indicates
that of 13 possible imaging strategies, a policy of ―CT scan all patients immediately‖ is dominant. Although the costs of
CT scanning are highest for this strategy because of more scanning occurring after hours, these higher costs are offset by
savings in the length of inpatient stay because many management decisions and better outcomes depend on accurate
early diagnosis of stroke. The costs of after-hours scanning would have to rise markedly (well above the current
maximum costs) to outweigh the cost savings in length of stay on current bed occupancy cost figures. The results were
sensitive to a fall in the cost of inpatient days. The unusual sensitivity of the incremental cost effectiveness estimates is
largely a product of the very small difference in outcome between a strategy of ―scan all immediately‖ and one of ―scan
all within 48 hours of admission to hospital.‖ Because the majority of patients have cerebral infarction, the main
treatment is aspirin, and there is no good evidence of a time dependency of the effect of aspirin up to 48 hours after
stroke.
About 15 to 20 percent of ischemic strokes are caused by symptomatic extracranial carotid artery disease. Rapid
identification of patients with symptomatic carotid artery disease who would be candidates for carotid
revascularization is a management priority. Since patients with carotid territory transient ischemic attack or minor
stroke and high-grade ipsilateral carotid artery stenosis are at very high risk of early stroke recurrence, and because
the absolute benefit derived from carotid endarterectomy is highly time-dependent, there is a need to quickly rule in
or rule out the presence of significant carotid artery disease in appropriate patients. Of all the diagnostic tests, carotid
imaging is arguably the most important study to be performed early. Outdated guidelines recommend that it be
performed within one week of the presenting event, but more recent expert opinion recommends that it be
performed within 24 hours. The opportunity for stroke prevention may be missed if there are delays in diagnosis and
205
treatment of symptomatic carotid disease.
While brain imaging is essential for diagnosis, referral and management of suspected paediatric stroke patients, the
wide differential diagnosis for stroke-like presentations in children requires more specific initial imaging, namely
magnetic resonance imaging (MRI) compared with adults. MRI can also screen for the site of arterial or venous
occlusion (AHA) and is less invasive for infants and young children than other types of imaging. However conventional
angiography may be required to diagnose specific arteriopathies requiring specific treatments (anticoagulation for
219-221
dissection, immunosuppressants for vasculitis).
One population-based cohort study investigated cases of
219
arterial ischemic stroke. Of 97 children having experienced a later childhood stroke, 52 received cerebrovascular
imaging and it was found that children with a vascular abnormality had a 5-year cumulative recurrence rate of 66
percent. High-risk patients can be rapidly identified with the use of cerebrovascular imaging. In children, arterial
dissection is common (14 percent of childhood stroke) and clinical indicators unreliable. Neck pain is rarely found and
50 percent of cases are non-traumatic.
Cardiac Investigations: Detection of atrial fibrillation and treatment to minimize the risk of first or recurrent stroke is
not well managed. In a recent study by Douen and colleagues, One hundred forty-four patients with ischemic stroke
admitted to a stroke unit were followed with serial ECGs. These were performed in 143 patients with a baseline of 10
(7%) patients having a history of AF. Serial ECGs detected 15 new AF cases in <two days of admission, thereby
increasing the total number of known AF cases to 25 (17.5%), a 2.6-fold increased realization of AF (P_0.011). Holter
was also completed in 12 of 15 new cases of AF but surprisingly identified AF in only 50 percent (6 of 12). Holter
monitoring was performed in 126 cases and in this subgroup, there was no statistically significant difference in the
8 Decembre, 2010
77
215
rate of AF detection with ECG or Holter. Other studies have also reported the lower sensitivity of Holter monitoring
in detecting atrial fibrillation in stroke and TIA patients, although procedures and techniques for both Holter and
222
serial ECGs will impact outcomes.
Acute Blood Pressure Management:
Blood pressure is frequently elevated during acute stroke but then returns to pre-stroke levels within a few days after
223
the event. There is a U-shaped relationship between acute blood pressure and outcome after stroke. Elevated
blood pressure is a risk factor for intracranial hemorrhage in patients with acute ischemic stroke who are treated with
224
intravenous alteplase. Elevated blood pressure may also increase the risk of hematoma expansion in patients with
225
acute intracerebral hemorrhage.
Despite this observational evidence, there is uncertainty about the optimal management of blood pressure in the
226,227
hours and days after acute ischemic and hemorrhagic stroke.
The data from the trials included in a Cochrane
review [Cochrane 1] were too limited to provide reliable guidance on the indications for the use of drugs to lower or
raise blood pressure in acute stroke, or precise estimates on the likely effects of these drugs on blood pressure.
Concerns persist that excessive blood pressure lowering may be harmful, as demonstrated by several trials that
227
studied vasoactive drugs for their putative neuroprotective properties.
Several ongoing clinical trials are evaluating blood pressure lowering in acute stroke (refer to the Clinical Trials
Registry www.stroketrials.org)
Blood Glucose: Elevated blood sugar (hyperglycemia) in the acute phase of stroke is common, documented in up to
40 percent of patients. Several large clinical studies have now demonstrated a positive association between poststroke hyperglycemia and poor outcome from stroke, infarct progression, greater mortality, and reduced functional
228
recovery. Hyperglycemia is clearly shown to have deleterious effects on brain tissue in animal models of cerebral
7, 229-231
ischemia, increasing the size of the damaged brain tissue and surrounding edema in the brain.
It remains
unclear as to what extent post-stroke hyperglycemia is a ―normal‖ physiological response, or whether hyperglycemia
per se increases cerebral damage in the acute phase. There are accumulating clinical data to suggest that much of this
response is associated with impaired glucose metabolism, with the prevalence of previously unrecognized diabetes, or
impaired glucose tolerance preceding stroke as high as 42 percent. Although a direct causal relationship has not yet
been established, it is probable that an important relationship exists between hyperglycemia and stroke outcome.
Patients with hyperglycemia have worse functional outcomes at hospital discharge and are less likely to be living
independently at six months and one year post-stroke. Mortality in stroke patients with early hyperglycemia is also
significantly higher. To date, no strong evidence exists for a specific strategy for treating hyperglycemia in stroke to
improve stroke outcomes; however, practice guidelines uniformly recommend treating elevated glucose levels.
The Glucose in Stroke Trial (GIST-UK), a randomized, controlled trial of glucose treatment with intravenous glucosepotassium-insulin over 24 hours, compared to a normal saline infusion control group, enrolled a total of 933
228
patients. The primary outcome measure, 90-day mortality, was not significant when the groups were compared.
Several factors may have contributed to the negative study result: poor recruitment so this could possibly be an
underpowered study. Patients had only modestly elevated glucose levels on study entry and glucose spontaneously
decreased in the saline control arm.
230
Fuentes et al (2009) studied the effect of capillary glucose levels on outcomes in patients with acute stroke. In a
multicenter, prospective,and observational cohort study of 476 patients with ischemicstroke within less than 24 hours
from stroke onset, capillaryfinger-prick glucose and stroke severity were determined onadmission and three times a
day during the first 48 hours. Pooroutcome (modified Rankin Scale >2) was evaluated at 3 months. The receiver
operating characteristic curvesshowed the predictive value of maximum capillary glucose atany time within the first 48
hours with an area under the curveof 0.656 (95% CI, 0.592 to 0.720; P<0.01) and pointed to155 mg/dL as the optimal
cut-off level for poor outcome at three months (53 percent sensitivity; 73 percent specificity). This point was
associated with a 2.7-fold increase (95% CI, 1.42 to 5.24) in the odds of poor outcome after adjustment for age,
8 Decembre, 2010
78
diabetes, capillaryglucose on admission, infarct volume, and baseline stroke severity and with a three-fold increase in
the risk of death at three months(hazard ratio, 3.80; 95% CI, 1.79 to 8.10). The investigators concluded hyperglycemia
of greater or equal to 155 mg/dL at any time withinthe first 48 hours from stroke onset, and not only the
isolatedvalue of admission glycemia, is associated with poor outcomeindependently of stroke severity, infarct volume,
diabetes, or age.
Thérapie thrombolytique en phase aiguë
Les patients victimes d‘un AVC ischémique aigu invalidant qui peuvent être traités moins de 4,5 heures
après l‘apparition des symptômes, devraient tous êtres évalués sans tarder afin de déterminer s‘ils sont
admissibles à l‘administration d‘alteplase (tPA, activateur tissulaire du plasminogène) par voie
intraveineuse.
i.
Par patients admissibles, on entend ceux qui peuvent recevoir de l‘alteplase par intraveineuse
moins de 4,5 heures après l‘apparition des symptômes de l‘AVC selon les critères adaptés du
207
NINDS et de l‘étude ECASS III [niveau de preuve A].
Voir les critères de traitement et d‘exclusion en encadré 3.3.
ii.
Tous les patients admissibles devraient recevoir de l‘alteplase par voieintraveineuse aussitôt
que possible après leur arrivée à l‘hôpital; le délai cible porte-à-aiguilleest de 60 minutes
[niveau de preuve C].
iii.
L‘administration intraveineuse de l‘alteplase devrait suivre les lignes directrices de l‘American
Stroke Association : dose totale 0,9 mg/kg, dont 10 % (0,09 mg/kg) administré en bolus en
1 minute et les 90 % restants (0,81 mg/kg) par perfusion en 60 minutes [niveau de preuve A].
iv.
Les autres caractéristiques présentes sur l‘imagerie initiale par TDM du cerveau chez des
patients avec AVC ischémique, par ailleurs admissibles à l‘administration d‘alteplase, qui
modifieraient la réponse au traitement demeurent encore mal définis. Dans certains essais de
l‘alteplase, les patients avec AVC hémisphérique grave ont été exclus si la TDM initiale révélait
des signes précoces d‘un infarctus qui occupe plus du tiers du territoire de l‘artère cérébrale
moyenne (ce qui correspond à un score 5 sur l‘échelle ASPECTS [Alberta Stroke Program Early
232
CT Score]). Dans la pratique clinique, la décision de traiter un tel patient avec de l‘alteplase
devrait être basée sur le jugement clinique du médecin traitant, ainsi que sur les souhaits du
patient et de sa famille, et ce, aussi longtemps que des essais cliniques comparatifs randomisés
n‘ont pas produit d‘autres données jetant un meilleur éclairage sur le sujet [niveau de preuve
B].
v.
Il existe également des situations dans lesquelles les données issues d‘essais cliniques
appuyant l‘utilisation d‘une thérapie thrombolytique sont rares sinon inexistantes, notamment
l‘AVC pédiatrique, l‘AVC chez les patients de plus de 80 ans atteints de diabète, chez les
adultes qui se présentent durant les premières heures après l‘apparition d‘un AVCischémique
et qui ne répondent pas aux critères pour l‘administration d‘alteplase par voie intraveineuse, et
la thrombolyse intra-artérielle. Dans la pratique clinique, la décision de traiter un tel patient
avec de l‘alteplase devrait être basée sur le jugement clinique du médecin traitant, ainsi que
sur les souhaits du patient et de sa famille, et ce, tant que l‘on ne disposera pas d‘autres
données provenant d‘études randomisées et contrôlées [niveau de preuve A].
8 Decembre, 2010
79
Note relative à la présente recommandation : Au Canada, l‘administration d‘alteplase est
actuellement approuvée par Santé Canada pour les adultes victimes d‘un AVC ischémique aigu, et ce,
moins de trois heures après l‘apparition des symptômes. Des exemptions peuvent être obtenues; par
exemple, une lettre de non-objection de Santé Canada est requise pour les essais cliniques portant sur
l‘utilisation d‘alteplase par voie intraveineuse dans d‘autres protocoles de soins.
Encadré 3.4 : Critères d’administration du rt-PA (Activase) intraveineux dans l’AVC aigu
Critères adaptés de ceux formulés par le National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) et l‘European
233, 207
Cooperative Acute Stroke Study (ECASS III)
Critères de traitement :
 Diagnostic de l‘AVC ischémique avec des déficits neurologiques mesurables chez un patient âgé d‘au
moins 18 ans
 Administrationprévue de l‘alteplase plus d‘une heure et moins de 4,5 heures après l‘apparition des
symptômes
Critères d’exclusion
Antécédents
 antécédents d‘hémorragie intracrânienne
 AVC ou traumatisme crânien ou cervical au cours des trois derniers mois
 chirurgie majeure récente
 ponction artérielle à un endroit non compressible au cours des sept derniers jours
 tout autre trouble de la santé qui augmenterait le risque d‘hémorragie après l‘administration
d‘alteplase
Cliniques
 symptômes suggérant la présence d‘une hémorragie sous-arachnoïdienne.
 symptômes de l‘AVC dus à un autre trouble neurologique non ischémique aigu, par exemple crises
épileptiques suivies de paralysie de Todd ou signes neurologiques dus à une hypoglycémie ou
hyperglycémie grave
 hypertension résistante aux antihypertenseurs empêchant d‘atteindre une tension artérielle cible
de <185/110 mm Hg
Résultats de laboratoire
 glycémie 2,7 mmol/L ou 22,2 mmol/L
 temps de thromboplastine partielleélevée
 RIN (rapport international normalisé) 1,7
3
9
 numération plaquettaire 100 000/mm (or 100 x 10 /L)
Résultats du TDM ou IRM
 présence d‘hémorragie intracrânienne
 signes d‘infarctus aigu qui occupe plus du tiers du territoire de l‘artère cérébrale moyenne (score
5 sur l‘échelle ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score))
8 Decembre, 2010
80
Justification:
Les méta-analyses d‘essais cliniques comparatifs sur échantillon aléatoire portant sur l‘administration
d‘alteplase par voie intraveineuse pour l‘AVC ischémique aigu révèlent que la thérapie thrombolytique
peut réduire le risque d‘handicap et de décès, malgré le risque d‘une hémorragie grave. Le dernier
moment après l‘apparition de l‘AVC auquel il est encore opportun d‘administrer de l‘alteplase n‘est pas
encore défini avec précision. Toutefois, les données dont on dispose indiquent que l‘administration
d‘alteplase produit des effets bénéfiques jusqu‘à 4,5 heures après l‘apparition des symptômes. Les
données probantes disponibles démontrent une forte relation inverse entre le délai avant le traitement et
les résultats cliniques. Les patients admissibles devraient être traités sans délai, quel que soit le créneau
temporel dans lequel ils se présentent.
• Protocoles locaux visant à donner aux patients avec AVC un accès rapide en priorité au diagnostic par
des moyens tels que la TDM et l‘ultrasonographie duplex, communiqués à tout le personnel approprié
de l‘urgence, du service d‘imagerie et des équipes de l‘AVC
• Systèmes assurant l‘accès rapide à des médecins spécialisés en administration d‘agents
thrombolytiques en phase aiguë de l‘AVC, y compris par le truchement de la télémédecine,
notamment des protocoles pour rejoindre les médecins et pour administrer l‘activateur tissulaire du
plasminogène (tPA)
• Accès à des unités spécialisées en AVC dans lesquelles le personnel a de l‘expérience de la prise en
charge de patients qui ont reçu du tPA pour un AVC
1. Proportion des patients avec AVC ischémique traités à l’alteplase (prioritaire)
2. Proportion des patients avec AVC ischémique admissibles recevant de l’alteplase
3. Proportion des patients avec AVC ischémique thrombolysés recevant de l’alteplase moins d’une
heure après leur arrivée à l’hôpital (prioritaire)
4. Délai médian (en minutes) entre l’arrivée du patient à l’urgence et l’administration d’alteplase
5. Proportion des patients avec hémorragie intracérébrale symptomatique suivant suite à un
traitement à l’alteplase
6. Proportion des patients vivant dans des communautés rurales ou éloignées recevant de l‘alteplase par
le truchement de la télémédecine (en tant que proportion de tous les cas de l‘AVC ischémique dans la
communauté et des consultations par téléAVC pour les cas de l‘AVC ischémique)

Données extraites des dossiers médicaux des patients par examen ou vérification

La mesure du délai devrait débuter au triage ou à l‘admission du patient à l‘hôpital (le premier des
deux prévalant) et se terminer au moment de la consignation de l‘administration du médicament
au dossier du patient (notes du personnel infirmier, dossier de l‘urgence ou dossier des
médicaments)

En notant l‘administration de tPA il faut préciser la voie d‘administration puisque les étalons de
référence temporels pour l‘administration intraveineuse et intra-artérielle diffèrent.
o National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) and Canadian Neurological Scale (CNS) pocket
cards available at www.heartandstroke.ca/profed
8 Decembre, 2010
81
o
National Stroke Nurses Council: Best Practice Nursing Care Across the Acute Stroke Continuum:
Modules 1&2
The release of the Third European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS III) trial in 2008 resulted in an extension of
207
the treatment time window for acute thrombolysis from three hours to four and one half hours. The 2009 update of
234
the Cochrane systematic review of thrombolysis for acute ischemic stroke reflected these changes in practice. The
systematic review included 26 trials involving 7,152 patients. Not all trials contributed data to each outcome. The trials
tested urokinase, streptokinase, recombinant tissue plasminogen activator, recombinant pro-urokinase or
desmoteplase. Four trials used intra-arterial administration; the rest used the intravenous route. Most data came from
trials that started treatment up to six hours after stroke; three trials started treatment up to nine hours and one small
trial up to 24 hours after stroke. About 55 percent of the data was from trials of intravenous tissue plasminogen
activator alone. Very few of the patients (0.5%) were aged over 80 years.
Many trials had some imbalances in key prognostic variables. Several trials did not have complete blinding of
outcome assessment. Thrombolytic therapy, mostly administered up to six hours after ischemic stroke, significantly
reduced the proportion of patients who were dead or dependent (modified Rankin 3 to 6) at three to six months after
stroke (odds ratio (OR) 0.81, 95% confidence interval (CI) 0.73 to 0.90). Thrombolytic therapy increased the risk of
symptomatic intracranial hemorrhage (OR 3.49, 95% CI 2.81 to 4.33) and death by three to six months after stroke (OR
1.31, 95% CI 1.14 to 1.50). Treatment within three hours of stroke appeared more effective in reducing death or
dependency (OR 0.71, 95% CI 0.52 to 0.96) with no statistically significant adverse effect on death (OR 1.13, 95% CI
0.86 to 1.48). There was heterogeneity between the trials in part attributable to concomitant antithrombotic drug use
(P = 0.02), stroke severity and time to treatment. The analysis also found antithrombotic drugs given soon after
thrombolysis may increase the risk of death. The authors concluded thrombolytic therapy appears to result in a
significant net reduction in the proportion of patients dead or dependent in activities of daily living. This overall
benefit was apparent despite an increase both in deaths (evident at seven to 10 days and at final follow up) and in
symptomatic intracranial hemorrhages. The findings of this review also confirm that further trials are needed to
identify which patients are most likely to benefit from treatment and the environment in which thrombolysis may best
be given in routine practice.
The Third European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS III) examined the use of intravenous alteplase 3–4.5 hours
207
after the onset of ischemic stroke. Of a total of 821 patients, 418 were randomly assigned to receive alteplase at a
dose of 0.9 mg/kg and 403 to receive placebo. The median time for the administration of alteplase was three hours
and 59 minutes after stroke onset. More patients had a favorable outcome (modified Rankin score 0 or 1) with
alteplase than with placebo (52.4% v. 45.2%; OR 1.34, 95% CI 1.02–1.76; p = 0.04; NNT = 14). The incidence of
intracranial hemorrhage was higher with alteplase than with placebo (for any intracranial hemorrhage, 27.0% v. 17.6%,
p = 0.001; for symptomatic intracranial hemorrhage, 2.4% v. 0.2%, p = 0.008 [number need to harm 45]). Mortality did
not differ significantly between the alteplase and placebo groups (7.7% v. 8.4%; p = 0.68). There was no significant
difference in the rate of other serious adverse events.
ECASS III excluded patients older than 80 years, patients with severe stroke (National Institutes of Health Stroke
Severity Score > 25 or imaging evidence of involvement of more than one-third of the middle cerebral artery
territory) and patients with a history of the combination of previous stroke and diabetes. These factors most likely
contributed to the low death rate, low hemorrhage rate and excellent placebo outcome rate relative to previous trials,
and should be taken into consideration when treating patients 3–4.5 hours after stroke onset.
These results were consistent with the benefit predicted by a model derived from a pooled analysis of individual
236
patient data from previous randomized trials of intravenous alteplase versus placebo. The analysis found that earlier
administration of alteplase improved the odds ratio of having a favorable outcome by 2.8 for 0–90 minutes, 1.55 for
90– 180 minutes and 1.4 for 180–270 minutes, highlighting the importance of initiating treatment without delay.
8 Decembre, 2010
82
Post marketing surveillance studies in Canada and Europe have suggested that intravenous alteplase is safe and
effective in routine clinical practice when it is administered in accordance with the protocols used in the clinical
237-240
trials.
The Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study (CASES) assessed the effectiveness of alteplase
237
therapy for ischemic stroke in a prospective national cohort study. Data were collected over 2.5 years between 1999
241
and 2001 from centres capable of administering alteplase according to Canadian guidelines. A total of 1135 adults
were enrolled at 60 hospitals across Canada (an estimated 84 percent of all treated ischemic stroke patients in the
country) with follow up at 3 months. An excellent clinical outcome was observed in 37 percent of the patients.
Symptomatic intracranial hemorrhage occurred in 4.6 percent of the patients (95% CI 3.4%–6.0%); however, 75
percent of these patients died in hospital. No differences in outcomes were observed between rural and urban
settings.
In Europe, the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke Monitoring Study (SITS-MOST), involving 6483 adults in
14 countries, showed that the rates of symptomatic intracerebral hemorrhage, mortality and independence in
activities of daily living for patients treated with intravenous alteplase in routine clinical practice in accordance with
the licensing specifications of the European Medicines Evaluation Agency were similar to the outcomes reported in
239
randomized controlled trials. Comparison of a cohort of 11 865 patients treated within three hours and a cohort of
664 patients treated 3–4.5 hours after stroke onset showed no significant differences in outcome (symptomatic
240
intracerebral hemorrhage, mortality and functional independence).
Traitement à l’aspirine en phase aiguë
Lespatients avec AVC aigu qui ne sont pas déjà sous antiplaquettaires devraient tous recevoir
immédiatement une dose de charge d‘au moins 160 mg d‘acide acétylsalicylique (AAS), et ce, aussitôt que
l‘imagerie cérébrale a exclu une hémorragie intracrânienne [niveau de preuve A].
i.
Chez les patients traités à l‘activateur tissulaire recombinant du plasminogène (r-tPA), l‘administration
d‘AAS devrait être remise jusqu‘à ce qu‘une TDM ou IRM effectuée 24 heures après la thrombolyse ait
exclu la présence d‘hémorragie intracrânienne [niveau de preuve B].
ii.
Le traitement à l‘AAS (80 à 325 mg/j) devrait être suivi indéfiniment ou jusqu‘à ce qu‘un autre
traitement antithrombotique soit amorcé [niveau de preuve A].
Pour plus de précisions, voir les recommandations 2.5 et 2.6. (Aucun changement en 2010)
iii. L‘AAS peut être administré par tube nasogastrique ou par suppositoire chez les patients
dysphagiques [niveau de preuve A].
iv. Un traitement initial par héparines de faible poids moléculaire devrait être envisagé pour les patients
pédiatriques et poursuivi jusqu‘à ce qu‘on ait pu exclure une dissection de l‘artère cervicale ou un
thrombus intracardiaque. Si aucun des deux n‘est présent, il faut passer à un traitement aigu à
l‘aspirine à une dose de 1 à 5 mg/kg [niveau de preuve B].
v.
Si le patient prend déjà de l‘AAS avant l‘AVC ischémique ou l‘AIT, on peut envisager de le remplacer
par du clopidigrel [niveau de preuve B]. Si une action rapide est, requise, une dose de charge de
300 mg de clopidigrel pourrait être envisagée, suivie d‘une dose de maintien de 75 mg une fois par
jour.
8 Decembre, 2010
83
Justification
Un traitement à l‘aspirine en phase aiguë réduit le risque d‘une récidive précoce de l‘AVC ischémique. Une
thérapie de longue durée à l‘aspirine réduit le risque de l‘AVC ischémique, d‘infarctus du myocarde et de
décès d‘origine vasculaire. Nous ne disposons pas de données d‘essais cliniques comparatifs sur
échantillon aléatoire appuyant l‘utilisation d‘autres schémas posologiques d‘antiplaquettaires pour les
patients avec AVC en phase aiguë. Dans l‘étude réalisée par la National Institute of Neurological
Disordersand Stroke portant sur le r-tPA, les médicaments antithrombotiques (dont l‘aspirine) ont été
évités jusqu‘à ce qu‘une TDM effectuée 24 heures après la thrombolyse ait exclu une hémorragie
intracrânienne. Un traitement à l‘aspirine réduit également le risque de thromboembolie veineuse.
• Protocoles et processus élaborés et mis en œuvre orientant la prise en charge initiale des patients
avec AIT ou AVC ischémique.
1. Proportion des patients avec AVC ischémique en phase aiguë recevant un traitement à
l’aspirine durant les 48 premières heures après l’épisode de l’AVC (prioritaire).
2. Délai médian entre l‘apparition de l‘AVC et l‘administration de la première dose d‘aspirine à
l‘hôpital
 La mesure de l‘intervalle devrait débuter au triage ou à l‘admission du patient à l‘hôpital (le premier
des deux prévalant) et se terminer lorsque la première dose est administrée.
 L‘indicateur vise le traitement à l‘aspirine. Certains centres de soins peuvent également inclure
d‘autres médicaments antiplaquettaires dont le clopidogrel, la ticlopidine ou l‘association AASdipyridamole à libération prolongée. Si un agent autre que l‘aspirine est utilisé durant les
48 premières heures, cela doit être noté dans la définition de l‘indicateur.
 Sources de données possibles : antécédents et examen physique, notes du médecin et du
personnel infirmier à l‘admission, dossiers des médicaments
The 2008 update of the Cochrane systematic review of aspirin in acute stroke included twelve trials involving 43,041
242
patients. Two trials testing aspirin 160 to 300 mg once daily started within 48 hours of onset contributed 94 percent
of the data. The maximum follow-up was six months. With treatment, there was a significant decrease in death or
dependency at the end of follow up (odds ratio 0.95, 95% confidence interval 0.91 to 0.99). For every 1000 patients
treated with aspirin, 13 patients will avoid death or dependency (number needed to treat to benefit: 79). Antiplatelet
therapy was associated with a small but definite excess of symptomatic intracranial hemorrhages, but this was more
than offset by the reduction of recurrent ischemic strokes and pulmonary embolus. The authors concluded
antiplatelet therapy with aspirin 160 mg to 300 mg daily, given orally (or by nasogastric tube or per rectum in patients
who cannot swallow), and started within 48 hours of onset of presumed ischemic stroke reduces the risk of early
recurrent ischemic stroke without a major risk of early hemorrhagic complications and improves long-term outcome.
Several international stroke guidelines referenced in this document state that patients treated with tPA should not
receive any antiplatelet or anticoagulant therapy for the first 24 hours after beginning treatment.
243
Long-term antiplatelet therapy reduces the risk of subsequent serious vascular events by about one quarter. Inhospital initiation of secondary prevention therapy before hospital discharge after an ischemic stroke or transient
8 Decembre, 2010
84
ischemic attack is associated with high treatment adherence rates three months after hospitalization.
244
Due to the lack of high-quality, randomized controlled trials in the literature, controversy exists in the discussion of
hyperacute management of paediatric stroke patients. The Royal College of Physicians and the American Heart
Associationpaediatric stroke guidelines discussed using low molecular weight heparin if there is a known dissection or
41, 12
cardiac clot, and otherwise using ASA.
The American College of Chest Physicians guidelines discuss starting low
44
molecular weight heparin initially, assuming dissection or cardiac clot may be present until proven otherwise.
Although the paediatric research is just emerging, it is clear that transient ischemic attack/ stroke recurrence rate in
children with arterial ischemic stroke is nearly 50 percent without antithrombotic treatment, demonstrating that
138
paediatric stroke must be promptly diagnosed and treated. Data from the Warfarin-Aspirin Recurrent Stroke Study
Trial in the adult sub-groups most similar to children with stroke (i.e. non-hypertensive, non-atherosclerotic) show
219
benefit to anticoagulation over aspirin in preventing recurrent stroke.
Prise en charge précoce de l’hémorragie sous-arachnoïdienne en phase aiguë
La recommandation vise les patients atteints d‘hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) et s‘applique à
l‘évaluation initiale effectuée en salle d‘urgence durant les premières heures après l‘arrivée du patient.
Le traitement et la prise en charge des patients avec AVC hémorragique n‘entrent pas dans le champ
d‘application des présentes recommandations.
Parmi les symptômes, mentionnons l‘apparition soudaine d‘un mal de tête intense (en « coup de tonnerre ») que
les patients décriront comme le pire qu‘ils n‘aient jamais éprouvé. Le mal de tête dû à l‘HSA s‘accompagne
habituellement de nausées, de vomissements, d‘inflammation des méninges et de photophobie et peut être
également associé à une altération du niveau de conscience. L‘examen physique peut dépister des signes
différents selon le lieu de l‘anévrisme et l‘extension de l‘hémorragie et également s‘il y a ou non extension
intracérébrale ou intraventriculaire de l‘HSA. Les signes physiques peuvent comprendre un niveau de conscience
diminué et une paralysie des nerfs crâniens, une hémiparésie et une hémorragie sous-hyaline à l‘examen du
fond d‘oeil. Il y a lieu de noter que l‘examen neurologique des patients avec HSA en phase aiguë est souvent
NORMAL; l‘absence de signes physiques ne devrait pas diminuer les soupçons que soulève la présentation
clinique.
L‘hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale devrait être traitée comme une urgence médicale et les
patients devraient immédiatement être évalués par des médecins spécialisés dans la prise en charge de
l‘AVC [niveau de preuve B].
i.
Les patients présumés victimes d‘une HSA devraient subir une TDM sans injection de produit de
contraste aussitôt que possible après leur arrivée à l‘hôpital afin de confirmer le diagnostic [niveau
de preuve B].
ii.
Les patients dont les antécédents cliniques indiquent un fort soupçon de HSA, mais dont la TDM
sans contraste est négative selon le radiologiste, devraient subir une ponction lombaire en vue de
l‘analyse du liquide céphalorachidien. Une évaluation de la xanthochromie peut être plus sensible
12 heures après l‘apparition des symptômes, mais un tel délai ne peut être ni pratique ni
cliniquement approprié [niveau de preuve B].
8 Decembre, 2010
85
iii.
La détection de la xanthochromie dans le liquide céphalorachidien par spectrophotométrie est
préférable à celle par inspection visuelle, quoiqu‘elle ne soit pas disponible partout au Canada
iv.
Les patients avec HSA devraient subir une imagerie vasculaire du cerveau. Une angiotomodensitométrie non invasive de haute qualité peut être préférable à une angiographie par
cathéter pour l‘investigation initiale [niveau de preuve B].
v.
Pour les patients avec HSA une consultation urgente en neurochirurgie s‘impose [niveau de preuve
B].
vi.
Une angiographie par cathéter devrait être envisagée si les résultats de l‘imagerie vasculaire non
invasive sont négatifs [niveau de preuve C].
vii.
Un drainage ventriculaire externe ou une autre technique de dérivation du liquide céphalorachidien
devrait être effectué en urgence pour les patients avec HSA anévrismale dont la TDM révèle une
hydrocéphalie qui est symptomatique [Evidence Level B].
viii.
Les patients qui se présentent moins de 96 heures après une HSA et dont la tension artérielle est
adéquate devraient immédiatement amorcer un traitement à la nimodipine 60 mg po q4h durant 14
à 21 jours [niveau de preuve A].
ix.
La tension artérielle des patients avec HSA devrait être surveillée attentivement pour viser une TA
normale [niveau de preuve B]. Un traitement antihypertenseur devrait être amorcé si l‘anévrisme est
non sécurisé afin de réduire le risque d‘une nouvelle hémorragie due à l‘hypertension [niveau de
preuve B].
x.
L‘anévrisme des patients avec HSA devrait être sécurisé de toute urgence par occlusion
endovasculaire (coils) ou chirurgicale (clips) en moins de 24 à 48 heures [niveau de preuve B]. Si le
pronostic de récupération neurologique du patient est pauvre, une série de mesures non
chirurgicales pour la prise en charge initiale du patient peut être appropriée [niveau de preuve B].
xi.
L‘évacuation urgente de l‘hématome devrait être envisagée chez les patients avec HSA associée à
une hémorragie intraparenchymateuse, et ce, au moment où l‘anévrisme est sécurisé [Evidence Level
C].
xii.
Les décisions quant au mode de traitement devraient être fondées sur les caractéristiques propres
au patient, notamment l‘âge, le score clinique, la morphologie de l‘anévrisme et les comorbidités
ainsi que sur l‘expérience et les ressources de l‘établissement de soins [niveau de preuve B].
Néanmoins, l‘essai ISAT (International Subarachnoid Aneurysm Trial) portant sur des patients avec
HSA techniquement admissibles à n‘importe lequel de deux modes de traitement a démontré que
les résultats obtenus étaient meilleurs chez les patients traités avec des méthodes endovasculaires
que chez ceux soignés par microchirurgie [niveau de preuve A].
xiii.
Les patients avec HSA (could delete in english too) devraient recevoir une prophylaxie de
thromboembolie veineuse [niveau de preuve A].
Pour plus de précisions, voir la section 4.2.
Justification
L‘hémorragie sous-arachnoïdienne est une urgence neurochirurgicale commune et a souvent des résultats
catastrophiques. L‘HSA est prévalente chez environ 7 % des adultes victimes d‘un AVC, mais se manifeste
aussi chez les enfants. Actuellement au Canada, les taux de mortalité des patients avec HSA dépassent de
peu 40 % à 30 jours de l‘épisode. La maladie requiert des séjours à l‘hôpital plus longs. Au cours de la
dernière décennie, plusieurs percées ont été réalisées dans le traitement précoce de l‘HSA, notamment au
8 Decembre, 2010
86
chapitre des interventions endovasculaires. Une reconnaissance rapide de la HSA et l‘accès à des
professionnels de la santé expérimentés peuvent contribuer à réduire la mortalité et la morbidité duesà
l‘HSA et à améliorer les résultats de santé de ses victimes.
•
Protocoles assurant un accès rapide aux spécialistes en neurochirurgie pour la prise en charge de
l‘hémorragie sous-arachnoïdienne, incluant un processus d‘orientation rapide si des services de
neurochirurgie ne sont pas disponibles dans l‘hôpital traitant initial.
1. Taux de mortalité de l’HSA, ajustés selon le risque, à l’hôpital, à 30 jours et à un an (prioritaire)
2. Pourcentage des patients avec HSA obtenant une consultation neurochirurgicale moins de 24 heures
après leur arrivée à l‘hôpital
3. Pourcentage des patients avec HSA subissant une TDM ou IRM moins de 24 heures après leur arrivée
à l‘hôpital
4. Taux de saignement ultérieur chez les patients avec HSA (stratifié par intervention chirurgicale et
endovasculaire) à sept jours et à 30 jours suivant la présentation à l‘hôpital
 L‘ajustement au risque devrait tenir compte de l‘âge, du sexe, du score de gravité initiale de
l‘AVCet des comorbidités.
o American Stroke Association Guidelines for Management of Subarachnoid
Subarachnoid hemorrhage (SAH) is a medical emergency with potentially devastating effects of early mortality or
significant morbidity. The Public Health Agency of Canada reports mortality rates of 2.9 per 100,000 in 2003, with an
85
annual mortality rate of 42 percent from SAH. The HUNT study of risk factors for SAH found that systolic and
diastolic blood pressure were strong predictors of aneurysmal SAH, and there was a substantially increased risk
245
associated with smoking. However, high body mass was associated with reduced risk of aneurysmal SAH. Adequate
blood pressure control has been found as an independent risk factor in reducing the severity of SAH, and
246
uncontrolled hypertension has been found to be a predictor of poorer outcomes. Eden and colleagues reported
247
that the overall age-adjusted risk ratio for SAH in women compared to men was 1.74 (95% CI 1.16, 2.62). Overall inhospital mortality was 32.2 percent, and no ethnic differences were observed for discharge disability or in-hospital
mortality.
Lovelock and colleagues examined trends in case-fatality with subarachnoid hemorrhage through a systematic review
and by comparing results from the Oxford Community Stroke Project (1981 to 1986) and the Oxford Vascular
248
Study(2002 and 2008).
The analysis did not show reductions in incidence of SAH (RR = 0.79, 95% confidence
interval [CI] 0.48–1.29, p = 0.34) and in 30-day case-fatality (RR = 0.67, 95% CI 0.39–1.13, p = 0.14) in the Oxford
Vascular Study vs. Oxford Community Stroke Project, but there was a decrease in overall mortality (RR = 0.47, 0.23–
0.97, p = 0.04). Following adjustment for age and baseline SAH severity, patients surviving to hospital had reduced
risk of death or dependency (modified Rankin score > 3) at 12 months in the Oxford Vascular Study (RR = 0.51, 0.29–
0.88, p = 0.01). Among 32 studies covering 39 study periods from 1980 to 2005, seven studied time trends within
single populations. Unadjusted case-fatality fell by 0.9 percent per annum (0.3–1.5, p = 0.007) in a meta-analysis of
data from all studies, and by 0.9 percent per annum (0.2–1.6%, p = 0.01) within the seven population studies. The
authors conclude that mortality due to subarachnoid hemorrhage fell by about 50 percent in their study population
over the last two decades, due mainly to improved outcomes in cases surviving to reach hospital.
8 Decembre, 2010
87
Timing of aneurysm surgery has been addressed in several nonrandomized clinical series. Kassell et al. observed no
preoperative rebleeds in 27 patients with early (less than three days after subarachnoid hemorrhage) surgery
249
compared with seven of 24 patients (29%) with late surgery. At surgery, both groups had the same intraoperative
hemorrhage rate (26%). The International Cooperative Study on the Timing of Aneurysm Surgery analyzed
management comparison in 3521 patients, of whom 83 percent underwent surgical repair of the ruptured
252
aneurysm. Timing of surgery after subarachnoid hemorrhage was significantly related to the likelihood of
preoperative rebleeding (0 to 3 days, 5.7%; 4 to 6 days, 9.4%; 7 to 10 days, 12.7%; 11 to 14 days, 13.9%; and 15 to 32
days, 21.5%). Postoperative rebleeding did not differ among time intervals (1.6 percent overall). Nevertheless, there
was no significant difference in overall outcome in this study related to timing of surgery.
In recent years there has been a trend toward early surgery for ruptured aneurysms, especially in good- and
moderate-grade patients. In addition, early surgery facilitates the aggressive therapy of vasospasm.
deGans and colleagues conducted a review of timing of aneurysm surgery and dentified were 1 randomized clinical
trial and only 10 out of 268 observational studies (assessing a total of 1814 patients) that fulfilled a set of minimum
250
requirements for methodological quality. In the trial, the RR of poor outcome was 0.42 (95% CI, 0.17-1.04) for
patients planned for early surgery and 1.07 (95% CI, 0.56-2.05) for intermediate surgery. The analysis of the
observational study data found the RR of poor outcome for patients in good clinical condition at admission was 0.41
(95% CI, 0.34-0.51) for early surgery and 0.47 (95% CI, 0.32-0.69) for intermediate surgery. For patients in poor clinical
condition at admission, the RR of poor outcome was 0.84 (95% CI, 0.67-1.05) for early surgery and 0.54 (95% CI, 0.241.22) for intermediate surgery.Regardless of surgical timing, early referral to centers with facilities for intensive care of
182
patients with subarachnoid hemorrhage is essential, since many therapies need to be initiated in the acute period.
The most common and relied upon diagnostic tool for SAH is a non-contrast CT of the brain. Studies have reported
that the sensitivity of the CT will decrease as the time from symptom onset to scan increases. The ASA guidelines for
SAH (2009) report In the first 12 hours after SAH, the sensitivity of CT for SAH is 98 percent to 100 percent, declining
51
to 93 percent at 24 hours and to 57 percent to 85 percentsix days after SAH (page 1000).
The International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) was a randomized controlled trial that compared endovascular
252
treatment with neurosurgical treatment in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage.
ISAT enrolled 2143
patients with ruptured intracranial aneurysms and randomly assigned them to neurosurgical clipping (n=1070) or
endovascular treatment by detachable platinum coils (n=1073). Clinical outcomes were assessed at two months and
at one year with interim ascertainment of rebleeds and death. The primary outcome was the proportion of patients
with a modified Rankin scale score of 3–6 (dependency or death) at one year. Trial recruitment was stopped by the
252
steering committee after a planned interim analysis (published 2002). Analysis was per protocol. Final analysis was
253
completed after all patients completed the one-year follow-up (2005).
Secondary outcomes included rebleeding
from the treated aneurysm and risk of seizures.
The one-year ISAT outcomes are reported for 1063 of the 1073 patients allocated to endovascular treatment, and
253
1055 of the 1070 patients allocated to neurosurgical treatment. Two hundred and fifty (23.5%) of 1063 patients
allocated to endovascular treatment were dead or dependent at one year, compared with 326 (30.9%) of 1055
patients allocated to neurosurgery, an absolute risk reduction of 7.4 percent (95% CI 3.6-11.2, p=0.0001). The early
survival advantage was maintained for up to seven years and was significant (log rank p=0.03). The risk of epilepsy
was substantially lower in patients allocated to endovascular treatment, but the risk of late rebleeding was higher. The
study concluded that endovascular coiling, compared with neurosurgical clipping, for ruptured intracranial aneurysms
that were anatomically suitable for either procedure leads to a significant reduction in the relative risk of death or
dependency of 23.9 percent (12.4-33.9). This equates to an absolute risk reduction of 7.4 percent (3.6-11.2), which is
equivalent to 74 patients avoiding death or dependency at one year for every 1000 patients treated.
Recurrent hemorrhage remains a serious consequence of aneurysmalsubarachnoid hemorrhage, with a case-fatality
rate of approximately 70 percent for persons who rebleed. In recent years improved diagnosis of subarachnoid
hemorrhage and rapid referral to specialized centers have delineated a distinct pattern of rebleeding compared with
older studies. In the prospective Cooperative Aneurysm Study rebleeding was maximal (4%) on the first day after
8 Decembre, 2010
88
subarachnoid hemorrhage and then constant at a rate of one percent to two percent per day over the subsequent
251
four weeks. Several prospective follow-up cohorts have demonstrated that the risk of rebleeding with conservative
therapy is between 20 percent and 30 percent for the first month after hemorrhage and then stabilizes at a rate of
51
approximately three percent per year.
8 Decembre, 2010
89
Recommendation pour les pratiques optimales 3.7
Prise en charge précoce de l’hémorragie intracérébrale
La recommandation vise les patients atteints d‘hémorragie intracérébrale (HI) et s‘applique à l‘évaluation initiale
effectuée en salle d‘urgence durant les premières heures après l‘arrivée du patient.
Le traitement et la prise en charge des patients avec AVC secondairement hémorragique n‘entrent pas dans le champ
d‘application des présentes recommandations.
L‘hémorragie intracérébrale (HI) devrait être traitée comme une urgence médicale. La HI devrait être
rapidement dépistée et les patients devraient immédiatement être évalués par des médecins spécialisés
dans la prise en charge de l‘AVC [niveau de preuve A]
i.
L‘évaluation des patients avec HI en phase aiguë devrait aborder la thérapie anticoagulante, la
numération plaquettaire, le temps de thromboplastine partielle (TTP) et le rapport international
normalisé (RIN) [niveau de preuve A]
ii.
Les patients présumés victimes d‘une HI devraient immédiatement subir une TDM ou IRM pour
confirmer le diagnostic et cerner l‘endroit et l‘étendue de l‘hémorragie [niveau de preuve A].
iii.
Les patients avec HI en phase aiguë dont une coagulopathie est confirmée ou qui ont des
antécédents d‘utilisation d‘anticoagulants devraient recevoir des soins appropriés pour renverser
la coagulopathie (concentré de complexe de prothrombine, vitamine K ou plasma frais congelé)
a.
Si une indication forte d‘anticoagulation persiste (p. ex., valves cardiaques mécaniques), la
décision de recommencer une thérapie anticoagulante devrait être prise au cas par cas
®
iv.
L‘administration du facteur VII activé recombinant (NiaStase ) prévient la croissance de
l‘hématome, mais augmente le risque de phénomènes thromboemboliques artériels et ne
présente aucun avantage clinique pour la survie ou les résultats de santé; son utilisation courante
254
n‘est donc pas recommandée [niveau de preuve A].
v.
Les patients avec hémorragie cérébelleuse (HC) devraient être référés pour une consultation
urgente en neurochirurgie afin d‘envisager l‘évacuation de l‘hématome, particulièrement si le
niveau de conscience est altéré ou une nouvelle atteinte de nerf(s) crânien(s) est présente [niveau
de preuve B].
vi.
Une angio TDM ou une autre technique d‘imagerie devrait être considérée si les patients avec HI
en phase aiguë afin d‘exclure une lésion sous-jacente, telle qu‘un anévrisme, une malformation
artérioveineuse ou une tumeur [niveau de preuve B].
vii.
Les patients dont l‘état de santé est stable qui sont victimes d‘une HI devraient être admis dans
une unité de l‘AVC ou une unité de soins intensifs de neurologie [niveau de preuve B], et être
évalués par une équipe interprofessionnelle de soins de l‘AVC en vue de déterminer leurs besoins
en matière de soins de réadaptation et autres (voir la recommandation 5.1).
viii.
Au moment de la publication des présentes recommandations il n‘y avait pas de cibles spécifiques
de tension artérielle systolique ou diastolique préconisées pour les patients avec HI par des essais
cliniques comparatifs sur échantillon aléatoire; de tels essais sont actuellement en cours [niveau
de preuve C].
ix.
L‘évacuation neurochirurgicale de l‘hémorragie n‘est pas requise pour la majorité des patients
avec HI supratentorielle aiguë. Néanmoins une intervention chirurgicale pourrait être envisagée
8 Decembre, 2010
90
pour certains de ces patients, notamment le placement d‘un drain extraventriculaire pour le
traitement de l‘hydrocéphalie ou une craniotomie pour l‘évacuation de la HI superficielle (lobaire)
255
x.
xi.
Après la période symptomatique aiguë, les patients avec HI devraient être pris en charge de
manière similaire à celle des patients avec AVC ischémique, sauf en ce qui concerne les
antithrombotiques [niveau de preuve B].
La HI ne devrait pas être considérée comme une indication préconisant une thérapie aux statines
128
[niveau de preuve A]. La poursuite du traitement aux statines pour un autre motif approprié
devrait être revue après une HI à cause du risque potentiellement plus élevé de récidive de
l‘hémorragie. Nous ne disposons actuellement pas de preuves suffisantes pour déterminer si ce
risque potentiel l‘emporte sur les bienfaits qu‘ont les statines pour prévenir une maladie
cardiovasculaire ischémique chez les survivants de HI présentant d‘autres indications appropriées
256
pour la prise de statines.
Box 3.7: Symptoms of Intracerebral Hemorrhage:
Parmi les symptômes mentionnons l‘apparition soudaine d‘un mal de tête intense (en « coup de
tonnerre ») que les patients décriront comme le pire qu‘ils n‘aient jamais éprouvé. Le mal de tête dû à la
HSA s‘accompagne habituellement de nausées, de vomissements, d‘inflammation des méninges et de
photophobie et peut être également associé à une altération du niveau de conscience. L‘examen physique
peut dépister des signes différents selon le lieu de l‘anévrisme et l‘envergure de l‘hémorragie et
également s‘il y a ou non extension intracérébrale ou intraventriculaire de l‘HSA. Les signes physiques
peuvent comprendre un niveau de conscience diminué, une paralysie du nerf crânien, une hémiparésie et
une hémorragie sous-hyaloïde à l‘examen fundoscopque. Il y a lieu de noter que les résultats de l‘examen
neurologique des patients d‘HSA en phase aiguë sont souvent NORMAUX; l‘absence de manifestations
physiques ne devrait pas diminuer les soupçons que soulève la présentation clinique.
Justification
L‘hémorragie intracérébrale (HI) est une urgence qui met la vie en danger et doit, par conséquent, être
dépistée rapidement et activement prise en charge. Environ 12 à 15 % des patients avec AVC admis dans
85
les hôpitaux canadiens sont victimes d‘une HI. La maladie est associé à de très hauts taux de mortalité
257
précoce, soit de 25 à 50 % au cours de 30 premiers jours. Les survivants d‘une HI vivent souvent avec
des séquelles persistantes modérées à graves au chapitre des déficits fonctionnels, qui imposent un lourd
fardeau sur les familles et le système de santé.

Accès en temps opportun à des services de diagnostic, p. ex., la neuroimagerie, et protocoles donnant
la priorité aux patients présumés victimes d‘un AVC

Accès en temps opportun à des soins spécialisés en AVC (unité de soins intensifs en neurologie) et à
des neurochirurgiens pour la prise en charge du patient de HI, y compris un processus d‘orientation
rapide si l‘hôpital traitant initial ne dispose pas de service de neurologie

Accès à des soins organisés de l‘AVC, idéalement à une unité de l‘AVC disposant de la masse critique
de personnel ayant une formation spécialisée et d‘une équipe interprofessionnelle de soins

Formation destinée au personnel préhospitalier, de l‘urgence et hospitalier portant sur les
caractéristiques et l‘urgence de la prise en charge des patients de HI
8 Decembre, 2010
91
1. Taux de mortalité des patients avec HI à sept jours, 30 jours et un an (prioritaire).
2. Pourcentage des patients avec HI subissant une TDM ou IRM moins d’une heure après l’arrivée
à l’hôpital
3. Pourcentage des patients avecHI qui ont besoin d’une intervention chirurgicale
4. Pourcentage des patients avecHI qui éprouvent des complications intraopératoires ou décèdent
durant la chirurgie pour l‘HI
5. Distribution de la capacité fonctionnelle mesurée au congé de l‘hôpital par un outil normalisé pour la
mesure des résultats fonctionnels
 Les taux de mortalité devraient être ajustés à l‘âge, au sexe, à la gravité de l‘AVC et aux comorbidités.

La mesure du délai doit débuter à l‘heure connue de l‘apparition des symptômes ou du triage à
l‘urgence, le cas échéant.
o ASA Guideline for the Management of Intracerebral Hemorrhage 2010
Intracerebral hemorrhage (ICH) is a devastating emergency situation that requires rapid recognition, assessment and
management. Presentation differs from ischemic stroke and subarachnoid hemorrhage in that the sudden focal
neurological deficits may progress over a few minutes to a few hours and vomiting is more common in ICH than in
10, 258
SAH, as is changes in level of consciousness.
Risk factors for ICH appeared to be age, male sex, hypertension, and
high alcohol intake. A systematic review of risk factors for ICH found in cohort studies the crude RR for age (every 10259
year increase) was 1.97 (95% confidence interval [CI], 1.79 to 2.16).
In case-control studies, the crude OR for high
alcohol intake was 3.36 (95% CI, 2.21 to 5.12) and for hypertension was 3.68 (95% CI, 2.52 to 5.38). Two cohort studies
showed an increasing risk of ICH with increasing degree of hypertension. In cohort and case-control studies
combined, the crude RR for sex (male versus female) was 3.73 (95% CI, 3.28 to 4.25); for current smoking, 1.31 (95%
CI, 1.09 to 1.58); and for diabetes, 1.30 (95% CI, 1.02 to 1.67).
257
In a retrospective chart audit, Hill and colleagues (2000) identified 423 index patients with primary ICH (PICH).
Of
these, 27.4 percent died in the first 30 days of their admission. Predictors of death were reported as age,
intraventricular rupture of hemorrhage, and trilobar hemorrhage. The recurrence rate for PICH was 2.4 percent (95%
CI 1.4% to 3.9%) per year, whereas the recurrence rate for ischemic cerebrovascular disease was 3.0% (95% CI 1.8% to
4.7%) per year. The only significant predictor of readmission for ICH was lobar location of the index hemorrhage, with
a hazard ratio of 3.8 (95% CI 1.2 to 12.0).
Several debates have been published regarding the sensitivity of MRI versus CT scans for detection of ICH. A recent
Cochrane review (2009) compared the diagnostic accuracy of diffusion-weighted MRI (DWI) and CT for acute
260
ischaemic stroke, and to estimate the diagnostic accuracy of MRI for acute hemorrhagic stroke. Of the eight studies
included in the analysis, two studies addressed hemorrhagic stroke patients. Their findings were that the two studies
on hemorrhagic stroke reported high estimates for diffusion-weighted and gradient-echo sequences but had
inconsistent reference standards. Chalela and colleagues conducted a single-centre, prospective, blind comparison of
non-contrast CT and MRI (with diffusion-weighted and susceptibility weighted images) in a consecutive series of
261
patients referred for emergency assessment of suspected acute stroke. A total of 356 patients were assessed
independently by four experts blinded to clinical details. The results found MRI similar to CT for the detection of acute
intracranial hemorrhage. MRI detected acute ischaemic stroke in 164 of 356 patients (46%; 95% CI 41-51%), compared
with CT in 35 of 356 patients (10%; 7-14%). In the subset of patients scanned within 3 h of symptom onset, MRI
detected acute ischaemic stroke in 41 of 90 patients (46%; 35-56%); CT in 6 of 90 (7%; 3-14%). Relative to the final
clinical diagnosis, MRI had a sensitivity of 83 percent (181of 217; 78-88%) and CT of 26 percent (56 of 217; 20-32%)
8 Decembre, 2010
92
for the diagnosis of any acute stroke.
262
Kidwell conducted a prospective study in two USA acute hospitals which compared CT scan to MRI for acute ICH.
The study was stopped when an interim analysis, completed after the first 200 patients were enrolled, showed that
MRI was detecting cases of hemorrhagic transformation not detected by CT. For the diagnosis of any hemorrhage,
MRI was positive in 71 patients with CT positive in 29 (P<.001). For the diagnosis of acute hemorrhage, MRI and CT
were equivalent (96 percent concordance). Acute hemorrhage was diagnosed in 25 patients on both MRI and CT. In
four other patients, acute hemorrhage was present on MRI but not on the corresponding CT—each of these four
cases was interpreted as hemorrhagic transformation of an ischemic infarct. They concluded that MRI may be as
accurate as CT for the detection of acute hemorrhage in patients presenting with acute focal stroke symptoms and is
more accurate than CT for the detection of chronic intracerebral hemorrhage.
A recent publication of the Factor Seven for Acute Hemorrhagic Stroke (FAST) trial reviewed the data to define the
254
frequency of and risk factors for TE with rFVIIa. The analysis included 841 patients presenting <3 hours after
spontaneous intracerebral hemorrhage who were randomized to 20 or 80 μg/kg of rFVIIa or placebo. Those with
Glasgow Coma Scale score <5, planned early surgery, Coagulopathy, or recent TE were excluded. Myocardial, cerebral,
or venous TEs were subject to detailed reporting and expedited local review. A blinded Data Monitoring Committee
reviewed all electrocardiograms, centrally analyzed troponin I values, and CT scans. The study found 178 arterial and
47 venous TEs had occurred. Venous events were similar across groups. There were 49 (27%) arterial events in the
placebo group, 47 (26%) in the 20-μg/kg group, and 82 (46%) in the 80 μg/kg group (P=0.04). Of the myocardial
events, 38 were investigator-reported and 103 identified by the Data Monitoring Committee. They occurred in 17
(6.3%) placebo and 57 (9.9%) rFVIIa patients (P=0.09). Arterial TEs were associated with: receiving 80 μg/kg rFVIIa
(OR=2.14; P=0.031), signs of cardiac or cerebral ischemia at presentation (OR=4.19; P=0.010), age (OR=1.14/5 years;
P=0.0123), and prior use of antiplatelet agents (OR=1.83; P=0.035). Ischemic strokes possibly related to study drug
occurred in seven, five, and eight patients in the placebo, 20 μg/kg, and 80-μg/kg groups, respectively. The authors
concluded that higher doses of rFVIIa in a high-risk population are associated with a small increased risk of what are
usually minor cardiac events. Future consideration should be given to the effectiveness of rFVIIa in slowing bleeding
balanced with the risk of a small increase in arterial TEs.
A Cochrane review (2008) assessed the effects of surgery plus routine medical management, compared with routine
263
medical management alone, in patients with primary supratentorial intracerebral hematoma. Randomized and
quasi-randomized trials of routine medical treatment plus intracranial surgery compared with routine medical
treatment, in patients with presumed or confirmed primary supratentorial intracerebral hematoma. Intracranial
surgery included craniotomy, stereotactic endoscopic evacuation, or stereotactic aspiration. Four trials were included
(non-blinded). Craniotomy and endoscopic evacuation were analyzed separately. Craniotomy showed a nonsignificant trend towards increased odds of death and dependency among survivors (OR 1.99, 99% CI 0.92 to 4.31).
The result was inconclusive in the two trials with patients confirmed as having primary supratentorial intracerebral
hematoma by computed tomography. Endoscopic evacuation was not shown to significantly decrease the odds of
death and dependency among survivors in one trial involving 100 patients (OR 0.45, 99% CI 0.15 to 1.33). The authors
concluded current evidence could not evaluate the effect of craniotomy or stereotactic surgery, or endoscopic
evacuation in patients with supratentorial intracerebral hematoma.
Stroke Unit: In a prospective randomized study comparing mortality rates among intracranial hemorrhage patients
managed on an acute stroke unit versus medical ward, Ronning et al. (2001) found that stroke unit care was
264
associated with reduced mortality at 30 days (39% vs. 63%, p=0.007) and one year (52% vs. 69%, p=0.013). Diringer
and Edwards (2001) prospectively followed and analyzed 1,038 ICH patients admitted to a neuro-ICU compared to a
265
general ICU. The thirteen ICUs that admitted >20 patients accounted for 83 percent of the admissions with a
mortality rate that ranged from 25 percent to 64 percent. Multivariate analysis adjusted for patient demographics,
severity of ICH, and ICU and institutional characteristics indicated that not being in a neuro ICU was associated with
an increase in hospital mortality rate (odds ratio [OR], 3.4; 95% confidence interval [CI], 1.65-7.6). Other factors
associated with higher mortality rate were greater age (OR, 1.03/year; 95% CI, 1.01-1.04), lower Glasgow Coma Scale
score (OR, 0.6/point; 95% CI, 0.58-0.65), fewer ICH patients (OR, 1.01/patient; 95% CI, 1.00-1.01), and smaller ICU (OR,
8 Decembre, 2010
93
1.1/bed; 95% CI, 1.02-1.13). Having a full time intensivist was associated with lower mortality rate (OR, 0.388; 95% CI,
0.22-0.67).
SECTION 4.0 PRISE EN CHARGE DE L’AVC EN PHASE AIGUË
Soins en unité de l’AVC
DÉFINITION
Une unité de l’AVC est une unité spécialisée, géographiquement distincte dans un hôpital, dédiée à la prise
en charge des patients avec AVC et dotée d‘une équipe interprofessionnelle. Pour une définition plus
détaillée, voir le Guide pour la mise en œuvre des soins en unité de l‘AVC de la Stratégie canadienne de
l‘AVC, publié à www.strategieavc.ca.
Il faudrait soigner les patients hospitalisés pour un AVC aigu ou pour un accident ischémique transitoire
dans une unité interdisciplinaire de l‘AVC [niveau de preuve A].
i.
Les patients devraient être admis dans une unité de l‘AVC, soit une unité spécialisée,
géographiquement distincte dans un hôpital, et dédiée à la prise en charge des patients avec AVC
ii.
L‘équipe interdisciplinaire de base devrait comprendre du personnel ayant un niveau approprié
d‘expertise de l‘AVC dans les domaines suivants : médecine, soins infirmiers, ergothérapie,
physiothérapie, orthophonie, travail social et nutrition clinique (diététique) [niveau de preuve A].
Parmi les disciplines additionnelles, mentionnons la pharmacie, la (neuro)psychologie et la
thérapie par les loisirs [niveau de preuve B].
iii.
L‘équipe interdisciplinaire devrait évaluer les patients moins de 48 heures après l‘admission et
dresser un plan de prise en charge [niveau de preuve C]
iv.
.Les cliniciens devraient utiliser des outils normalisés et validés pour mesurer les incapacités liées
à l‘AVC et l‘état fonctionnel du patient [niveau de preuve B].
v.
Un enfant admis à l‘hôpital en raison d‘un AVC devrait être traité dans un centre compétent en
soins de l‘AVC pédiatrique et pris en charge selon les protocoles pédiatriques normalisés relatifs à
l‘AVC chez l‘enfant [niveau de preuve B].
Justification
Les soins dans une unité de l‘AVC réduisent jusqu‘à 30 % le risque de mortalité et d‘incapacité chez les
hommes et les femmes de tout âge qui subissent un AVC léger, modéré ou grave. L‘unité de l‘AVC se
distingue par son travail en équipe interdisciplinaire coordonnée en vue de la prévention des
complications et de la récidive de l‘AVC, de la mobilisation accélérée et de la prestation précoce de soins
de réadaptation. Les études suggèrent que dans les unités de l‘AVC aigu, le taux de complications est
moindre, les pneumonies sont détectées plus tôt et la mobilisation est plus précoce. Les patients
devraient être traités dans une unité définie géographiquement, car les équipes itinérantes de soins de
l‘AVC n‘offrent pas les mêmes avantages que les unités de l‘AVC.
Voir aussi la recommandation 5.3 pour des précisions sur la réadaptation post-AVC en milieu hospitalier, qui
devrait débuter dans l‘hôpital de soins actifs.
 Systèmes de soins organisés de l‘AVC incluant des unités de l‘AVC qui disposent de la masse critique
8 Decembre, 2010
94


de personnel ayant reçu une formation spécialisée (équipe interprofessionnelle); si cela n‘est pas
possible, des mécanismes permettant de coordonner les soins des patients avec AVC afin que les
pratiques optimales soient appliquées et les résultats optimisés
Protocoles et mécanismes permettant le transfert rapide des patients de l‘urgence à une unité
interdisciplinaire de l‘AVC dès que possible après l‘arrivée à l‘hôpital, idéalement dans les
trois premières heures
Information sur l‘emplacement géographique des unités de l‘AVC et des autres modèles de soins
spécialisés de l‘AVC mise à la disposition des fournisseurs de services communautaires afin de faciliter
l‘orientation vers les ressources appropriées et de renforcer les liens entre les secteurs dans le
continuum des soins
1. Nombre de patients avec AVC soignés dans une unité de l’AVC à n’importe quel moment
durant leur séjour à l’hôpital pour un AVC aigu (numérateur) par rapport au nombre total de
patients avec AVC admis à l’hôpital (dénominateur) (prioritiare)
2. Pourcentage des patients admis pour AVC qui rentrent chez eux à leur congé de l’hôpital
(prioritiare).
3. Proportion de la durée totale d‘hospitalisation pour un AVC aigu passée dans une unité de l‘AVC
4. Augmentation en pourcentage de la couverture par télémédecine/Télé-AVC des communautés
éloignées pour appuyer les soins organisés de l‘AVC dans le continuum des soins



Indicateur 1: calculé pour tous les cas, puis stratifié par type de l‘AVC
La définition d‘une unité de l‘AVC varie d‘un établissement à l‘autre. Lorsqu‘il n‘y a pas d‘unité de
l‘AVC qui correspond aux critères énoncés dans la recommandation, une hiérarchie d‘autres modèles
de soins de l‘AVC peut être envisagée : a) une unité réservée aux soins de l‘AVC; b) un secteur désigné
dans une unité de soins généraux ou neurologiques où sont regroupés les patients avec AVC; c) une
équipe itinérante dédiée aux soins de l‘AVC ou d) la prise en charge des patients avec AVC dans une
unité de soins généraux par un personnel qui suit des lignes directrices et des protocoles.
Il est important de noter la définition opérationnelle d‘unité de l‘AVC utilisée par l‘établissement qui
recueille les données de manière à assurer la normalisation et la validité des données recueillies et
rapportées pour l‘ensemble des établissements.
o
Canadian Stroke Strategy Guide to Stroke Unit Care
o
National Stroke Nurses Council: Best Practice Nursing Care Across the Acute Stroke Continuum:
Module 3
Stroke unit care carries with it some of the strongest evidence for improved outcomes available in the stroke research
literature. The typical components of care described in the stroke unit trials are summarized as: a) assessment—
medical evaluation and diagnostic testing (including CT scanning), early assessment of nursing and rehabilitation
therapy needs; b) early management policies—early mobilization, prevention of complications (e.g. pressure area care,
careful positioning and handling), treatment of hypoxia, hyperglycemia, fever and dehydration; and c) ongoing
266
rehabilitation policies (coordinated interprofessional team care, early assessment of needs after discharge).
8 Decembre, 2010
95
The Stroke Unit Trialists‘ systematic review(2009) included 31 randomized and quasi-randomized trials containing
267
outcome information on 6936 patients comparing stroke unit care with alternative service.
Of the 31 trials, 26 trials
(n= 5592) compared stroke unit care with general wards. The alternative service was usual care provided on an acute
medical ward without routine interprofessional input. Organized inpatient (stroke unit) care typically involved: a)
coordinated interprofessional rehabilitation, b) staff with a specialist interest in stroke or rehabilitation, c) routine
involvement of caregivers in the rehabilitation process, and d) regular programs of education and training. The core
characteristics which were invariably included in the stroke unit setting were: interprofessional staffing i.e. medical,
nursing and therapy staff (usually including physiotherapy, occupational therapy, speech therapy, social work); and
coordinated interprofessional team care with meetings at least once per week. Stroke unit care showed reductions in
the odds of death recorded at final (median one year) follow-up (odds ratio 0.86; 95% confidence interval 0.76 to 0.98;
p=0.02), the odds of death or institutionalized care (0.82; 0.73 to 0.92; p=0.0006), and death or dependency (0.82; 0.73
to 0.92; p=0.001). The authors concluded that stroke patients receiving organized inpatient care in a stroke unit are
more likely to be alive, independent, and living at home one year after the stroke. The benefits were most apparent in
units based in a discrete ward. No systematic increase was observed in the length of inpatient stay.
A randomized study examined the frequency and timing of predefined medical complications in stroke patients (n=
268
489) treated in an acute comprehensive stroke unit and an early supported discharge service.
During the first week,
nearly 64 percent of patients experienced one or more complications, with the most common complications being:
pain (23.9%), temperature ≥38°C (23.7%), progressing stroke (18.4%), urinary tract infection (16.0%), troponin T
elevation without criteria of myocardial infarction (11.7%), chest infections (11.2%), nonserious falls (7.4%), and
myocardial infarction (4.5%). Stroke recurrence, seizure, deep vein thrombosis, pulmonary embolism, shoulder pain,
serious falls, other infections, and pressure sores were each present in ≤2.5% of patients. During the 3 month followup, 82% of patients experienced at least one complication, the most common of which was pain (53.3%), followed by
urinary tract infection (27.9%) and nonserious falls (25.0%). The severity of stroke on admission was the most
important risk factor for developing complications.
Within clinical trials, stroke patients allocated to receive organized inpatient (stroke unit) care are more likely to
survive, return home, and regain independence than those allocated to conventional care. However, there are
concerns that the benefits seen in clinical trials may not be replicated in routine practice. Seenan et al. (2007) carried
out a systematic review of observational studies of stroke unit implementation, comparing the outcomes of stroke
269
patients managed in a stroke unit versus non-stroke unit care. The primary outcome was death within one year and
poor outcome was recorded as institutional care or dependency. Twenty-five studies were eligible for review (18
provided data on case fatality or poor outcome). Stroke unit care was associated with significantly reduced odds of
death (odds ratio=0.79, 95% CI=0.73 to 0.86; p<0.00001) and of death or poor outcome (odds ratio=0.87, 95%
CI=0.80 to 0.95; p=0.002) within 1 year of stroke. Results were complicated by significant heterogeneity (p<0.05),
mainly in single-center studies. Although these results are complicated by potential bias and heterogeneity, the
observed benefit associated with stroke unit care in routine practice is comparable to that in clinical trials.
In a synthesis of evidence demonstrating the benefits of organized stroke care, Kalra and Langhorne (2007) noted that
an important challenge for stroke units is a conceptual shift in the philosophy of stroke care from being
predominantly engaged with patient-oriented interventions to a strategy in which the patient and the caregiver are
seen as a combined focus for intervention, with the objective of empowering and equipping caregivers to be
270
competent facilitators of activities of daily living when caring for disabled patients after stroke. Research has
consistently shown that better outcomes are associated with comprehensive and early processes of stroke-specific
assessments, particularly assessments for swallowing and aspiration risk, early detection and management of
infections, maintenance of hydration and nutrition, early mobilization, clear goals for function, and communication
with patients and their families.
The use of standardized and validated tools for stroke severity and functional assessment enables sound decisionmaking and care planning. The Canadian Neurological Scale (CNS) was designed to monitormentation and motor
271
functions in stroke patients. The CNS was initially validated by Cote et al (1989) and found to be internally
271,272
consistent and to have a high level of interrater reliability.
Initial CNS scores were found to be a significant
8 Decembre, 2010
96
predictor of death, morbidity, and recovery of ADL. Patients with high initial CNS scores were at lower risk of poor
273
outcomes at 6 months. This relationship held even after adjustments were made for other covariates.
273
The NIH Stroke Scale (NIHSS) is another validated scale used in clinical practice. In the original validation study,
interrater reliability for the scale was found to be high (mean kappa = 0.69), and test-retest reliability was also high
274
(mean kappa = 0.66-0.77). Test-retest reliability did not differ significantly among a neurologist, a neurology house
officer, a neurology nurse, or an emergency department nurse. The stroke scale validity was assessed by comparing
the scale scores obtained prospectively on 65 acute stroke patients to the patients' infarction size as measured by
computed tomography scan at 1 week and to the patients' clinical outcome as determined at three months. These
correlations (scale-lesion size r = 0.68, scale-outcome r = 0.79) suggested acceptable examination and scale validity.
Of the 15 test items, the most interrater reliable item (pupillary response) had low validity. Less reliable items such as
upper or lower extremity motor function were more valid.
A more recent study assessed the reliability of both the CNS and the NIHSS at academic medical centres and
274
community hospitals. The intra-class correlation coefficient for NIHSSand CNS, respectively, were 0.93 (95% CI, 0.82
to 1.00) and0.97 (95% CI, 0.90 to 1.00) for the AMC, 0.89 (95% CI, 0.75to 1.00) and 0.88 (95%, 0.73 to 1.00) for the
community hospital with neurological services (CH1), and 0.48(95% CI, 0.26 to 0.70) and 0.78 (95% CI, 0.60 to 0.96) for
the community hospitals without neurological services (CH2). More NIHSS items were missing at the CH2 (62%)
versus theAMC (27%) and the CH1 (23%, P=0.0001). In comparison, 33 percent, zero percent,and eight percent of CNS
items were missing from records from CH2, AMC, andCH1, respectively (P=0.0001). The study found that the levels of
interrater agreement were almost perfect for retrospectively assigned NIHSS and CNS scores for patients initially
evaluated by a neurologist at both an AMCand a CH. Levels of agreement for the CNS were substantial at CH2, but
interrater agreement for the NIHSS was only moderate in this setting. The proportions of missing items are higher for
the NIHSS than the CNS in each setting, particularly limiting its application in the hospital without acute neurological
consultative services.
Prévention et prise en charge des complications post-AVC
Le risque de thromboembolie veineuse, la température, la mobilisation, la continence, la nutrition et
les soins bucco-dentaires sont tous des sujets qui doivent être abordés chez les patients avec AVC
hospitalisés. Toute préoccupation dépistée à cet égard doit faire l‘objet d‘une stratégie appropriée de
prise en charge. L‘évaluation initiale et les soins continus des patients avec AVC aigu devraient
également tenir compte de la planification du congé.
4.2.1 : Prophylaxie de la thromboembolie veineuse
Le risque de thromboembolie veineuse (thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire) doit être
évalué chez tous les patients avec AVC. Parmi les patients à haut risque sont ceux qui ne sont pas en
mesure de bouger l‘un ou l‘autre ou les deux membres inférieurs et ceux qui ne peuvent pas suivre un
protocole de mobilisation sans aide, ceux qui ont des antécédents de thromboembolie veineuse (TEV),
ceux qui sont déshydratés et ceux qui présentent des comorbidités telles qu‘une néoplasie)
i.
Les patients avec AVC devraient tous être encouragés à suivre un protocole de mobilisation précoce
et à s‘hydrater adéquatement dans le but de prévenir une TEV [niveau de preuve C].
ii.
Les patients à haut risque de TEV devraient amorcer immédiatement une prophylaxie [niveau de
8 Decembre, 2010
97
preuve A].
a. Pour les patients avec AVC ischémique aigu à haut risque de TEV il faudrait envisager
l‘administration de héparines à faible poids moléculaire ou, en cas d‘insuffisance rénale, de
l‘héparine non fractionnée [niveau de preuve B].
b. L‘utilisation seule de bas anti-embolie à titre de prophylaxie de la TEV post-AVC n‘est pas
275
recommandée [niveau de preuve A].
c. Les preuves de la sécurité et de l‘efficacité d‘une prophylaxie anticoagulante de la thrombose
veineuse profonde après une hémorragie intracérébrale sont insuffisantes [niveau de preuve C].
Il faudrait éviter les antithrombotiques et les anticoagulants au moins durant les 48 premières
heures après l‘apparition de l‘hémorragie[niveau de preuve C].
4.2.2 : Prise en charge de la température
i.
La température devrait être surveillée dans le cadre des évaluations de routine des signes vitaux,
toutes les quatre heures pendant les 48 premières heures et ensuite selon la routine du service ou
en fonction du jugement clinique [niveau de preuve C].
ii.
Si la température dépasse 37,5 °C, il faut augmenter la fréquence de la surveillance, amorcer des
mesures réduisant la température, vérifier la présence possible d‘une infection p. ex., pneumonie ou
infection urinaire [niveau de preuve C], et amorcer une thérapie antipyrétique ou antimicrobienne, le
cas échéant [niveau de preuve B].
4.2.3 : Mobilisation
Par mobilisation, on entend le processus visant à ce que le patient bouge dans son lit, s‘assied, se mette
14
debout et éventuellement marche.
i.
Les patients admis à l‘hôpital en raison d‘un AVC aigu devraient tous suivre un protocole de
mobilisationdès et aussi fréquemment que possible [niveau de preuve B], préférablement moins de
24 heures après l‘apparition des symptômes de l‘AVC, à moins que cela ne soit contre-indiqué
[niveau de preuve C].Parmi les contre-indications à une mobilisation précoce mentionnons un état
médical instable, une faible saturation en oxygène et une fracture ou lésion d‘un membre
276
inférieur.
ii.
Les patients admis à l‘hôpital en raison d‘un AVC aigu devraient tous être évalués par des
spécialistes en réadaptation dès que possible après leur admission [niveau de preuve A], et
préférablement au cours des 24 à 48 premières heures [niveau de preuve C].
Pour plus de précisions, voir la section 5.
4.2.4 : Continence
i.
Il faut dépister l‘incontinence et la rétention urinaire (avec ou sans débordement), l‘incontinence
fécale et la constipation (heure et fréquence) chez tous les patients avec AVC [niveau de preuve
C].
ii.
L‘utilisation d‘un appareil à ultrasons portable est recommandée pour l‘évaluation non invasive
du résidu post-mictionnel [niveau de preuve C].
iii. La prise en charge de la continence repose également sur l‘évaluation des facteurs qui
contribuent à l‘incontinence dont les médicaments, la nutrition, le régime alimentaire, la
mobilité, l‘activité, la cognition, l‘environnement et la communication [niveau de preuve C], ainsi
8 Decembre, 2010
98
que des infections des voies urinaires qui peuvent être une cause transitoire de rétention
urinaire [niveau de preuve C].
iv. Un outil structuré d‘évaluation des fonctions devrait être utilisé par des membres du personnel
ayant reçu la formation appropriée pour l‘évaluation des patients avec AVC souffrant
d‘incontinence urinaire [niveau de preuve B].
v.
L‘utilisation d‘une sonde à demeure devrait être évitée dans la mesure du possible à cause du
risque d‘infection des voies urinaires [niveau de preuve A]. Une sonde à demeure, si utilisée,
doit être évaluée quotidiennement, enlevée aussitôt que possible [niveau de preuve A] et
d‘excellentes stratégies de soins et de prévention de l‘infection doivent être adoptées pour
minimiser le risque d‘infection [niveau de preuve C].
vi. Les patients avec incontinence urinaire devraient suivre un programme d‘entraînement vésical
[niveau de preuve C], incluant l‘échelonnement et la stimulation de la miction selon un horaire
cohérent [niveau de preuve B].
vii. Il faudrait adopter un échéancier de pose intermittente d‘une sonde en fonction de la quantité
des résidus post-mictionnels (niveau de preuve B).
viii. Les patients avec constipation persistante ou incontinence fécale devraient suivre un
programme d‘entraînement intestinal [niveau de preuve A].
4.2.5 : Nutrition et dysphagie
i. Il faut évaluer l‘état nutritionnel et d‘hydratation des patients avec AVC moins de 48 heures après
leur admission, et ce, à l‘aide d‘un outil validé [niveau de preuve B].
ii. Les résultats de l‘évaluation devraient indiquer s‘il faut référer le cas à une diététiste pour évaluation
plus approfondie et prise en charge continue de l‘état nutritionnel et d‘hydratation [niveau de
preuve C].
iii. Le patient avec AVC chez qui l‘on présume des problèmes relatifs à la nutrition, l‘hydratation, la
dysphagie ou d‘autres comorbidités qui peuvent affecter la nutrition (tel le diabète) devrait être
dirigé vers une diététiste afin qu‘elle :
a) recommande les moyens de satisfaire les besoins en nutriments et liquides par voie orale, tout en
envisageant les modifications en matière de texture des aliments et de consistance des liquides
recommandées par une orthophoniste ou autre professionnel ayant suivi une formation
appropriée [niveau de preuve C] ou
b) envisage un soutien nutritionnel entéral (par sonde) pour les patients qui ne sont pas en mesure
de satisfaire leurs besoins en nutriments et liquides par voie orale. La décision prise au plus tard
sept jours après l‘admission du patient doit être prise de concert avec l‘équipe
interprofessionnelle, le patient, ses aidants et sa famille [niveau de preuve B].
4.2.6 : Soins bucco-dentaires
i. Dès ou peu après l‘admission à l‘hôpital, tous les patients avec AVC devraient subir une évaluation de
la santé bucco-dentaire, notamment en vue de détecter les signes de maladie bucco-dentaire et de
constater le niveau d‘hygiène buccale et la présence d‘appareils dentaires [niveau de preuve C].
ii. Il faut déterminer si les patients portant des prothèses dentaires partielles ou complètes ont les
habiletés neuromotrices nécessaires pour les porter et les utiliser de manière sécuritaire [niveau de
8 Decembre, 2010
99
preuve C].
iii. Un protocole approprié de soins bucco-dentaires devrait être suivi pour tout patient avec AVC, y
compris ceux qui portent des prothèses dentaires [niveau de preuve C]; ce protocole doit être
conforme aux recommandations de l‘Association dentaire canadienne [niveau de preuve B] et aborder
des questions telles que la fréquence des soins bucco-dentaires (deux fois par jour ou davantage), les
types de produits à utiliser (dentifrice, soie dentaire et rince-bouche) et la prise en charge de patients
277
atteints de dysphagie.
iv. Si la mise en œuvre du protocole de soins bucco-dentaires est une source de problèmes, il faut
envisager la consultation d‘un dentiste, d‘un ergothérapeute, d‘un orthophoniste et/ou d‘un
hygiéniste dentaire [niveau de preuve C].
v. Si la santé bucco-dentaire et/ou les prothèses dentaires sont une source de préoccupations, le patient
devrait être dirigé aussitôt que possible vers un dentiste pour consultation et prise en charge [niveau
de preuve C].
Nota : La recommandation portant sur la planification du congé figure dans la section 6.
Justification
Parmi toutes les maladies, l‘AVC occasionne une des plus longues durées d‘hospitalisation au Canada et
est des plus exigeantes en matière de ressources hospitalières. Cela est encore davantage le cas si des
complications surviennent. Les patients avec AVC en phase aiguë sont particulièrement à risque de
complications durant les phases précoces de la récupération. Une des priorités des soins hospitaliers
consiste donc à prendre en charge les séquelles de l‘AVC afin d‘optimiser la récupération, d‘éviter les
complications post-AVC qui peuvent nuire à la récupération et de prévenir une récidive de l‘AVC.
Protocoles normalisés fondés sur les données probantes visant les soins optimaux aux patients où
qu‘ils soient dans l‘établissement de santé (unité de l‘AVC ou autre type de service)
 Occasions de perfectionnement professionnel et de formation disponibles à tous les professionnels
de la santé qui fournissent des soins aux patients avec AVC en phase aiguë
 Système d‘orientation assurant l‘accès rapide à des soins spécialisés tels que les soins dentaires

1. Pourcentage des patients avec AVC hospitalisés qui éprouvent des complications
(thromboembolie veineuse, embolie pulmonaire, hémorragie cérébrale secondaire,
saignement gastrointestinal, plaies de pression, infection urinaire, pneumonie, crise
épileptique ou convulsions) durant le séjour à l’hôpital
2. Durée du séjour à l’hôpital des patients avec AVC hospitalisés (prioritaire)
 Ajustement du risque en fonction des comorbidités, de l‘âge et du sexe
 Analyse de la durée du séjour stratifiée par la présence ou l‘absence de complications qui peuvent
avoir pour effet de prolonger la durée du séjour
 Pour d‘autres mesures du rendement relatives aux diverses composantes des soins donnés aux
patients hospitalisés, voir le Manuel sur la mesure du rendement 2008 de la Stratégie canadienne
8 Decembre, 2010
100
de l‘AVC (www.strategieavc.ca)
o National Stroke Nurses Council: Best Practice Nursing Care Across the Acute Stroke Continuum:
Module 3
o Canadian Stroke Strategy Guide to the Implementation of Stroke Unit Care
o Canadian Continence Guidelines
Complications following stroke have been well documented in the literature. McLean (2004) reports that depression
(26%), patient falls (20%), shoulder pain (24%) and urinary tract infections (15%) are the most common complications
278
observed in hospital. Care of stroke patients in the hyperacute and acute phases of care require attention and
diligence in many areas including reduction of complications such as venous-thromboembolism, fever, pressure ulcers
216
and contractures, pneumonia and continence issues.
Venous thrombo-embolism:The risk of venous thromboembolism in patients hospitalized with stroke is 20–50
13
percent. Additional pre-existing risk factors may increase the risk of venous thromboembolism and pulmonary
embolism and should be addressed individually in each patient admitted with an acute stroke. Recommendations for
the routine use of prophylactic anticoagulation for venous thrombo-embolism in stroke patients are
30
controversial. The benefit of prophylaxis with an anticoagulant low-density unfractionated heparin or low molecular
weight heparin should be weighed against the risk of serious bleeding complications in patients with additional risk
factors for venous thromboembolism.
The Royal College of Physicians guidelines states that prophylactic anticoagulation should not be used routinely
39
(Grade A recommendation). Although subcutaneous heparin and low-molecular-weight heparin may prevent
venous thrombo-embolism, this beneficial effect may be counterbalanced by an increased risk of intracranial
hemorrhage. The American Stroke Association (ASA) and the Scottish Intercollegiate Guidelines Network both
recommend prophylactic administration of heparin, low-molecular-weight heparin, or heparinoids to prevent venous
1,5,31
thrombo-embolism in immobilizedpeoplefollowing a stroke (Grade A recommendations).
The PREVAIL study investigated optimal treatment for venous thrombo-embolism prophylaxis to compare the efficacy
279
and safety of enoxaparin with that of unfractionated heparin for patients with stroke. One thousand, seven hundred
and sixty-two patients with acute ischemic stroke who were unable to walk unassisted were randomly assigned within
48 hours of symptoms to receive either enoxaparin (40 mg subcutaneously once daily) or unfractionated heparin
(5000 U subcutaneously every 12 hours for 10 days). Patients were stratified by National Institutes of Health Stroke
Scale score (severe stroke ≥14, less severe stroke <14). In the efficacy population (i.e. one or more dose received,
presence of deep vein thrombosis or pulmonary embolism, or assessment for venous thrombo-embolism), enoxaparin
(n=666) and unfractionated heparin (n=669) were given for 10.5 days (SD 3.2). Enoxaparin reduced the risk of venous
thrombo-embolism by 43 percent compared with unfractionated heparin (68 [10%] vs. 121 [18%]; relative risk 0.57,
95% CI 0.44–0.76, p=0.0001; difference –7.9%, –11.6 to –4.2); this reduction was consistent for patients with an NIHSS
score of 14 or more (26 [16%] vs. 52 [30%]; p=0.0036) or less than 14 (42 [8%] vs. 69 [14%]; p=0.0044). The occurrence
of any bleeding was similar with enoxaparin (69 [8%]) or unfractionated heparin (71 [8%]; p=0.83). The frequency of
the composite of symptomatic intracranial and major extracranial hemorrhage was small and closely similar between
groups (enoxaparin 11 [1%] vs. unfractionated heparin 6 [1%]; p=0.23). Sherman noted no difference for symptomatic
intracranial hemorrhage between groups (4 [1%] vs. 6 [1%], respectively; p=0.55); the rate of major extracranial
bleeding was higher with enoxaparin than with unfractionated heparin (7 [1%] vs. 0; p=0.015). It was suggested that
for patients with acute ischemic stroke, enoxaparin is preferable to unfractionated heparin.
The recommendation around the use of external compression stockings has been removed from this edition of the
Canadian Best Practice Guidelines. In past editions external compression stockings were a recommended intervention
that could be used for patients with acute ischemic stroke at high risk of venous thromboembolism in the absence of
8 Decembre, 2010
101
contraindications. This was based on evidence that showed external compression stockings are effective for surgical
280
patients. However, two more systematic reviews concluded there is currently insufficient evidence of the
281,282
effectiveness of physical methods to prevent DVT.
Of importance, a recent randomized controlled trial study
(CLOTS trial 1) has shown that thigh length compression stockings do not significantly reduce the risk of deep vein
275
thrombosis after stroke. The CLOTS trial 1 was a multi-centre study in which 2518 patients were recruited within 3
days of admission after stroke. The primary outcome was a symptomatic or asymptomatic DVT in the popliteal or
femoral veins. The primary outcome occurred in 126 (10.0% patients) allocated to thigh-length graduated
compression stockings and in 133 (10.5%) in patients who were not treated with graduated compression stockings.
Graduated compression stockings were not significant in reducing the risk of the occurrence of DVT (0.5%) compared
with no graduated compression stockings. Graduated compression stockings did not affect secondary outcomes
including PE and death. Also, graduated compression stockings were not effective in subgroups, such as patients
treated early, those with leg weakness and those not given concomitant anticoagulation. However, the use of
graduated compression stockings was associated with an increased risk of skin breaks, ulcers, blisters and necrosis.
The use of LMWH was associated with a significant risk reduction for any VTE (odds ratio [OR], 0.54; 95% confidence
interval [CI], 0.41 to 0.70; p < 0.001). Limiting the analysis to proximal VTEs also indicated that LMWHs were superior
(OR with LMWH vs UFH, 0.53; 95% CI, 0.37 to 0.75; p < 0.001). LMWH use led to fewer PEs as well (OR, 0.26; 95% CI,
0.07 to 0.95; p = 0.042). There were no differences in rates of overall bleeding, intracranial hemorrhage, or mortality
based on the type of agent employed. Restricting the analysis to the reports employing enoxaparin did not alter their
283
findings.
284
One trial has assessed the use of intermittent pneumatic compression (IPC) in conjunction with elastic stockings. The
study reported a reduced incidence of asymptomatic DVT for patients with ICH in an ICU setting. However, the study
was too small to detect clinical/symptomatic DVT differences between the groups and a higher number of patients in
the intervention group discontinued treatment. The ongoing study CLOTS trial 3 may provide direction around the
use of intermittent pneumatic compression.
Definitive research evidence is lacking for the use of anticoagulants and antithrombotics for deep vein thrombosis
285
prophylaxis after intracerebral hemorrhage. The use of anticoagulants may increase the risk of worsening the initial
hematoma. Orken and colleagues investigated the safety of low dose low molecular weight heparin (LMWH) for DVT
286
prophylaxis in patients with ICH and the effect of heparin on the enlargement of hemorrhage. Seventy-five primary
ICH patients were randomized to subcutaneous LMWH (Enoxaparin sodium 40mg/d) or long compression stockings
(CS) after the first 48 hours. All patients had cranial computed tomography (CT) scan at admittance, 1, 3, 7 and 21
days, as well as CT pulmonary angiography and bilateral lower extremity venous Doppler on day seven. Hematoma
volumes were calculated on the initial and follow-up CTs with ABC/2 method.The study did not find any hematoma
enlargement at 72 hours, 7 and 21 days in either group. In addition, no other systemic bleeding complications were
observed in LMWH group. Four asymptomatic DVTs were detected (3 in LMWH and 1 in CS group). As a result of the
study, investigators were able to calculate the rate of asymptomatic DVT an dPE in ICH patients, at 4% and 2.5% in the
LMWH group. The investigators concluded that low-dose heparin treatment after 48 hours of stroke in ICH patients
was not associated with an increased hematoma growth, however, sample size was small and should be considered
for DVT and PE prophylaxis.
Tetri and colleagues conducted a retrospective review of 407 ICH patients in which 232 had received anticoagulant
287
therapy for DVT prophylaxis using enoxaparin. They found similar three-month mortality rates of 19% in the treated
group compared to 21% in the group who did not receive prophylaxis. Hematoma enlargements occurred in 9% and
7% of the treated and untreated patients, whereas symptomatic venous thromboembolic complications were
observed in 3% and 2%, respectively. The investigators discuss the fact that the safety of earlier initiation of
prophylaxis in the ICH population is unknown and a randomized trial is needed to generate evidence to better guide
clinicians.
Temperature management: Increased body temperature following stroke has been reported to result in increased
288-294
morbidity and mortality and generally poorer recovery and neurological outcomes.
The fever may be secondary
8 Decembre, 2010
102
to a cause of stroke, such as infective endocarditis, or may represent a complication, such as pneumonia. Monitoring
temperature and managing fever are important components of post stroke care to minimize the potential negative
impact of fever. Jones and colleagues found that the evidence supports the need for monitoring and recording of
blood pressure, oxygen saturation (including consideration of positioning), blood glucose, and body temperature in
295
the acute phase of stroke. This review reinforced the importance of monitoring physiological parameters in the
acute phase of stroke, providing support to the recommendation that monitoring should play a key role within
nursing care.
Saini and colleagues (2010) conducted a study to evaluate the effect of temperature and timing of hyperthermia on
288
outcome after ischemic stroke. Their analysis included data from 5305 patients in acute stroke trials from the Virtual
International Stroke Trials Archive (VISTA) data set were analyzed. Data for temperatures at baseline, eighth, 24th,
48th, and 72nd hours, and seventh day were assessed in relation to outcome (poor versus good) based on the
modified Rankin Scale at 3 months. Hyperthermia was defined as temperature >37.2 degrees C and poor outcome as
90-day modified Rankin Scale >2. The average age of patients was 68.0+/-11.9 years, 2380 (44.9%) were females, and
42.3 percent (2233) received thrombolysis using recombinant tissue plasminogen activator. After adjustment,
hyperthermia was a statistically significant predictor of poor outcome. The hazard ratios (95% CI) for poor outcome in
relation to hyperthermia at different time points were: baseline 1.2 (1.0 to 1.4), eighth hour 1.7 (1.2 to 2.2), 24th hour
1.5 (1.2 to 1.9), 48th hour 2.0 (1.5 to 2.6), 72nd hour 2.2 (1.7 to 2.9), and seventh day 2.7 (2.0 to 3.8). Gender, stroke
severity (National Institutes of Health Stroke Scale score >16), white blood cell count, and antibiotic use were
significantly associated with hyperthermia (P< or =0.01). The investigators concluded hyperthermia in acute ischemic
stroke is associated with a poor clinical outcome. The later the hyperthermia occurs within the first week, the worse
the prognosis. Severity of stroke and inflammation are important determinants of hyperthermia after ischemic stroke.
Mobilization: The goal of early mobilization following stroke is to prevent complications such as pressure sores,
266, 296
painful shoulders, and respiratory complications.
It is described as one of the ―simplest yet most important
297
components of stroke unit care‖. Health professionals require a research-based approach to deliver safe and
effective care to acute stroke patients, including early mobilization, and for early mobilization post stroke, this
research base is lacking. In spite of this absence, several well-developed stroke guidelines promote early mobilization
10, 16,29,34
following stroke.
In addition, early mobilization is frequently identified as a component of stroke
298,299
unit.
Diserens and colleagues (2006) noted in his systematic review that early mobilization protocols are poorly
300
defined and need to be stratified to better evaluate their clinical effectiveness. They define ‗early‘ mobilization as
activities within the first three days following stroke. They define ‗mobilization‘ as ―any physical activity of the body
initiated by either the patient or the environment, independent of body position and, if appropriate, the position in
which mobilisation is performed (flat, sitting, upright) should be added‖ (page 184). Based on their review, they
concluded there is a clear benefit of early rehabilitation after stroke that usually includes rapid mobilization in bed
and out of bed.
The AVERT trial (A Very Early Rehabilitation Trial for Stroke) is underway with the intent of providing further clarity on
297
this topic. At this time, the safety and feasibility report for AVERT has been published and the full trial is ongoing. A
2009 Cochrane review was only able to include a single study, which was the AVERT safety and feasibility trial of 71
296
patients. The study found that fewer patients who received very early mobilization (within 24 hours) were dead or
disabled at three months, however, this was not statistically significant. A secondary analysis examined complication
276
rates at 3 months comparing the intervention and standard care groups. In this Phase II study there were no
significant differences in complication rates between the two groups. Overall, most patients (81.6%) experienced at
least one complication, most commonly falls. Another component of the AVERT trial measured patient quality of life
301
at one-year following a stroke using the Assessment of Quality of Life scale (AQoL). The group who received very
early mobilization reported a higher median overall AQoL score (0.32) compared to standard care patients (0.24).
This group difference was not significant (p = 0.17), but it was significant at the 75th percentile (p = 0.003) in favour
of early mobilization group. Early mobilization patients also reported higher quality of life than standard care patients
in the physical function related 'Independent Living' domain of the AQoL (p = 0.03 adjusted for age; p = 0.04 adjusted
for stroke severity).
8 Decembre, 2010
103
Bernhardt‘s review (2008) identified the variations in practice for the timing of mobilization following stroke, citing a
302
range from 24 hours to several days. A Canadian survey study assessed functional mobility training for individuals
303
admitted to acute care following a stroke event. One third of the 18 responding acute care settings reported that
there were no written guidelines related to mobilization or positioning following a stroke and few sites reported
provision of stroke-specific education. Arias and Smith (2007) examined practices for early mobilization of acute
304
stroke patients through a survey in the United Kingdom. It was noted that although early mobilization in acute
stroke care is recommended in a range of European, American and United Kingdom policy guidelines as a strategy to
minimize or prevent complications, the evidence base to support early mobilization in acute stroke is missing. There is
a need for a coordinated and consistent approach to early mobilization and physical care for stroke patients in the
acute care setting.
Continence: The prevalence of urinary incontinence is difficult to estimate, but it is thought to range between 10 and
216,305-307
20 percent, with higher rates of incontinence expected for women.
A Cochrane review (2008) suggested that
rates can be as high as 40 to 60 percent of people admitted to hospital following a stroke event, with 25% still having
306
problems at time of discharge.
Similar ranges are reported in the 2009 edition of the Evidence-Based Review of
Stroke Rehabilitation. More alarming still, 15% of these patients remain incontinent at one year post-stroke. The
review set out to determine optimal treatment techniques of urinary incontinence after stroke. Twelve trials (total n=
724) were included in the review: three trials assessed behavioral interventions, two assessed professional input
interventions, three small trials examined complementary therapies as interventions and three small trials investigated
pharmacotherapy and hormonal interventions. The authors concluded that the data was insufficient to effectively
guide continence care after stroke, although there was evidence that professional input through structured
assessment and management of care may reduce urinary incontinence following stroke. There is a wide range of
interventions suggested for dealing with this distressing issue and better evidence is required.
Dumoulin et al. (2007) examined the extent to which occupational and physical therapists identified, assessed and
307
treated urinary incontinence following stroke. The aim of the study was to assess the extent to which the actual
practices of rehabilitation professionals reflected best practice recommendations in Canada. Occupational therapists
(n= 663) and physical therapists (n=656) were randomly selected to participate in a telephone interview. Only 39
percent of occupational therapists and 41 percent of physical therapists identified urinary incontinence after stroke as
a problem. Fewer than 20 percent of occupational therapists and 15 percent of physical therapists used best-practice
assessments, while only two percent and three percent used best practice interventions respectively. Variables
identified to explain between six and nine percent of the variance included: working in Ontario, allocated learning
time, and university teaching.
Nutrition and Dysphagia: The FOOD trial (2005) aimed to establish whether routine oral nutritional supplements
308
improve outcome after stroke. The trials are a family of three pragmatic, multicenter, randomised controlled trials.
Outcomes of stroke patients who could swallow and who were randomly allocated normal hospital diet or normal
hospital diet plus oral nutritional supplements until hospital discharge were measured, primary outcome being death
or poor outcome (modified Rankin scale [MRS] grade 3–5), six months after enrolment, measured unaware of
treatment allocation. Over the course of the study, 4023 patients were enrolled across 15 countries. Only 314 (8%)
patients were judged to be undernourished at baseline. Supplemented diet was associated with an absolute reduction
in risk of death of 0.7% (95% CI –1.4 to 2.7) and an increased risk of death or poor outcome of 0.7 percent (–2.3 to
3.8). The anticipated 4% absolute benefit for death or poor outcome from routine oral nutritional supplements for
mainly well nourished stroke patients in hospital could not be confirmed. The FOOD trial results would be compatible
with a 1 percent or 2 percent absolute benefit or harm from oral supplements. These results did not support a policy
of routine oral supplementation after stroke.
309
Another FOOD trial investigation (2005) examined acute treatment of dysphagic patients. In one trial, patients
enrolled within seven days of admission were randomly allocated to early enteral tube feeding or no tube feeding for
more than seven days (early versus avoid).In the other, patients were allocated percutaneous endoscopic gastrostomy
or nasogastric feeding. In this trial, patients (n=859) were enrolled into the early versus avoid trial. Early tube feeding
8 Decembre, 2010
104
was associated with an absolute reduction in risk of death of 5.8 percent (95% CI –0.8 to 12.5, p=0.09) and a reduction
in death or poor outcome of 1.2 percent (–4.2 to 6.6, p=0.7). In the percutaneous endoscopic gastrostomy vs.
nasogastric tube trial, 321 patients were enrolled by 47 hospitals in 11 countries. Percutaneous endoscopic
gastrostomy feeding was associated with an absolute increase in risk of death of 1.0 percent (–10.0 to 11.9, p=0.9)
and an increased risk of death or poor outcome of 7.8 percent (0.0 to 15.5, p=0.05). Early tube feeding might reduce
case fatality, but with an increase in the proportion of patients surviving with poor outcome. The results did not
support a policy of early initiation of percutaneous endoscopic gastrostomy feeding in dysphagic stroke patients.
Martineau et al. (2005) assessed the nutritional status of patients (n=73) admitted to an acute stroke unit using the
310
scored patient generated subjective global assessment. At time of admission 19.2 percent of patients were
malnourished. Malnourished patients, in comparison to nourished patients, had longer lengths of stay (13 vs. 8 days),
increased complications (50% vs. 14%), increased frequency of dysphagia (71% vs. 32%), and enteral feeding (93% vs.
59%). No association was found between nutritional status and discharge destination.
Horn et al. (2005) examined the association of patient characteristics, rehabilitation therapies, neurotropic
medications, nutritional support, and timing of initiation of rehabilitation with functional outcomes and discharge
311
destination for inpatient stroke rehabilitation patients (n=830). Enteral feeding was identified as an activity
associated with better outcome post-stroke.
Oral Care: Poor oral hygiene has been linked with the development of aspiration pneumonia due to bacterial
213
colonization in the mouth. Aerobic gram-negative bacilli has been shown to be common in the mouths of stroke
patients and is also correlated with dysphagia. In addition, physical weakness following stroke can prevent patients
313
from being independent in completing their own oral care. Dry mouth, oral ulcers and stomatitis may be caused by
medication following a stroke. Patients with dysphagia are also at a high risk due to reduced cough sensation and
314
greater potential for aspiration of their own saliva.
A Cochrane Database Systematic Review was carried out to compare the effectiveness of staff-led oral care
315
interventions with standard care in improving oral hygiene in patients post-stroke. Only one study (n= 67 stroke
patients) identified stroke-specific treatment information, comparing an oral healthcare education training program
delivered to nursing home care assistants to delayed training intervention in the control group. Results indicated that
denture plaque scores were significantly reduced up to six months post-intervention (p<0.00001). Although
conclusions are made based on one study, it seems that providing oral care training for caregivers in a nursing home
setting improves attitudes towards the provision of oral care post-stroke. This review demonstrated that all members
of the interprofessional team could be trained in completing a proper oral screening and to participate in providing
regular (at least twice daily) oral care. There is some limited evidence that oral care training sessions for staff can
change staff‘s knowledge and attitude toward completing oral care and have a positive impact on the patient‘s oral
hygiene.
Brady et al. (2007) showed limited evidence suggesting that training can change staff knowledge and attitude toward
316
oral care and has a positive impact on patient‘s oral hygiene as measured by denture cleanliness. Six months postintervention the benefits were still evident despite high professional turnover in nursing homes.
An overview of provision of oral care in stroke care settings in Scotland was conducted demonstrating that access to
317
staff training, assessments, protocols, and oral hygiene material varied considerably between units. This overview
presented a baseline for the development of oral care protocols in specialized stroke settings. Also, a study examining
the oral health condition of elderly stroke survivors at discharge into the community found that, in comparison to a
control group, individuals who survived a stroke had significantly higher plaque and bleeding scores at time of
318
discharge. This effect remained evident six months following discharge to the community.
8 Decembre, 2010
105
Planification des soins avancés, palliatifs et en fin de vie
DÉFINITIONS
La planification des soins avancés est le processus par lequel on aide le patient à envisager et à définir ses
objectifs, valeurs et préférences relatifs aux soins de santé futurs, dans l‘éventualité où il ou elle ne serait plus en
mesure de donner son consentement éclairé. Pour ce faire, le dialogue entre le patient, sa famille et ses
fournisseurs de soins revêt une importance capitale.
Du point de vue du patient avec AVC, la planification des soins avancés est l‘occasion de bien comprendre les
séquelles, les complications et le pronostic de l‘AVC, les bienfaits et les inconvénients des traitements
envisageables, le type de cadre de soins approprié et son emplacement, ses propres objectifs et valeurs par
rapport aux soins. Il s‘agit d‘un processus qui peut se dérouler sur la durée et qui peut être revu si la situation
évolue. Les décisions issues de ces conversations peuvent être mises par écrit, dans un document appelé une
directive préalable, dans laquelle est nommé un subrogé, un mandataire ou un représentant pouvant prendre des
décisions au nom du patient et sont décrites les interventions médicales souhaitées par le patient. Le processus
est propice à des conversations et réflexions profondes sur le sens de la maladie et de la mort, la spiritualité et les
pratiques religieuses entourant le décès.
Les soins palliatifs visent à assurer le confort et la qualité de la vie des personnes souffrant d‘une maladie
limitant l‘espérance de vie. Ils ont pour but de prévenir et d‘alléger les souffrances physiques, sociales,
psychologiques ou spirituelles des patients avec AVC et de leurs familles. Les soins palliatifs peuvent compléter les
thérapies qui prolongent l‘espérance de vie ou modifient la maladie, et ne doivent donc pas être réservés
uniquement aux patients dont le décès est imminent.
Les soins en fin de vie ou terminaux font partie des soins palliatifs et visent la prise en charge et les soins des
patients mourants et de leurs familles. La période en fin de vie est souvent marquée par une évolution (un
diagnostic qui s‘aggrave) plutôt que par un épisode aigu.
4.3.1 : Planification des soins avancés
L‘équipe de soins devrait inviter les survivants d‘un AVC et leurs familles à participer à la planification des
soins avancés [niveau de preuve C].
i.
La planification des soins avancés peut comprendre la nomination d‘un subrogé (mandataire ou
représentant), l‘élaboration d‘une directive préalable [niveau de preuve C] et la détermination des
préférences du patient ainsi que de la pertinence médicale de thérapies telles que l‘alimentation
entérale et l‘hydratation, les soins des maladies présentes, l‘admission aux soins intensifs, l‘assistance
à la respiration, la réanimation cardiorespiratoire et le lieu des soins [niveau de preuve B].
ii.
Les objectifs thérapeutiques devraient être périodiquement revus, notamment lorsque l‘état de santé
change [niveau de preuve B].
iii.
L‘équipe interprofessionnelle devrait avoir les connaissances et les habilités de communication
requises pour composer avec les besoins physiques, spirituels, psychologiques, éthiques et sociaux
des patients en soins palliatifs ou mourants et leurs familles [niveau de preuve C].
4.3.2 : Soins palliatifs et en fin de vie
Il faut envisager la mise en œuvre de soins palliatifs pour les cas de morbidité grave post-AVC ou pour
offrir des soins en fin de vie optimaux aux patients avec AVC mourants et à leurs familles [niveau de
8 Decembre, 2010
106
preuve B].
i.
ii.
iii.
iv.
v.
Les communications avec les patients et leurs familles devraient les informer et les conseiller
régulièrement sur le diagnostic, le pronostic et la prise en charge du patient et plus précisément sur :
a. la pertinence des mesures de prolongation de la vie tels que l‘assistance respiratoire,
l‘alimentation entérale/intraveineuse et les liquides par intraveineuse [niveau de preuve B]
b. les soins de la bouche [niveau de preuve C]
c. l‘évaluation et la prise en charge de la douleur [niveau de preuve B]
d. l‘évaluation et la prise en charge du délire [niveau de preuve C]
e. l‘évaluation et la prise en charge de la détresse respiratoire [niveau de preuve B] et
f. l‘évaluation et la prise en charge de l‘incontinence, des nausées, des vomissements, de la
constipation, des soins de la peau et des plaies [niveau de preuve C].
Les patients et l‘équipe de soins devraient pouvoir consulter des spécialistes en soins palliatifs pour
tous les patients avec AVC en soins palliatifs [niveau de preuve C].
Des spécialistes en soins palliatifs devraient participer aux soins des patients dont les symptômes
sont difficiles à contrôler ou complexes ainsi qu‘aux décisions en fin de vie et aux discussions portant
sur les enjeux familiaux psychosociaux complexes [niveau de preuve C].
L‘équipe interprofessionnelle devrait avoir les connaissances et les habilités de communication
requises pour composer avec les besoins physiques, spirituels, psychologiques, éthiques et sociaux
des patients en soins palliatifs ou mourants et leurs familles [niveau de preuve C].
Il faudrait envisager un cheminement clinique pour les patients en soins palliatifs visant à introduire
et à surveiller des normes de qualité des soins fournis aux patients et à leurs familles [niveau de
preuve B].
Justification
La mise en œuvre des pratiques optimales peut avoir pour effet de réduire la morbidité et la mortalité due
à l‘AVC. Il y a lieu, toutefois, de noter que l‘AVC demeure la troisième cause de décès au Canada. Les
besoins qu‘a la population des victimes d‘un AVC ne sont pas tous satisfaits selon la littérature. Lorsque le
patient a subi un AVC qui réduit son espérance de vie ou se trouve en fin de vie, la qualité du temps qui
lui reste devrait être assurée et les besoins du patient, de sa famille, de ses aidants et de l‘équipe de soins
reconnus et pris en compte.
 Processus établi d‘orientation vers les services de spécialistes des soins palliatifs, soit dans le même
établissement, soit par télémédecine en milieu rural ou éloigné
 Processus établi d‘orientation vers les services de soins spirituels
 Formation des médecins, du personnel infirmier et du personnel de la santé connexe en
communication axée sur les patients faisant face à un pronostic défavorable ainsi que sur leurs familles
 Conversations de planification des soins avancés qui dégagent les objectifs et les préférences qu‘ont le
patient et sa famille en matière de soins
 Cheminements cliniques en soins palliatifs intégrés dans la prestation des soins
1. Pourcentage des patients avec AVC que l’on a invités à participer à la planification des soins
avancés et/ou pour lesquels on a documenté une conversation avec un fournisseur de soins de
santé au sujet de la réanimation, de l’hydratation et de l’alimentation
8 Decembre, 2010
107
2.
3.
4.
5.
6.
Pourcentage des patients avec AVC qui ont nommé un subrogé
Pourcentage des patients qui ont convenu d‘une directive préalable notée sur le dossier du patient
Pourcentage des patients avec AVC décédés qui ont eu accès à des services spécialisés en soins
palliatifs
Pourcentage des patients avec AVC qui décèdent dans le lieu qu‘ils avaient indiqué dans leur
directive préalable
Pourcentage des patients mourants qui ont suivi le cheminement des soins en fin de vie
 La documentation des mesures de soins avancés et de fin de vie peut figurer dans les notes de
consultation, du personnel infirmier ou du médecin; la présence d‘une note ordonnant une
consultation en soins palliatifs ne devrait pas être acceptée comme une documentation suffisante
 La qualité des données pour certains de ces indicateurs peut être problématique; il faudrait
encourager les professionnels de la santé à améliorer la documentation.
Timely, recurrent, sensitive communication is key to determining the goals of care for every patient who has had a
stroke. Advance care planning may provide peace of mind to patients and reduce the stress of families faced with
319-322
representing their loved ones wishes during a subsequent critical illness.
Secondary stroke prevention clinics and
community settings are ideal for introducing the concept of ACP or following up on ACP conversations initiated in
acute care. It is important to recognize that an individual‘s healthcare preferences may change with time or
323-325
circumstances. They should be reviewed periodically or when there is a change in health status or care location.
Palliative Care is defined by the World Health Organization (WHO) as ‗the active total care of patients whose disease
326
is not responsive to curative treatment; (i.e. chronic disease. Palliative care is comprehensive care that aims to
control pain, provide comfort, improve quality of life and effectively manage patients and their families‘ psychosocial
needs during advanced or chronic illness. Palliative care can be provided in acute care hospitals, long-term care
facilities, hospice facilities, or in home settings. The palliative approach, attending to physical, social, psychological or
327
spiritual needs, of patients and their families need not be reserved for those imminently dying.
Effective communication among all involved in EOL care (e.g. patients, family members, nurses, physicians) can help
328
address issues that are important to patients during this period. Components of decision making regarding EOL
327,
care include information exchange, discussions about treatment options, and making–or not making–decision.
328
Specific issues important to patients during the EOL period include: being informed of their prognosis;
management of pain and symptoms; retaining a sense of autonomy; feeling safe, in control, and cared for; being able
to participate in decision making and preparations for death; maintaining relationships; and achieving a sense of
327,329,330
completion. Planning for EOL care has been identified as lacking in many patient-physician encounters
while
concordance between patient and healthcare providers/surrogate decision-makers understanding of EOL decisions
322, 331
must be ensured.
In a recently published study about EOL care needs in patients with acute stroke, Payne et al.
reported that patients consistently raised issues related to communication and information provision about stroke
327
and the wish to be involved in their own medical decisions and management.
In these recommendations a distinction is made between generalist and specialist palliative care. Generalist palliative
skills (the awareness of the palliative philosophy, sensitive communication and basic symptom management) are
326
required by healthcare providers across all disciplines to function effectively in caring for stroke patients. Specialist
palliative care providers (e.g. nurses, physicians, allied health, spiritual care providers and volunteers with advanced
palliative care training) and services (e.g. hospice, palliative home care and consult teams) should be available to
8 Decembre, 2010
108
provide support when suffering persists despite the use of generalist palliative interventions.
332
There is growing evidence that the use of palliative care pathways for those imminently dying, such as the Liverpool
321, 322
care pathway can enhance quality improvement initiatives in end-of-life care.
Palliative care pathways provide a
tool to initiate, audit and implement cycles of change in the delivery of care for dying patients. There is moderate
323
evidence demonstrating positive outcomes of such pathways for patients, families and healthcare team, although
324
there is limited evidence for their use specifically in stroke. Developing or using existing pathways that describe
standards of care across physical, psychological, social, spiritual domains may allow care teams to optimize the
delivery of care to dying patients. Similarly, structured and facilitated programs may enhance the advance care
324
planning process between patients and the healthcare team.
8 Decembre, 2010
109
8 Decembre, 2010
110
SECTION 5.0 RÉADAPTATION POST-AVC
NOTA :
Un bref résumé des données probantes actuelles est fourni pour chaque ensemble de
recommandations visant la réadaptation post-AVC. D‘autres résumés détaillés des données
probantes sont également disponibles grâce aux projets de synthèse suivants parrainés par le
Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires :
i. Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation – www.ebrsr.com
ii. StrokEngine - www.strokengine.ca
Évaluation initiale en vue de la réadaptation post-AVC
NOTE relative à cette recommandation
La réadaptation post-AVC du patient externe inclut les soins en hôpital de jour, en service de consultations
externes et à domicile.
La gravité de l‘AVC et les besoins immédiats en réadaptation devraient être évalués chez tous les patients
de l‘AVC en phase aiguë.
i.
Les patients admis à l‘hôpital en raison d‘un AVC aigu devraient tous subir une évaluation initiale
par des spécialistes de la réadaptation aussitôt que possible après l‘admission [niveau de preuve A],
et ce, préférablement au cours des 24 à 48 premières heures [niveau de preuve C].
ii.
L‘évaluation initiale devrait porter sur l‘état fonctionnel, la sécurité et les risques, la capacité
physique et l‘aptitude à apprendre et à participer du patient. La planificationdes transitions devrait
aussi débuter [niveau de preuve C].
iii.
S‘ils ne sont pas admis à l‘hôpital et présentent des déficits résiduels dus à l‘AVC, les patients de
l‘AVC devraient subir en service de consultations externes une évaluation exhaustive des déficits
fonctionnels incluant une évaluation de la cognition, un dépistage de la dépression, une évaluation
de l‘aptitude à conduire ainsi que les évaluations fonctionnelles requises pour d‘éventuels soins de
réadaptation [niveau de preuve A], et ce, préférablement en moins de 2 semaines [niveau de preuve
C].
iv.
Pour évaluer les déficits dus à l‘AVC et l‘état fonctionnel du patient, les cliniciens devraient utiliser
des outils d‘évaluation normalisés et validés [niveau de preuve C].
v.
Les besoins en réadaptation des survivants d‘un AVC modéré à sévère devraient être réévalués
hebdomadairement durant le premier mois, puis aux intervalles que requiert leur état de santé
Justification
La première évaluation interprofessionnelle effectuée après l‘admission du patient de l‘AVC doit porter sur
les complications physiques, cognitives et communicationnelles dues à l‘AVC afin de déterminer les
besoins susceptibles de se présenter au congé.
8 Decembre, 2010
111
Une consultation précoce des spécialistes en réadaptation aide à réduire les complications liées à
l‘immobilité dont la contracture articulaire, les chutes, la pneumonie d‘aspiration et la thrombophlébite.
Une approche interprofessionnelle rassemblant des cliniciens aux compétences diverses s‘est avérée un
des facteurs qui contribuent à réduire la mortalité dans des unités spécialisées de l‘AVC. Un autre
important avantage d‘une consultation précoce des spécialistes en réadaptation est qu‘elle permet d‘ores
et déjà de planifier le congé et la transition des soins actifs vers des unités spécialisées en réadaptation ou
vers la communauté.
Les patients victimes d‘un AVC moins grave peuvent éprouver des difficultés subtiles au chapitre de la
cognition qui méritent d‘être suivies. Les patients victimes d‘un AVC grave peuvent initialement ne pas
être des candidats à la réadaptation, mais également devoir être suivis puisque 40 à 50 % d‘entre eux
peuvent être en mesure de retourner chez eux après la réadaptation plutôt que de devoir être
28
institutionnalisés. L‘évaluation précoce peut réduire les coûts globaux puisqu‘elle contribue à améliorer
les résultats de santé et à abréger le délai avant le congé.
Pour que les patients puissent être évalués en vue de la réadaptation post-AVC en temps opportun,
l‘établissement de soins actifs doit disposer de :
•
Un effectif adéquat de cliniciens expérimentés en AVC et réadaptation post-AVC
•
Un processus pré-établis d‘orientation du patient vers les spécialistes en réadaptation après son
admission
•
Une équipe interprofessionnelle étoffée en mesure de fournir le niveau prescrit de soins de
réadaptation
•
Un secteur ou une unité géographiquement défini où les patients de l‘AVC ont un accès assuré à
une équipe expérimentée
•
Des outils pour l‘évaluation et une formation normalisés fondés sur le consensus
•
Un processus d‘aiguillage permettant l‘accès en temps opportun aux services spécialisés en
consultation externe dans tous les centres (p. ex., système d‘aiguillage électronique et outils
d‘évaluation normalisés)
•
Accès à une clinique de suivi en vue de l‘évaluation des troubles de la santé connexes à un AVC
moins grave et accès à la réadaptation au besoin; pour les enfants, accès au suivi en milieu scolaire
•
Une expertise renforcée en réadaptation post-AVC dans les hôpitaux pour enfants et centres de
soins en pédiatrie
•
Des mécanismes pour procéder périodiquement à la réévaluation des personnes victimes d‘un AVC
grave admis dans les centres d‘hébergement et de soins de longue durée en vue d‘assurer l‘accès à
une tentative de réadaptation
•
Des partenariats robustes forgés avec la communauté en vue de coordonner l‘accès aux soins
intégrés de réadaptation post-AVC; ceci est particulièrement important en milieu rural et éloigné où
l‘utilisation de la télémédecine devrait être optimisée
1. Pourcentage des patients évalués par l’équipe de réadaptation à l’intérieur de 48 heures
d’admission pour les AVC ischémiques et à l’intérieur de 5 jours d’admission pour les AVC
hémorragiques (prioritaire)
2. Délai médian entre l’admission à l’hôpital en raison d’un AVC et l’évaluation des besoins en
8 Decembre, 2010
112
réadaptation dans chaque discipline de la réadaptation
3. Proportion des patients de l’AVC aigu congédiés des soins aigus vers la réadaptation à titre
de patient hospitalisé (prioritaire)
4. Pourcentage des patients de l‘AVC retournant chez eux qui sont aiguillés vers des soins de
réadaptation à titre de patient externe (en établissement ou dans un programme communautaire)
au congé de l‘hôpital de soins actifs et/ou des soins de réadaptation à titre de patient hospitalisé
5. Délai médian entre l‘aiguillage vers la réadaptation à titre de patient externe et l‘admission dans
un programme communautaire de réadaptation
6. Délai entre l‘aiguillage vers la réadaptation à titre de patient externe et l‘amorce de la thérapie
7. Pourcentage des patients de l‘AVC grave dont les besoins de réadaptation sont réévalués après
une évaluation initiale
8. Pourcentage des patients de l‘AVC grave admis à la réadaptation à titre de patient hospitalisé
9. Augmentation en pourcentage du nombre des communautés éloignées ayant accès à la
télémédecine/téléAVC facilitant l‘accès aux soins organisés de l‘AVC dans le continuum des soins
et permettant l‘évaluation des besoins en réadaptation des patients de l‘AVC


Les éléments de données relatifs à l‘orientation peuvent être retrouvés en révisant
systématiquement les dossiers médicaux des patients hospitalisés (notes du personnel infirmier,
résumés du congé, copies des formulaires d‘aiguillage) ou dans les banques de données
d‘organismes communautaires qui traitent les aiguillages. La quantité de données et leur
accessibilité peuvent varier.
La majorité des organismes fournissant des soins à domicile tiennent compte de la date du début
des services, mais ne peuvent facilement déterminer quand la thérapie de réadaptation a été
amorcée.
o
o
o
FIM® Instrument
Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation (Triage Module):
www.ebrsr.com/uploads/Module_4_triage_final.pdf
The Certificate of Stroke Rehabilitation Program: University of Alberta Department
Rehabilitation Medicine
Comprehensive stroke care delivery in the early days and weeks following an acute stroke has been shown to have
333
significant positive impact on stroke outcomes. Comprehensive assessments of a stroke patient‘s cognitive and
functional status in the first few days following a stroke are essential to developing individualized plans of care and
recovery. The World Health Organization‘s International Classification of Functioning (ICF) model is commonly used
by healthcare professionals to guide assessment and treatment of stroke patients in the acute and post acute phases
334
of care. The ICF considers three perspectives: the body, the individual and societal perspectives. It also includes the
two components of body function and structure and activity and participation, all within the context of one‘s
environment. Early rehabilitation assessments for stroke, as well as goal setting and treatment planning should
335, 336
incorporate aspects of the ICF model during the short and long term recovery of stroke patients.
Definition of functional assessment: Standardized or non-standardized method of evaluating a person‘s ability to
perform basic self-care activities (such as dressing, grooming, personal hygiene, feeding, functional mobility and
communication) and instrumental activities of daily living (including meal preparation, home management,
8 Decembre, 2010
113
communication activities, financial management, shopping and community living skills). Ability to interact socially may
also be a component of a functional assessment.
Benefits of early stroke rehabilitation assessment: A screening examination for rehabilitation should be performed
337
as soon as the patient's medical and neurological condition permits, by a person experienced in rehabilitation. The
screening examination should incorporate medical information, neurological examination, use of a well-standardized
disability (e.g., activities of daily living) instrument and a mental status-screening test. Asberg and Nydevik (1991) felt
that the optimal timing for stroke rehab assessment was five to seven days post-stroke onset, although recent trends
338
have been towards decreasing that time, since onset.
The EBRSR reports threshold criteria for admission to a comprehensive rehabilitation program should include medical
stability, the presence of a functional deficit, the ability to learn, and enough physical endurance to sit unsupported
337
for at least one hour and to participate actively in rehabilitation. Admission to an interprofessional program should
be limited to patients who have more than one type of disability and who therefore require the services of two or
more rehabilitation disciplines. Patients with a single disability can benefit from individual services, but generally, do
337
not require an interprofessional program.
One randomized controlled trial published in 2001 addressed both acute and rehabilitative care and sought to
quantify the differences between staff interventions in a stroke unit versus staff interventions on a general ward
339
supported by a stroke specialist team. Observations were made daily for the first week of acute care but only
weekly during the postacute phase. During the observation period, the stroke unit patients were monitored more
339,340
frequently and received better supportive care, including early initiation of feeding.
Evidence is also emerging for
341-343
the rehabilitative effects of swallowing therapy after stroke.
Swallowing interventions including diet
modifications, swallowing therapy and compensatory swallowing strategies should be implemented as soon as
344
possible by a trained swallowing specialist who is able to complete a full clinical and instrumental assessment.
Reviews by Cifu and Stewart (1999) and Ottenbacher and Jannell (1993) reported a positive correlation between early
345, 346
rehabilitation interventions and improved functional outcomes.
However, it is not evident whether the
relationship is causal. One prospective comparative trial by Paolucci et al. (2000) looked at the outcomes of stroke
347
patients admitted to rehabilitation at differing times following stroke. They found that those stroke patients who
received rehabilitation early did better functionally than those whose rehabilitation was delayed.
Specialized nursing care promotes early recognition of complications and management of skin, bowel and bladder
problems. Research suggests that physical therapy will promote better recovery through early mobilization of the
patient and management of any lung problems caused by immobility. Occupational therapists focus on improving
activities that are meaningful to the patient (self-care, productivity and leisure activities) by reducing stroke-related
impairments. Assessment of patient‘s discharge environment addresses suitability for discharge home, need for
equipment and/or home modification for function and safety. Speech–language pathologists assess swallowing
difficulties and provide swallowing therapy and compensatory techniques. The speech–language pathologist is also
able to assess the degree of difficulty with communication and initiate appropriate therapy. Augmentative or
alternative communication devices will be introduced if necessary. Medical specialists in physical medicine and
rehabilitation address complications such as pain, spasticity (increased resistance in the muscles), and bowel and
bladder incontinence. Neuropsychology, social work and other allied health professionals may help with the cognitive
348
and psychosocial sequelae of stroke.
Interpretation of early rehabilitation assessments relies on the use of standardized assessment tools. In Canada, the
FIM® Instrument is widely used within inpatient rehabilitation settings, and less consistent in the inpatient acute care
349
setting. Ween et al. (1996) prospectively analyzed 536 consecutive stroke rehabilitation admissions to try and
350
identify the influence of preselected factors on functional improvement and discharge destination. Patients with an
admission FIM above 80 almost always went home after rehabilitation and so it was recommended that patients with
early functional independence measure (FIM) scores greater than 80 (the mildly disabled) are best managed at home
as long as appropriate supports are in place. Conversely, patients admitted to rehabilitation with a FIM score of less
8 Decembre, 2010
114
than 40 almost always required long-term care in a nursing home facility. It was recommended that those with FIM
scores less than 40 (the more severely disabled) should likely go to a slower paced or less intensive rehab facility, or a
decision should be postponed at the time of initial assessment and reassessed weekly. An admission score of 60 or
more was associated with a larger FIM improvement, but the absence of a committed caregiver at home increased the
risk of nursing home discharge. Therefore, it was recommended that intensive rehabilitation units are most likely to be
effective with moderately severe stroke patients with early FIM scores between 40-80. These patients are generally
able to participate fully, show substantial improvement during rehabilitation and have a high probability of discharge
351
home.
Soins en unité de réadaptation post-AVC
5.2.1 : Soins en unité de l’AVC
Tous les patients de l‘AVC qui sont hospitalisés et qui ont besoin de réadaptation devraient être soignés
dans une unité de l‘AVC complète ou une unité de réadaptation post-AVC par une équipe
interdisciplinaire [niveau de preuve A].
i. Les soins de l‘AVC après la phase aiguë devraient être fournis dans un cadre dans lequel les soins
de réadaptation sont dûment coordonnés et organisés [niveau de preuve A].
ii. Tous les patients devraient être aiguillés vers une équipe spécialisée en réadaptation dans une
unité géographiquement définie dès que possible après l‘admission [niveau de preuve A]. Pour les
enfants, les soins de l‘AVC en phase aiguë et en réadaptation devraient être donnés dans une
unité spécialisée en soins pour enfants [niveau de preuve B].
iii. L‘équipe interdisciplinaire de réadaptation pourrait comprendre un médecin, une infirmière, un
physiothérapeute, une ergothérapeute, un orthophoniste, une psychologue, un thérapeute en
loisirs, le patient, la famille et/ou les soignants [niveau de preuve A]. Pour les enfants, cela
comprendrait aussi des éducateurs et des travailleurs de soutien pour enfants hospitalisés. Cette
équipe interdisciplinaire de base devrait comprendre le niveau approprié de ces disciplines, tel
267
que déterminé par la Stroke Unit Trialists‘ Collaboration [niveau de preuve B].
5.2.2 : Soins dans tous les cadres (hôpital, clinique, communauté) fournissant des soins de
réadaptation post-AVC
Les soins après la phase aiguë de l‘AVC devraient être fournis par diverses disciplines de soins
expérimentées dans ce domaine pour en assurer la cohérence et pour réduire le risque de complications
i. L‘équipe interdisciplinaire de réadaptation devrait évaluer le patient moins de 24 à 48 heures
suivant l‘admission et préparer un plan de réadaptation exhaustif tenant compte de la gravité de
l‘AVC et des besoins et objectifs du patient [niveau de preuve C].
ii. Les patients victimes d‘un AVC modéré ou grave, qui sont prêts à recevoir des soins de réadaptation
et ont des objectifs de réadaptation devraient avoir l‘occasion de participer à leur réadaptation en
milieu hospitalier [niveau de preuve A].
iii. L‘équipe d‘une unité de l‘AVC devrait tenir une réunion formelle interdisciplinaire au moins une fois
par semaine pour évaluer les progrès et discuter des problèmes, des objectifs de la réadaptation et
des arrangements en vue du congé des patients de l‘unité [niveau de preuve B]. Les plans de
réadaptation individualisés devraient être mis à jour régulièrement en fonction des révisions de
l‘état de santé des patients [niveau de preuve C].
iv. Les cliniciens devraient utiliser des outils d‘évaluation validés et normalisés pour déterminer les
déficits liés à l‘AVC et l‘état fonctionnel des patients [niveau de preuve B].
v. Lorsqu‘il n‘est pas possible d‘admettre le patient dans une unité de réadaptation de l‘AVC, une
8 Decembre, 2010
115
deuxième option moins favorable est la réadaptation de longue durée en établissement dans une
unité de réadaptation polyvalente (c‘est-à-dire une unité dans laquelle des soins interdisciplinaires
sont fournis à des patients handicapés par divers troubles dont l‘AVC) [niveau de preuve B].
Justification
Il existe des éléments de preuve déterminants privilégiant l‘admission de tous les patients de l‘AVC
modéré ou grave dans une unité de réadaptation post-AVC géographiquement définie dont le personnel
comprend une équipe interdisciplinaire de professionnels. Chez les patients qui, dans le cadre des soins
de l‘AVC après la phase aiguë, reçoivent une évaluation coordonnée menée par une équipe
interdisciplinaire et des interventions dans une unité de réadaptation post-AVC, on observe une réduction
340
de la mortalité et des déficits. Sur 100 patients recevant des soins de réadaptation organisés et
interdisciplinaires à titre de patients hospitalisés, cinq patients de plus retournent chez eux dans un état
340
d‘autonomie.

Accès en temps opportun à des services de réadaptation post-AVC à titre de patient hospitalisé

Nombre adéquat d‘unités de l‘AVC géographiquement définies disposant de la masse critique de
personnel formé; une équipe interprofessionnelle pour les soins de réadaptation post-AVC

Unités de réadaptation post-AVC dotées du nombre adéquat de cliniciens expérimentés en

Ressources suffisantes pour que les patients aient accès aux types et à l‘intensité de soins de
réadaptation appropriés durant leur séjour (y compris en fin de semaine au besoin)

Protocoles et stratégies visant à prévenir les complications et les récidives de l‘AVC élaborés et
communiqués à tout le personnel

Changements systémiques et de processus en vue de permettre aux thérapeutes de passer environ
80 % de leur temps avec des patients.

1. Nombre de patients de l’AVC qui, à quelque moment durant la phase de réadaptation en milieu
hospitalier, sont soignés dans une unité de réadaptation post-AVC après un épisode de l’AVC
aigu (prioritaire)
2. Arrangements finaux concernant le congé des survivants d’un AVC après la réadaptation en
milieu hospitalier : pourcentage retournant à leur résidence originale; pourcentage orienté vers
un établissement de soins infirmiers ou de soins de longue durée; pourcentage devant être
réadmis à un hôpital de soins aigus pour des motifs liés à l’AVC (prioritaire)
3. Nombre de patients de l‘AVC évalués durant la réadaptation à titre de patient hospitalisé par des
physiothérapeutes, ergothérapeutes, orthophonistes et travailleurs sociaux
4. Proportion du temps total en réadaptation à titre de patient hospitalisé passé dans une unité de
5. Fréquence, durée et intensité des traitements fournis par des professionnels de la réadaptation dans
un cadre de réadaptation en milieu hospitalier post-AVC
6. Changement de l‘état fonctionnel mesuré à l‘aide d‘un outil normalisé, à partir de l‘admission dans
une unité de réadaptation post-AVC jusqu‘au moment du congé
 Indicateur 1 : le dénominateur devrait être le nombre total de patients admis à la réadaptation en
8 Decembre, 2010
116



milieu hospitalier.
Indicateur 2 : les données devraient être corrélées avec les scores de gravité de l‘AVC durant l‘analyse.
La durée et l‘intensité des services fournis par les professionnels de la réadaptation devraient être
tirées du dossier du patient ou être mesurées de façon constante au moyend‘outils fiables permettant
de mesurer la charge de travail qui ont été adoptés à l‘échelle locale ou régionale.
Les données sur les patients qui arrivent à l‘étape de la réadaptation sans nécessairement changer
d‘endroit peuvent être obtenues par l‘examen du dossier du patient.
o
Canadian Stroke Strategy Guide to the Implementation of Stroke Unit Care
o
National Stroke Nurses Council: Best Practice Nursing Care Across the Acute Stroke
Continuum: Module 4
The benefits of this approach are substantial and, compared with a general hospital ward, coordinated and organized
rehabilitation care in a stroke unit has been shown to reduce hospitalization length of stay and to increase the stroke
patient‘s walking mobility, functional status and quality of life. Stroke patients should be admitted early to stroke
28
rehabilitation units as this also enhances functional outcomes. Stroke is multifaceted and requires a wide range of
rehabilitation health professionals. It is important that rehabilitation beds and resources are protected, to provide
sufficient intensity of treatment during the inpatient rehabilitation phase. Mobile stroke teams that do not work in a
357-360
geographically defined unit do not achieve the same benefits.
Evidence suggests that a specialized stroke
rehabilitation unit is superior to a general rehabilitation unit; however, this may not be possible due to a lack of a
critical mass of stroke patients in a smaller hospital.
Langhorne and Duncan conducted a systematic review of a subset of the studies identified by the Stroke Unit Trialists‘
340
Collaboration, those dealing with post-acute rehabilitation stroke services. They defined intervention as ―organized
inpatient interprofessional rehabilitation commencing at least one week after stroke‖ and sought randomized trials
that compared this model of care with an alternative. In a heterogeneous group of nine trials (six involving stroke
rehabilitation units and three involving general rehabilitation wards) that recruited a total of 1437 patients, organized
inpatient interprofessional rehabilitation was associated with a reduced odds of death (OR 0.66, 95% CI 0.49–0.88; p <
0.01), death or institutionalization (OR 0.70, 95% CI 0.56–0.88; p < 0.001) and death or dependency (OR 0.65, 95% CI
0.50–0.85; p < 0.001), which was consistent across a variety of trial subgroups. This review of post–acute stroke care
concluded there could be substantial benefit from organized inpatient interprofessional rehabilitation in the postacute period, which is both statistically significant and clinically important.
The Stroke Unit Trialists‘ Collaboration determined that comprehensive units, rehabilitation stroke units and mixed
267
assessment– rehabilitation units all tended to be more effective than care in a general medical ward. Apparent
benefits were seen in units with acute admission policies as well as those with delayed admission policies and in units
that could offer a period of rehabilitation lasting several weeks. Both the Cochrane review and a subsequent meta340, 352
analysis showed that care provided on a dedicated ward is superior to care provided by a mobile stroke team.
28
Teasell and collaborators concluded from another metaanalysis that there is strong (Level A) evidence that
combined acute and rehabilitation stroke units are associated with a reduction in the odds of combined death or
dependency (OR 0.56), length of stay in hospital and the need for long-term institutionalization (OR 0.55), but not
with reductions in mortality alone.
Stroke rehabilitation units, which admit patients from a different ward or facility following acute stroke, help to
improve functional outcomes compared with standard care. Based on the results from meta-analyses, there is strong
(Level A) evidence that specialized, interprofessional rehabilitation provided in the subacute phase of stroke is
28
associated with reductions in mortality (OR 0.60) and the combined outcome of death or dependency (OR 0.63).
8 Decembre, 2010
117
Patients treated on a stroke rehabilitation unit are more likely to be discharged home and less likely to require
institutionalization. Kalra and Eade reported that a larger percentage of patients who were treated in a stroke
353
rehabilitation unit were discharged home (47% v. 19% on a general medical ward, p < 0.01).
Kalra and coworkers
reported that patients with moderate stroke re receiving stroke unit care were less likely to require long-term care
354
(22% v. 44%).
A systematic review by the Ottawa Panel showed that stroke unit rehabilitation reduced length of stay and
significantly improved functional status (including an increase in the proportion of patients able to walk long
27
distances independently at the end of six weeks of treatment) and enhanced quality of life. That review also showed
that stroke unit rehabilitation was superior to home care.
There is strong evidence that subgroups of patients will benefit from subacute rehabilitation in different ways.
Patients with more severe strokes have reduced mortality and those with moderate strokes experience improved
28
functional outcomes.
The proportions of patients who had experienced death, death or institutionalization, and death or dependency at the
end of scheduled follow-up were similar between studies that compared mobile stroke teams with general medical
ward care. There was strong evidence that mobile stroke teams do not reduce mortality (OR 1.13, 95% CI 0.83–1.55),
the combined outcome of death or dependency (OR 0.97 95% CI 0.72–1.32), the need for institutionalization (OR 1.23,
28
95% CI 0.70–2.17) or the length of hospital stay (OR 7.0, 95% CI –1.73 to 15.73). Patients receiving mobile stroke
team care fared significantly poorer than patients who had been managed on a comprehensive stroke unit. Although
the total number of patients included in the review was relatively small, the authors concluded that mobile stroke
team care did not have a major impact on clinically important outcomes.
Prestation des soins de réadaptation post-AVC en milieu hospitalier
Les patients de l‘AVC devraient tous commencer une réadaptation fonctionnelle dans un environnement
stimulant, actif et complexe [niveau de preuve C] dès que possible lorsque leur état de santé est devenu
stable [niveau de preuve A].
i.
La thérapie de réadaptation cliniquement pertinente que les patients reçoivent devrait être d‘une
intensité et d‘une durée définies dans leur plan individuel de réadaptation et adaptée à leurs
besoins et à leur niveau de tolérance [niveau de preuve A].
ii.
Dans le cadre de leur plan de traitement individualisé, les patients de l‘AVC devraient recevoir au
moins trois heures de thérapie spécifique à la tâche sous la direction de l‘équipe
interprofessionnelle de soins de l‘AVC, et ce, au moins cinq jours par semaine [niveau de preuve A].
iii.
L‘équipe devrait encourager le patient à utiliser régulièrement les habiletés acquises en thérapie
dans sa routine quotidienne [niveau de preuve A].
iv.
La thérapie devrait comprendre l‘utilisation intensive et répétitive de nouvelles tâches qui mettent
le patient au défi d‘acquérir les habiletés motrices nécessaires en vue de se servir du membre
affecté pour effectuer des tâches et des activités fonctionnelles [niveau de preuve A].
v.
Les équipes d‘unités de l‘AVC devraient organiser au moins une réunion interprofessionnelle
formelle par semaine au cours de laquelle les problèmes qu‘ont les patients sont soulevés, des
objectifs de réadaptation sont définis, les progrès sont surveillés et l‘appui nécessaire après le
congé est planifié [niveau de preuve B].
vi.
Le plan de gestion des soins devrait comprendre une évaluation des besoins préalable au congé
8 Decembre, 2010
118
afin d‘assurer une transition sans heurts de la réadaptation vers la communauté. La planification du
congé devrait comprendre une visite à domicile d‘un professionnel de la santé, idéalement avant le
congé, pour évaluer si l‘environnement convient à un congé en toute sécurité, déterminer les
équipements et les modifications du domicile requis et amorcer la formation des aidants qui
assureront que le patient est en mesure de gérer les activités de la vie quotidienne et les activités
instrumentales de la vie quotidienne [niveau de preuve C].
Justification
Pour obtenir des bienfaits, les unités de réadaptation post-AVC pour patients hospitalisés doivent offrir un
nombre d‘éléments importants, notamment des thérapies de l‘intensité adéquate, un entraînement axé
sur la tâche, une excellente coordination de l‘équipe et une planification précoce du congé. Autant la
recherche sur l‘animal que sur l‘humain indique que plus la réadaptation est amorcée tôt, meilleurs sont
les résultats de santé. En réalité, les personnes dont les soins de réadaptation débutent plus tard ne
récupéreront pas aussi bien que ceux dont les soins ont débuté tôt. Les soins de réadaptation intensifs et
précoces améliorent la récupération de la motricité du bras et de la jambe, la marche et l‘état fonctionnel,
l‘autonomie en matière de santé et la participation à des activités de loisirs tant chez les patients de l‘AVC
aigu que de l‘AVC subaigu. La réadaptation doit être adaptée aux tâches qui doivent être réapprises et
développées. Il est également primordial que les professionnels participant à la réadaptation travaillent
tous de concert et forment une équipe spécialisée qui se rencontre périodiquement pour discuter des
objectifs et des progrès de la réadaptation. La planification précoce du congé, incluant l‘évaluation du
domicile et la formation des aidants, permet d‘écarter les entraves potentielles au congé et d‘assurer une
transition efficace vers la vie dans la communauté.

L‘accès en temps opportun à des services de réadaptation post-AVC spécialisés et
interprofessionnels, quel que soit l‘emplacement géographique de la communauté d‘accueil du
patient

Une masse critique de fournisseurs de soins ayant la formation appropriée travaillant en équipe
interprofessionnelle coordonnée durant l‘étape de réadaptation post-AVC

Des ressources cliniques adéquates pour fournir l‘intensité recommandée des thérapies
individualisées aux patients de l‘AVC

L‘établissement de protocoles etde partenariats entre les services de réadaptation en milieu
hospitalier et les fournisseurs de soins communautaires assurant une transition sécuritaire et
efficace de l‘hôpital vers la communauté. Il faudrait considérer tout particulièrement les patients
résidant en milieu rural et éloigné

L‘optimisation des stratégies de prévention d‘une récidive de l‘AVC

Des initiatives de soutien en réadaptation post-AVC destinées aux aidants

Un processus permettant aux patients et aux aidants d‘accéder à nouveau au système de la
réadaptation, au besoin
1.
2.
Délai médian entre l’admission en raison d’un AVC à un hôpital de soins aiguset l’évaluation
du potentiel de réadaptation effectuée par un spécialiste du domaine des soins de
réadaptation
Délai médian entre l’apparition des symptômes de l’AVC et l’admission dans un service de
réadaptation post-AVC pour patients hospitalisés
8 Decembre, 2010
119
3.
Nombre ou pourcentage des patients admis dans une unité de l’AVC ŕ soit une unité où les
soins de l’AVC en phase aiguë et les soins de réadaptation sont combinés, soit une unité de
réadaptation post-AVC dans un établissement de réadaptation pour patients hospitalisés ŕ à
n’importe quel moment de leur hospitalisation (soins actifs et/ou réadaptation) (prioritaire)
4. Destination finale du congé des patients de l’AVC après une réadaptation post-AVC à titre de
patients hospitalisés en pourcentage : lieu de résidence original, établissement de soins de
longue durée ou CHSLD, logement avec services de soutien ou résidence-services (de base)
5. Pourcentage des patients devant être réadmis dans un hôpital de soins actifs pour un motif
connexe à l’AVC (prioritaire)
6. Durée médiane du séjour dans une unité de l‘AVC durant la réadaptation à titre de patient
hospitalisé
7. Nombre médian de jours passés à un « autre niveau de soins » dans un cadre de soins actifs avant
l‘arrivée dans un cadre de réadaptation pour patients hospitalisés
8. Modification (amélioration) du score de l‘état fonctionnel selon une échelle d‘évaluation normalisée
à partir de l‘admission dans un programme de réadaptation pour patients hospitalisés jusqu‘au
congé
9. Nombre total de jours passés dans un programme de réadaptation pour patients hospitalisés, par
type de l‘AVC
10. Nombre de patients évalués pour dépister des déficits cognitifs à l‘aide d‘un outil valide durant le
séjour en réadaptation pour patients hospitalisés
11. Délai depuis l‘apparition des symptômes de l‘AVC jusqu‘à la mobilisation (s‘asseoir, se mettre
debout, marcher sans ou avec aide)
12. Nombre médian de jour passés dans un autre niveau de soins ou un programme de réadaptation
pour patients hospitalisés en attendant le retour au domicile ou le placement dans un cadre
résidentiel ou de soins de longue durée
 Certains hôpitaux de soins actifs disposent d‘une unité où les soins actifs et de réadaptation sont
combinés, et les patients peuvent y progresser jusqu‘au stade de la réadaptation sans être
déménagés ou changer d‘endroit : les données à cette fin peuvent être obtenues par vérification
primaire des dossiers médicaux des patients.
 Pour de nombreuses mesures des indicateurs il faut procéder à la vérification primaire des
dossiers des patients dans un programme de réadaptation pour patients hospitalisés. La qualité
de la documentation préparée par le personnel du programme peut avoir des incidences sur la
disponibilité et la qualité des données.
 L‘ Institut canadien d‘information sur la santé (ICIS) a créé une banque de données appelée le
Système national d‘information sur la réadaptation (SNIR), qui contient des données sur les clients
obtenues auprès des établissements de réadaptation pour adultes hospitalisés participants au
Canada. Dans certaines provinces les établissements sont obligés de fournir des données pour le
SNIR, dans d‘autres ils sont libres d‘en fournir à leur choix. Par conséquent, le SNIR porte sur plus
de 80 % des cas et permet de distinguer les patients de l‘AVC des patients en réadaptation par le
diagnostic.
 Pour obtenir de l‘information sur l‘intensité et la durée des services offerts par des spécialistes de
la réadaptation il faut procéder à l‘examen des dossiers des patients ou obtenir les résultats d‘un
outil fiable qui mesure la charge de travail adopté localement ou régionalement.
 L‘indicateur 2 exige que l‘on s‘efforce de recueillir des renseignements sur les motifs du délai, s‘il y
8 Decembre, 2010
120
en a, entourant l‘admission à un programme de réadaptation pour patients hospitalisés d‘un
patient dans un hôpital de soins actifs. Parmi ces motifs, mentionnons la disponibilité d‘un lit,
l‘état de santé du patient et d‘autres aspects du processus d‘aiguillage et de transfert. Ces
renseignements peuvent servir à orienter les initiatives d‘amélioration de la qualité et cerner les
secteurs en cause.
o Canadian Stroke Strategy Guide to the Implementation of Stroke Unit Care
o Link to EBRSR
o Link to StrokEngine
o The Certificate of Stroke Rehabilitation Program: University of Alberta Department
Rehabilitation Medicine
Summary of the Evidence:
Importance of adequate intensity of inpatient rehabilitation
A review by Cifu and Stewart found four studies of moderate quality that reported a positive correlation between
345
early onset of rehabilitation interventions following stroke and improved functional outcomes.
The authors noted
that early onset of rehabilitation was strongly associated with improved functional outcomes.
Ottenbacher and Jannell conducted a meta-analysis including 36 studies with 3717 stroke survivors and demonstrated
346
a positive correlation between early intervention of rehabilitation and improved functional outcome. According to
28
the Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation, the intensity of rehabilitation needs to be considered. De Wit
and colleagues studied four European countries (Belgium, United Kingdom, Switzerland and Germany) and found that
355
gross and functional recovery were better for patients in the German and Swiss centres. In an earlier study of the
same centres, it was reported that German and Swiss patients received more therapy per day in comparison with
356
patients in the other centres.
The Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation (EBRSR) concluded that there was strong evidence that greater
28
intensities of physiotherapy and occupational therapy resulted in improved functional outcomes after stroke. The
authors highlighted, however, that the overall beneficial effect of intensified therapy was modest and positive benefits
may not hold over time.
The EBRSR indicates that the weight of evidence suggests that more intensive therapy is associated with greater
rehabilitation gains. However, the European Stroke Organization‘s 2008 Guidelines for the Management of Ischemic
Stroke and Transient Ischemic Attack have indicated that currently available data do not allow for recommendations on
29
minimal or maximum therapy times. Nevertheless, the current standard of care at publicly-funded stroke
rehabilitation facilities in the United States is to provide at least three hours of therapy. Failure to do so results in a
361
loss of reimbursement.‖
Important elements of inpatient stroke Rehabilitation
The Ottawa Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for Post-Stroke Rehabilitation include various types of
27
physical rehabilitation techniques used for management of patients following a stroke event. Evidence was
identified and synthesized, serving as the basis for the 147 recommendations put forward by the panel. The final
recommendations supported the use of therapeutic exercise, task-oriented training, gait training, balance training,
constraint-induced movement therapy, treatment of shoulder subluxation, electrical stimulation, transcutaneous
electrical nerve stimulation, therapeutic ultrasound, acupuncture, and intensity and organization of rehabilitation after
stroke. For patients with subacute stroke, clinically important benefit was demonstrated for enhanced upper-limb
treatment (Evidence Level
362
363, 364
365-368
A),
enhanced physiotherapy (Evidence Level A)
and enhanced occupational therapy (Evidence Level A).
Effective discharge planning is essential for the successful reintegration of individuals living with stroke into the
community and should be considered at all transition points along the continuum of stroke care. Discharge planning
8 Decembre, 2010
121
is an important aspect of stroke care allowing optimization of patient participation and independence, as well as
16
aiding with caregiver needs and concerns.
8 Decembre, 2010
122
Recommandations 5.4 – 5.5
Recommandations de SCORE pour la prise en charge des membres inférieurs et
supérieurs post-AVC5
NOTES relatives à ces recommandations
Les présentes recommandations ont été révisées et reformatées dans le but d‘aider les cliniciens à mieux
cerner les éléments probants pour la réadaptation et la récupération des fonctions motrices. Les cliniciens
noteront que l‘objectif thérapeutique qui les intéresse figure au début de chaque section.
Les recommandations les plus importantes et applicables se trouvent au début de chaque section. Chaque
recommandation est suivie par le niveau de preuve qui l‘appuie en fonction du temps qui s‘est écoulé
depuis l‘AVC. Par tôt onentend moins de six mois et tard signifie plus de six mois.
En 2010, les recommandations portant sur la douleur à l‘épaule ont été placées dans la présente section,
alors qu‘elles figuraient auparavant dans la section des sujets qui s‘appliquent dans le continuum des soins.
Par ailleurs, les recommandations portant sur le membre supérieur ont été ajoutées dans le cadre de
l‘intégration complète et de la mise à jour des recommandations antérieures de SCORE pour la
réadaptation post-AVC.
5.4
Recommandations SCORE pour membre superieur et epaule
Recommandation pour les pratiques optimales 5.4.1
Prise en charge du bras et de la main
(SCORE, nouveau en 2010)
Objectif thérapeutique : Capacité du bras et de la main améliorée en vue de l‘autonomie
i.
Les exercices et l‘entraînement fonctionnel devraient viser l‘obtention d‘un meilleur contrôle moteur
en vue de rétablir les capacités sensorimotrices et fonctionnelles. [Niveaux de preuve : Tôt-niveau A;
Tard-niveau A]
ii. Il faut encourager le patient à accomplir de manière intensive et répétitive de nouvelles tâches qui le
mettent au défi d‘acquérir les habiletés motrices nécessaires pour se servir du membre atteint dans
l‘exécution de tâches et d‘activités fonctionnelles. [Niveaux de preuve : Tôt-niveau A; Tard-niveau A]
iii. Le programme de réadaptation du membre supérieur doit comprendre l‘entraînement de la force
dans le but de réduire le déficit et d‘améliorer les fonctions post-AVC. L‘hypertonie spastique n‘est
374
pas une contre-indication à l‘entraînement de la force. [Niveaux de preuve : Tôt-niveau A; Tardniveau A]
iv. Les thérapeutes devraient offrir un programme graduel d‘activités répétitives supplémentaires pour
stimuler l‘utilisation du bras à l‘hôpital et à la maison. Le programme devrait inclure le renforcement
du bras et de la main (petits poids pour poignet, pâte à modeler, pinces), l‘amplitude articulaire
(étirements, exercices actifs), la motricité globale et fine (blocs, Lego, chevilles), les activités répétitives
visant un but et axées sur la tâche conçues afin de simuler les habilités partielles ou entières requises
pour les activités de la vie quotidienne (p ex., plier, boutonner, verser et soulever). Le protocole GRASP
375
propose une heure par jour, six jours par semaine [Niveaux de preuve : Tôt-niveau A; Tard-niveau C]
v. Après une évaluation cognitive et physique appropriée, il faudrait se servir de l‘imagerie mentale en
vue d‘accroître la récupération sensorimotrice du membre supérieur. [Niveaux de preuve : Tôt-niveau
8 Decembre, 2010
123
A; Tard-niveau B]
vi. La stimulation électrique fonctionnelle (SEF) devrait être utilisée pour le poignet et l‘avant-bras dans le
but de réduire le déficit et d‘améliorer la récupération de la fonction motrice [Niveaux de preuve : Tôtniveau A; Tard-niveau A]
vii. La thérapie du mouvement par contrainte induite (TMCI) ne devrait pas être utilisée dans lepremier
mois qui suit l‘AVC, et ce, jusqu‘à ce que d‘autres recherches à ce sujet aient été complétées. [Niveaux
de preuve : Tôt-niveau A; Tard (N/D)]
viii. Il faut envisager une TMCI intensive pour un groupe choisi de patients qui présentent une amplitude
d‘extension du poignet d‘au moins 20 degrés et des doigts d‘au moins 10 degrés ainsi que des
déficits sensoriels et cognitifs minimaux. L‘entraînement intensif devrait comprendre la restriction du
bras non affecté pendant au moins 90 % du temps d‘éveil du patient ainsi qu‘un entraînement intensif
du bras affecté pendant au moins six heures par jour, et ce, durant deux semaines. [Niveaux de
preuve :
de 3 à 6 mois-niveau A; Tard-niveau A]
ix. Il faut envisager une TMCI modifiée pour un groupe choisi de patients qui présentent une amplitude
d‘extension du poignet d‘au moins 20 degrés et des doigts d‘au moins 10 degrés ainsi que des
déficits sensoriels et cognitifs minimaux. La TMCI modifiée consiste en la restriction du bras non
affecté par une mitaine rembourrée ou une écharpe au moins six heures par jour et deux heures de
thérapie pendant quatorze jours. [Niveaux de preuve : Tôt-niveau A; Tard-niveau A]
x. Les systèmes de biofeedback par électromyogramme ne devraient pas être utilisés de façon
systématique. [Niveaux de preuve : Tôt-niveau A; Tard-niveau A]
xi. Il faut accentuer la stimulation sensorimotrice du membre supérieur afin de favoriser sa récupération
chez les patients dont la main et le bras sont évalués comme étantmoins qu‘un stade 3 sur l‘échelle
376
Chedoke-McMaster Stroke Assessment (CMSA). [Niveaux de preuve : Tôt-niveau B; Tard-niveau B]
Cela consiste en des mouvements d‘amplitude passifs ou actif-assistéset inclue également le
placement du membre supérieur dans diverses positions à l‘intérieur du champ visuel du patient.
[Niveaux de preuve : Tôt- niveau C; Tard-niveau C]
xii. Il n‘existe pas d‘éléments probants suffisants pour recommander ou ne pas recommander un
traitement neurodéveloppemental comparativement à d‘autres approches de réentraînement moteur
après un AVC aigu. [Niveaux de preuve : Tôt-niveau B; Tard-niveau B]
xiii. L‘utilisation de matériel adapté pour la sécurité et la fonction doit être envisagée si d‘autres moyens
d‘exécuter des tâches spécifiques ne sont pas disponibles ou ne peuvent pas être appris. [Niveaux de
preuve : Tôt-niveau C; Tard-niveau C]
xiv. Le besoin de matériel spécial doit être évalué sur une base individuelle et, lorsqu‘il est fourni, réévalué
régulièrement. [Niveaux de preuve : Tôt-niveau C; Tard-niveau C]
Justification:
L‘AVC affecte fréquemment les fonctions du bras et un grand nombre de survivants d‘un AVC ne
récupèrent pas les fonctions normales. Le fonctionnement des deux bras est nécessaire à la quasi-totalité
des activités quotidiennes. Un nombre de techniques ont été développées pour ces individus qui ont
conservé des mouvements minimaux du bras.
Les techniques de réadaptation dont on peut se servir ne cessent de se multiplier. Il y a donc lieu
d‘augmenter le nombre d‘heures de thérapie requises pour mettre ces techniques en œuvre.
8 Decembre, 2010
124
Une évaluation et une prise en chargerapides et appropriées des fonctions de la main et du bras
exigent :
•
Une évaluation initiale normalisée de ces fonctions par des cliniciens ayant de l‘expérience avec les
AVC et la réadaptation post-AVC
•
interprofessionnels
•
L‘accès en temps opportun à des thérapies de réadaptation de l‘intensité et du type convenant au
survivant d‘un AVC
•
L‘accès au matériel approprié
•
Une disponibilité à grande échelle aux services de réadaptation dans les maisons de soins infirmiers
et les établissements de soins de longue durée ainsi que dans les programmescommunautaires et
pour patients internes
1. Modification (amélioration) du score de l’état fonctionnel selon une échelle d’évaluation
normalisée à partir de l’admission dans un programme de réadaptation pour patients
hospitalisés jusqu’au congé
2. Modification du score de l’état fonctionnel du bras et de la main selon une échelle
d’évaluation normalisée à partir de l’admission dans un programme de réadaptation pour
patients hospitalisés jusqu’au congé
3. Délai médian entre l‘admission en raison d‘un AVC à un hôpital de soins actifs et l‘évaluation du
potentiel de réadaptation effectuée par un spécialiste du domaine des soins de réadaptation
hospitalisé
5. Nombre moyen d‘heures par jour (minimum trois) de thérapie directe spécifique à la tâche fournies
par l‘équipe interprofessionnelle de l‘AVC
6. Nombre moyen de jours par semaine (minimum cinq) de thérapie directe spécifique à la tâche
fournies par l‘équipe interprofessionnelle de l‘AVC
 Un processus d‘entrée des données afin de recueillir les scores obtenus selon des outils de
mesure des résultats de santé, tels que la Chedoke-McMaster Stroke Assessmentdevra être établi.
MD
Les résultats de l‘instrument FIM se trouvent dans la banque de données du SNIR de l‘ICIS pour
ce qui est des organisations qui y contribuent.
o FIM ® Instrument
369
o Chedoke-McMaster Stroke Assessment
370
o Chedoke-McMaster Arm and Hand Activity Inventory
o Chedoke-McMaster Spasticity sub-scale
371
o Modified Ashworth Scale
372
o Box and Block Test
373
o Nine Hole Peg Test
There is strong evidence that treatment of the upper extremity and hand post-stroke using effective interventions can
impact on motor recovery and functional outcomes beyond the improvement that has been seen with conventional
8 Decembre, 2010
125
therapies.
Functional Electrical Stimulation (FES): A high quality study found FES in addition to conventional therapy more
377
effective than conventional therapy alone in the early period post-stroke for improving hand function and dexterity.
However these improvements were not maintained in the long-term (at 32 week follow-up). The findings related to
functional independence are conflicting. While two studies of FES found no improvement in functional independence
377, 378
with FES.
a more recent study found significant differences in favour of FES in conjunction with occupational
379
therapy versus occupational therapy alone. For patients late after stroke (>6 months) there is strong evidence that
FES with conventional therapy is more effective than conventional therapy alone for improving hand function and
380-384
385, 386
dexterity
, and range of motion.
374
Strength training is effective in improving upper limb function as shown in a meta-analyses. Strength training
improves upper-limb function in individuals with stroke: a meta-analysis. Strength training should not be avoided in
those with spasticity as spasticity has not been shown to be a contraindication to the use of strengthening
387
exercises.
Task-oriented-training along with strengthening is superior to neurodevelopmental treatment (NDT) treatment and
other conventional therapies. Task-oriented training involves practicing real-life tasks (such as answering a telephone),
with the intention of acquiring or reacquiring a skill (defined by consistency, flexibility and efficiency). The tasks
388
should be challenging and progressively adapted and should involve active participation. This is in contrast to
therapy defined as repetitive training, where a task is usually divided into component parts and then reassembled into
an overall task once each component is learned. Repetitive training is usually considered a bottom-up approach, and
is missing the end-goal of acquiring a skill. This may explain, in part, why a meta-analyses on repetitive task training
post-stroke found no significant difference in upper limb outcomes for repetitive task use versus other
389
therapies. The authors do add a cautionary note regarding the variability in the treatments and the relatively few
studies on which to base findings.
Constraint-induced movement therapy – CIMT (constraint of the unaffected arm for at least 90 percent of waking
hours, and at least six hours a day of intense UE training of the affected arm) improves upper limb for selected
patients who demonstrate some degree of active wrist and arm movement and minimal sensory or cognitive deficits.
Intensive Constraint induced therapy should not be used for individuals in the first month post stroke until further
research is completed based on a high quality RCT that compared the effectiveness of two intensities of CIMT versus
375, 390
traditional UE therapy acute stroke.
Those receiving high-intensity CIMT had significantly less improvement in
motor function at 14 and 90 days compared to the other two groups. In the subacute phase one high quality RCT has
391
found CIMT more effective for improving UE grip strength than traditional therapy late after stroke.
Modified constraint-induced movement therapy – mCIMT (constraint of the unaffected arm with a padded mitt or
arm sling for a minimum of six hours a day with two hours of therapy for usually a minimum of 14 days). In acute
stroke there is conflicting evidence from three high quality RCTs regarding whether mCIMT is more effective than
390, 392, 393
conventional therapy for improving motor function
and it has not been found to be more effective than
390, 393
traditional therapy for functional independence.
In the subacute phase post-stroke two high quality studies have
394, 395
396
found mCIMT improves motor function over traditional therapy
while one did not. The use of mCIMT late
after stroke has been studies extensively with strong evidence that mCIMT is more effective than traditional
397-401
rehabilitation for improving UE motor function.
To increase the number of hours of therapeutic use of the upper limb, it is recommended that clinicians prescribe a
Graded Repetitive Arm Supplementary Program (GRASP) one hour per day six days per week on hospital ward or at
375
home to extend practice outside of direct therapy time. The GRASP program should include strengthening (small
wrist weight, putty, hand gripper), range of motion (stretching, active exercises), and gross, fine motor skills (e.g.,
blocks, Lego, pegs), along with repetitive goal and task oriented activities designed to simulate partial or whole skill
8 Decembre, 2010
126
required in ADL (e.g. folding, buttoning, pouring, and lifting).
Similarly, the use of motor imagery has been shown in a high quality study to improve arm function as compared to
traditional therapy alone and may be a valuable adjunct to other upper limb interventions, and as a precursor or
402
adjunct to the use of mCIMT. Other interventions focused on improving upper limb function such as mirror therapy,
virtual reality and robot-assisted therapy may be used in conjunction with the interventions listed in the
recommendations as interventions that are showing promise as adjunctive strategies for upper limb treatment.
Given the strong evidence from three high quality randomized controlled trials that biofeedback does not improve
403-405
upper limb outcomes over conventional therapy, its use is not recommended.
Finally, while clinicians often place an emphasis on the use of bilateral upper limb activity, evidence from a 2010
Cochrane Review suggests that bilateral upper limb training is not more effective for improving arm function than
406
interventions focused only on the more affected limb.
Simultaneous bilateral training for improving arm function
after stroke.
For additional information and more extensive reviews of the literature, please refer to:
StrokEngine:www.strokengine.ca/
Evidence Based Review of Stroke Rehabilitation www.ebrsr.ca
Amplitude du mouvement et spasticité de l’épaule, du bras et de la main
Objectif thérapeutique : Maintien de l‘amplitude du mouvement et réduction de l‘hypertonie spastique de
l‘épaule, du bras et de la main
i. L‘hypertonie spastique et les contractures devraient être soignées ou prévenues àl‘aide de
positionnementdans des patronsanti spastiques, d‘exercices d‘amplitude du mouvement,
d‘étirements et/ou du port d‘orthèses. [Niveaux de preuve : Tôt-niveau C; Tard-niveau C]
ii. L‘utilisation de la chimiodénervation par l‘injection de la toxine butolique devrait être envisagée
chez les patients de spasticité focale et/ou symptomatique stressante afin d‘augmenter
l‘amplitude du mouvement et de réduire la douleur. [Niveaux de preuve : Tôt-niveau C; Tardniveau A]
iii. L‘utilisation de la tizanidine devrait être envisagée chez les patients dont la spasticité est
généralisée, débilitante et a pour effet une piètre hygiène de la peau, un piètrepositionnement, un
fardeau accru pour l‘aidant ou une fonction réduite. [Niveaux de preuve : Tôt-niveau C; Tardniveau B]
iv. Il n‘est pas recommandé de prescrire des benzodiazépines durant la période de récupération de
l‘AVC à cause des effets néfastes qu‘elles peuvent avoir sur la récupération en plus de ses effets
secondaires au chapitre de la sédation. [Niveaux de preuve : Tôt-niveau B; Tard-niveau B]
Justification:
L‘hypertonie spastique est un important problème après l‘AVC qui cause une augmentation du tonus ou
8 Decembre, 2010
127
de la résistance dans les muscles. Si elle n‘est pas prise en charge de la manière appropriée, l‘hypertonie
spastique peut causer la perte de l‘amplitude des mouvements aux articulations du bras affecté, ce que
l‘on appelle des contractures. Ces contractures peuvent nuire à l‘utilisation fonctionnelle des membres.
L‘évaluation et la prise en charge appropriées et en temps opportun de l‘amplitude du mouvement de
l‘épaule, du bras et de la main ainsi que de l‘hypertonie spastique requièrent :
•
La disponibilité de soins de l‘AVC organisés, notamment des unités de l‘AVC disposant de la masse
critique de personnel ayant reçu la formation appropriée et d‘une équipe interprofessionnelle à
l‘œuvre durant la phase de réadaptation post-AVC
•
interprofessionnels
•
L‘accès en temps opportun à des thérapies de réadaptation de l‘intensité et du type convenant au
survivant d‘un AVC
•
L‘optimisation des stratégies de prévention et de prise en charge de l‘hypertonie spastique tant
initialement post-AVC qu‘aux évaluations de suivi
•
Une disponibilité à grande échelle aux services de réadaptation dans les maisons de soins infirmiers
et les établissements de soins de longue durée ainsi que dans les programmes communautaires et
pour patients internes
normalisée à partir de l’admission dans un programme de réadaptation pour patients
2. Modification du score de l’état fonctionnel de l’épaule, du bras et de la main selon une échelle
d’évaluation normalisée (échelle de douleur CMSA) à partir de l’admission dans un
programme de réadaptation pour patients hospitalisés jusqu’au congé
3. Délai médian entre l‘admission en raison d‘un AVC à un hôpital de soins actifs et l‘évaluation du
hospitalisé
 Un processus d‘entrée des données afin de recueillir les scores obtenus selon des outils de mesure
des résultats de santé, tels que la Chedoke-McMaster Stroke Assessmentdevra être établi.
MD
 Les résultats de l‘instrument FIM se trouvent dans la banque de données du SNIR de l‘ICIS pour
ce qui est des organisations qui y contribuent.
o FIM ® Instrument
o Modified Ashworth Scale
o Visual analog 10-point Likert pain scale
Although it is a common clinical practice, there is a dearth of evidence that positioning, range-of-motion or stretching
8 Decembre, 2010
128
exercises help to prevent or treat spasticity or contracture following stroke. While the results from a few RCTs with
407-410
411
small sample sizes,
were conflicting with regard to benefit, a recent meta-analysis,
reported that shoulder
positioning programs were not effective in preventing or reducing the loss of shoulder external rotation range of
motion.
There is strong evidence that treatment with Botulinum toxin–type A reduces focal spasticity in the finger, wrist and
elbow. Among the results from five randomized controlled trials with sample sizes greater than 50, all reported
412-416
statistically significant decreases in modified Ashworth Scale scores following treatment, compared with placebo.
Although range of motion was not a commonly assessed outcome improvements have been reported in elbow
415
passive range of motion.
In cases where spasticity is generalized, and it would be impractical to inject multiple muscle groups, or where
patients are adverse to receiving injections, the use of oral agents may be considered as an alternative treatment to
botulinum toxin. Tizanidine has been well-studied in other conditions including multiple sclerosis and acquired brain
417
injury. There is a single open-label trial of the use of tizandine following stroke. Following 16 weeks of treatment in
which 47 patients received a maximum daily dose of 36 mg (mean 20 mg), there was a decrease in mean total
modified Ashworth Scale scores (9.3 vs. 6.5, p=0.038). There were also significant improvements in pain, quality of life,
and physician assessment of disability. The side effect profile of tizandine is superior to that of other oral agents
including baclofen. Common side effects include dry mouth, sedation, and asthenia. Rare side-effects include elevated
418
liver enzymes and hallucinations.
For further information and references, please consult the Evidence Based Review of Stroke Rehabilitation at
http://www.ebrsr.com/uploads/Module_10_upper_extremity_formatted.pdf
Prise en charge de la douleur à l’épaule post-AVC
Objectif thérapeutique : Maintien d‘une épaule et d‘un bras sans douleur
5.4.3.1 : Évaluation de la douleur à l’épaule
i.
La présence de la douleur à l‘épaule et tout facteur l‘aggravant devraient être dépistés tôt et
traités de manière appropriée [niveau de preuve C].
ii.
Les stratégies de protection des articulations comprennent :
a) Le positionnement et le support du membre en vue de minimiser la douleur [niveau de
preuve B];
b) La protection et le support du membre durant les tâches de mobilité fonctionnelle par une
écharpe, une poche ou l‘aide du thérapeute et, si un fauteuil roulant est utilisé, par le
plateau hémi ou le passe-bras [niveau de preuve C] et
c) L‘enseignement au patient de respecter la douleur [niveau de preuve C].
iii.
Les poulies au dessus de la tête ne devraient pas être utilisées [niveau de preuve A].
iv.
L‘épaule ne devrait pas être déplacée passivement au-delà de 90 degrés de flexion et d‘abduction
à moins que l‘omoplate ne soit pivotée vers le haut et que l‘humérus ne soit pivoté latéralement
v.
La manipulation correcte du bras hémiplégique doit être enseignée au personnel et aux aidants
8 Decembre, 2010
129
5.4.3.2 : Prise en charge de la douleur à l’épaule
i. La douleur à l‘épaule et les limitations de l‘amplitude des mouvements doivent être soignées par des
techniques douces d‘étirement et de mobilisation en se concentrant en particulier sur la rotation
externe et l‘abduction [niveau de preuve B].
ii. Il faut réduire l‘œdème de la main par :
a. Des exercices actifs de l‘amplitude du mouvement conjointement avec l‘élévation [niveau
de preuve C] afin de récupérer l‘amplitude complète des mouvements des doigts, du
pouce et du poignet;
b. Le massage rétrograde [niveau de preuve C];
c. Les mobilisations douces de grade 1-2 pour les mouvements accessoires de la main et des
doigts [niveau de preuve C] et
d. L‘immersion dans l‘eau froide [niveau de preuve B] ou les bains contrastants [niveau de
preuve C].
iii.
Pour augmenter l‘amplitude du mouvement de rotation latéral de l‘épaule sans douleur, il faudrait
envisager l‘utilisation de la stimulation électrique fonctionnelle (SEF) [niveau de preuve A].
iv.
Pour soulager la douleur, il faudrait envisager l‘utilisation d‘acétaminophène ou d‘un autre
analgésique [niveau de preuve C].
v.
Chez les patients hémiplégiques souffrant de douleur à l‘épaule, il faudrait envisager des injections
de Botox dans les muscles subscapulaire et pectoral [niveau de preuve C].
5.4.3.4 : Évaluation et prise en charge du syndrome douloureux régional complexe (également
appelé syndrome épaule-main, dystrophie sympathique réflexe, atrophie de Sudeck)
i.
ii.
La scintigraphie osseuse aide à établir le diagnostic de ce trouble de la santé [niveau de preuve C].
Des corticostéroïdes en diminution progressive par voie orale peuvent être prescrits pour réduire
l‘œdème et la douleur dus à ce trouble de la santé [niveau de preuve B].
Justification:
L‘incidence de la douleur à l‘épaule après un AVC est très élevée : jusqu‘à 72 % des adultes victimes d‘un
AVC signalent au moins un épisode dans l‘année qui suit l‘AVC. La douleur à l‘épaule peut retarder la
réadaptation et la récupération des fonctions. La douleur peut masquer les progrès au chapitre du
mouvement et des fonctions ou empêcher la participation du patient à des activités de réadaptation telles
11
les thérapies ou les activités axées sur la vie quotidienne. La douleur à l‘épaule chez le patient
hémiplégique peut contribuer à une piètre récupération des fonctions de la main et du bras, à la
34
dépression et à des troubles du sommeil. La prévention de la douleur à l‘épaule peut avoir un impact sur
la qualité de la vie.
L‘évaluation et la prise en charge appropriées et en temps opportun de la douleur à l‘épaule requièrent :
•
La disponibilité de soins de l‘AVC organisés, notamment des unités de l‘AVC disposant de la masse
critique de personnel ayant reçu la formation appropriée et d‘une équipe interprofessionnelle à
l‘œuvre durant la phase de réadaptation post-AVC
•
L‘évaluation initiale de la plus grande amplitude du mouvement actif ou passif de l‘épaule, fondée
sur le score de l‘échelle Chedoke-McMaster Stroke Assessment, et l‘évaluation de la rotation externe
effectuée par des cliniciens ayant une expérience de la réadaptation post-AVC
•
8 Decembre, 2010
130
interprofessionnels pour la prise en charge de la douleur à l‘épaule
L‘accès en temps opportun à des thérapies de réadaptation de l‘intensité et du type approprié pour
la prise en charge ou la réduction de la douleur à l‘épaule du survivant d‘un AVC
•
Le matériel requis pour le positionnement correct du membre (coussins, etc.).
Une disponibilité à grande échelle aux services de réadaptation dans les maisons de soins infirmiers et les
établissements de soins de longue durée ainsi que dans les programmes communautaires et pour patients
internes
•
1.
Durée du séjour des patients souffrant de douleur à l’épaule dans un hôpital de soins aigus ou
dans un établissement de réadaptation pour patients hospitalisés (comparée à celle des
patients ne souffrant pas de douleur à l’épaule)
2.
Proportion des patients de l‘AVC qui souffrent de douleur à l‘épaule dans un hôpital de soins aigus,
dans un établissement de réadaptation pour patients hospitalisés ou après le congé vers la
communauté (l‘outil du SNIR comprend une question d‘auto-évaluation de la douleur à
l‘admission/congé)
3.
Proportion des patients de l‘AVC signalant la douleur à l‘épaule au suivi à trois mois et à six mois
4.
Changement de la cote d‘intensité de la douleur à l‘épaule, à partir des données de référence
jusqu‘à des périodes déterminées de mesure
5.
Changements du score de motricité, à partir des données de référence jusqu‘à des périodes
déterminées de mesure
6.
Amplitude de la rotation externe de l‘épaule avant et après les soins pour la douleur à l‘épaule
7.
Proportion des patients chez qui l‘amplitude du mouvement est réduite à cause de la douleur à
l‘épaule
•
Indicateur 4 : des échelles de cotation normalisées devraient être utilisées pour la douleur et
l‘amplitude du mouvement
•
Certaines données doivent être extraitesdes dossiers médicaux, par sondage ou vérification, et leur
qualité peut être influencée par la capacité qu‘ont les professionnels de documenter la douleur à
l‘épaule.
•
Des outils de vérification utilisés à l‘échelle locale peuvent faciliter la collecte de données sur la
douleur à l‘épaule qu‘éprouve les patients de l‘AVC.
o Visual analog pain scale
o Wong-Baker Visual Analog Communicatively Accessible Pain Scale
o Chedoke-McMaster Arm Pain Subscale
The use of supportive slings and supports has been evaluated in the context of improving shoulder alignment among
419-421
patients with existing shoulder subluxation.
The use of these devices has been demonstrated to reduce the
amount of subluxation upon radiographic evaluation; however, neither the presence, nor resolution of pain was
assessed in these studies. In a small controlled trial, the proportion of patients who wore a hemisling reported a lower
422
incidence of pain compared with patients who did not. There have been two RCTS examining the use of strapping to
423, 424
prevent the development of shoulder pain, with conflicting results.
The use of overhead pulleys was found to
result in an increase in the development of shoulder pain compared with the control condition (passive range of
425
motion exercises) in the single RCT examining this intervention.
8 Decembre, 2010
131
Ada &Foongchomcheayconducted a meta-analysis to examine the effect of electrical stimulation on shoulder
426
427-431
subluxation following stroke. This review included the results from six RCTs.
The authors suggested that there
was evidence that early treatment following stroke, in addition to conventional therapy, helps to prevent the
development of hemiplegic shoulder while later treatment helps to reduce pain. More recently, Church reported that
176 patients randomized to receive surface FES treatments for four weeks following acute stroke, in addition to
conventional therapy, had similar outcomes in terms of pain and function compared to patients who received sham
432
treatment. Koyuncu and colleagues also reported no differences in shoulder pain of all patients during resting,
passive range of motion or active range of motion following 20 sessions of surface FES in addition to inpatient
433
rehabilitation, compared with patients who did not receive FES treatments.
Three different treatment approaches to aid in the reduction of hand edema following stroke have been studied,
including passive motion exercises, neuromuscular stimulation and intermittent pneumatic compression. The results
from two small uncontrolled trials suggest that neither passive motion exercises nor neuromuscular stimulation are
434,435
effective means to reduce hand edema.
Based on the results from a single RCT there is evidence that two hours
of intermittent pneumatic compression for one month was no more effective than standard physical therapy as a
436
means to decrease edema.
There is no definitive therapeutic intervention for complex regional pain syndrome (CRPS). Although a wide variety of
preventative measures and treatments have been used including exercise, heat, contrast baths, hand desensitization
programs, splints, medications, and surgical options, there is little evidence that many of the commonly-used
treatments are effective. Although physiotherapy is regarded as the cornerstone of integrated treatment, no controlled
trials have been conducted to evaluate its effect in preventing the development of CRPS. A single trial using historical
437
controls evaluated the benefit of an exercise program to reduce the incidence of CRPS following stroke. There is
some evidence that oral corticosteroids are more effective than either NSAIDS or placebo in improving symptoms of
438, 439
CRPS.
For further information and references, please consult the Evidence Based Review of Stroke Rehabilitation
http://www.ebrsr.com/uploads/Module_11_hemiplegic_shoulder_formatted.pdf
5.5
Recommendations SCORE pour members inferieures et mobilisation
Mobilité des membres inférieurs et aptitude à transférer
Objectif thérapeutique : Amélioration de la mobilité de base et de l‘aptitude à utiliser un fauteuil roulant
i. Un entraînement axé sur la tâche (progressivement adapté, saillant et qui requiert une participation
active) est recommandé afin d‘améliorer les habiletés de transferts et de mobilité. [Niveaux de
ii. Dans le programme thérapeutique du patient, il faudrait inclure un entraînement axé sur la tâche
comprenant au moins 11 à 13 répétitions de plus par jour de l‘action de se lever à partir d‘une
position assise, les yeux ouverts et avec le minimum d‘aide des bras. [Niveaux de preuve : Tôtniveau A; Tard-niveau C]
iii. La spasticité ne devrait pas limiter l‘utilisation de l‘entraînement de la force de la jambe. [Niveaux de
8 Decembre, 2010
132
iv. Le besoin d‘appareils spécialisés devrait être évalué sur une base individuelle; si un appareil
spécialisé est fourni, il faudrait évaluer périodiquement si le besoin existe encore. [Niveaux de
v. L‘orthèse tibiale (cheville-pied) peut aider certains patients présentant un pied tombant. Elle ne
devrait pas être utilisée sans qu‘il y ait eu une évaluation appropriée avant de la prescrire, ni sans
suivi afin de déterminer si elle est encore efficace pour le patient en question. [Niveaux de preuve :
Tôt-niveau A; Tard-niveau A]
vi. Les orthèses pour les membres inférieurs peuvent aider à la stabilisation de la cheville ou du genou
nécessaire pour que le patient puisse marcher. Initialement, on peut se servir
d‘orthèsespréfabriquées, tandis que cellesfaites sur mesure plus chères devraient être envisagées
pour les patients qui en ont besoin à long terme. [Niveaux de preuve : Tôt-niveau C; Tard-niveau C]
vii. Pour certains patients, il faudrait envisager la stimulation électrique fonctionnelle (SEF) dans le but
de renforcer la force musculaire, l‘endurance et la démarche. Il ne faut pas présumer que la SEF
puisse avoir des effets à long terme. [Niveaux de preuve : Tôt-niveau A; Tard-niveau A]
viii. Les preuves à l‘appui d‘une approche neurodéveloppementale plutôt que d‘autres approches pour
le réentraînement de la motricité post-AVC aigu sont insuffisantes. [Niveaux de preuve : Tôt-niveau
B; Tard-niveau B]
ix. Les ordonnances de fauteuil roulant devraient être fondées sur une évaluation minutieuse du
patient et de l‘environnement dans lequel le fauteuil roulant sera utilisé. [Niveaux de preuve :
Tôt-niveau C; Tard-niveau C]
Justification:
L‘AVC affecte souvent l‘équilibre et l‘utilisation des jambes. Le survivant d‘un AVC doit, avant de pouvoir
marcher, retrouver ses capacités de base à se mettre debout et à se transférer en toute sécurité.
L‘entraînement consistant à passer d‘une position assise à la position debout peut être surveillé par
n‘importe quel membre de l‘équipe sur une base quotidienne. Certaines personnes ne récupéreront pas la
capacité de marcher de façon autonome et auront besoin d‘un fauteuil roulant.
L‘évaluation et la prise en charge appropriées en temps opportun de la mobilité de base, du contrôle
postural et de l‘aptitude aux transferts requièrent :
•
La disponibilité de soins organisés pour l‘AVC, y compris des unités de l‘AVC dotées de la masse
critique de personnel et d‘une équipe interprofessionnelle ayant reçu la formation appropriée, et ce,
durant la période de la réadaptation post-AVC
•
L‘évaluation initiale effectuée par des cliniciens ayant la formation et l‘expérience appropriée en
réadaptation
•
L‘accès en temps opportun à des services de réadaptation spécialisés et interprofessionnels
•
L‘accès en temps opportun aux soins de réadaptation de l‘intensité convenant aux survivants d‘un
AVC, y compris l‘entraînement à se mettre debout à partir de la position assise
1.
2.
MD
Modification (amélioration) des scores d’état fonctionnel (sous-scores FIM pour les
aptitudes locomotrices et de transfert) depuis l’admission à un programme de réadaptation
pour patients hospitalisés jusqu’au congé
Modification (amélioration) des scores d’état fonctionnel (scores sur l’échelle d’équilibre de
Berg) depuis l’admission à un programme de réadaptation pour patients hospitalisés
8 Decembre, 2010
133
3.
4.
5.
jusqu’au congé
Nombre moyen d‘heures par jour (minimum trois) de thérapie axée sur la tâche fournie par
l‘équipe interprofessionnelle de l‘AVC
Nombre moyen de jours par semaine (minimum cinq) de thérapie axée sur la tâche fournie par
Nombre/pourcentage d‘organisations se servant de l‘entraînement à se mettre debout à partir de
la position assise comme approche standard de traitement en vue d‘obtenir des gains
fonctionnels post-AVC
La durée de la thérapie peut être extraite des systèmes de mesure de la charge de travail des
professionnels de la réadaptation, si disponible.
o FIM ® Instrument (Functional Independence Measure)
o Chedoke-McMaster Stroke Assessment: Impairment stages of leg, foot and postural control
scales
o Timed Up and Go Test
o 6-Minute Walk Test
o Berg Balance Scale
o Chedoke McMaster lower limb activity inventory
A Cochrane review on physical therapy treatment approaches for the recovery of postural control and lower limb
440
function following stroke included 21 trials.
Eight trials compared a neurophysiological approach with another
approach, eight compared a motor learning approach with another approach, and eight compared a mixed approach
with another approach. A mixed approach was significantly more effective than no treatment or placebo control for
improving functional independence (standardized mean difference 0.94, 95% confidence intervals[CI] 0.08 – 1.80).
There was no significant evidence that any single approach had a better outcome than any other single approach or
no treatment control.
Strength training should not be avoided in those with spasticity as spasticity has not been shown to be a
441
contraindication to the use of strengthening .
Task oriented sit to stand trainingconsisting of an extra 11 to13 reps/daily of sit-to-stand practice with eyes open
and minimal use of arm support should be included in the patient‘s therapy program for patients with difficulty rising
442,443
from a chair and who have difficulty with postural control.
Both studies found significantly greater improvement
in sit-to-stand compared to controls. Specifically, Barreca‘s study found a significant between-group difference in the
number of patients who were successful in standing up twice from a 16-inch high surface without the use of their
hands following sit-to-stand training from various heights three times weekly for 45 minutes until the task was
442
achieved or discharge. Dean and colleagues (2000) found greater force production through the affected limb during
443
sit to stand).
Task oriented training In a high quality RCT Salbachand colleagues found that balance self-efficacy was better in
444
those who received a task-oriented targeted walking intervention versus a control group. Cheng and colleagues
assigned individuals to repetitive sit to stand and symmetrical standing training with a biofeedback trainer versus
445
conventional therapy. There was no short term benefit in sit to stand but at six months the task oriented group had
significant improvements and less mediolateral sway than the control group.
8 Decembre, 2010
134
StrokEnginewww.strokengine.ca/
8 Decembre, 2010
135
Recommandation pour les pratiques optimales 5.5.2 :
Spasticité des membres inférieurs post-AVC
Objectif thérapeutique : Maintien de l‘amplitude du mouvement et réduction de la spasticité de la jambe
i. L‘hypertonie spastique et les contractures devraient être soignées ou prévenues àl‘aide de
positionnementdans des patronsanti spastiques, d‘exercices d‘amplitude du mouvement,
d‘étirements et/ou du port d‘orthèses. [Niveaux de preuve : Tôt-niveau C; Tard-niveau C]
ii. L‘utilisation de la chimiodénervation par l‘injection de la toxine butolique devrait être envisagée
chez les patients de spasticité focale et/ou symptomatique stressante afin d‘augmenter
l‘amplitude du mouvement. [Niveaux de preuve : Tôt-niveau C; Tard-niveau A]
iii. L‘utilisation de la tizanidine devrait être envisagée chez les patients dont la spasticité est
généralisée. [Niveaux de preuve : Tôt-niveau B; Tard-niveau B]
iv. Il n‘est pas recommandé de prescrire des benzodiazépines durant la période de récupération de
l‘AVC à cause des effets néfastes qu‘elles peuvent avoir sur la récupération en plus de ses effets
secondaires au chapitre de la sédation. [Niveaux de preuve : Tôt-niveau C; Tard-niveau C]
Justification:
L‘hypertonie spastique est un important problème après l‘AVC qui cause une augmentation du tonus
ou de la résistance dans les muscles. Si elle n‘est pas prise en charge de la manière appropriée,
l‘hypertonie spastique peut causer la perte de l‘amplitude des mouvements aux articulations de la
jambe affectée, ce que l‘on appelle des contractures. Ces contractures peuvent nuire à l‘utilisation
fonctionnelle des membres, même si certains patients peuvent se servir de la spasticité pour marcher
après un AVC.
L‘évaluation et la prise en charge appropriées en temps opportun de l‘hypertonie spastique du membre
inférieur requièrent :
•
•
réadaptation
•
Pour corriger une importante inversion de la cheville, il faudrait envisager une évaluation en vue de
l‘utilisation d‘une orthèse tibiale (cheville-pied).
•
•
AVC
Indicateurs de rendement:
MD
normalisée (FIM ) à partir de l’admission dans un programme de réadaptation pour
patients hospitalisés jusqu’au congé
2. Modification du score de l’état fonctionnel/de la spasticité du membre inférieur selon une
échelle d’évaluation normalisée (sous-échelle du Chedoke-McMaster Stroke Assessment) à
partir de l’admission dans un programme de réadaptation pour patients hospitalisés
8 Decembre, 2010
136
3.
4.
jusqu’au congé
Délai médian entre l‘admission en raison d‘un AVC à un hôpital de soins aigus et l‘évaluation du
Durée médiane du séjour dans une unité de l‘AVC durant la réadaptation à titre de patient
hospitalisé
o Functional Independence Measure (FIM ® Instrument)
There have been very few studies published examining the prevention or treatment of spasticity or contracture using
antispastic pattern positioning, range of motion exercises, stretching and/or splinting in the lower extremity. One small
RCT (n=16) reported that eight sessions of functional task practice combined with ankle joint mobilizations, provided
over four weeks, resulted in increased ankle range of motion, compared with a group that received therapy only, in the
446
chronic stage of stroke. The subjects in the intervention group gained 5.7 degrees in passive ankle range of motion
compared with 0.2 degree degrees in the control group (p<0.01).
There have been fewer studies examining the use of Botulinum toxin–type A (BT-A) in the lower extremity compared
with the upper. Three RCTs that compared BT-A with placebo have been published. Kaji and coworkers (2010)
randomized 120 patients with lower limb spasticity following stroke greater than six months to receive a single
447
treatment of 300 U Botox® or placebo. There was a significant mean reduction in modified Ashworth Scale scores
at weeks four, six and eight in the treatment group compared with the control group; however, there were no
significant differences between groups at week 10 or 12. Pittock and colleagues compared escalating doses of BT-A
with placebo and found that the highest dose of BT-A (1,500 U Dysport ®) was associated with the greatest relief of
448
calf spasticity compared with placebo at four, eight and 12 weeks following treatment. Lower doses (500 and 1,000
U) resulted in significant reductions in spasticity at week four only. Burbaud and colleagues randomized 23 adult
hemiparetic stroke patients with ankle plantar flexor and foot invertor spasticity to receive a single injection of
449
botulinum toxin and one of placebo in random order, at day 0 and day 90). Following treatment, there was a
significant reduction in spasticity associated with the ankle movement (extensors and invertors).
For further information and references, please consult the Evidence Based Review of Stroke Rehabilitation
http://www.ebrsr.com/uploads/Module_9_mobility.pdf
8 Decembre, 2010
137
Membre inférieur et démarche post-AVC
Objectif thérapeutique : Amélioration de la capacité de marcher et de la vitesse de la marche
i.
Un entraînement axé sur la tâche est recommandé pour améliorer l‘exécution de tâches
impliquant les membres inférieurs. [Niveaux de preuve : Tôt-niveau B; Tard-niveau B]
ii.
L‘entraînement sur tapis roulant axé sur la démarche du marcheur (sans appareil de suspension)
devrait être envisagé pour améliorer la vitesse, l‘endurance et la distance chez les personnes
victimes d‘un AVC; 30 minutes, cinq jours par semaine, durant deux à trois semaines sont
suggérées.[Niveaux de preuve : Tôt-niveau C; Tard-niveau B]
iii.
Aucune preuve ne soutient la supériorité de l‘entraînement sur tapis roulant avec appareil de
suspension (soutien du poids corporel) par rapport à l‘entraînement sur terrain plat, quoique cette
approche puisse être envisagée si d‘autres stratégies de pratique de la marche s‘avèrent
infructueuses. [Niveaux de preuve :Tôt-niveau B; Tard-niveau B]
iv.
Après une évaluation médicale à cet effet, les patients devraient régulièrement participer à un
programme d‘exercices aérobiques qui tient compte des comorbidités et des limitations
fonctionnelles des patients, et ce, en vue d‘améliorer la vitesse, la démarche, l‘endurance, le profil
de risque de l‘AVC, l‘humeur et, possiblement, les capacités cognitives. [Niveaux de preuve : Tôtniveau B; Tard-niveau B]
Justification:
L‘AVC affecte souvent l‘équilibre et l‘utilisation des jambes. Pour récupérer son rôle normal dans la
société, la victime d‘un AVC doit continuer à marcher. La capacité de marcher exige un équilibre
suffisant pour ne pas tomber. L‘endurance du marcheur et la vitesse de la marche sont essentiels pour
promouvoir la marche versus l‘utilisation d‘un fauteuil roulant.
L‘évaluation et la prise en charge appropriées en temps opportun des fonctions des membres inférieurs
et de la démarche requièrent :
•
•
réadaptation
•
•
AVC
•
L‘accès aux appareils appropriés
•
L‘accès aux tests d‘effort contrôlés par ECG et à un médecin qui a l‘expérienceappropriée afin de
développer un programme aérobie approprié en intensité
•
1.
MD
Modification (amélioration) des scores d’état fonctionnel (sous-scores FIM pour les
aptitudes locomotrices) depuis l’admission à un programme de réadaptation pour patients
8 Decembre, 2010
138
2.
3.
4.
Modification (amélioration) des scores d’état fonctionnel (scores sur la sous-échelle pour
les membres inférieurs du Chedoke-McMaster Stroke Assessment) depuis l’admission à un
programme de réadaptation pour patients hospitalisés jusqu’au congé
Nombre moyen d‘heures par jour (minimum trois) de thérapie axée sur la tâche fournie par
Nombre moyen de jours par semaine (minimum cinq) de thérapie axée sur la tâche fournie par
La durée de la thérapie peut être extraite des systèmes de mesure de la charge de travail des
professionnels de la réadaptation, si disponible.
o Functional Independence Measure (FIM ® Instrument)
o 6 minute walk test
A number of treatment interventions are effective in enhancing lower limb function and gait post-stroke.
Aerobic exercise has been shown to be effective but often features a "cocktail" of different types of treatment (e.g.
strength training, flexibility training as well as a strong aerobic training component, bicycling, water aerobics) so
conflicting research findings may be due, in part, to the combination of different treatments. Overall the findings
suggest that studies that include only cycling training do not find benefits greater than control intervention. In the
sub-acute phase (>1 month) there is strong evidence from two high quality studies that aerobic exercise is effective
450,451
450
in improving endurance
and balance while the evidence on walking distance is conflicting, with Duncan
finding effectiveness and Katz-Leurer finding no benefit versus conventional treatment. Of note, the intervention by
Duncan and colleagues was for a longer period (12-14 weeks and included endurance, strength, balance, and upper
extremity exercise) versus Katz-Leurer‘s progressive cycling program for eight weeks.
For aerobic exerciselate after stroke the evidence is weaker with limited evidence that aerobic activity improves
452, 453
endurance and conflicting evidence regarding walking distance.
Pang and colleagues found a significant effect of
the 19 week FAME program that included 19 weeks of cardiorespiratory fitness, mobility, balance and leg muscle
strength exercises compared to the control group who received a 19-week seated upper extremity exercise program,
454
455
but Lee‘s group found no greater improvement after 10 to 12 weeks of aerobic cycling. Similarly, Chu and
colleagues found a significant difference in walking speed following eight weeks of water-aerobics versus a control
456
455
treatment of hand and arm exercise offered in sitting while Lee found no effect after aerobic cycling. The use of
457
lower limb strengthening alone does not have a positive effect on gait speed or walking distance.
Task oriented training (also called task-specific training) involves practicing real-life tasks, with the intention of
acquiring or reacquiring a skill. The tasks should be challenging and progressively adapted and should involve active
388
participation. The few studies on patients in the acute stage (<one month) suggest that task-oriented training is not
458-460
more effective than Bobath treatment to improve lower extremity motor function, or walking speed.
It should be
noted that the Richards and colleagues‘ study may not have been adequately powered to find significant results but
460
showed a trend in favor of the task oriented training group. In the subacute stage (>one month) there is moderate
evidence from one high quality RCT that task-specific training may improve walking endurance and functional
461
mobility. Late post stroke (>six months) task-specific training improves gait endurance and speed but not
443, 462, 463
functional mobility as measured by timed up and go compared to various control interventions.
8 Decembre, 2010
139
464,
Treadmill training should be considered for increasing walking speed, endurance and distance late post stroke.
465
In a high quality RCT, the treadmill group had better walking speed, endurance, and walking distance following an
intervention consisting of 2.5 weeks/5 days week for 30 min of treadmill training versus a control intervention
465
consisting of outdoor walking. Macko and colleagues (2005) also found significantly greater improvement in
ambulatory performance and mobility function in the group receiving 6 months of treadmill training versus
464
conventional rehabilitation.
Treadmill training with body weight support (BWS) has been found to be effective for patients with initial poor
466-469
ambulatory status.
Walking speed was significantly faster at post-treatment and at three-month follow-up for
patients with sub-acute stroke who received BWS treadmill training as compared to treadmill training without BWS
467, 466
but only in patients with low ambulatory status.
Kosak and colleagues (2000) also found significant
improvements in walking speed in sub-acute patients with low ambulatory status (but not high ambulatory
468
status)treated with BWS compared to aggressive bracing-assisted walking over ground.
Similarly, in a high quality
469
RCT studied patients with acute stroke who were non-ambulatory initially. The group that received treadmill training
for up to 30 minutes per day walked independently significantly earlier (on average two weeks earlier at five weeks
compared to at seven weeks) versus a control group that received 30 minutes of over ground walking. Franceschini
and coworkers (2009) compared 60 minutes five days a week for four weeks of treadmill training with BWS to over
ground gait training in patients with sub-acute stroke and found no differences before the groups on measures of
470
functional walking measures or walking speed.
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Réadaptation post-AVC en clinique externe et en milieu communautaire
À son congé de l‘hôpital, le survivant d‘un AVC doit pouvoir avoir accès à des soins et des services de
réadaptation post-AVC spécialisés qui répondent à ses besoins (réadaptation en phase aiguë et/ou à titre
de patient hospitalisé) [niveau de preuve A].
i.
Pour les patients qui retournent dans la communauté, il faudrait envisager un congé hâtif avec
soutien [niveau de preuve A].
ii.
Les personnes qui éprouvent de la difficulté à accomplir les activités de la vie quotidienne –
soins personnels, productivité et loisirs – devraient être la cible d‘interventions d‘ergothérapie ou
interprofessionnelles axées sur les AVQ [niveau de preuve A; niveau de preuve C pour les cas
pédiatriques].
iii.
Les patients dépistés à haut risque de chutes devraient être la cible d‘un ensemble exhaustif
d‘interventions visant à réduire le nombre et la gravité des chutes, tel un programme d‘exercices
taillé sur mesure [niveau de preuve A].
iv.
Les patients éprouvant des difficultés de mobilité devraient suivre un programme d‘exercices
471, 472
visant ces difficultés et être supervisés durant le programme [niveau de preuve B]
v.
Les techniques pour appuyer la conversation devraient être enseignées aux patients aphasiques
vi.
Une thérapie ciblant la déglutition devrait être offerte aux patients dysphagiques ainsi que la
8 Decembre, 2010
140
chance d‘être réévalués au besoin [niveau de preuve A]
344
vii.
Les enfants victimes d‘un AVC devraient recevoir des conseils et des traitements en vue
d‘acquérir les habiletés de jeu, de soins personnels, de loisirs et d‘apprentissage connexe à
l‘école adaptés à leur développement ainsi qu‘à leurs milieux familial, communautaire et scolaire
473
[niveau de preuve B]
viii.
Les survivants d‘un AVC devraient suivre un programme de conditionnement cardiovasculaire en
vue de maximiser les résultats fonctionnels post-AVC (dans le cadre d‘un programme visant à
réduire globalement les risques vasculaires). Il faudrait leur prescrire des activités modifiées de
re un
manière à atteind
e fréquence cardiaque cible ajustée à l‘âge, et ce, au moins 20 à 30 minutes
par jour, trois fois par semaine [niveau de preuve B].
Justification
Plus de 70 % des patients qui ont été victimes d‘un AVC auront besoin d‘un type ou autre de
réadaptation par un professionnel d‘une discipline telle que la physiothérapie, l‘ergothérapie ou
l‘orthophonie. Les survivants d‘un AVC qui suivent un traitement de réadaptation à titre depatient
externe se sont révélés être ceux qui obtiennent de meilleurs résultats à l‘égard d‘éléments clés de leur
santé, quand on les compare avec les patients dans la communauté qui ne participent pas à de tels
474
programmes. La réadaptation en milieu communautaire peut être définie comme les soins reçus
lorsque le patient a traversé la phase aiguë et effectué la transition vers son domicile et son milieu
communautaire. L‘accès aux soins de réadaptation communautaires ou en consultation externe présente
de sérieux défis en milieu rural et éloigné.
Face aux lacunes des ressources en matière de réadaptation pour les patients externes et dans les
communautés, le système de santé doit disposer :

De soins organisés et accessibles pour l‘AVC dans les communautés

D‘un nombre accru de cliniciens en communauté et en consultation externe avec de l‘expérience en
soins des AVC

D‘un accès en temps opportun à des services de réadaptation post-AVC après le congé vers la
communauté

De stratégies optimisées visant la prévention de l‘AVC secondaire

D‘appuis relatifs à la réadaptation pour les aidants

De services de réadaptation de longue durée dans les maisons de soins infirmiers, les
établissements de soins de longue durée, les services de consultation externe et les programmes
communautairesdisponibles à grande échelle

D‘une utilisation accrue de la télémédecine pour élargir l‘accès à des services de réadaptation pour
patients externes

1.
2.
3.
Pourcentage de patients de l’AVC aiguillés vers une réadaptation de longue durée au congé
de l’hôpital (de soins aigus et/ou de réadaptation pour patients hospitalisés) (prioritaire)
Délai médian entre l‘aiguillage vers la réadaptation à titre de patient externe et l‘admission dans un
programme de réadaptation communautaire
Fréquence et durée des services fournis par des professionnels de la réadaptation dans la
communauté
8 Decembre, 2010
141
4.
5.
6.
7.
8.
Changement des scores fonctionnels, mesurés à l‘aide d‘un outil normalisé, pour les survivants d‘un
AVC participant à un programme de réadaptation communautaire
Délai entre l‘aiguillage vers la réadaptation de longue durée et le début de la thérapie
Pourcentage des personnes ayant reçu un diagnostic de l‘AVC qui reçoivent des soins à titre de
patients externes après leur admission à l‘hôpital pour un épisode de l‘AVC
Pourcentage d‘augmentation du nombre des communautés éloignées desservies la
téléAVC/télémédecine leur donnant accès à des soins organisés de l‘AVC dans le continuum des
soins et leur permettant d‘obtenir des évaluations en vue de la réadaptation ainsi que de surveiller
la réadaptation à long terme et la prise en charge des survivants d‘un AVC dans la communauté
Nombre de patients de l‘AVC évalués par des physiothérapeutes, ergothérapeutes, orthophonistes
et travailleuses sociales dans la communauté
 De nombreux indicateurs nécessitent la collecte de données ciblées par la vérification des dossiers des
patients en réadaptation et des dossiers des programmes communautaires; la qualité et la
disponibilité des données dépendent de la qualité de la documentation.
 L‘information relative à la fréquence et à la durée des services des professionnels de la réadaptation
exige une vérification des dossiers ou des outils fiables de la mesure de la charge de travail adoptés
localement ou régionalement.
 La disponibilité de données portant sur les programmes régionaux varie considérablement selon les
programmes, les régions et les provinces. Il faudrait adopter des outils de vérification standards pour la
collecte de ces données.
o
o
o
o
o
o
www.ebrsr.com/uploads/Module_7_outpatients.pdf
FIM ® Instrument
Chedoke-McMaster Stroke Assessment
Reintegration to Normal Living Index
Leisure section of the Assessment if Life Habits (LIFE-H)
Stroke Impact Scale
Across healthcare domains, there have been progressive shifts in post acute care from hospitals to community
settings. Options for specialized stroke care and rehabilitation may include outpatient services, day hospital programs,
community-based or home-based rehabilitation services or other alternative services. While there are several options
for ongoing rehabilitation environments, the location should be based on clients‘ ―medical status, function, social
11
support, and access to care.‖
475
Wade (2003) notes that there is currently no universally accepted definition of community rehabilitation. As a result,
the term can be used to describe almost any combination of therapeutic services provided outside of the hospital
setting.
In a comparison of inpatient and outpatient stroke rehabilitation, Weiss and colleagues (2004) noted three
476
disadvantages of inpatient rehabilitation that support outpatient and community-based therapy. First, inpatient
rehabilitation is very expensive, differing among countries and type of setting, with the cost ranging from US$235 to
477
US$450 per patient per day. Second, in an inpatient setting patients are separated from their home and social
context. Third, hospital staff emphasize the recovery of physical function, focus on discharge as the endpoint in
478-480
rehabilitation and pay little attention to psychosocial issues that patients may experience after discharge.
It has
8 Decembre, 2010
142
been suggested that a more balanced approach between institution and community should be adopted and that
481
home rehabilitation should be emphasized.
28
Outpatient and community-based stroke rehabilitation may be characterized by:

a case coordination approach

an interprofessional team of specialists in stroke care and rehabilitation

services that are delivered in the most suitable environment based on client issues and strengths

emphasis on client- and family-centred practice

focus on clients‘ re-engagement in and attainment of their desired life activities and roles

enhancement of clients‘ quality of life after stroke

provision of intensive rehabilitation services where indicated to promote and assist in the achievement of
client goals
Comparison of models of outpatient and community-based rehabilitation:
In a review of rehabilitation intervention factors that affect functional outcomes following stroke, Cifu and Stewart
reported the results of three ―moderate quality‖ randomized controlled trials examining the differences in functional
345,483outcomes between groups of patients who had received either home-based therapy or day hospital treatment.
485
These authors concluded that ―overall, the available literature demonstrates that participation in outpatient, home
health, and day rehabilitation programs is strongly associated with improved functional outcomes after stroke.‖
In a systematic review of randomized controlled trials of stroke patients, the effects of therapy-based rehabilitation
474
services targeted toward patients residing in the community were analyzed. Researchers identified and analyzed 14
randomized controlled trials of stroke patients (n = 1617 patients) residing in the community and receiving a therapy
intervention and compared this to conventional or no care. Electronic databases were searched for the years 1967 to
2001 to ensure all potentially relevant trials were included in the review. Therapy services were defined as those
provided by physiotherapy, occupational therapy or interprofessional staff working with patients primarily to improve
task-oriented behaviour and hence increase activity and participation. The results indicated that therapy-based
rehabilitation services reduced the odds of a poor outcome (Peto OR 0.72 95%CI 0.57–0.92; p = 0.009) and increased
personal activity of daily living scores (standardized mean difference 0.14, 95% CI 0.02–0.25; p = 0.02). For every 100
stroke patients resident in the community receiving therapy-based rehabilitation services, 7 (95% CI 2–11) patients
would be spared a poor outcome, assuming 37.5 percent would have had a poor outcome with no treatment. The
authors concluded that therapy-based rehabilitation services targeted toward stroke patients living at home appear to
improve independence in personal activities of daily living.
A meta-analysis using individual patient level data to evaluate the effect of outpatient occupational therapy
interventions on the enhancement of personal activities of daily living and leisure activities, reported that patients
486
receiving additional therapies had greater independence at the end of the intervention.
For patients with moderate to severe strokes, specialized stroke care and rehabilitation result in improved functional
outcomes. Enhanced stroke rehabilitation for these patients reduces length of hospital stay and increases the
487
likelihood of discharge home. Community-based stroke rehabilitation services can enhance mobility and fitness,
reduce or prevent the number and severity of falls, and enable clients to access relevant information about
352
community programs and resources.
In addition, occupational therapy can improve function in activities of daily
living and extended activities of daily living. Such interventions may reduce the potential for hospital readmission as
well as reducing healthcare and caregiver burden.
Benefits of aerobic exercise
A randomized controlled trial assigned older individuals (aged >50 years) with chronic stroke (n = 63) to either a
488
community-based group exercise program or a control group. The intervention group received a one-hour fitness
and mobility exercise session, three times a week for 19 weeks. The control group participated in a seated upperextremity program. Pang and associates concluded that significant gains were made for the intervention group in
8 Decembre, 2010
143
488
cardiorespiratory fitness, mobility and paretic leg muscle strength in comparison to the control group. Pang and
472
collaborators conducted a systematic review of aerobic exercise following stroke. Seven randomized controlled
trials were included which investigated effect of exercise for patients in the acute, subacute and chronic stages. The
findings from this review suggested a significant benefit of exercise therapy regardless of the phase of recovery after
stroke.
The Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation (EBRSR) examined the evidence related to cardiovascular and
aerobic exercise following stroke and concluded that there was strong evidence to suggest that, ―while cardiovascular
training post stroke improves level of physical fitness and gait performance, it does not result in additional
28
improvement in activities of daily living performance.‖ A review suggested that, although limited, there is evidence
that exercise trainability is feasible and safe in the early phases of stroke recovery when appropriate screenings and
471
monitoring are employed.
Benefits of supportive conversation techniques: There is moderate evidence that Supported Conversation for Adults
with Aphasia, a technique for training conversation partners, is associated with enhanced conversational skill for both
the trained partner and the individual with aphasia. There is limited evidence, based on several small studies, that
training conversation partners is associated with increased well-being and social participation in addition to positive
communication outcomes.
Benefits of follow-up of dysphagia: There is moderate evidence that rehabilitative strategies for dysphagia are
344
associated with enhanced swallowing function. An estimate of incidence of dysphagia after stroke is difficult to
determine; however, it is thought that the range is anywhere between 23 percent and 50 percent. While there are few
clinical trials investigating effective treatment for post-stroke dysphagia, keeping patients safe during the
spontaneous recovery phase is important. Singh and Hamdy suggested that this could be achieved through
compensatory strategies such as changing food consistencies, regulating bolus size, head rotation before swallowing
344
and the chin tuck maneuver. There is no evidence to support the use of drug therapy for dysphagia treatment after
stroke.
Pediatric stroke rehabilitation: Given the plasticity of the young brain, rehabilitation for children following stroke or
473, 489
transient ischemic attack can likely lead to vast improvements in long-term outcomes.
As with adult stroke
patients, rehabilitation of children who have experienced a stroke or transient ischemic attack should involve a
41
interprofessional team to ensure enhanced outcome and quality of life for the child and family. Neuropsychologic
assessments document cognitive and language deficits and assist in planning educational programs after a child‘s
stroke. The rehabilitation team must be cognizant that the emotional well-being of the family following a stroke may
41
influence recovery of the child.
8 Decembre, 2010
144
SECTION 6.0 PRISE EN CHARGE DES TRANSITIONS DANS LES SOINS DE L’AVC (NOUVEAU EN 2010)
La présente section a été créée dans le but d‘aider les patients, les familles et les aidants à
comprendre et à traverser les transitions qui jalonnent le continuum des soins de l‘AVC. Les
recommandations de cette section traitent d‘aspects particuliers de la prise en charge des
transitions qui concernent les professionnels de la santé, les patients, les familles et les aidants.
DÉFINITIONS
Transition : Le mouvement des patients entre les emplacements, les fournisseurs, les objectifs et les
490
divers cadres de soins de santé.
Prise en charge des transitions : Le travail effectué auprès des patients, des familles et des aidants en
vue de concevoir et d‘appliquer un plan de transition qui en fixe les objectifs et est suffisamment flexible
pour répondre aux besoins au fur et à mesure qu‘ils évoluent. Pour assurer sa réussite, la prise en charge
d‘une transition requiert une collaboration étroite entre les professionnels de la santé, le patient, sa
famille et ses aidants. Elle englobe l‘organisation, la coordination, l‘éducation et les communications
requises alors que le patient, la famille et les aidants traversent les étapes et les cadres de soins – soins
actifs, récupération, réintégration, adaptation et soins en fin de vie.
Objectif de la prise en charge des transitions : Faciliter une transition sans heurts dans le continuum
des soins et ussurer un support au patient et à sa famille. Cette transition pourra permettre d‘assurer un
système familial évoluant à son niveau optimal d‘adaptation, de résultats de santé et de qualité de vie
après l‘AVC touten tenant compte des différents facteurs physiques, émotionnels, environnementaux,
financiers et sociaux qui exercent une influence.
8 Decembre, 2010
145
Figure 6.0 : Modèle des transitions des soins post-AVC de la Stratégie
canadienne de l’AVC
Le modèle des transitions des soins post-AVC de la Stratégie canadienne de l‘AVC indique les points de
transition les plus fréquents pour les patients de l‘AVC dans le continuum des soins. Quoique les flèches pointent
dans une direction, ceci constitue une simplification de la réalité, puisque dans de nombreux cas les patients
peuvent aller et venir entre les étapes et les cadres de soins au cours de leur récupération à court et à long terme
et de leur réintégration dans le milieu social.
8 Decembre, 2010
146
Soutien des patients, familles et aidants lors des transitions
Nouveau en 2010
Il faudrait préparer les patients, les familles et les aidants en vue des transitions entre les milieux de soins
en leur fournissant de l‘information, de l‘éducation, un entraînement, un soutien émotionnel et des
services communautaires portant sur la transition à laquelle ils font face [niveau de preuve C].
i.
Il faudrait évaluer les besoins et l‘état de préparation des patients, des familles et des aidants afin de
déterminer quelle information, quelle formation, quel appui psychosocial et quels services sociaux
leur offrir [niveau de preuve B].
Pour plus de précisions, voir larecommandation 6.2.
ii.
Il faudrait créer chez les patients, les familles et les aidants des attentes réalistes et appropriées quant
aux changements de leur rôle et la disponibilité de services et de ressources dans différents cadres de
soins [niveau de preuve C].
iii. Les soutiens offerts au patient, à la famille et au médecin de premier recours devraient être
notamment :
a)
l‘accès à des directives écrites au congé par les fournisseurs de soins qui précisent les plans
d‘action, les soins de suivi et leurs objectifs [niveau de preuve C]. Pour plus de précisions, voir
larecommandation 6.3.
b)
l‘accès à une personne-ressource dans l‘hôpital ou la communauté (gestionnaire de cas ou
pilote du système) pour les questions après le congé [niveau de preuve C].
c)
l‘accès à des organismes œuvrant dans le domaine de la santé et des services sociaux et aux
conseils qu‘ils donnent (p ex., point d‘accès unique à tous ces organismes) [niveau de preuve C].
d)
l‘aiguillage vers les organismes communautaires, tels que les associations de survivants d‘un
AVC, les programmes de visites par les pairs et autres [niveau de preuve C].
Pour plus de précisions, voir larecommandation 6.5.
Justification
L‘AVC remet non seulement toute la vie en cause, mais il nécessite également une longue période de
récupération et laisse souvent ses victimes aux prises avec des déficits fonctionnels qui perdureront. On
s‘attend de plus en plus à ce que les membres de la famille et les aidants naturels assument des tâches et
des responsabilités qui exigent des connaissances et des habiletés dont ils ne disposent pas. Le fardeau
qui pèse sur les aidants est lourd et mène souvent à la dépression (des chiffres aussi élevés que 60 % ont
été signalés).
Par ailleurs, les patients présentent des taux similaires de dépression. La dépression est associée à des
résultats de santé plus décevants.
 Protocoles invitant les familles à participer aux réunions de planification de la transition par l‘équipe
de santé et aux discussions collaboratives fixant les objectifs à tout point de transition
 Ressources et mécanismes visant la planification et la mise en œuvre des services communautaires en
fonction des besoins du survivant, de la famille et/ou de l‘aidant (p. ex., soins à domicile)
8 Decembre, 2010
147

Modèles de soins qui comprennent l‘utilisation de technologies, telles que la télémédecine, le suivi
téléphonique et le soutien en ligne
1. Changement du fardeau qu’éprouvent les membres de la famille et les aidants naturels mesuré
à des intervalles précis durant la période de récupération post-AVC et à des points de transition
2. Nombre et pourcentage des patients recevant un diagnostic de dépression post-AVC, calculé à
chaque point de transition par rapport au nombre total de patients de l‘AVC

Des mesures normalisées et validées de la dépression et du fardeau qui pèse sur les aidants
devraient être adoptées pour surveiller l‘incidence et les modifications à ce chapitre
o
Canadian Stroke Strategy Patient and Family Guide to Stroke Best Practices
o
Care Transition Measure
491
Cameron and Gignac conducted a conceptual review to discuss family caregivers of stroke survivors changing needs
492
for education and support across the care continuum. Through this review they developed a framework known as
―Timing is Right.‖ The five stages discussed are 1) event/diagnosis; 2) stabilization; 3) preparation; 4) implementation;
5) adaption. The first two phases occur during acute care, the third occurs during acute care and/or in-patient
rehabilitation, and the final two phases occur in the community. During phase one (event/diagnosis) caregivers often
focus on the current health event and treatment and whether or not the event is deemed life threatening by
healthcare professionals. Phase two (stabilization) occurs in the acute care centers. Healthcare professionals determine
the extent of the disability resulting from the stroke. Caregivers often appear calmer or express some relief in this
phase, but they generally have yet to realize the extent of the physical and cognitive disability experienced.
Phase three (Preparation) occurs before the patient returns home. At this time, the patient‘s medical condition has
stabilized and the clinical emphasis is on preparing the patient to ultimately return home. As discharge approaches,
caregivers become increasinglyconcerned about their abilities to provide care in thehome and theyspecifically want
information and training to assist with the provision of physical care inthe homeand signs of potentialproblems.
Caregiversmay also seek information about community services andassistance so they can submit applications to
appropriateorganizations or plan ahead. Many caregivers may experience additional strain as they struggle to
partially re-establish existing family and work routines. Phase four (implementation) occurs when the patient returns
to the home environment. At this time, the responsibility for providing care shifts from health care professionals to
family caregivers. Patients are learning how to adapt to living in their home environment. Caregivers are ‗‗learning the
ropes‘‘ as they attempt to apply the skills they have learned in the acute or rehabilitation environments to helping
their family members in the home environment. Their focus is often on the provision of physical care as they attempt
to develop routines. Phase five (adaptation) occurs when the home routine has been established and the stroke
survivor and family caregiver begin to shift their attention to resuming usual activities in the community (i.e.,
community re-integration). Caregivers are actively supporting stroke survivors community re-integration including
trying to find activities and work that are accessible (if needed). In addition, caregivers will develop strategies so they
can resume their valued activities (e.g., respite, day programs, etc). Application of this framework has the potential to
benefit future intervention efforts by identifying gaps in caregiver education, training and support.
Visser-Meily and coworkers conducted a literature review that included ten randomized controlled trials and four
non-randomized studies focused on the transitions of care and needs of families and caregivers. The RCTS identified
8 Decembre, 2010
148
493
four main intervention approaches. The first, Providing specialist services, includes interventions directed at
improving and facilitating discharge from hospital. Typically a stroke nurse or stroke organizer visited the patient and
family to give information about health services and therapies available in the community and to give advice and
emotional support to both stroke patients and their caregivers. The trials found significant overall improvements for
caregivers including emotional state, satisfaction with care, increases in knowledge, and improvements in health
relation quality of life and social activities of daily life. In six trials, the intervention and control groups did not differ
for caregiver outcomes. In two trials, however, negative caregiver outcomes were reported in the intervention groups:
a worse state of general health among caregivers in one RCT and dissatisfaction with provision of information
coupled with a greater caregiver burden in the other.
The second intervention approach is Psychoeducation, based on five randomized controlled trials. Education was
directed at gaining general knowledge about stroke or more specific knowledge about cognitive aspects. Three of the
five trials reported significant improvements for caregivers. Positive effects included an increase in knowledge about
and improvements in mental health. One trial reported an increase in knowledge but deterioration in social
functioning in the intervention group. The third intervention, based on four trials, addressed Counselingneeds.
Counseling elements included learning of goal setting, problem solving, and coping strategies. Three trials found
significant improvements for caregivers following counseling. Positive effects included facilitating and maintaining
adaptive changes in family function; improvements in problem solving skills and measures of vitality, greater caregiver
preparedness, and less depression; and increases in knowledge about care, use of active coping strategies, and
seeking social support. The fourth intervention of Peer support was not addressed in any randomized trials and
remains an ongoing gap in research knowledge.
Kalra and collaborators performed a randomized controlled trial with a structured caregiver training intervention
494
(n=151) or usual care (n=149). Usual care was comprised of information on management of stroke; involvement in
goal setting and discharge planning; informal instruction on facilitating transfers, mobility, and ADL; and information
on community services and benefits. Structured caregiver training comprised usual care plus three–five sessions (30–
45 min each) and an at home session of instruction and relevant hands-on training (tailored to individual patients) on
pressure ulcer prevention, continence, nutrition, positioning and lifting, mobility and transfers, gait facilitation, ADL,
and communication. At twelve months, patients in the caregiver training group had improved mood and quality of
life, but did not differ from the usual care group for mortality, institutionalization, or function. Caregivers in the
training group had improved mood and quality of life and reduced burden of care compared with the usual care
group groups did not differ for caregiver function. Mean costs of care over one year were lower in the training group
than in the usual care group.
Visser-MiIley and coworkers examined 211 couples shortly after the patient‘s admission to a rehabilitation center, two
months after discharge, one year post stroke and three years poststroke to assess the changes in psychosocial
495
functioning of spouses (burden, depressive symptoms, harmony in the relationship between patient and spouse). A
significant effect of time (P<0.01) was found for all four aspects of spouses‘ psychosocial functioning. Although
burden decreased, harmony in the relationship and social relations also decreased. The depression score showed a
nonlinear pattern with an initial decrease but a long-term increase. All outcomes were significantly related to
caregiver coping strategies. A total of 15percent to 27percent of the variance in psychosocial functioning could be
explained. Findings highlight the need to monitor the long-term psychosocial functioning of spouses of patients with
stroke as part of a family-centered approach. Not only burden, but also depressive mood, harmony in the
relationship, and social relations are aspects of psychosocial functioning that need more attention, as demonstrated
by results of negative long-term effects of stroke on these aspects of caregiver quality of life. Because passive and
active coping strategies were most strongly associated with the course of psychosocial functioning, assessment of
these spouses‘ coping strategies should be a routine part of stroke care. Psychosocial interventions should, if
applicable, teach spouses how to cope actively with the consequences of the stroke, how to decrease the negative
consequences for family functioning and harmony in the relationship, and how to ask for support.
Bjorkdahl and collaborators conducted a randomized controlled trial (n=36) to evaluate if an intervention with
information about stroke and its consequences, as well as practical advice and training in the home setting reduces or
8 Decembre, 2010
149
496
affects the burden of care for next-of-kin. Rehabilitation in the home setting was compared with outpatient
rehabilitation. In the home setting, counseling about the stroke and its consequences was included. The burden of the
two groups did not differ. After the intervention, there was a tendency to a lower burden for the home setting. The
burden for the home setting was then unchanged from three weeks to one year, while outpatient rehabilitation
showed a reduced burden over time. For the home setting, significant correlations to activity level were seen after the
intervention. Findings suggest that information and counseling have a positive affect both on patient outcome and
caregiver burden
High physical dependence, advancing age, and increased anxiety in caregivers or patients and poor family support are
simple and easily assessable measures of caregiver risk, which can be used in clinical practice to target caregiver
interventions. McCullagh and coworkers conducted a randomized controlled trial (RCT) of caregiver training y in
497
stroke patients undergoing rehabilitation. Stroke patients had a mean age of 74±11 years, and 120 (52%) were men.
The mean age of caregivers was 65.7±12.5 years, 149 (64%) were females, and 116 (50%) had received caregiver
training. The mean caregiver burden score was 48±13 and 38±11 (score range of bad to good 88 to 22) and QOL
score was 75±16 and 75±15 (score range of bad to good 0 to 100) at 3 months and 1 year, respectively. CBS and QOL
correlated with each other and with patient (age, dependency, and mood), caregiver (age, gender, mood, and
training), and support (social services and family networks) variables. Of these, only patient and caregiver emotional
status, caregiver age and gender, and participation in caregiver training were independent predictors of either
outcome at three months. Patient dependency and family support were additional independent predictors at one
year. Social services support predicted institutionalization but not caregiver outcomes.
Smith and coworkers conducted a qualitative study to learn about family caregivers experiences and support needs
498
during the rehabilitation phase. Nine caregivers participated in 40-60 minute in-depth qualitative interviews within
the first six months post stroke. An overriding theme was differences in personal needs between older and younger
caregivers. Five younger caregiver (≤55 years of age) and four older caregivers (>55 years of age) were interviewed.
Younger caregivers identified informational support and training as important parts of their social support whereas
older caregivers did not. Younger caregivers were also more likely to complain or criticize the healthcare system and
staff than older caregivers. A common theme among older caregivers was to focus on the importance of keeping a
positive outlook throughout the experience. The results from this study suggest that support programs should
consider age as a factor when tailoring interventions.
Blonder and collaborators examined the effects of patient neurobehavioral characteristics such as hemispheric side of
stroke, language, affect perception, stroke severity, and mood on caregiving partners‘ mood, perceptions of
psychological stress, and marital satisfaction the negative correlation between patient depression and spousal marital
499
satisfaction was statistically significant (rs= −0.585, p = 0.007). There was also a trend for hemispheric side of stroke
to correlate with spousal stress (rs= 0.498, p = 0.025), such that strokes in the left hemisphere were associated with
greater stress, whereas strokes in the right hemisphere were associated with less stress. These results show that
patient depression in particular constitutes a risk factor for marital dissatisfaction in the first few months following
stroke. Given that spousal partners provide a large portion of informal support to stroke patients, successful
treatment of patient depression may have benefits at the level of the individual, family, and community.
Van den Heuvel and collaborators attempted to identify caregivers at high risk for burn-out, and to find indications
500
regarding the organization of an intervention for caregivers of stroke patients through structured interviews. The
majority of the 212 caregivers interviewed were women, mostly patients‘ spouses. Their mean age was 64 years (SD
10.14). ‗Confidence in own knowledge‘ consisted of two factors: perceptions of the disease, resources and patient
care (alpha = 0.94), and perceptions of self-efficacy (alpha = 0.86). The two factors together explained 49.5% of the
total variance. From this point the first factor will be called confidence in knowledge about patient care, and the
second factor confidence in knowledge about self-efficacy Severe cognitive, behavioural and emotional changes in
the patient constitute the main risk factors for caregiver burn-out. Women, younger caregivers and caregivers in poor
physical health were also identified as risk groups. Caregivers with high-perceived self-efficacy, satisfied with social
support, and frequently using the coping strategy confronting, experience less strain, higher mental well-being and
greater vitality. Duration of the caregiver role does not influence caregivers‘ strain, mental well-being or vitality.
8 Decembre, 2010
150
Support programs should focus on self-efficacy, social support, and the coping strategy confronting. No specific
moment could be identified at which support programs should be offered.
Éducation du patient et de la famille
L‘éducation du survivant d‘un AVC, de sa famille et de ses aidants est une partie intégrante des soins, et à
ce titre, doit être abordée à toutes les étapes du continuum des soins et à tous les points de transition
autant pour le patient adulte que pédiatrique [niveau de preuve A]. Cette éducation devrait inclure le
partage d‘information et de techniques d‘autogestion avec le patient et la formation de l‘aidant.
i.
Le contenu pédagogique devrait correspondre à l‘étape de soins ou de récupération en cause et être
adapté à l‘état de préparation et aux besoins du survivant d‘un AVC, de sa famille et de ses aidants
492, 501
Le contenu pédagogique devrait être d‘une envergure suffisante pour
couvrir tous les aspects des soins et de la récupération [niveau de preuve A].
a.
ii.
Parmi les sujets généraux à couvrir mentionnons : les objectifs des soins dans chaque cadre
de soins; les services communautaires; des renseignements globaux en matière de ressources
communautaires (p. ex., l‘éventail des ressources disponibles connexes aux soins, les groupes
de counseling et de soutien, les ressources pour l‘adaptation du domicile, les conseillers
financiers et fiscaux); les renseignements d‘ordre pratique et les personnes-ressources en cas
de problème [niveau de preuve C]; les renseignements sur les groupes militant dans le
domaine de l‘AVC et les bienfaits d‘y participer [niveau de preuve C].
L‘éducation devrait être interactive, à jour, continue et fournie dans la langue et le format appropriés
(écrit, oral, counseling de groupe) et adaptée aux habiletés de communication des survivants [niveau
de preuve B]. L‘éducation et sa documentation devraient être la responsabilité de membres désignés
de l‘équipe de soins [niveau de preuve C].
iii. L‘éducation donnée au patient devrait mettre l‘accent sur l‘auto-efficacité par l‘acquisition de
compétences en autogestion, en couvrant des notions telles que la planification des activités, les
modèles de comportement, les stratégies de résolution de problèmes, la réinterprétation des
symptômes et la persuasion sociale par le soutien de groupe et l‘orientation des efforts individuels
a. Les sujets clés de la formation à l‘autogestion sont, entre autres, l‘exercice, les techniques de
prise en charge des symptômes et des facteurs de risque, la prévention de l‘AVC secondaire,
la nutrition, la prise en charge de la fatigue et du sommeil, l‘utilisation des médicaments, le
contrôle de la peur, de la colère et de la dépression, les changements cognitifs et de la
mémoire, la formation en communication avec les professionnels de la santé et de disciplines
connexes, la résolution de problèmes et la prise de décisions en matière de santé [niveau de
preuve B].
iv. L‘éducation offerte à la famille et aux aidants devrait inclure une formation portant sur les techniques
de soins personnels, les stratégies de communication et les techniques de manipulation physique
[niveau de preuve B], les autres objectifs et les préférences en matière d‘activités de la vie
quotidienne, l‘accès aux services et ressources communautaires, les techniques de résolution de
problèmes, la navigation dans le système de la santé et l‘autogestion [niveau de preuve C].
8 Decembre, 2010
151
Justification
L‘éducation constitue une partie intégrante, vitale et continue du processus de récupération post-AVC et
doit être fournie au survivant, aux membres de sa famille et à ses aidants. L‘éducation permet de mieux
comprendre l‘AVC, demieux y faire face et de renforcer la capacité d‘autogestion du patient. La formation
des aidants leur permet d‘acquérir des habiletés qui auront pour effet de réduire le risque de dépression
et le fardeau perçu, et d‘améliorer la qualité de vie. L‘information fournie à chaque étape des soins actifs,
de la réadaptation, de la réintégration dans la communauté et de la récupération à long terme, doit être
adaptée aux besoins du patient et de la famille qui évoluent. Il ne suffit pas de distribuer des brochures.
L‘éducation doit être interactive et adaptée aux habiletés de communication du survivant d‘un AVC et des
défis que la communication présente en matière de langue, de cognition, d‘audition ou de déficit visuel.
•
•
•
•
•
Initiatives concertées des intervenants tels que les Fondations des maladies du cœur (nationale et
provinciales), le Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires, les agences de la santé
publique, les ministères de la santé et les fournisseurs de soins dans le continuum, visant à produire
des documents pédagogiques livrant des renseignements et des messages cohérents destinés aux
patients, familles et aidants
Ressources, telles que les groupes de soutien à la récupération d‘un AVC, disponibles dans la
communauté pour offrir un soutien et une éducation continus après le congé de l‘hôpital
Processus concerté donnant accès aux documents, programmes, activités et médias pédagogiques en
matière de l‘AVC et sensibilisant les professionnels de la santé, les patients et les aidants à la
disponibilité de ces ressources notamment par la publicité, les stratégies efficaces de diffusion et le
suivi
Accès aux programmes de formation destinés aux fournisseurs de soins ciblant la communication
avec les survivants d‘un AVC qui sont aphasiques
Ressources pédagogiques en français et en anglais qui sont culturellement, ethniquement et
linguistiquement appropriées et tiennent compte des besoins des patients aphasiques
•
1. Proportion des patients pour lesquels on a documenté l’éducation offerte au patient, à sa
famille et/ou à ses aidants à chaque étape de la prise en charge et de la récupération de l’AVC
(prioritaire)
2. Temps total consacré à l‘éducation du patient/de sa famille à chaque rencontre avec une fournisseur
de soins de santé
 La quantité de l‘éducation fournie et les moyens par lesquels elle a été fournie sont d‘importantes
composantes de cette recommandation. Il faudrait, dans la mesure du possible, élargir les moyens
par lesquels ces données peuvent être captées.
 Sources de données: éléments extraits des documents et dossiers relatifs aux soins à l‘échelle du
système de santé (soins primaires, actifs, en clinique de suivi, programmes de réadaptation en
milieu hospitalier et extrahospitalier, programmes et services communautaires) par l‘examen ou la
vérification des dossiers primaires et diverses pratiques d‘enregistrement et de vérification
adoptées par des groupes individuels
8 Decembre, 2010
152

La fiabilité de cet indicateur et sa surveillance dépendent de la qualité de la documentation sur les
soins donnés aux patients préparée par les professionnels de la santé.
o
Canadian Stroke Strategy Patient and Family Guide to Stroke Best Practices
o
Accreditation Canada Stroke Distinction Program – Evaluation Criteria for the delivery of
patient and family education
o
HSF-Health Info: Stroke - http://www.heartandstroke.on.ca/
c.pvI3IeNWJwE/b.3581685/k.CE49/Stroke.htm
Patient and family education are important aspects of post-stroke care and the responsibility of all healthcare team
216
members. A conceptual review to highlight the changing needs for education and support across the continuum of
492
stroke care for family caregivers of stroke survivors was conducted by Cameron and Gignac. The focus of care, the
individuals primarily responsible for providing that care, and patients‘ self-care abilities change across care
environments. Often family members who provide support also experience changes in their caregiving role. To date,
however, interventions for family caregivers have not explicitly considered their changing support needs. Cameron
and Gignac developed the ―Timing It Right‖ framework, highlighting family caregivers‘ changing experiences and
corresponding support needs, and identified five phases of caregiver support: (1) event and diagnosis, (2)
stabilization, (3) preparation, (4) implementation and (5) adaptation. The first two phases occur during acute care, the
third occurs during acute care and/or inpatient rehabilitation, and the final 2 phases occur in the community.
Recognition of family caregivers‘ changing support needs across the continuum of stroke care will assist healthcare
professionals to provide more timely and appropriate support.
Clinical practice guidelines across the stroke continuum provide strong consensus regarding the need to provide
patients and family members with stroke education during hospitalization, and to provide information or other
resources for social support and services. Nine randomized controlled trials of a heterogeneous group of education
and support strategies for stroke patients and caregivers have provided modest evidence of some measurable benefit
for patient and caregiver outcomes; negative studies tended to have small sample sizes and may have been able to
detect only very large effects.
A Cochrane systematic review was conducted to assess the effectiveness of information provision strategies in
502
improving outcomes for stroke patients and/or their identified caregivers. The review identified seventeen trials and
eleven contributed data to the meta-analyses. There were significant effects in favour of the intervention on patient
knowledge (standardized mean difference (SMD) 0.29, 95% confidence interval (CI) 0.12 to 0.46), caregiver knowledge
(SMD 0.74 95% CI 0.06 to 1.43), patient depression scores (weighted mean difference (WMD) -0.52, 95% CI -0.93 to 0.10), and one aspect of patient satisfaction (odds ratio (OR) 2.07, 95% CI 1.33 to 3.23). Post-hoc subgroup analyses
showed that strategies, which actively involved patient and caregivers, had a significantly greater effect on patient
anxiety (P<0.05) and depression (P0.05) than passive strategies. The authors concluded that there is some evidence to
support the routine provision of information to stroke patients and their families. Although the best way to provide
information is still not clear, the results of this review suggest that strategies which actively involve patients and
502
caregivers should be used in routine practice.
Desrosiers and colleagues conducted a randomized controlled trial (n = 62 individuals with stroke) to evaluate the
effect of a leisure education program on participation in and satisfaction with leisure activities and well-being,
503
depressive symptoms and quality of life after stroke. Experimental participants (n = 33) received the leisure
education program at home once a week for 8 to 12 weeks, while control participants (n = 29) were visited at home at
a similar frequency. There were statistically significant differences between the groups for satisfaction with leisure and
participation in active leisure, as well as for the improvement of depressive symptoms. The results indicate the
8 Decembre, 2010
153
effectiveness of the leisure education program for improving participation in leisure activities, improving satisfaction
with leisure and reducing depression in people with stroke.
Inadequacies in the provision of written education materials to stroke patients and their caregivers have also been
504
reported by Hoffman and colleagues. In their recent study, 20 stroke team health professionals were asked about
their use of and perspectives on written education materials. Seventy percent of participants provided materials to 25
percent or fewer of stroke patients, and 90 percent believed that patients and caregivers are only occasionally or
rarely provided with sufficient written information. Health professionals were uncertain which team members
provided written information and identified the need to improve the quality of materials used. It is suggested that
stroke teams implement a system that facilitates the routine provision of high-quality written materials to patients
and caregivers, communication among team members, and documentation and verbal reinforcement of the
information provided.
Koenig and coworkers prospectively studied ischemic stroke patients (n = 130) undergoing inpatient rehabilitation
and their caregivers (n = 85) to measure stroke knowledge and prestroke personal health behaviours, using the
505
Stroke Education Assessment. Fifty-two percent of patients could not name any stroke risk factors or stroke
warning signs, and 35 percent were unable to identify appropriate actions to take in a stroke emergency. Older
patients were less knowledgeable than younger patients, while caregivers were more knowledgeable than patients.
Regarding prestroke personal health behaviours, 28 percent of patients reported medication nonadherence, 26
percent had not seen their primary care physician in the preceding year, and fewer than 40 percent of patients with
diabetes mellitus or hypertension reported dietary adherence. From these findings, it appears that stroke patients in
this sample and their caregivers had large gaps in stroke knowledge and suboptimal personal health behaviours,
thereby putting the patients at high risk for recurrent stroke. There is a need to develop stroke education programs
for rehabilitating patients that are effective in closing these gaps in knowledge.
The training of caregivers in preparation for caregiving during hospitalization and in the first few months at home was
506
identified in a recent study by King and Semik, as discussed in the Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation
28
(EBRSR), 12th edition. The researchers sampled 93 caregivers over a period of two years following stroke. Caregivers
reported that preparation for caregiving was an unmet need upon discharge. Similarly, Grant conducted a
randomized controlled study involving 30 primary family caregivers. Caregivers were randomly assigned to receive
either a home visit or telephone contact from a registered nurse to develop social problem-solving skills to manage
507
caregiving issues or they were assigned to a control group that received a brief sham telephone call. Intervention
participants received an initial three-hour training session before discharge from rehabilitation. Once at home,
caregivers assigned to the intervention group also received home visits and telephone contact of up to 45 minutes
and then subsequent diminishing contact over the next three months. At two and five weeks, the telephone contact
group demonstrated significantly reduced levels of depression (p < 0.01 and p = 0.05, respectively). While both
intervention groups demonstrated less depression at 13 weeks, differences between intervention and control groups
were nonsignificant. Level of caregiver education was significantly associated with the presence of positive problemsolving skills (p < 0.05). Significant differences in caregiver preparedness were demonstrated between the telephone
group and the other groups at both two and five weeks but not at 13 weeks. Lower levels of caregiver preparedness
were demonstrated to be significantly associated with positive perceptions of preparedness at the two-week and fiveweek assessments (p < 0.05).
A study by Kalra and collaborators involved 300 caregivers of stroke patients who were randomized to either
494
intervention or control groups. Participants in the control group received conventional care, which included
information on stroke and on prevention and management option, and included goal-setting for rehabilitation and
discharge planning. They were encouraged to attend nursing and therapy activities to learn about patient abilities and
to receive informal instruction on patient transfers, mobility, activities of daily living and advice on community
services, benefits and allowances. The intervention group received caregiver training that included conventional care
and instruction by appropriate professionals on common stroke-related problems such as skin care integrity and
management, continence, nutrition, positioning, gait facilitation and advice on benefits and local services. The
intervention group also received ―hands on‖ training in lifting, handling, facilitation of mobility, transfers, continence,
8 Decembre, 2010
154
assistance with personal care and communication, all designed to the needs of the patient. Results of the study
demonstrated that care costs for patients whose caregivers had received training were lower than the control group
(p = 0.001). Training was associated with less caregiver burden (p = 0.0001), anxiety (p = 0.0001) and depression (p =
0.0001), as well as improved quality of life (p = 0.001). Training was also associated with lower levels of patient anxiety
(p < 0.0001) and depression (p < 0.0001). Patients of trained caregivers reported higher quality of life (p = 0.009). A
subsequent study reported that patients involved in the training had shorter lengths of stay and received less
508
physiotherapy and occupational therapy. The Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation concluded that ―there
is strong (Level 1a) evidence that skills training is associated with a reduction in depression. There is moderate (Level
1b) evidence that training in basic nursing skills improves outcomes of depression, anxiety and quality of life for both
28
caregiver and the stroke patient.‖
Hare and colleagues conducted research to identify the long-term support needs of patients with prevalent stroke
501
and their carers identified from practice stroke registers. Patients and their carers were invited to attend focus
groups at the university, a nursing home or in the community. Twenty-seven patients and six carers participated in the
study. Three major themes emerged from the focus group discussions about the long-term needs of stroke patients
and their carers: emotional and psychological problems; lack of information available for patients and their families;
and the importance of primary care as the first point of contact for information or problems, even if these were
nonmedical. The researchers concluded that better methods of providing information for long-term survivors of
stroke and of addressing their emotional and psychologic needs are required. Primary care could be a key setting for
helping to provide more inclusive services for both patient and carer.
Communications interprofessionnelles
Nouveau en 2010
Le partage des renseignements complets etmis à jour au moment où le patient effectue une
transition de cadre ou d‘étape de soins est crucial pour que la transition s‘effectue sans heurts et
pour assurer la continuité des soins. Un processus assurant la transmission efficace des
renseignements pertinents au sujet du patient doit avoir été adopté pour chaque point d‘accès et de
transition dans le système de soins de santé [niveau de preuve B].
i.
L‘information partagée aux transitions devrait être complète, à jour, précise et appropriée aux
cadres concernés et répondre aux besoins d‘information des fournisseurs de soins accueillant le
490
patient [niveau de preuve B].
ii.
Un plan de soins devrait être dressé et mis à jour pour chaque patient, indiquant ses besoins
médicaux, de réadaptation, psychosociaux et fonctionnels actuels. Adapté aux besoins culturels
du patient, le plan doit tenir compte des préférences et objectifs du patient et de sa famille. Le
plan de soins devrait être mis à la disposition de quiconque participe aux soins du patient dans le
continuum [niveau de preuve B].
iii. À chaque transition, des directives au congé devraient être remises au patient, à sa famille et à
son médecin de premier recours; celles-ci devraient préciser les plans d‘action, les soins de suivi
et les objectifs visés. Les directives au congé devraient comprendre le diagnostic, les
interventions, les complications, la médication au congé (avec les ordonnances appropriées), des
directives précises pour l‘ajustement de la médication, le plan de suivi, les capacités
fonctionnelles du patient au moment du transfert et les rôles et responsabilités respectifs des
aidants [niveau de preuve B].
Justification
8 Decembre, 2010
155
Les soins du patient de l‘AVC sont susceptibles d‘être complexes et d‘exiger un suivi et une prise en
charge continus. Des communications claires en temps opportun sont essentielles pour assurer la
continuité des soins et la sécurité du patient, ainsi que pour réduire le risque de complications et
d‘épisodes négatifs qui pourraient survenir s‘il y a confusion ou ambiguïté au point de transition.
 Processus d‘envoi en temps opportun des résumés au congé aux fournisseurs de soins de premiers
recours et autres professionnels de la santé pertinents afin d‘assurer la continuité des soins aux points
de transition
 Processus de coordination de la continuité de la prise en charge médicale par les professionnels de
premier recours et les services communautaires, du suivi et de l‘accès aux services de soins requis
(soins actifs ou de réadaptation continus)
 Ressources assurant l‘accès approprié et en temps opportun aux services de l‘étape suivante de soins
– spécialités, intensité et fréquence
 Les soins et les services appropriés dans le cadre requis et au moment requis
 Personnel à l‘écoute des besoins en matière de protection de la vie privée du patient et qui se
conforme à la législation en la matière et aux préférences du patient relatives à la divulgation des
renseignements personnels
1. Pourcentage des patients pour lesquels un résumé au congé est préparé à moins de 48 heures
de la transition et reçu par le patient/la famille et le fournisseur de soins en vue de la prochaine
étape de soins
2. Pourcentage des patients pour lesquels un plan de soins a été préparé et documenté au congé des
soins actifs et/ou de la réadaptation en milieu hospitalier, et communiqué au fournisseur de soins
primaires après le congé du patient et son retour dans la communauté
 Indicateur 1 : copie du résumé au congé inclus dans le dossier médical du patient (soins actifs ou
réadaptation) et dans le dossier du patient chez son fournisseur de premier recours; copie
électronique ou papier
 Indicateur 2 : la mesure s‘applique à tout point de transition dans le continuum des soins.
o
Canadian Interprofessional Health Collaborative:http://www.cihc.ca
o
Centre for Advancement of Interprofessional Education: http:///www.carpe.org.uk
o
University of Toronto- Centre for Interprofessional Education: http://www.ipe.utoronto.ca
Research into transitions across care settings, particularly for stroke has just recently begun to emerge.
Common to most investigations into transitions of care are the premises that there are significant safety and
quality issues during transitions, and an interprofessional approach with clear communication and transfer of
216, 509
information are essential to ensuring patient safety through transitions.
Many patients have more than
one physician caring for them and this adds to both the burden of communicating information to all relevant
providers, and to the risk of an adverse event due to lack of communication.
8 Decembre, 2010
156
In 2008, the National Transitions of Care Coalition was formed and engages healthcare professionals from
490
across disciplines to address key issues in transitions of care. They propose a framework for transitions of
care and communication among providers at all transition points which includes the following elements: an
accountable provider; a tool for plan of care; use of health information technology; care team processes of
490
care; information transfer; patient and family education; and monitoring of outcomes.
A systematic review of discharge from hospital cited lack of communication between physicians as a significant
510,511
factor is adverse events.
The study found direct communication between hospital physicians and primary care
physicians occurs infrequently (in 3-20 percent of cases studied), and the availability of a discharge summary at the
first post discharge visit was low (12%- 34%) and did not improve greatly even after four weeks (51%- 77%); this
510
affected the quality of care in approximately 25 percent of follow-up visits. They also reported that discharge
summaries often lack key information required by the responsible physician at the next stage of care. A study by
Van Walravenand colleagues highlighted that discharge summaries should be disseminated to all physicians who
512
see patients after discharge from hospital. Due to the poor dissemination of discharge summaries, physicians
have ―to rely on patients‘ recall or on other sources of information, such as interim discharge reports or telephone
calls to hospital physicians.‖ This lack of complete information creates additional pressures on already busy
physicians and often leads to incomplete follow-up and understanding of the intended plan of care following
transition.
In a prospective study of 400 patients, Forster reported the incidence of adverse events during transitions of care
513
was one in five. These occurred during discharge from hospital to home within three weeks of leaving hospital,
and two-thirds (66%) were related to adverse drug events. Another prospective cross-sectional study involving 2644
patient discharges reported approximately 40 percent of the patients had pending test results at the time of
discharge and that 10 percent of these required some action, yet the outpatient physicians and patients were
514
unaware of these results.
Tregunno (2009) reported ―The fundamental aim of any handover is to achieve the efficient transfer of high quality
515
clinical information at times of transition of responsibility for clients.‖ Arora and Farnan (2007) identified factors
516
that contribute to the risks for patients during care transitions. They cited inefficient and unstructured systems for
communication of important clinical data, such as medication changes or tests that are pending; lack of a
longitudinal patient relationship; and [lack of] standardized follow-up procedures. The infrequency of hospitalistprimary care physician communication and omission of details of patients‘ hospital course have further adverse
impacts on patient care.
Planification du congé
La planification du congé devrait être amorcée aussitôt que possible après l‘admission du patient à
l‘hôpital (urgence ou soins actifs) [niveau de preuve B].
i. Le processus adopté devrait assurer que le patient, la famille et les aidants participent à l‘élaboration
du plan de soins, qui doit comprendre la planification du congé [niveau de preuve C].
ii. La planification du congé devrait faire l‘objet de discussions tout au long de l‘hospitalisation du
patient afin de prévoir une transition sans heurts lorsque le patient quittera les soins actifs [niveau de
preuve B].
iii. Peu de temps après l‘admission à l‘hôpital, le patient et les aidants devraient recevoir de l‘information
sur les questions qui entourent le congé et les besoins qu‘aura le patient après le congé [niveau de
8 Decembre, 2010
157
preuve C].
iv. Les activités entourant la planification du congé devraient comprendre des réunions du patient, de la
famille et de l‘équipe de soins, l‘élaboration de plans de congé et de transition, l‘évaluation avant le
congé des besoins, la formation des aidants, l‘élaboration d‘un plan de suivi post-congé et l‘analyse
des besoins psychosociaux du patient et de sa famille [niveau de preuve B].
Justification
La planification efficace du congé est essentielle en vue d‘une transition sans heurts dans le continuum
des soins de l‘AVC. Une planification retardée ou incomplète prolonge inutilement la durée du séjour à
l‘hôpital et augmente le risque d‘épisodes négatifs après le congé. Le patient, les membres de sa famille et
les fournisseurs de soins de santé impliqués dans chaque étape des soins devraient tous participer à la
planification du congé afin d‘assurer des transitions efficientes et sécuritaires.
 Services de santé et de soutien des patients de l‘AVC disposant de ressources adéquates dans la
communauté
 Capacité de gestion de cas ou personnel de la santé spécifiquement chargé de la planification du
congé
 Protocoles et cheminement clinique de soins de l‘AVC dans le continuum qui assurent la planification
du congé à toutes les étapes de soins
 Contacts et ententes officielles robustes entre les fournisseurs de soins dans les régions visant
l‘efficience des transitions des patients en temps opportun
 Processus, protocoles et ressources pour l‘évaluation du domicile par des membres de l‘équipe
interprofessionnelle peu après l‘AVC
 Accès à la formation en autogestion du patient, à la formation de l‘aidant et aux services de soutien
nécessaires pour assurer une transition sans heurts
1. Durée du séjour en soins actifs du patient de l’AVC (prioritaire)
2. Nombre moyen de jours à un autre niveau de soins du patient de l‘AVC dans un cadre de soins actifs
 La durée du séjour doit être calculée en fonction de la durée du séjour totale et également de la
durée des composantes soins actifs et autre niveau de soins.
 Les valeurs médianes de la durée du séjour devraient être signalées.
 Les définitions et méthodes normalisées de l‘ICIS devraient être utilisées pour calculer la durée du
séjour à un autre niveau de soins.
Discharge planning begins early after admission to hospital for a stroke. It involves the patient, family, and the
interprofessional team. The goal of discharge planning to ensure a safe and efficient transition between the acute care
facility, rehabilitation, outpatient settings, primary care physician, and community while maintaining a continuity of
care and coordination of services that will optimize rehabilitation potential and ensure proper secondary prevention
216, 517, 518
as appropriate.
Randomized trials of effective discharge planning strategies for stroke care are lacking in the
literature. Observational studies and case reports suggest that effective discharge planning includes communication
8 Decembre, 2010
158
among team members with the patient and family, assessment of patient and family needs and preferences, an
519- 521
understanding of expected outcomes, and the goals for recovery and reintegration into the community.
The
literature on transition management for stoke is more extensive and describe the importance and impact of
communication and information transfer throughout the continuum of care in reducing adverse events and increasing
the likelihood of a smooth and efficient transition (Please refer to Evidence Summary for Recommendation 6.1 for
additional information.)
In a recent systematic review for all discharged patients (including stroke and other conditions), twenty-one RCTs
(7234 patients) were included, with fourteen trials that recruited patients with a medical condition (4509 patients),
four with a mix of medical and surgical conditions (2225 patients), one from a psychiatric hospital (343 patients), one
517
from both a psychiatric hospital and from a general hospital (97 patients). Hospital length of stay and readmissions
to hospital were significantly reduced for patients allocated to discharge planning (mean difference length of stay 0.91, 95% CI -1.55 to -0.27, 10 trials; readmission rates RR 0.85, 95% CI 0.74 to 0.97, 11 trials). For elderly patients with
a medical condition (usually heart failure) there was insufficient evidence for a difference in mortality (RR 1.04, 95% CI
0.74 to 1.46, four trials) or being discharged from hospital to home (RR 1.03, 95% CI 0.93 to 1.14, two trials). This was
also the case for trials recruiting patients recovering from surgery and a mix of medical and surgical conditions. In
three trials patients allocated to discharge planning reported increased satisfaction. The reviewers concluded that a
structured discharge plan tailored to the individual patient probably brings about small reductions in hospital length
of stay and readmission rates for older people admitted to hospital with a medical condition.
A cross-sectional qualitative study by Almborg and colleagues (2008) explored patients‘ perceptions of participation
519
in discharge planning using a patient questionnaire. The interviews revealed that 72-90 percent of patients
perceived involvement in information sharing, 29-38 percent with regards to medical treatments and 15-47 percent
reported they were involved in discussions about goals and needs.
Congé précoce assisté
Nouveau en 2010
Les survivants d‘un AVC devraient continuer à avoir accès à des services spécialisés à leur congé de
l‘hôpital (hôpital de soins actifs ou réadaptation en milieu hospitalier) [niveau de preuve A].
i.
Les services pour le congé précoce assisté fournis par une équipe interprofessionnelle coordonnée
ayant d‘excellentes ressources sont une solution de rechange acceptable à un séjour plus prolongé
dans une unité de réadaptation pour patients hospitalisés et peuvent abréger la durée du séjour à
l‘hôpital de certains patients [niveau de preuve A].
ii.
On peut proposer un congé précoce assisté au patient chez qui les handicaps sont légers à modérés,
si par ailleurs toutes les conditions suivantes sont respectées :
a) le patient peut participer à la réadaptation dès la date du transfert [niveau de preuve B];
b) il peut être pris en charge de manière sécuritaire à son domicile [niveau de preuve B] et
c)
il a accès à des services de réadaptation exhaustifs et interprofessionnels dans la communauté et
dispose d‘aidants ou de services de soutien [niveau de preuve A].
iii. Un congé précoce assisté ne devrait pas être un choix offert aux patients victimes d‘un AVC
modérément grave à grave [niveau de preuve A].
iv. L‘efficience des services pour le congé précoce assisté dépend d‘éléments comparables à ceux qui
sont exigés des services d‘une équipe coordonnée de soins pour patients hospitalisés :
a) Une approche coordonnée à la gestion de cas [niveau de preuve B];
b) Une équipe interprofessionnelle de spécialistes en soins de l‘AVC et en réadaptation travaillant en
8 Decembre, 2010
159
collaboration avec les professionnels de la santé dans la communauté [niveau de preuve B];
c)
L‘accent mis sur la pratique axée sur le client et la famille, la détermination d‘objectifs pour le
client et l‘évaluation continue des progrès accomplis pour atteindre ces objectifs [niveau de
preuve C];
d) L‘accès à des services de réadaptation de l‘intensité requise en fonction des besoins et des
objectifs du client [niveau de preuve B];
e) Des services offerts dans le cadre le plus apte à répondre aux forces du client et aux enjeux
auxquels le client fait face [niveau de preuve C];
f)
Des réunions régulières de l‘équipe pour discuter de l‘évaluation de nouveaux clients et passer en
revue la prise en charge, les objectifs et les plans de congé des clients [niveau de preuve A];
g) Des réunions familiales assurant la participation du patient et de sa famille dans la prise en
charge, la détermination d‘objectifs et la planification du congé du programme de congé précoce
assisté [niveau de preuve A] et
h) Le retrait et le congé négociés du programme de congé précoce assisté [niveau de preuve C].
Justification
Le congé précoce assisté est un modèle de soins qui fait le lien entre les soins en milieu hospitalier et les
soins de réadaptation et autres services disponibles dans la communauté. Les patients rentrent souvent
chez eux après un plus court séjour à l‘hôpital et suivent un programme intensif de réadaptation à
domicile. Les habiletés apprises dans ce cadre sont souvent mieux maintenues puisqu‘elles sont acquises
dans un cadre réel plutôt que dans le cadre d‘un hôpital. Les programmes de congé précoce assisté
réussis signalés dans la littérature ont mené à de meilleurs résultats de santé et réduit le nombre de
réadmissions à l‘hôpital.
 Ressources d‘une équipe interprofessionnelle spécialisée et dédiée en services de réadaptation pour
patients de l‘AVC à leur sortie de l‘hôpital
 Services de congé précoce assisté composée d‘une équipe interdisciplinaire similaire aux équipes
organisées de soins en unité de l‘AVC et qui assurent les mêmes services
 Services de congé précoce assisté destinés aux survivants d‘un AVC présentant des handicaps légers à
modérés, envisagés uniquement s‘il existe des services adéquats de réadaptation et de soutien aux
aidants dans la communauté
1. Taux de réadmission aux soins actifs des patients ayant reçu leur congé vers la communauté
dans le cadre d’un programme de congé précoce assisté (à 30 jours et à 90 jours)
2. Résultats et satisfaction de l‘expérience vécue par le patient et/ou sa famille au chapitre des soins
reçus
3. Résultats et satisfaction de l‘expérience vécue par le fournisseur de soins au chapitre de la qualité de
l‘interaction et de la collaboration entre fournisseurs de soins participant aux transitions de soins
4. Changement de l‘état fonctionnel depuis le congé de l‘hôpital jusqu‘au congé du programme de
congé précoce assisté
8 Decembre, 2010
160



Le taux de réadmission des patients recevant un congé précoce assisté devrait être comparé à
celui des patients provenant du même établissement ou de la même région qui ont reçu un
congé autre que le congé précoce assisté.
Les données devraient être ajustées à l‘âge, au sexe et à la gravité de l‘AVC et, si ces données sont
disponibles, il faudrait également tenir compte des comorbidités.
MD
Des échelles de cotation telles que le MIF devraient être utilisées pour mesurer l‘état
fonctionnel.
28
Early supported discharge has been a controversial topic in the stroke research literature. The efficacy of early
522
supported discharge for acute stroke patients was evaluated by the Early Supported Discharge Trialists (2004). The
purpose of this review was to determine whether early supported discharge, with appropriate community support,
could be as effective as conventional inpatient rehabilitation. Early supported discharge interventions were designed
to accelerate the transition from hospital to home. Six of the trials provided coordinated interprofessional team care
that was provided in the patients‘ homes. One trial provided a wide range of services that were not centrally
523
coordinated. A variety of outcomes were assessed comparing early supported discharge with conventional care at
the end of scheduled follow-up, which ranged from three months to one year. While early supported discharge
programs were associated with shorter periods of initial hospitalization, their impact on the well-being of caregivers
remains unknown.
There is strong evidence that stroke patients with mild to moderate disability, discharged early from an acute hospital
unit, can be rehabilitated in the community by an interprofessional stroke rehab team and attain similar functional
524
outcomes when compared to patients receiving inpatient rehabilitation. A key argument for ESD is that the home
provides an optimal rehabilitation environment, since the goal of rehabilitation is to establish skills that are
525
appropriate to the home setting. Early supported discharge has been found to have similar outcomes for patients
525
with milder strokes, compared to inpatient rehabilitation, although cost saving benefits are less clear.
Appropriately resourced ESD services provided for a selected group of stroke patients can reduce long-term
dependency and admission to institutional care as well as reducing the length of hospital stay. No adverse impact was
525,526
observed on the mood or subjective health status of patients or carers.
This systematic review revealed that
recognition of the impact of stroke on patients and carers is improving with many studies focusing on the longerterm aspects of stroke recovery. Earlier discharge may have important implications for those involved. The greatest
benefits were seen in the trials evaluating a coordinated interprofessional early discharge team and with patients with
mild-moderate disability.
Langhorne and colleagues reported additional patient level analysis from their original Cochrane review, which
examined the effects of patient characteristics and differing levels of service provision (more coordinated v. less
352
organized) on the outcome of death and dependency. The results from an unpublished study were included in this
analysis. The levels of service evaluated were as follows: (1) early supported discharge team with coordination and
delivery, whereby an interprofessional team coordinated discharge from hospital and post discharge care and
provided rehabilitation therapies in the home; (2) early supported discharge team coordination, whereby discharge
and immediate post-discharge plans were coordinated by an interprofessional care team, but rehabilitation therapies
were provided by community-based agencies; and (3) no early supported discharge team coordination, whereby
therapies were provided by uncoordinated community services or by healthcare volunteers. There was a reduction in
the odds of a poor outcome for patients with a moderate initial stroke severity (BI 10-20), (OR= 0.73; 0.57-0.93), but
not among patients with severe disability (BI< 9) and also among patients who received care from a coordinated
multidisciplinary ESD team (0.70; 0.56- 0.88) compared to those without an ESD team. Based on the results of this
study, it would appear that a select group of patients, with mild to moderately disabling stroke, receiving more
8 Decembre, 2010
161
coordinated ESD could achieve better outcomes compared to organized inpatient care on a stroke unit.
Outcome data reported on a review of 11 trials (1597 patients) found patients tended to be a selected elderly group
526, 527
with moderate disability.
The ESD groups showed significant reductions (P < 0.0001) in the length of hospital
stay equivalent to approximately eight days. Overall, the odds ratios (OR) (95% confidence interval (CI)) for death,
death or institutionalization, death or dependency at the end of scheduled follow up were OR 0.90, 95% CI 0.64 to
1.27, P = 0.56, OR 0.74, 95% CI 0.56 to 0.96, P = 0.02 and OR 0.79, 95% CI 0.64 to 0.97, P = 0.02, respectively. The
greatest benefits were seen in the trials evaluating a coordinated ESD team and in stroke patients with mild-moderate
disability. Improvements were also seen in patients' extended activities of daily living scores (standardized mean
difference 0.12, 95% CI 0.00 to 0.25, P = 0.05) and satisfaction with services (OR 1.60, 95% CI 1.08 to 2.38, P = 0.02)
but no statistically significant differences were seen in carers' subjective health status, mood or satisfaction with
526, 527
services.
An observation in the trial of the ESD service in Southwest Stockholm (seen at five years follow-up after stroke) was an
increased independence in extended ADL, frequency of household activities and a favorable outcome for resource
528
use.
Similar benefits were also observed in another study of ESD. By three months after stroke, the home
intervention group showed a significantly higher score on the SF-36 Physical Health component than the usual care
group. The total number of services received by the home group was lower than that received by the usual care
529
group.
The authors of this study concluded that prompt discharge combined with home rehabilitation appeared to
translate motor and functional gains that occur through natural recovery and rehabilitation into a greater degree of
higher-level function and satisfaction with community reintegration, and these in turn were translated into a better
physical health.
Key components of ESD that have been reported as contributing to favorable outcomes included: in-hospital and
discharge planning: a case manager or ‗key worker‘ based in the stroke unit who constituted the link between the
stroke unity and the outpatient care, guaranteeing continuity in both time and personnel, and enabling the smooth
526,528
transition from the hospital to the home
; protocols and meetings which ensured that the activities were interdisciplinary; patient motivation and focusing on more realistic rehabilitation goals; partnership between patient and
therapist with significantly more patients receiving the ESD reporting that they were actively involved in planning their
rehabilitation; Encouraging more focus on self-directed activities; and, more realistic understanding of future
528
recovery.
Réintégration dans la communauté suite à un AVC
Il faudrait régulièrement et de manière continue évaluer la récupération, prévenir la détérioration de la
santé, maximiser les résultats fonctionnels et psychosociaux et améliorer la qualité de la vie des personnes
qui ont subi un AVC et qui vivent dans la communauté [niveau de preuve B].
i.
Un fournisseur de soins primaires devrait suivre les patients qui ont été victimes de l‘AVC dans le
but de prendre en charge les facteurs de risque, d‘établir les besoins continus de réadaptation et
de poursuivre le traitement des comorbidités et des séquelles de l‘AVC [niveau de preuve C]. Ce
suivi devrait idéalement être effectué tous les six mois, et ce, au moins durant les trois années qui
suivent l‘AVC.
ii.
Les besoins et soutiens psychosociaux individuels des patients et des aidants devraient être
régulièrement réévalués [niveau de preuve A].
iii.
Les survivants d‘un AVC qui vivent dans la communauté et éprouvent des difficultés relatives aux
activités de la vie quotidienne devraient avoir accès, le cas échéant, à des thérapies qui visent à
améliorer ou à tout le moins prévenir la détérioration des AVQ [niveau de preuve A].
8 Decembre, 2010
162
iv.
Les survivants d‘un AVC et leurs aidants devraient être suivis et évalués afin de détecter la
dépression [niveau de preuve C].
v.
Le survivant d‘un AVC dont l‘activité physique, les AVQ ou la mobilité baissent à six mois ou
davantage après l‘AVC devrait subir une évaluation afin de déterminer la réadaptation ciblée qui
convient [niveau de preuve A].
vi.
Les bébés et les enfants chez qui se manifestent, au gré du temps, de nouveaux déficits moteurs,
langagiers, comportementaux ou cognitifs, devraient être régulièrement suivis et leur état évalué
tout au long de leur développement [niveau de preuve C].
vii.
Les besoins scolaires et de formation professionnelle des survivants d‘un AVC d‘âge scolaire
vivant dans la communauté doivent être suivis tout au long de leur développement [niveau de
preuve C].
Justification
Les survivants d‘un AVC et leurs familles signalent que la période post-congé est stressante et que
l‘ajustement aux nouveaux rôles et aux modifications possibles des capacités fonctionnelles et cognitives
530, 531
du survivant soulève de grands défis.
Le soutien social, émotionnel et pratique qu‘offre le milieu
39
hospitalier est souvent regretté par les patients et les familles. Des données probantes démontrent que
si les services de soins sont coordonnés au delà du cadre hospitalier et que des services communautaires
prennent la relève, les résultats de santé du patient s‘améliorent et la satisfaction du patient et celle des
39, 532
aidants augmentent.
Un suivi régulier s‘impose pour les enfants afin de dépister d‘autres séquelles neurologiques, car 30 % des
enfants survivants d‘un AVC contractent des complications neurologiques concomitantes qui ne peuvent
pas s‘être manifestées dans les phases aiguës et post-aiguës immédiates, telles que des crises
épileptiques, des migraines et des troubles du mouvement.

•
•
•
•
•
Un nombre adéquat de fournisseurs de soins de santé dans les provinces et les territoires pour
assurer le suivi dans le cadre du soutien à la réintégration dans la communauté des survivants d‘un
AVC
Une aide adéquate fournie aux survivants d‘un AVC et à leurs familles en termes de plan de soins
évolutif et d‘évaluations de suivi régulières
Des professionnels de la santé et des aidants dans la communauté et dans les cadres de soins de
longue durée disposant de l‘expertise en AVC et ayant accès à une formation professionnelle continue
Le soutien continu des aidants, qui essaient d‘équilibrer leurs besoins personnels et leurs
responsabilités à titre d‘aidants, sous la forme de programmes communautaires, de soins de relève et
d‘occasions d‘apprentissage
Des stratégies aidant les survivants d‘un AVC à maintenir, à renforcer et à développer les soutiens
sociaux appropriés et à se réengager dans les activités professionnelles, sociales et récréatives
souhaitées
Des listes des ressources communautaires et des processus pour y accéder fournies à tous les patients
et à toutes les familles
8 Decembre, 2010
163
1. Proportion des patients qui ont reçu le congé des soins actifs aiguillés vers des services de
soutien à domicile ou dans la communauté
2. Pourcentage des réadmissions aux soins actifs pour des motifs connexes à l’AVC après le congé
vers la communauté, stratifié par type de l’AVC
3. Pourcentage des patients de l‘AVC pour lesquels on a documenté la remise d‘information au patient
ou à la famille sur les programmes éducatifs formels ou informels, les soins après l‘AVC, les services
disponibles, les processus pour accéder aux services disponibles et les services couverts par
l‘assurance santé
4. Nombre de patients aiguillés vers une équipe de prévention secondaire par l‘équipe de réadaptation
5. Nombre de visites en soins primaires pour des questions connexes à l‘AVC à des intervalles
déterminés
6. Nombre de visites à l‘urgence à des intervalles déterminés
7. Pourcentage des patients qui rentrent chez eux après une réadaptation post-AVC et qui ont besoin de
services de santé communautaires (p. ex., soins à domicile, soins de relève)
8. Délai entre le congé de l‘hôpital (soins actifs ou réadaptation) et l‘amorce des services de santé
communautaires
9. Fréquence et durée des services de santé communautaire, stratifiées par type de service offert
10. Nombre de réadmissions, de la réadaptation aux soins aigus, pour des motifs connexes à l‘AVC
11. Pourcentage des patients qui retournent dans la communauté après un séjour en hôpital de soins
actifs ou de réadaptation qui doivent être admis dans un établissement de soins de longue durée ou
une maison de soins infirmiers en moins de six mois ou d‘un an
12. Temps d‘attente médian entre l‘aiguillage et l‘admission dans un établissement de soins infirmiers,
des soins complexes continus ou de soins de longue durée
13. Documentation indiquant que l‘aptitude à conduire a été évaluée et d‘autres conseils donnés au
patient
14. Nombre de patients aiguillés vers une évaluation de l‘aptitude à conduire par une ergothérapeute
dans la communauté
15. Mesure du fardeau qu‘imposent les soins d‘un survivant d‘un AVC vivant dans la communauté à sa
famille et à ses aidants
 Indicateur 1 : documentation dans le dossier médical du patient hospitalisé ou son dossier dans les
services de soutien communautaires; l‘éducation informelle ou celle reçue par les fournisseurs de
soins primaires peut être difficile à cerner à moins que des outils de vérification n‘aient été adoptés
localement. Voir aussi les notes relatives à la mesure de certains indicateurs de rendement de la
recommandation 2.1.
 La banque de données de l‘ICIS comptabilise les visites à l‘urgence dans les établissements
participants; les dossiers des hôpitaux permettent de suivre les nouvelles visites à l‘urgence si le
patient y a déjà été hospitalisé.
 L‘ICIS dispose de données administratives sur les soins continus complexes et les soins de longue
durée recueillies à l‘aide d‘un fichier minimal de données, obligatoire dans plusieurs régions au
Canada, à partir desquelles on peut évaluer l‘état fonctionnel; il n‘existe actuellement aucun
modèle permettant de comparer la mesure d‘indépendance fonctionnelle (MIF) et l‘instrument
d‘évaluation des résidents (RAI) de l‘ICIS.
8 Decembre, 2010
164
 Les données sur les réadmissions à l‘hôpital de soins actifs à partir de la réadaptation en milieu
hospitalier figurent parmi les données administratives des hôpitaux disponibles aux niveaux
national et provincial.
 Les données sur les visites en soins primaires et l‘information et l‘éducation données aux patients,
malgré les difficultés qu‘elles posent, pourraient être obtenues par sondage ou par des outils de
vérification au niveau régional ou local.
o FIM ® Instrument (Functional Independence Measure)
o Reintegration to Normal Living Index
o Leisure section of the Assessment of Life Habits (LIFE-H)
o Stroke Impact Scale
530, 531
The post-discharge period is consistently reported by stroke survivors and their families to be a difficult time.
Patients and their families often lose the social, emotional and practical support offered by an inpatient stroke
39
service. In one study, only 10 percent of families were actively in contact with professional rehabilitation services
530
after hospital discharge. In general, caregivers cope with physical limitations better than cognitive or emotional
ones. When the psychosocial needs of patients and their caregivers are regularly addressed through social support,
improved outcomes are observed, including reduced caregiver burden, reduced incidence of anxiety, reduced
emotionalism and depression, reduced hospital readmissions and failed discharges, and facilitated reintegration of
11, 530
the patient in family and social roles.
The evidence shows that when support services are provided, patient and
39, 532
caregiver satisfaction improves.
Ongoing rehabilitation (beyond six months after stroke) can further improve activities of daily living and fitness.
Stroke rehabilitation involves programs to reduce impairments, enhance recovery and adapt to persisting disabilities.
There is now evidence to show that after stroke, patients continue to decline. The risk of deterioration in ability can be
39
reduced or reversed by further rehabilitation input. Therapy-based rehabilitation services can reduce poor outcomes
(i.e., prevent hospital readmission), promote participation in desired activities, increase activities of daily living and
reduce external home care supports. For every 100 stroke patients living in the community and receiving therapy16, 39, 474
based rehabilitation services, seven patients are spared a poor outcome.
―Rehabilitation after stroke must also address ‗participation.‘ This may require planned withdrawal of medical and
rehabilitation services and substituting them with leisure and social activity to encourage independence and
39
reintegration to normal life.‖ The interprofessional team should encourage the use of community resources such as
peer and/or family support groups, social and recreational activities and transportation resources. ―Community
support can help buffer the effects of disability on the patient, family and caregivers. Living with disabilities after a
stroke is a lifelong challenge. For many stroke patients and their families, the real work of recovery begins after formal
11
rehabilitation.‖ Community service providers would serve 3 major roles for patients and caregivers: provide caregiver
training related to life at home following stroke; provide feedback and guidance regarding linkages to community
resources; and, conduct follow-up with stroke survivors and caregivers at regular intervals.
Studies looking at quality of life up to 4 years post stroke found the percentage of depression for caregivers is high
and caregivers should receive ongoing assessment. Anderson examined the effect of stroke on 173 patients and their
family caregivers, finding that more than a third of people who cared for stroke patients at home regarded their own
530
health as only fair or poor. The author reported that access to help from professional rehabilitation services was
patchy and inconsistently available, and that ―care became a burden rather than a pleasure, social function and
personal relationships deteriorated, and contact with the outside world slipped away.‖ Low mood was a major
8 Decembre, 2010
165
influence of outcome and a main component of quality of life. For caregivers, it contributed substantially to the
burden of care. To alleviate the suffering, Anderson stated that the social, psychological, family and economic aspects
530
of stroke must be directly addressed. Pound and associates, in exploring the components of care most valued by
patients, undertook a qualitative study using in-depth interviews of stroke patients and their caregivers 10 months
532
after the stroke. These researchers found that as the acute phase of stroke passes, patients and caregivers
increasingly desired support related to rehabilitation, discharge, prognosis, etc. The researchers stated, ―more
information is needed about the stages of the stroke caregiver so that care may be tailored to respond sensitively and
flexibly to the different stages.‖
531
Stanton examined the process of adaptation for both the person who had the stroke and for their partner. Using indepth interviews and observations of stroke survivors and their partners four to seven months after stroke, Stanton
found that the majority of ―adaptation‖ to stroke occurred upon returning home (after discharge). Role strain, physical
exhaustion and the quality of the relationship between the stroke survivor and the partner had an ongoing influence
on post-stroke adaptation. Stanton indicated, ―An emphasis on physical recovery and the management of self-care
tasks in rehabilitation appears to be insufficient to facilitate the achievement of clients‘ goals.‖ She also noted that
access to rehabilitation services in the clients‘ home and community environment may help clients and partners to
remove barriers that limit resumption of past activities, break the ―downward cycle that can lead to partner exhaustion
and depression‖ and improve quality of life.
In a systematic review of randomized controlled trials of stroke patients, the effects of therapy-based rehabilitation
474
services targeted toward patients residing in the community was analyzed. Reviewers sought to identify the
proportion of patients who had deteriorated or were dependent in performing personal activities of daily living at the
end of follow-up. The main results identified a heterogeneous group of 14 trials including 1617 patients. Therapybased rehabilitation services reduced the odds of a poor outcome (Peto OR 0.72, 95% CI 0.57–0.92; p = 0.009) and
increased personal activity of daily living scores (standardized mean difference 0.14, 95% CI 0.02–0.25; p = 0.02). For
every 100 stroke patients resident in the community receiving therapy-based rehabilitation services, 7 (95% CI 2–11)
patients would be spared a poor outcome, assuming 37.5 percent would have had a poor outcome with no treatment.
―Comprehensive understanding and involvement of the person, family/caregiver, and environmental system are
required for stroke rehabilitation. Without adequate resources and support it is difficult for patients to sustain the
gains made during inpatient care or to make further progress in the community. It is essential that the treatment team
know the patient (including history, expectations, coping style, resources and emotional support system) in order to
fully engage him/her in the treatment process. Motivation and hope for improvement are critical factors for functional
11, 14
improvement.‖
Early evaluation of physical and cognitive disability is the key to preventing avoidable complications and to planning
rehabilitation. Following childhood stroke, there may be significant issues in accessing therapy. A coherent care plan
for rehabilitation is integral to the process and should take into account all of the child‘s needs and practical
41
resources to ensure the needs are met in the community. Ongoing follow-up and assessment are crucial to the wellbeing of the child and family, as lasting cognitive deficits will affect all areas of daily functioning.
SECTION 7.0 SUJETS À L’ÉCHELLE DU CONTINUUM DE LA PRISE EN CHARGE DE L’AVC
Les recommandations de la section 7 s‘appliquent dans le continuum des soins de l‘AVC, de l‘apparition
des symptômes jusqu‘à la récupération à court terme. La recommandation traitant de la téléAVC est
nouvelle en 2010 et met en lumière le besoin d‘utiliser des moyens de rechange afin d‘augmenter l‘accès
à l‘expertise en AVC pour tous les patients de l‘AVC. Par ailleurs le dépistage des troubles cognitifs
vasculaires et de la dépression post-AVC ainsi que leur prise en charge au-delà de la période de
récupération post-aiguë et du retour dans la communauté mériteraient d‘être revisités.
8 Decembre, 2010
166
TéléAVC
Nouveau en 2010
DÉFINITIONS
TéléAVC : L‘utilisation des technologies de télécommunication pour établir le lien entre le site traitant et
le site consulté en vue de l‘évaluation et de la prise en charge de patients de l‘AVC en temps réel. Sa
principale application consiste à élargir l‘accès à un traitement thrombolytique dans des établissements
qui ne disposent pas d‘expertise en AVC 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7. Par ailleurs, la téléAVC permet
également d‘accéder à l‘expertise en AVC et à l‘éducation en phase post-aiguë visant la prévention
secondaire, la réadaptation et la récupération.
Site traitant : Le lieu dans lequel le patient se trouve physiquement.
Site consulté : Le lieu qui dispose de l‘expertise en AVC requise pour soutenir le site traitant dans le
diagnostic et le traitement.
Réseau de téléAVC : Un groupe d‘établissements de santé, dont au moins un de soins médicaux tertiaires
de l‘AVC, officiellement constitué en réseau organisé, disposant continuellement de l‘infrastructure de
télécommunication appropriée pour les communications audiovisuelles en temps réel et la transmission
rapide de l‘imagerie radiologique entre les sites traitants et les sites consultés.
Voir les éléments techniques soutenant la téléAVC en encadré 7.1.
Il faudrait organiser un réseau de téléAVC partout où des établissements de soins actifs ne disposent pas
sur les lieux de l‘expertise en AVC requise pour fournir 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 (24/7), les soins et
les évaluations permettant d‘administrer l‘activateur tissulaire du plasminogène (tPA) conformément aux
lignes directrices actuelles [niveau de preuve C].
7.1.1 Organisation de la téléAVC en vue de la prise en charge de l’AVC hyperaigu
Des protocoles standards devraient être adoptés pour que l‘approche de service par téléAVC soit
coordonnée et efficiente durant la phase hyperaiguë de l‘AVC et permette la thérapie
533, 534
thrombolytique dans les sites traitants
i. La consultation par téléAVC devrait être continuellement disponible dans les sites
traitants et les sites consultés [niveau de preuve C].
ii. Les sites traitants devraient disposer de critères et de protocoles clairement définis leur
permettant de déterminer quand et comment lancer une consultation par téléAVC
iii. Pour permettre l‘évaluation clinique du patient à distance, un système de communication
audiovisuelle bidirectionnelle devrait être en place [niveau de preuve A].
iv. Le consultant devrait être un médecin qui a reçu une formation spécialisée dans le
domaine de la prise en charge de patients de l‘AVC et qui a accès à des images de TDM
en qualité diagnostique durant la consultation par téléAVC (voir les notes techniques qui
suivent) [niveau de preuve A].
a. Comparées à l‘approche traditionnelle d‘évaluation et d‘utilisation du tPA par
voie intraveineuse au chevet d‘un malade, la sécurité et l‘efficacité de
l‘administration de tPA dans une approche qui consiste en une consultation
téléphonique sans interprétation de la TDM par téléradiologie ne sont pas bien
établies [niveau de preuve C].
v. Tous les résultats de laboratoire et diagnostiques exigés par le médecin consultant
8 Decembre, 2010
167
vi.
vii.
viii.
ix.
devraient être mis à sa disposition durant la consultation par téléAVC [niveau de preuve
B].
Le médecin le plus responsable demeure le médecin traitant dans le site traitant. Les
décisions se prennent par consensus du personnel médical du site traitant, du patient et
de la famille et du médecin consultant spécialisé en AVC [niveau de preuve C].
Le médecin consultant doit demeurer à la disposition du site traitant pour guider ce
dernier aussi longtemps que c‘est nécessaire [niveau de preuve C].
La documentation normalisée nécessaire doit être complétée par le site traitant et le site
consulté [niveau de preuve C].
Lorsque la consultation est terminée, le médecin consultant doit fournir une note de
consultation au site traitant pour inclusion dans le dossier médical du patient [niveau de
preuve C].
7.2.2
Organisation de la prise en charge continue de l’AVC par téléAVC
i. Les dispositifs nécessaires aux communications audiovisuelles bidirectionnelles devraient
être disponibles pour offrir des services de prévention et de réadaptation post-AVC aigu
dans les communautés où de tels services n‘existent pas [niveau de preuve A].
ii. Des critères et des protocoles ou des algorithmes clairement définis devraient être
disponibles dans les centres traitants afin de déterminer quand et comment accéder à ces
services pour un patient de l‘AVC [niveau de preuve B].
iii. Le fournisseur de soins de santé consulté devrait fournir au centre traitant la
documentation à inclure dans le dossier médical du patient [niveau de preuve C].
7.2.3
Formation et perfectionnement continus du personnel
i) Les fournisseurs de services devraient recevoir une formation dans l‘utilisation du
système de téléAVC et bien comprendre leurs rôles et responsabilités; cette
formation devrait être continue afin d‘assurer la compétence [niveau de preuve C].
ii) Les médecins traitants devraient connaître les critères d‘inclusion et d‘exclusion pour
une thérapie thrombolytique et être bien renseignés au sujet de l‘échelle de cotation
de l‘AVC NIH Stroke Scale (NIHSS) afin d‘être en mesure d‘aider le médecin consulté
par téléAVC à procéder à l‘examen neurologique; idéalement les médecins traitants
devraient être certifiés en NIHSS [niveau de preuve B].
iii) Les médecins consultants devraient être spécialisés en AVC et avoir une expérience
de la prise en charge de patients de l‘AVC [niveau de preuve C].
Justification
La téléAVC permet d‘établir des communications et de créer des réseaux qui non seulement favorisent
l‘accès à des soins optimaux de l‘AVC, mais qui également augmentent leur distribution en comblant
l‘écart entre services en milieu urbain et rural ainsi qu‘entre soins tertiaires et primaires. De nombreuses
communautés ne disposent pas de neurologues ou de médecins ayant une expertise en AVC. L‘étroit
créneau favorable pour l‘administration d‘une thérapie thrombolytique ne permet pas de transporter des
patients sur de longues distances pour être soignés dans un centre régional de l‘AVC. La téléAVC place le
médecin consultant « électroniquement » dans le service d‘urgence local. Les patients évalués par téléAVC
qui ne sont pas jugés être de bons candidats à l‘administration du tPA bénéficient néanmoins d‘une
évaluation à l‘aide des investigations optimales et de recommandations pour des soins optimaux données
par le spécialiste consulté à distance.
8 Decembre, 2010
168
Les réseaux de téléAVC peuvent également servir à effectuer le triage et la prise en charge précoces des
patients d‘AIT ou de l‘AVC mineur et jouer un important rôle dans la réadaptation et le soutien post-AVC.
198, 203, 533
 L‘élaboration d‘un réseau de téléAVC dans le cadre de plans plus globaux provinciaux ou régionaux
visant à assurer des services cliniques adéquats pour l‘AVC dans les communautés où la disponibilité
de médecins spécialistes en AVC fait défaut
 Les ressources humaines, technologiques et financières nécessaires pour établir des réseaux de
téléAVC
 L‘éducation du patient et de la famille à la consultation par téléAVC et au consentement éclairé requis
 Le remboursement des médecins établi au départ du programme de téléAVC
 Les services médicaux d‘urgence et de soins intensifs indispensables dans les sites traitants,
particulièrement pour la prise en charge des patients recevant du tPA, notamment l‘imagerie par TDM
24 heures sur 24, les protocoles pour l‘administration du tPA par voie intraveineuse et les lits de soins
intensifs
 Les ententes de service en matière de disponibilité du soutien et de l‘entretien technique du système
de téléAVC assurant ainsi que les exigences cliniques sont satisfaites (pour l‘application en phase
hyperaiguë ce soutien doit être disponible 24/7
 Tous les utilisateurs du système de téléAVC avertis de leurs rôles et de son exploitation, y compris par
des mises à jour régulières des connaissances afin de maintenir la compétence
 Ententes et protocoles pour des consultations interprovinciales, le cas échéant
1. Pourcentage des patients qui arrivent à un hôpital traitant désigné et qui ont accès par la
téléAVC à l’expertise en AVC du centre consulté en tant que (a) proportion du nombre total
de cas de l’AVC soignés dans le site traitant et (b) proportion des patients de l’AVC
ischémique qui arrivent à l’hôpital en moins de 3,5 heures
2. Proportion des cas de téléAVC pour lesquels un suivi urgent est exigé par le spécialiste en AVC à
cause de complications ou d‘épisodes non prévus
3. Délai jusqu‘à la consultation par téléAVC depuis :
a. l‘apparition des symptômes de l‘AVC (dernière fois vu normal)
b. l‘arrivée à l‘urgence
c. la TDM
4. Nombre de consultations par téléAVC pour lesquelles le spécialiste en AVC n‘était pas disponible
ou un délai est intervenu à cause de :
a. l‘interférence d‘appels multiples (téléAVC et autres)
b. difficultés techniques empêchant les transmissions vidéo
5. Pourcentage des cas consultés par téléAVC soignés au tPA
6. Proportion des patients de l‘AVC pris en charge par téléAVC qui ont reçu du tPA et qui ont subi une
hémorragie intracérébrale symptomatique secondaire, sont décédés à l‘hôpital ou ont reçu leur
congé vers un établissement de soins de longue durée, comparée à celle des patients qui
retournent chez eux ou sont aiguillés vers la réadaptation
7. Pourcentage des patients pris en charge par téléAVC pour qui on a trouvé les notes du médecin
consultant dans leur dossier médical
8 Decembre, 2010
169
 Il faudrait effectuer une tentative de documenter des renseignements pour tous les patients de
l‘AVC consécutifs à l‘hôpital en utilisant les cas traités par téléAVC comme dénominateur.
Les consultations par téléAVC ne sont souvent pas documentées de manière cohérente, ce qui complique
la collecte de données pour mesurer ces indicateurs.
o
o
o
BC Telestroke tools
Alberta Telestroke Tool
Ontario Telestroke Education Guide: www.otn.ca/telestroke-site-information
Given the vast geographic size of Canada there is an insufficient number of hospitals with the resources to manage
patient with acute stroke. Acute stroke assessment and decision making for thrombolysis is complicated. Given the
relative shortage of stroke specialists, most of whom are located in tertiary care hospitals, the most effective solution
to this problem to date has been the use of established telecommunication technology to develop ―Telestroke
networks‖ for real time audio-visual assessment of acute stroke patients at a distance. The ―spoke and hub‖ model of
a tertiary stroke center connected to a number of distant primary care centers has been employed effectively in a
growing number of telestroke networks throughout Europe and North America many of which have now been
533, 535
operating successfully for over a decade.
The term ―Telestroke‖ was first used by Levine and Gorman referring to real time audio and video connection allowing
two way communication usually between a tertiary center with a stroke specialist providing an emergent stroke
consultation to a stroke patient and attending medical staff at a distant site that lacks 24 hours per day, 7 days a week
536
onsite stroke expertise. This is accomplished with mobile or fixed compact telemedicine units located in the acute
care ED environment that transmit high fidelity audio and video signals over high band width, secure, reliable cable
and/or wireless networks to a viewing terminal at the distant tertiary site. Critical to a properly functioning telestroke
system is the transmission of DICOM format images of the patient's CT scan of the head (with or without vascular
imaging studies) to the tertiary center for review by the on call stroke specialist. Current technology is user friendly,
robust and provides high quality two-way images more than adequate to carry out a detailed stroke examination and
discussion with the patient, family and on site medical team. Technology is not a limiting factor.
With a functioning telestroke system, as outlined above, the stroke specialist in the tertiary center is provided all the
necessary components required for acute treatment decision making. From the clinical assessment done with the
assistance of medical staff at the distant site information is acquired regarding the nature of the clinical stroke
syndrome, time frame involved, location and severity of the deficit, presumed arterial territory involved, and presence
or absence of significant clinical contraindications to thrombolysis and reperfusion. High quality CT images allow
elimination of hemorrhagic stroke syndromes and determination of the extent and severity of ischemic damage. The
stroke expert can then discuss with the attending team, patient and family at the distant site the nature of the stroke
process, general prognosis and potential treatment options and their relative risks and benefits. The patient and
medical team at the distant site receive essentially the same access to emergency stroke consultation as is available in
the tertiary stroke center. This assessment and decision making process can take less time with a Telestroke system as
537
compared to waiting for a local on call neurologist to arrive. Current evidence suggests that decision making is
more accurate when all components of the evaluation are used (audio-visual assessment and PACS images) than
538
when limited evaluation is performed as with phone with or without PACS.
In summary, Telestroke systems extend the effective distribution of stroke expertise and increases access of the
population at large to standardized evidence based stroke care under the direction of a stroke specialist. In a disease
process with a very limited time window for treatment, telestroke systems counter the effect of geography and
8 Decembre, 2010
170
transport times and increase the number of stroke victims who have an opportunity for reperfusion in a time frame
that offers potential for improved clinical outcome. The emergency projection of stroke expertise to the patient
bedside increase the number of patients with potential for treatment with r-tPA, reduces the risk of protocol
violations and complications, and increases the number of stroke patients who can be treated locally in their own
communities. Although difficult to quantify, telestroke consultations are also an excellent example of subspecialty
input at the teachable moment and represent a critical component of skill transfer from tertiary to primary center.
In Ontario 75 percent of acute stroke patients assessed by a telestroke system are not treated with r-tPA however
they receive the benefit of subspecialty advice regarding other aspects of treatment and investigation which impacts
on all types of stroke. Early triage of TIAs and minor stroke is another example of the potential impact of telestroke
198, 203, 533
networks.
Just as an acute stroke rapid triage system represents only one component of the larger system of
the stroke care continuum in a tertiary stroke center, a telestroke system in a primary stroke center is just one
component of general stroke care improvement that comes with membership in a stroke care network. Telestroke
networks and systems should be viewed as a facilitator of improved communication and better networking to
increase access to and distribution of optimal stroke care. It assists in closing the urban-rural and tertiary-primary care
gap.
The success of telestroke programs has been documented in numerous reports from centers in Europe and North
America and the development and use of telestroke networks is supported by national and international guidelines.
537
A number of factors will influence the practicality and feasibility of implementing telestroke networks including
financial resources, population size, physician willingness and availability, access to CT, and distances and transport
times.
Encadré 7.1 : Aspects techniques de la téléAVC
539, 540
1. Réseau/fournisseur de téléAVC
Un programme de téléAVC devrait idéalement être appuyé par un fournisseur régional de télésanté qui
assure la connectivité entre les hôpitaux participants et les médecins consultants. Le fournisseur doit
également être responsable de la confidentialité et de la sécurité des données, de l‘ouverture de
nouveaux sites, de l‘entretien des sites et du maintien de la qualité du service.
2. Imagerie
 La TDM et un technologue doivent être disponibles 24/7 pour que le délai entre l‘arrivée à l‘urgence
et la TDM soit inférieur à 30 minutes.
 L‘imagerie par TDM devrait fournir des coupes axiales de 3 à 5 mm d‘épaisseur du trou occipital
jusqu‘au vertex.
 L‘angiographie par TDM, la TDM de perfusion et l‘IRM ne sont pas nécessaires à l‘administration du
tPA par voie intraveineuse, mais si ces images sont disponibles elles devraient être fournies au
médecin consultant.
 Les images doivent être mises en mémoire et transmises dans le format DICOM (Digital Imaging and
Communication in Medicine), qui est le format standard pour la manipulation, la mise en mémoire,
l‘impression et la transmission d‘images médicales.
3. PACS (Picture Archiving Communication System)
 Les images sont mises en mémoire et à la disposition du médecin consultant en utilisant le système
PACS.
 Le protocole TCP/IP est utilisé pour les communications entre systèmes.
8 Decembre, 2010
171
4. Site consulté : Accès du médecin aux images et à la visioconférence
 Le médecin consulté devrait avoir accès en moins de 15 minutes à un ordinateur et un système de
visioconférence pour examiner les images du cerveau du patient et établir le lien audiovisuel.
 L‘accès devrait, idéalement, être fourni autant au domicile qu‘au bureau à l‘hôpital/clinique du
médecin consultant afin de raccourcir le délai pour obtenir son avis.
5. Site traitant : Visioconférence
 Système de visioconférence à haute définition avec 1,5 Mbit/s de bande passante par appel de qualité
voix, de type Tandberg ou PolyCom
 Réseau local 100 Mbit/s avec support pour qualité de service (QdS ou « QoS ») avec un délai de
150 Mbit/s ou moins de boutenbout bidirectionnel
 Une passerelle de visioconférence H. 323 (coupe-feu)
6. Site consulté : Visioconférence
 Réseau étendu supportant le réseau local à 1,5 Mbit/s de bande passante par appel de qualité de
service (QdS ou « QoS ») supportant le bidirectionnel simultané
 Passerelle de visioconférence H. 323, servant de coupe-feu
 Réseau local dont les caractéristiques sont un haut débit binaire, un réseau à échelle géographique
restreinte et un débit binaire d‘au moins 100 Mbit/s ou plus et supportant la communication
bidirectionnelle simultanée
 Écran de visioconférence à haute définition avec 1,5 Mbit/s de bande passante avec support pour
qualité de service (QdS ou « QoS ») de type Tandberg ou PolyCom
7. Fiabilité du système
 À la hauteur des pratiques optimales et conforme aux normes de la technologie de l‘information (TI)
 La fiabilité du système dépend du processus de formation et exige des protocoles de gestion du
changement collaboratifs dans les sites traitants et les sites consultés.
 Tous les points du réseau doivent être continuellement surveillés afin d‘assurer que les sites et les
postes de travail sont disponibles 24/7.
8. Soutien technique
 Soutien TI (technicien informatique) disponible 24/7 sur demande pour l‘entretien du système
PACS
 Soutien TI disponible 24/7 sur demande pour l‘entretien des systèmes vidéo
 Surveillance du réseau en vue d‘assurer la connectivité 24/7
 Entente contractuelle de service local ou par système distant
8 Decembre, 2010
172
Évaluation de la dysphagie
La déglutition des patients de l‘AVC devrait être évaluée à l‘aide d‘un protocole simple, valide et fiable
pouvant être utilisé au chevet du patient, et ce, dans le cadre des évaluations initiales effectuées et avant
d‘amorcer la prise par voie orale de médicaments, de liquides ou d‘aliments [niveau de preuve Level B].
i.
Les patients qui ne sont pas éveillés durant les 24 premières heures devraient être surveillés
attentivement et le dépistage de la dysphagie devrait avoir lieu lorsque cela sera cliniquement
approprié [niveau de preuve C].
ii.
Les patients de l‘AVC qui présentent des indices de dysphagie ou d‘aspiration pulmonaire devraient
subir une évaluation clinique complète de leur déglutition par un orthophoniste ou un spécialiste
qui a reçu une formation appropriée, qui devrait formuler des conseils relatifs à la sécurité du
patient et à la consistance des liquides et des aliments [niveau de preuve A].
iii.
Les patients à risque de malnutrition, notamment les patients dysphagiques, devraient être aiguillés
vers une diététiste pour évaluation et prise en charge. L‘état nutritionnel devrait être évalué en
utilisant des outils et des mesures validés [niveau de preuve C].
Pour plus de précisions, voir la recommandation 4.2.5.
Justification
La dysphagie, ou la difficulté d‘avaler, se manifeste dans environ 55 % des cas de nouvel AVC. Seulement
50 % des patients dysphagiques récupèrent leur capacité normale d‘avaler durant les six mois qui suivent
l‘apparition des symptômes de l‘AVC. La dysphagie peut être une cause de piètre nutrition et de
541, 542
déshydratation
, ainsi que d‘aspiration, qui à son tour mène à une pneumonie. L‘utilisation d‘un outil
de dépistage suivie d‘une analyse détaillée de la déglutition par un professionnel de la santé qui a reçu
une formation à cet effet peut contribuer à détecter la dysphagie à un stade précoce.
• Programmes de formation élaborés et enseignés aux membres appropriés du personnel leur
permettant d‘effectuer un dépistage initial des difficultés d‘avaler des patients de l‘AVC – personnel
dans le continuum : urgence, services de soins actifs, établissements de réadaptation et de soins de
longue durée et programmes communautaires
• Accès à des professionnels de la santé ayant reçu une formation appropriée, notamment aux
orthophonistes, ergothérapeutes et diététistes qui peuvent effectuer des évaluations approfondies
1. Proportion des patients de l’AVC pour qui une évaluation initiale de la dysphagie à l’urgence
ou à l’admission à l’hôpital a été documentée (prioritaire)
2. Proportion des patients de l’AVC ayant obtenu de piètres résultats au dépistage initial de la
dysphagie qui ont ensuite subi une évaluation exhaustive par un orthophoniste ou autre
professionnel de la santé qui a reçu une formation à cet effet
3. Délai médian en minutes entre l‘arrivée du patient à l‘urgence et le dépistage initial de la dysphagie
par un clinicien qui a reçu une formation à cet effet
8 Decembre, 2010
173
 Les indicateurs de rendement peuvent devoir être modifiés en fonction des résultats du Canadian
Stroke Rehabilitation Outcomes Consensus Panel.
 Sources de données : dossiers des urgences, notes du personnel infirmier, notes des médecins,
notes de professionnels de la santé apparentés
o Ontario Stroke Network OREG Dysphagia Screening Tools Review
o
TOR-BSST: www.canadianstrokenetwork.ca/eng/tools/index.php
In 1994, it was estimated that dysphagia was present in approximately 21 000 new stroke patients older than 65 years
543
of age, and that only half of these patients would recover their swallowing ability within the first week. Based on a
systematic review of the stroke literature, it was estimated that 55 percent of patients demonstrate some degree of
544
dysphagia during their acute care stay. Dysphagia tends to be less frequent and persistent after hemispheric stroke
544
than in brain stem stroke. There is evidence for an increased risk for pneumonia in stroke patients with dysphagia
(RR 3.17, 95% CI 2.07–4.87) and an even greater risk in stroke patients with aspiration (RR 11.56, 95% CI 3.36–39.77).
There is emerging evidence that a systematic program for screening, diagnosis and treatment of dysphagia in acute
stroke patients may yield dramatic reductions in pneumonia rates, feeding tube dependency and length of hospital
543,545-547
stay.
Prompt attention to dysphagia screening, followed by appropriate assessment and management, is a
deterrent to concomitant problems of aspiration, compromised nutrition and hydration. Westergren (2006) describes
the screening activities as ―a simple process aiming at identifying those having difficulties with eating‖ and the
assessment process ―as a more complex process involving the use of a multitude of parameters and sometimes
invasive measures (such as testing of pharyngeal sensation and gag reflex) or instrumental procedures [such as
Videofluoroscopic Study of Swallowing (VFSS) and Fiberoptic Endoscopic Examination of Swallowing (FEES)] to
548
determine functions with a focus on specific details‖.
A systematic review by Westergren (2006) examined non-instrumental (besides pulse oximetry) and non-invasive
548
screening methods for bedside detection of eating difficulties among persons with stroke.
Among the 17 articles
included in the review, 14 dealt with dysphagia and four with eating difficulties. The Standardized Bedside
Swallowing Assessment was used in the dysphagia studies. This screening tool involves three stages: general
assessment (conscious level, postural control, voluntary cough, voice quality and ability to swallow saliva), sipping
water from a spoon, and if safe then proceeding to drink water from a glass. Inter-observer and intra-observer
reliability levels for SSA vary between studies, with values of Kappa = 0.24–0.48 between doctors and SLTs, 0.50
549, 550
between doctors, 0.79 between SLTs, as quoted by Smithard et al. 1997, 1998.
Nurses who completed an
education and training program achieved very good agreement (Kappa 0.88, exact agreement 94%) between
screening and summative clinical judgment of swallowing function (n = 68, Perry 2001a).
Using the SSA for detection of aspiration shows variable sensitivity (47% to 68%), specificity (67% to 86%), PPV
549,
(positive predictive value 38% to 50%) and NPV (negative PV 85% to 88%) when used by SLTs and doctors.
550
Using the SSA for detection of dysphagia (‗summative clinical judgment‘) showed a sensitivity of 97%, specificity
551
90%, PPV 92% and NPV 96% and an accuracy of 86% when used by nurses. Thus, SSA is more specific for dysphagia
in general than for aspiration specifically. SSA has been shown to be a stronger predictor of complication rates and
functional outcome than the VFSS.
Bedside screening of each new stroke patient may involve observation of the patient‘s level of alertness to participate
in the screening process. It should include an evaluation of the patient‘s oral motor function and oral sensation, as
well as the presence of a cough. It may also include trials of fluid such as that included in the Toronto Bedside
552
Swallow Screening Test (TOR-BSST©) or the Burke test. These tools recommend that water be administered using a
8 Decembre, 2010
174
preset protocol and that signs of impaired swallowing be monitored. Coughing during and up to one minute
following test completion and/or ―wet‖ or hoarse voice are suggestive of an abnormal swallow. A cautionary note
here is that silent aspiration may occur in patients who do not cough or complain of any problems with swallowing or
have no wet-sounding voice. If there is silent aspiration, the patient may not display any signs or symptoms on the
trial swallows. It is possible for them to not demonstrate obvious problems during the initial screen and still be
aspirating. Therefore all stroke patients, regardless of their screening result, should be informally monitored during
their hospital stay for symptoms of swallowing problems.
A screening test should be simple to use and have proper psychometric validation before it is implemented as part of
the existing stroke care program. The TOR-BSST© has been validated on over 300 patients with stroke and shown to
have high reliability and high accuracy in detecting dysphagia, regardless of severity, in both acute and rehabilitation
552
patients with stroke.
Patients who have problems identified on the initial swallowing screen should be referred for specialized assessment
and management to a speech–language pathologist as soon as possible. A complete assessment of swallowing
includes a full bedside (clinical) assessment and, if deemed necessary, an instrumental assessment such as a
videofluoroscopic or fibreoptic endoscopic assessment of swallowing.
Results from these assessments assist in determining the severity, type and prognosis of dysphagia and in planning a
management program. The management program should include compensatory techniques (such as texture
553
modifications and swallowing postures) and rehabilitative techniques. Appropriate dysphagia management reduces
the risk of complications of dysphagia such as aspiration, malnutrition and dehydration as well as assists in overall
554
recovery. Malnutrition as a result of dysphagia is a valid concern, and nutritional status should be assessed in
patients with dysphagia.
For more information related to nutrition and dysphagia, refer to recommendation 4.2, ―Components of acute
inpatient care—Nutrition and Dysphagia.‖
Dépistage et prise en charge de la dépression post-AVC
Tous les patients de l‘AVC devraient être considérés comme étant à haut risque de dépression. Durant
l‘évaluation initiale, l‘équipe clinique devrait déterminer si le patient a des antécédents de dépression ou
présente des facteurs de risque de dépression [niveau de preuve B].
i.
ii.
Il faudrait dépister la dépression chez tous les patients de l‘AVC à l‘aide d‘un outil validé [niveau de
preuve A]. Ce dépistage devrait être effectué à tous les points de transition et lorsque les indices
cliniques le justifient. Parmi les points de transition, mentionnons :
a.
à l‘admission aux soins actifs, particulièrement si une preuve de dépression ou un changement
d‘humeur est noté
b.
avant le congé des soins actifs vers la communauté ou au début de la réadaptation si le patient
est transféré dans un cadre de réadaptation en milieu hospitalier
c.
périodiquement durant la réadaptation à titre de patient hospitalisé
d.
périodiquement après le retour dans la communauté
Les patients dont le dépistage identifie un risque de dépression devraient être aiguillés vers un
professionnel de la santé expert en diagnostic et en prise en charge de la dépression chez les patients
8 Decembre, 2010
175
de l‘AVC [niveau de preuve B]. Ces patients devraient être aiguillés vers un psychiatre ou un
psychologue, s‘il y en a un qui est disponible.
iii. Les patients qui présentent de légers symptômes dépressifs devraient être pris en charge dans un
mode « d‘attente attentive » et un traitement amorcé seulement si la dépression persiste [niveau de
preuve A].
iv. Il faudrait faire l‘essai d‘une médication antidépressive chez les patients qui ont reçu un diagnostic de
trouble dépressif, à moins qu‘il n‘y ait des contre-indications. Aucune catégorie d‘antidépresseurs
n‘est recommandée plutôt qu‘une autre. Toutefois le bilan des effets secondaires favorise dans cette
population l‘utilisation d‘inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine [niveau de preuve A].
v.
Pour les patients adultes qui ont une tendance prononcée, persistante ou dérangeante à pleurer
constamment, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine sont recommandés [niveau de
preuve A].
vi. Le traitement devrait être surveillé et se poursuivre pendant au moins six mois si une bonne réponse
est obtenue [niveau de preuve A].
vii. Une prophylaxie de routine aux antidépresseurs n‘est pas recommandée pour les patients en phase
post-AVC [niveau de preuve A].
viii. Les patients devraient avoir l‘occasion de parler de l‘impact que l‘AVC a eu sur leur vie et recevoir des
renseignements et des conseils à ce sujet [niveau de preuve B].
ix. Il faudrait offrir une thérapie psychologique aux patients très anxieux [niveau de preuve B].
x.
Les besoins psychosociaux et de soutien des patients et de leurs aidants doivent être revus
régulièrement dans le cadre d‘une prise en charge à long terme de l‘AVC [niveau de preuve A].
Justification:
Au moins une personne sur quatre qui a subi un épisode significatif de l‘AVC souffrirait de dépression
post-AVC. Le patient de l‘AVC est le plus à risque de dépression durant les six premiers mois après l‘AVC.
La dépression peut affecter la capacité du patient de participer à ses soins et est associée avec des
progrès plus lents de la réadaptation et une institutionnalisation prolongée. Les cliniciens doivent être
alertes aux symptômes de dépression afin d‘intervenir avant qu‘elle n‘ait des répercussions sur les soins et
le bien-être du patient. Des outils de dépistage normalisés de la dépression peuvent indiquer qu‘elle est
présente et également servir à surveiller sa progression. Il n‘existe toutefois pas d‘outil unique,
11
universellement accepté, pour l‘évaluation de la dépression post-AVC.
Il faudrait une solution de rechange aux échelles verbales servant à évaluer l‘humeur qui pourrait servir à
l‘évaluation du patient aphasique.
L‘anxiété doit être dépistée et traitée, particulièrement si elle s‘accompagne de symptômes dépressifs. Les
antidépresseurs et le counseling semblent être utiles pour traiter l‘anxiété. L‘évaluation et le traitement
des patients aphasiques posent des défis.
• Formation en évaluation et dépistage de la dépression post-AVC destinée aux médecins de premier
recours et autres fournisseurs dans le continuum des soins de l‘AVC
• Accès en temps opportun aux cliniciens appropriés en mesure d‘évaluer la gravité de la dépression
• Accès en temps opportun aux traitements spécialisés pour la prise en charge de la dépression postAVC, y compris les médicaments et le counseling au besoin
8 Decembre, 2010
176
•
•
•
Processus de surveillance continue des patients dépistés comme étant dépressifs durant le
processus d‘aiguillage
Mécanismes de soutien des aidants et des survivants d‘un AVC
Optimisation des stratégies de prévention de la récidive de l‘AVC
1.
2.
3.
Proportion des patients de l’AVC aigu pour lesquels la documentation indique qu’ils ont
subi une évaluation ou un dépistage de la dépression, soit de manière informelle, soit à
l’aide d’un outil structuré dans un cadre de soins actifs ou de réadaptation
Proportion des patients de l‘AVC aigu aiguillés vers une évaluation supplémentaire ou une
intervention à cause d‘une dépression présumée
Proportion des patients de l‘AVC recevant des antidépresseurs à un mois, six mois et un an après
l‘épisode initial de l‘AVC
 La recommandation et les indicateurs de rendement s‘appliquent dans le continuum des soins de
l‘AVC et devraient être envisagés dans les phases aiguës, de réadaptation précoce et de
récupération à long terme.
 Lors de la surveillance de ces indicateurs de rendement, il importe de noter l‘intervalle de mesure
et la phase pertinente dans le continuum.
 Sources de données : vérification du dossier médical; la qualité des données dépendra de la
qualité de la documentation effectuée par les professionnels de la santé
 Pour les patients aiguillés vers la psychiatrie, les données peuvent être disponibles dans les
banques de données provinciales sur la facturation par les médecins.
 Pour les patients de 65 ans et plus, l‘information sur les ordonnances peut être disponible dans
les banques de données du régime d‘assurance médicaments provincial ou territorial.
o
o
StrokEngine
EBRSR
Post-stroke depression may lead to adverse effects on the success of rehabilitation following a stroke event,
11
suggesting the importance of early identification of symptoms early in the rehabilitation process. Post-stroke
depression has a negative impact on functional recovery and social activity. A reduction is social activity can also
adversely affect mood. It is crucial to monitor the level of social activity and/or withdrawal from social events of stroke
survivors. Risk factors associated with increased risk for post-stroke depression include being female, past history of
555
depression or psychiatric illness, social isolation, functional impairment and cognitive impairment. It has been
reported that 21.6 percent of patients were depressed when assessed within the first month of stroke. The proportion
556
of incident cases increased to 5.1%, 6.0%, 5.6% and 7.1% at three, six, nine and 12-month assessments, respectively.
557, 558
While the incidence of major depression after stroke may decrease over the first 24 months following stroke,
558-560
minor depression tends to persist or increase over the same time period.
In a recent study, approximately onehalf of individuals identified as experiencing depression during the acute phase after stroke continued to experience
depression at 18 months; however, more women than men were identified in the acute phase, while more men than
560
women were identified as depressed at 18 months after stroke.
Every individual should be screened for depression following a stroke event using a standardized tool. Such tools
8 Decembre, 2010
177
include the Hospital Anxiety Depression Scale, the Beck Depression Inventory and the Geriatric Depression Scale.
The Hospital Anxiety Depression Scale is a bidimensional scale divided into two subscales: anxiety and
25
561
depression. Bjelland and associates found a mean correlation of 0.56 between the subscales. Teasell and
28
collaborators previously summarized the sensitivity and specificity of this tool. O‘Rourke and coworkers
demonstrated a sensitivity of 80 percent and specificity of 79 percent with a cut-off of 6/7 on the depression
562
subscale, while Bjelland and associates determined optimal sensitivity and specificity at a cut-off of 8/9 (sensitivity
561
and specificity at approximately 80%). Of 24 papers reviewed by Bjelland and associates, only 1 included individuals
who had experienced a stroke. Using a stroke population, Aben and collaborators determined an optimal cut-off of
11/12 for the Hospital Anxiety Depression Scale total, with sensitivity nearly 87 percent and specificity close to 70
556
percent.
The scale is quick, easy to use and well tolerated by patients; however, one item, ―I feel as if I am slowed
563
down,‖ has been identified as problematic.
The Beck Depression Inventory is used for the detection and assessment of severity of depression. The inventory
564
includes 21 self-rated items and takes between 5 and 10 minutes to complete. It has been suggested that the Beck
Depression Inventory may be the most suitable scale for assessing depression after stroke; however, despite the
optimal cut-off for the presence of depression within the stroke population, there is concern with the high rate of
misdiagnosis (approximately 31 percent) and the authors have noted difficulties completing the scale with a stroke
556
population. In the Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation, Teasell and collaborators assessed the
28
thoroughness with which the reliability, validity and responsiveness of the tool was presented within the literature.
The Beck Depression Inventory was given a rating of excellent on measures of rigour and results for reliability, while
receiving poor ratings (i.e., minimal information available) on measures of rigour and results for responsiveness. No
information relating to the Beck Depression Inventory was reported for the floor/ceiling component of
responsiveness.
The Geriatric Depression Scale is a self-rating screening tool with 30 items, which takes approximately five to seven
565
minutes to administer. Using the aforementioned Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation assessment, the
Geriatric Depression Scale was given a rating of excellent on measures of rigor and results for reliability (test–retest
28
and internal consistency) and validity (excellent, meaning most major forms of testing were reported). There was no
information available regarding the responsiveness of the tool. It is worth noting that the Geriatric Depression Scale
281
has been reported to have better sensitivity and specificity among higher-functioning individuals. Of particular
concern for use within a stroke population are the varied reports of this scale‘s ability to detect depression in patients
with moderate to severe cognitive impairment. As a result, it has been suggested that it should not be used for
565
screening these patients.
Once screening has occurred, it is imperative that, when appropriate, patients be referred to a psychologist or
39
psychiatrist with expertise for further assessment and diagnosis. There is no evidence that the provision of
28
information alone helps resolve clinical depression in stroke patients. A systematic evidence-based review of
counseling and psychologic therapies has looked at the level of expertise that is required for working with patients
with depression. It concluded that generic counseling should only be offered to those with minor degrees of
psychologic distress, and that patients with complex psychologic issues should be treated by staff with therapeutic
34
expertise.
About 15 percent of post-stroke patients experience uncontrollable laughing or crying, and, if not treated, this can
develop into clinical depression. When this lability interferes with the patient‘s rehabilitation or complicates the
11
patient‘s relationship with family members, pharmacotherapy has been found to be beneficial. Literature suggests
that post stroke depression is treatable with a variety of medications, with SSRIs and tricyclic antidepressants being
28
the most frequently studied. When compared with placebo, heterocyclic antidepressant medications demonstrated
566, 567
283
a significant treatment effect.
Robinson and associates compared a heterocyclic antidepressant with an SSRI
and found nortriptyline (a heterocyclic drug) to be more effective than the SSRI fluoxetine. Robinson and associates
observed that nortriptyline improved the Hamilton Depression Scale scores significantly more than fluoxetine and/or
567
placebo. In addition, the response rate of nortriptyline was significantly greater than those of both fluoxetine and
8 Decembre, 2010
178
placebo. While the results of the Lipsey and colleagues study were promising, the authors noted confusion,
566
drowsiness and agitation were significant side effects that may pose risks to elderly patients.
Likewise, while the
heterocyclic combination of imipramine and mianserin significantly improved melancholia scale scores, Lauritzen and
568
collaborators noted that a significant number of patients with myocardial infarction were excluded. Furthermore,
those with cardiac arrhythmia, heart block, urinary outlet obstruction and narrow-angle glaucoma were advised
against the use of heterocyclic antidepressants. This relatively high incidence of side effects associated with
heterocyclic antidepressants, especially in elderly patients, must be taken into account when deciding on their use.
SSRIs selectively block serotonin reuptake rather than blocking both serotonin and norepinephrine reuptake. There is
conflicting evidence (three positive studies, two negative studies) regarding the effectiveness of SSRIs in treatment for
569
poststroke depression. Fruehwald and associates found benefit with fluoxetine at 12 and 18 weeks after treatment
570
initiation. The drug effect was found to be quicker than for the heterocyclic drugs, taking effect three weeks into
the treatment. Furthermore, side effects were found to be mild and transient and significantly less severe than those
associated with the heterocyclic drugs. SSRIs work faster and have fewer and less severe side effects than heterocyclic
drugs. Efficacy of heterocyclic drugs in the treatment of post-stroke depression has strong evidence. However, side
28
effects mean they should be used with caution in the elderly population.
The incidence of post-stroke delirium is high, but with variably reported incidence (between 7.6 percent and 48
571, 572
percent).
The onset of delirium after stroke may lead to a significantly elevated risk of mortality, poor functional
571
outcome, cognitive impairment and/or institutionalization. Several guidelines have discussed general management
39, 52
573, 574
of delirium,
as have several Cochrane reviews.
These guidelines emphasize the current paucity of quality
controlled data to guide interventions related to delirium after stroke, the pre-eminence of nonpharmacologic and
preventive measures, the identification and treatment of occult reversible coexistent etiologies, as well as the timelimited, symptom- or sign-targeted use of pharmacologic treatments for management of agitation, use of sedation
for normalizing the sleep–wake cycle and amelioration of psychotic symptoms that do not originate from
neurologically mediated perceptual disturbances.
Among the pharmacologic interventions, the strongest data exists for the safety and efficacy of very low dose
haloperidol; however, controversy surrounds the association between haloperidol, other conventional
antipsychotics and second-generation (atypical) antipsychotics, and increased vascular mortality. The warning
related to increased stroke or vascular mortality risk for the class of atypical antipsychotics has been strongest
for chronic institutional use versus the acute, low risk of glucose dysregulation, respiratory depression, but not
acute vascular events after stroke or in general management of delirium. There is no evidence to support the use
of benzodiazepine monotherapy, nor good evidence to support the use of cholinesterase inhibitors for
individuals with delirium, unless superimposed on pre-existing dementia or cognitive impairment responsive to
29
cholinesterase inhibitor therapy.
Déficience cognitive vasculaire et démence
Les patients présentant des facteurs de risque vasculaire et ceux qui ont subi un AVC ou AIT diagnostiqué
cliniquement devraient tous être considérés comme à haut risque de déficience cognitive vasculaire.
Les patients considérés comme à haut risque de déficience cognitive ou perceptuelle sont ceux qui
présentent des facteurs de risque vasculaire tels que l‘hypertension, l‘âge >65, l‘hyperlipidémie, le diabète,
l‘AVC clinique, la découverte en imagerie de l‘AVC silencieux ou de maladie de la substance blanche, les
lésions dues à l‘hypertension dans d‘autres organes cibles et/ou les patients qui présentent des
8 Decembre, 2010
179
modifications cognitives ou fonctionnelles cliniquement évidentes ou signalées lors de l‘examen des
antécédents.
7.4.1 : Évaluation
i.
Un outil de dépistage validé doit être utilisé pour évaluer la déficience cognitive chez tous les
patients à haut risque [niveau de preuve B].
ii.
Le dépistage de l‘état cognitif doit porter sur l‘éveil, la vivacité d‘esprit, l‘attention, l‘orientation, la
mémoire, le langage, la gnosie, la fonction visuospatiale/perceptuelle, la praxie et les fonctions
exécutives telles que l‘intuition, le jugement, la cognition sociale, la résolution de problèmes, le
raisonnement abstrait, l‘initiation, la planification et l‘organisation [niveau de preuve C].
iii.
La Montreal Cognitive Assessment est considérée comme étant un instrument plus sensible pour
l‘évaluation de la déficience cognitive que le Mini Mental Status Exam. Son utilisation est
17
recommandée lorsqu‘une déficience cognitive vasculaire est présumée [niveau de preuve B]. Une
validation supplémentaire est requise autant pour la Montreal Cognitive Assessment que pour
d‘autres instruments de dépistage tels que le protocole de 5 minutes qui figure dans les Normes
d'harmonisation pour l'évaluation de l'atteinte cognitive d'origine vasculaire.)
iv.
Les patients en phase post-AVC devraient également subir un dépistage de la dépression,
puisqu‘on a constaté que la dépression contribue à la déficience cognitive chez les patients de
17
l‘AVC. Un outil validé de dépistage de la dépression devrait être utilisé [niveau de preuve B].
v.
Les patients post-AVC chez qui un test de dépistage a permis de détecter une déficience cognitive
devraient subir d‘autres évaluations de la cognition et/ou neuropsychologiques, le cas échéant, afin
17
de mieux orienter leur prise en charge [niveau de preuve B].
7.4.2 : Périodicité
i.
Les patients considérés comme à haut risque de déficience cognitive devraient tous être évalués
périodiquement en fonction de la gravité de la présentation clinique, des antécédents et/ou des
anomalies constatées par l‘imagerie, et ce, dans le but de déterminer les déficits cognitifs et
perceptuels, la dépression, le delirium et/ou les changements au chapitre des fonctions [niveau de
preuve C].
ii.
Les personnes qui ont été victimes d‘un AIT ou d‘un AVC devraient être évaluées à l‘aide d‘un outil
de dépistage validé et au besoin subir une évaluation plus approfondie de l‘état cognitif et
perceptuel à divers points de transition dans le continuum des soins de l‘AVC [niveau de preuve C].
Parmi ces points de transition, mentionnons :
a. à l‘arrivée à l‘urgence, si des préoccupations en matière de cognition, de perception ou de
fonction sont notées
b. à l‘admission aux soins actifs, particulièrement si une preuve de delirium est notée
c. au congé vers le domicile depuis les soins actifs ou au transfert de la réadaptation précoce à
la réadaptation à titre de patient hospitalisé
d. périodiquement durant la réadaptation à titre de patient hospitalisé en fonction des progrès
et en vue de contribuer à la planification du congé
e. périodiquement après le retour au domicile, et ce par le fournisseur de soins de santé le plus
approprié en fonction des besoins, du progrès et des objectifs actuels du client
7.4.3 : Prise en charge
i. Les facteurs de risque vasculaire devraient tous être énergiquement pris en charge en vue de les
8 Decembre, 2010
180
contrôler de la manière optimale [niveau de preuve A].
Pour plus de précisions, voir la section 2.
ii. Les patients chez lesquels le processus de dépistage révèle des déficits cognitifs devraient être
aiguillés vers un professionnel de la santé spécialisé dans ce domaine pour qu‘il effectue des
évaluations cognitives, perceptuelles et/ou fonctionnelles supplémentaires [niveau de preuve B].
a. Ces évaluations supplémentaires devraient permettre de déterminer la gravité du déficit et
son impact sur les fonctions et la sécurité des AVQ et des AVD (activités de la vie
domestique) ainsi que de mettre en œuvre les stratégies d‘intervention curatives,
compensatoires et/ou adaptatives [niveau de preuve B].
b. Il est recommandé que les professionnels de la santé forment une équipe qui peut
comprendre un ergothérapeute, un neuropsychologue, un psychiatre, un neurologue, un
gériatre, un orthophoniste et un travailleur social [niveau de preuve C].
iii. L‘approche devrait être individualisée et axée sur le patient de manière à faciliter la reprise des
activités souhaitées – retour au travail, activités de loisirs, conduite automobile, bénévolat, gestion
17
des finances, économie domestique et autres activités domestiques [niveau de preuve C].
iv. Les stratégies d‘intervention, y compris la réadaptation, devraient être ajustées tant aux déficits
cognitifs et aux limitations fonctionnelles qu‘aux habiletés cognitives qui sont conservées,
déterminées à la suite d‘une évaluation en profondeur et élaborées en fonction des besoins et des
objectifs du patient et de ses aidants [niveau de preuve B].
v. Une formation en stratégie fournit aux personnes qui éprouvent des limitations dans les AVQ des
stratégies de compensation qui favorisent leur autonomie; une telle formation devrait être offerte à
tous les patients éprouvant des déficits cognitifs. [niveau de preuve B]. Les éléments probants de
l‘efficacité des interventions spécifiques pour la déficience cognitive sont limités; plus de
recherches doivent être effectuées dans ce domaine.
a. La formation axée sur l‘attention peut avoir des répercussions favorables sur certains
résultats spécifiques ciblés et devrait être adoptée pour certains patients appropriés
b. Les stratégies compensatoires peuvent être utilisées pour améliorer les résultats au niveau
de la mémoire [niveau de preuve B].
vi. Les patients déprimés ou anxieux selon le dépistage devraient être aiguillés vers un professionnel
de la santé de la discipline appropriée et pris en charge par ce dernier [niveau de preuve C].
vii. Pharmacothérapie :
a.
Les patients ayant une déficience cognitive vasculaire doivent être aiguillés vers un
médecin spécialiste de ce domaine pour une évaluation approfondie et des
recommandations en matière de pharmacothérapie [niveau de preuve C].
b.
Il faudrait envisager l‘utilisation d‘inhibiteurs de la cholinestérase pour la déficience
cognitive vasculaire diagnostiquée utilisant les critères de la National Institute of
Neurological Disorders and Stroke (NINDS) – Association internationale pour la recherche
17
et l‘enseignement en neurosciences (AIREN) [niveau de preuve B].
c.
Il existe un nombre restreint de preuves des bienfaits de magnitude réduite qu‘a
l‘utilisation de la galantamine sur la fonction cognitive et le comportement pour les
maladies d‘Alzheimer et cérébrovasculaire combinées [niveau de preuve B].
d.
Il existe un nombre restreint de preuves des bienfaits de magnitude réduite qu‘a
l‘utilisation du donépézil pour les résultats cognitifs et globaux, les bienfaits pour les
8 Decembre, 2010
181
mesures fonctionnelles étant moins robustes. Le donépézil pourrait être envisagé comme
un traitement de rechange pour la démence vasculaire [niveau de preuve B].
Justification
La déficience cognitive vasculaire touche jusqu‘à 60 % des survivants d‘un AVC et est associée à une
baisse des fonctions pour les activités de la vie quotidienne et les activités de la vie domestique. Les
patients atteints peuvent avoir besoin d‘interventions et/ou d‘une réadaptation à long terme et
28, 575
continues.
Il a été suggéré que les capacités cognitives – pensée abstraite, jugement, mémoire à
court terme, compréhension et orientation – ont une importante valeur prédictive de l‘état fonctionnel au
28
congé. Par ailleurs, après l‘AVC la déficience cognitive peut être chronique et progressive. La démence
toucherait 26 % des patients de l‘AVC à trois mois (95 %, IC 3 %, groupes de contrôle appariés selon l‘âge)
et aurait des répercussions négatives sur la récupération. La déficience cognitive augmente la dépendance
576
à long terme et est associée à un taux plus élevé de mortalité (61 % c. 25 %).
On constate aussi une augmentation de la déficience cognitive due à une pathologie vasculaire
silencieuse. Les AVC silencieux, habituellement lacunaires, sont fréquents (23 % des aînés dans la
576
communauté) et associés au déclin cognitif, à la démence et à l‘AVC. De nouveaux éléments probants
démontrent que pour chaque AVC cliniquement déterminé il y aurait de six à neuf AVC silencieux. L‘AVC
28
silencieux se manifeste souvent par des signes et des symptômes de déficit cognitif. La maladie des
petits vaisseaux intracérébraux est devenue un enjeu majeur et de plus en plus préoccupant alors que la
population vieillit. Il en résulte une augmentation du besoin de services de soutien et de soins à long
terme.
Selon la plupart des études sur des populations, la démence vasculaire est la deuxième principale cause
576
de démence, après la maladie d‘Alzheimer. La maladie d‘Alzheimer combinée à la maladie vasculaire est
à l‘origine du plus commun substrat de démence chez les aînés. Un seul infarctus hémisphérique
macroscopique suffit pour causer la démence chez les personnes atteintes de la maladie d‘Alzheimer au
stade intermédiaire.
•
Sensibilisation du public sur les changements cognitifs qui font partie des signes et des symptômes
de l‘AVC
•
Formation professionnelle à l‘échelle des spécialités (p. ex., néphrologie, ophthalmologie) afin de
souligner que les patients atteints de la maladie des petits vaisseaux pourraient devoir être évalués
au chapitre des facteurs de risque de l‘AVC et de déficience cognitive
•
Formation professionnelle continue afin d‘assurer la compétence requise en administration des
techniques d‘évaluation, pour leur interprétation et la prise en charge de la déficience cognitive
•
Une sensibilisation accrue des médecins de famille au fait que les patients présentant des facteurs
de risque vasculaire, s‘ils ne sont pas traités, seront à haut risque de déficits cognitifs
•
Une sensibilisation et une formation professionnelle accrues pour les fournisseurs de soins
primaires en matière de maladie des petits vaisseaux et de déficit cognitif vasculaire
•
Programmes de sensibilisation du grand public mettant l‘accent sur l‘hypertension non traitée et les
autres facteurs de risque vasculaire et leur lien avec la démence
1.
Pourcentage des patients de l’AVC qui subissent un bref dépistage cognitif à chaque point de
transition dans le continuum des soins de l’AVC (soins actifs, réadaptation pour patients
8 Decembre, 2010
182
2.
3.
hospitalisés, cliniques pour patients ambulants et de prévention de l’AVC) dans la
communauté après le congé et chaque fois qu’il y a un changement présumé de l’état
cognitif du patient
Pourcentage des patients de l‘AVC qui sont aiguillés vers une évaluation cognitive ou
neuropsychologique plus approfondie durant les soins actifs, la réadaptation à titre de patient
hospitalisé, les soins en clinique de consultations externes ou pour patients ambulants (clinique de
prévention de l‘AVC) et/ou après le retour du patient hospitalisé dans la communauté
Pourcentage d‘amélioration de la prise en charge de la tension artérielle et des autres facteurs de
risque vasculaire chez les patients ayant un déficit cognitif vasculaire
• Il s‘agit d‘un nouveau domaine qui exigera une formation des professionnels de la santé
spécifiquement en ce qui a trait à la documentation des déficits cognitifs.
o
o
o
o
Montreal Cognitive Assessment (MoCA)
Mini Mental State Examination (MMSE)
Vascular Harmonization Guidelines Test
StrokEngine
Vascular cognitive impairment represents a spectrum of cognitive disorders associated with stroke and
cerebrovascular disease ranging in severity from vascular cognitive impairment without dementia to vascular
dementia. As noted in the Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation, as many as two-thirds of patients
experience cognitive impairment or decline following stroke and approximately one-quarter to one-third develop
28
577
dementia. Nyenhuis and Gorelick reported that more than 700 000 strokes occur annually in the United States.
Vascular cognitive impairment affects up to half of stroke survivors and represents a substantial public health burden,
with 1998 per-patient care costs estimated to be US$9313 for persons with mild disease and US$21 399 for persons
with severe disease. Vascular cognitive impairment is also associated with reduced life expectancy and impaired daily
28
functional abilities. For instance, Teasell and collaborators further noted that mortality rates among stroke patients
with dementia were two to six times greater than among patients without dementia. In terms of factors affecting
recovery, Newman and associates conducted a post hoc analysis of longitudinal data (n = 3680) and found that
diabetes, HDL and homocysteine predicted poorer cognitive function and greater disability after stroke for this
578
sample population.
Pendlebury and Rothwell conducted a systematic review of the prevalence, incidence and associated factors for pre579
stroke and post-stroke dementia. The review included 22 hospital-based and eight population-based eligible
cohorts (7511 patients) described in 73 papers. The pooled prevalence of pre-stroke dementia was higher (14.4%,
95% CI 12.0—16.8) in hospital-based studies than in population-based studies (9.1%, 6.9—11.3). Although post-stroke
(≤1 year) dementia rates were heterogeneous overall, the rates ranged from 7.4% (4.8—10.0) in population-based
studies of first-ever stroke in which pre-stroke dementia was excluded to 41.3% (29.6—53.1) in hospital-based studies
of recurrent stroke in which pre-stroke dementia was included. The cumulative incidence of dementia after the first
year was little greater (3.0%, 1.3 – 4.7) per year in hospital-based studies than expected on the basis of recurrent
stroke alone. Medial temporal lobe atrophy, female sex, and a family history of dementia were strongly associated
with pre-stroke dementia, whereas the characteristics and complications of the stroke and the presence of multiple
lesions in time and place were more strongly associated with post-stroke dementia. They report that the estimates of
the prevalence of dementia are consistent: 10 percent of patients had dementia before first stroke, 10 percent
developed new dementia soon after first stroke, and more than a third had dementia after recurrent stroke. Further,
the strong association of post-stroke dementia with multiple strokes and the prognostic value of other stroke
8 Decembre, 2010
183
characteristics highlight the central causal role of stroke itself as opposed to the underlying vascular risk factors.
Therefore, they conclude that there is a likely effect of optimum acute stroke care and secondary prevention in
reducing the burden of dementia.
After stroke, vascular cognitive impairment can be found in many cognitive domains. Common deficits are seen in
attention, memory, executive function, language, visuospatial processing and speed of processing in both the acute
580, 581
582-586
and rehabilitation phases
and can remain chronic in the long-term.
Hoffmann reported that the frequency
of higher cortical function abnormality (aphasia, apraxia, amnesia and executive dysfunction) based on bedside
587
neurologic testing was 63.5 percent in 1000 patients within the first month after stroke.
High rates have been
575, 588
found in other studies using neuropsychologic testing two–three months after stroke as well.
These deficits
persist in the chronic phase after stroke; in one study examining cognitive recovery from three to 27.7 months, most
306
patients showed no improvement or declined. Likewise, Tatemichi and coworkers found that 35 percent of a group
of 227 patients showed cognitive impairment on multiple tests at 3 months after stroke, with improvement seen in
589
only 12 percent of patients in memory, orientation, visuospatial function and attention in yearly follow-ups.
More information about cognitive deficits in the early phase after stroke is needed, however, to accurately estimate
early cognitive recovery. The degree of cognitive recovery after stroke may be underestimated when the baseline
590
examination is performed at three months after stroke (after spontaneous recovery has already occurred). Van
Zandvoort and associates attempted to describe the feasibility and validity of neuropsychologic evaluation in the
early stage following a stroke event, examining consecutive stroke patients four to 20 days following their first
591
ischemic stroke (n = 57). At the early stage of evaluation, 77 percent of patients were able to successfully complete
82 percent of the tasks required of them. Cognitive impairment in many stroke survivors remains evident in the
chronic phase and constitutes a significant issue for rehabilitation and long-term management.
The impact of cognitive impairment on rehabilitation and long-term functional outcome has been documented
widely. The presence of cognitive impairment in general is associated with increased functional disability and poor
589, 592, 593
outcome.
Poor outcome has been specifically associated with spatial neglect and related symptoms, such as
594-598
583, 599-604
anosognosia.
Attention and memory deficits also affect outcome, as well as executive dysfunction.
Cognitive deficits may also adversely affect physical disability via reduced skill reacquisition in physical
601, 605, 606
rehabilitation.
One-quarter to one-third of stroke patients develop dementia. In a UK-based population study of 4075 individuals
607
aged 65 and over (Medical Research Council Cognitive Function and Ageing Study), stroke was significantly
associated with an increasing risk for the development of dementia, and Kalaria and Ballard found that post-stroke
608
dementia occurs in up to 30 percent of stroke patients. The risk for developing dementia may be up to 10 times
28
greater among individuals with stroke than for those without. Independent risk factors for poorer recovery and the
development of dementia following stroke include increasing age, lower levels of formal education and nonwhite
race.
While the risk of vascular cognitive impairment is high in stroke populations, vascular cognitive impairment is also
frequent in the general elderly population. According to the Canadian Study of Health and Aging (CSHA), it is
estimated that five percent of all people over the age of 65 years have evidence of vascular cognitive impairment
(using the inclusive concept of vascular cognitive impairment, no dementia; vascular dementia; and mixed Alzheimer
609
and cerebrovascular disease). In forty-four percent of the subgroup with vascular cognitive impairment, no
610
dementia developed dementia over a five-year period. The underlying causal factors for development of dementia
are mixed. Elderly people with silent brain infarcts and white matter lesions are at a strongly increased risk of stroke,
611
which cannot be explained by the major stroke risk factors. Vascular dementia is the second most common cause
of dementia after Alzheimer disease, in the order of 20 percent. Population autopsy studies, however, suggest that
while pure vascular dementia is less frequent (< 10 percent of cases), combined cerebrovascular disease and
576, 612
Alzheimer disease is the most common neuropathologic finding.
Vascular dementia may be the second leading
cause of late-life dementia in the United States and Europe, and is a leading cause of dementia in countries where
613
stroke rates are high, such as Japan and other countries in the Far East.
8 Decembre, 2010
184
Thus, there is increasing recognition of the impact of vascular disease on cognitive impairment and the need for
assessment and management. In the National Institute of Neurological Disorders and Stroke – Canadian Stroke
Network Vascular Cognitive Impairment Harmonization Standards, Hachinski and colleagues made recommendations
for an abbreviated clinical examination focusing on vascular impairment. It was advised that this evaluation should
614
include an assessment with respect to cognitive impairment and vascular contribution.
Instruments are needed that are reliable at detecting changes in cognitive function following stroke. The Mini Mental
State Examination (MMSE) and the Montreal Cognitive Assessment (MoCA) are both frequently used in clinical
practice. Pendlebury and colleagues conducted a study comparing these two measurement tools during the six
615
month and five year follow-up visits as part of the Oxford Vascular Study. Of 493 patients seen in follow-up, 413
(84%) were testable. Untestable patients were older (75.5 versus 69.9 years, P�<0.001) and often had dysphasia (24%)
or dementia (15%). Although MMSE and MoCA scores were highly correlated (r2�0.80, P�<0.001), MMSE scores were
skewed toward higher values, whereas MoCA scores were normally distributed: median and interquartile range 28 (26
to 29) and 23 (20 to 26), respectively. Two hundred ninety-one of 413 (70%) patients had a MoCA score <26 of whom
162 had MMSE 27, whereas only 5 patients had MoCA 26 and MMSE < 27 (P<0.0001). In patients with MMSE 27,
MoCA <26 was associated with higher Rankin scores (P�<0.0003) and deficits in delayed recall, abstraction,
visuospatial/executive function, and sustained attention. The authors concluded that the MoCA picked up
substantially more cognitive abnormalities after transient ischemic attack and stroke than the MMSE, demonstrating
deficits in executive function, attention, and delayed recall.
Prévention et prise en charge des chutes
Nouveau en 2010
Un clinicien expérimenté devrait évaluer le risque de chutes chez tous les patients de l‘AVC à leur
admission, lorsque leur état de santé subit un changement et aux points de transition [niveau de preuve
C].
i.
Le dépistage du risque de chutes devrait déterminer les facteurs médicaux, fonctionnels, cognitifs et
environnementaux qui influent sur le potentiel de chutes et de blessures dues aux chutes [niveau de
26
preuve B].
ii.
Les personnes considérées comme étant à risque de chutes devraient subir une évaluation
interprofessionnelle approfondie qui comprend un examen physique et des antécédents au niveau
des fonctions, et qui passe en revue la mobilité, la vision, la perception, la cognition et l‘état
cardiovasculaire [niveau de preuve C].
iii.
En fonction des résultats de l‘évaluation du risque de chutes, un plan de prévention devrait être
dressé et mis en œuvre pour chaque patient [niveau de preuve C]
a.
Les patients devraient recevoir un enseignement sur le risque de chutes et les précautions
à prendre pour réduire ce risque [niveau de preuve B].
b. Les familles et les aidants devraient recevoir une formation axée sur les compétences pour
le transfert et la mobilisation des patients de l‘AVC [niveau de preuve B].
c.
iv.
Les sujets à inclure dans la formation du patient, de la famille et des aidants sont
notamment, les chaussures, la direction des transferts, les aides pour la démarche,
l‘utilisation de ceintures de transfert, l‘utilisation de la ceinture de sécurité, les appareils de
soutien du bras, les repose-pieds et les freins [niveau de preuve B].
Les circonstances qui ont mené le patient à faire une chute après un AVC devraient être examinées
afin de dégager les facteurs en cause et le plan de prévention des chutes devrait être modifié afin
8 Decembre, 2010
185
de réduire le risque d‘autres chutes [niveau de preuve C].
Justification
Les patients de l‘AVC sont à plus haut risque de chutes que bien d‘autres patients hospitalisés. Le taux
616
d‘incidence serait de 14 à 65 % selon les sources.
Les chutes ont souvent lieu durant la première
semaine post-AVC en phase aiguë, puis sont à nouveau plus fréquentes lorsque la mobilité du patient
augmente. L‘équipe interprofessionnelle en l‘AVC doit être attentive au risque de chutes et veiller à ce
que les évaluations et les interventions pertinentes soient effectuées.
o Formation régulière et continue du personnel dans tous les cadres hospitaliers sur l‘évaluation du
risque de chutes et les stratégies de prévention de chutes, y compris sur les transferts et la
mobilisation des patients de l‘AVC
o Directives en matière de transfert et de mobilisation fournies par les physiothérapeutes et
ergothérapeutes
o Processus normalisé d‘évaluation du risque de chutes tenant compte du stade, des éléments et du
besoin de documentation afférents
o Précautions universelles relatives aux chutes dans tous les cadres de soins de patients
1. Taux d’incidence des chutes de patients de l’AVC admis à l’hôpital (de soins actifs ou de
réadaptation)
2. Pourcentage des patients qui subissent des blessures dues à des chutes
3. Pourcentage des patients dont la durée du séjour à l‘hôpital est prolongée à cause d‘une chute
 Les évaluations des chutes font partie d‘une documentation distincte dans certaines organisations
et des notes cliniques interprofessionnelles dans d‘autres.
 L‘absence de documentation peut ne pas être un indice qu‘il y ait eu une évaluation ou non.
o
RNAO Prevention of Falls and Fall Injuries in the Older Adult Best Practice Guideline:
www.rnao.org
Teasell and collaborators indicate that stroke rehabilitation patients are at high risk of falling, with one third of patients
on a stroke rehabilitation unit sustaining at least one fall. However, the incidence of a serious injury caused by a fall
617
was very small.
All measures of functional impairment including three components of the CM scores, the BBS
scores, and the FIM were significantly lower when fallers and nonfallers were compared. Additionally, fallers were more
frequently documented as apraxic and demonstrated cognitive deficits when compared with nonfallers. A total of 180
falls were reported over the study period. Eighty-eight patients (37%) experienced at least one fall. Injuries were
reported in 22 percent (39/180) of the falls. The average length of time from stroke onset to rehabilitation admission
and rehabilitation stay for all patients were 24.5 ±25.9 and 42.8 ±33.7 days, respectively. There were no differences in
stroke type (P =0.393), stroke location (P =0.926), or gender (P =0.741) between fallers and nonfallers. However, there
were differences in the scores of all functional measurement scores between fallers and nonfallers. The arm, leg, and
foot components of the admission CM scores were significantly lower for fallers when compared with nonfallers(P
8 Decembre, 2010
186
<0.05). Admission BBS scores were significantly lower in fallers when compared with nonfallers (19.0 ± 13.9 vs 30.7 ±
16.6, P <.0001). FIM scores of nonfallers were greater than the scores of fallers (P <0.001). There was also a direct,
inverse relationship between admission FIM scores and the number of falls. The average admission FIM score for onetime fallers was 72.4 ±19.1 but declined to 43.6 ± 22.9 for those who had experienced four or more falls (P <.0001).
When functional deficits between the two groups were compared fallers were more likely to be apraxic (P =0.014) and
have cognitive deficits (P =0.010).
Czernuszenko and Czlonkowska assessed the incidence and circumstances of falls in stroke patients during inpatient
618
rehabilitation, the frequency of fall-related fractures and identified the risk factors for single and repeated falls. Two
hundred fifty-two falls were reported in 189 (16.3%) patients during the observation period. The incidence rate for any
fall was 7.6 per 1000 patient-days (95% CI 6.6–8.5). For the first fall, the ratio is 6.5 per 1000 patient-days (95% CI 5.6–
7.4), subsequent falls were much higher at 14.5 per 1000 patient-days (95% CI 11–18.1; <0.0001). Almost two-thirds
(65%; n=163) of falls occurred in the first two weeks after admission. The fall rates changed over the observation time.
The incidence rate for a first fall reached its highest value in the first week, at 13.33 (95% CI 10.7–15.9) per 1000
patient-days and in the ninth week at 14.7 per 1000 patient-days (95% CI 0.4–79). Most falls (n=207; 82%) occurred
during the day between the hours of 6 am and 8 pm with a peak incidence between 11 am–1 pm. Patients fell during
activities that included transfers (34%; n=85), while sitting (21%; n=54) and during position changes such as going
from a sitting to standing or standing to sitting position (13%; n=32). Falls from bed accounted for 10 percent (n=24)
of the events n=24) of the events. In 24 cases, falls resulted from inadequate or insufficient staff assistance (5 falls from
bed, 19 falls from a wheelchair or toilet bowl). In three cases, patients slid on a wet floor, and falls occurred in three
cases due to inadequate assistance by visitors. Seventy-two per cent (n=182) of falls resulted in no injury; 27 percent
(n=67) resulted in bruises grazes or lacerations; and 1.2 percent (n=3) resulted in fractures (proximal femur, humeral
bone and pelvis).
619
Pouwels and coworkers evaluated the association between stroke and the risk of hip/femur fracture. An increased
risk of hip/femur fracture was observed in patients who experienced a stroke at any time before the index date
(adjusted OR, 1.96; 95% CI, 1.65–2.33). The fracture risk was highest among patients who sustained a stroke within 3
months before the index date (adjusted OR, 3.35; 95% CI, 1.87–5.97) and among female patients (adjusted OR, 2.12;
95% CI, 1.73–2.59). The risk further increased among patients younger than 71 years (adjusted OR, 5.12; 95% CI, 3.00–
8.75). Patients who had experienced a hemorrhagic stroke tended to be at a higher hip/femur fracture risk compared
with those who had experienced an ischemic stroke. It was found that stroke was associated with a 2.0-fold increased
risk of hip/femur fracture. Findings from this study imply that it is important to conduct fracture risk assessment
immediately after a patient is hospitalized for stroke. Severity of stroke (ie, the degree of paresis or immobility), being
female, and age of 70 years or younger are important risk factors to take into account. Fall prevention programs, BMD
measurements, and use of bisphosphonates may be necessary to minimize hip fractures in the elderly during and after
stroke rehabilitation.
Maeda and coworkers determined that fallers (occasional and repeat fallers) comprised 27/72 (38%) of the stroke
620
patients. Age and length of stay (LOS) in hospital were significantly higher in the faller group compared with the
non-faller group (P=0.001 and 0.003, respectively), while significantly lower values were recorded in the faller group
compared with the non faller group for time from stroke onset (P=0.018), total Functional Independence Measure (FIM
® Instrument) on admission and discharge (both P<0.001), Berg Balance Scale on admission (P<0.001) and MiniMental State Examination (MMSE) (P=0.003). The Pearson correlation coefficients for the variables show a strong
correlation between BBS on admission and total and motor FIM on admission and discharge (P<0.05 - P<0.01). BBS on
admission was found to be significantly related to falls (P<0.01). A logistic model for predicting falls showed that BBS
at admission was significantly related to falls, with fallers having lower BBS scores at admission (cut-off ≤29; sensitivity
80%; specificity 78%). These data suggest BBS is a sensitive and specific measure for identifying stroke patients at risk
of falling.
Andersson and coworkers also examined the usefulness of the Berg Balance Scale in predicting patients at high risk for
621
falls. Sixty-eight (43%) of the 159 patients fell at least once during the time from discharge from the stroke unit to
the follow-up and 91 (57%) patients did not fall. At the follow-up at 6 months 23 of 66 patients (35%) had fallen, and
8 Decembre, 2010
187
45 of 93 patients (48%) had fallen at 12 months. Forty-one (60%) of the fallers were repeat fallers. The prevalence of
fallers did not differ between the patients followed-up at 6 and 12 months. The prevalence of fallers was highest in
patients who were able to perform BBS and in patients who were able to perform SWWT. Therefore calculations of the
accuracy of the fall risk prediction was made for the combinations of the tests, that is patients obtaining positive or
negative test results in both of them. The post-test probability for the combination BBS+SWWT was 0.86. If patients
were able to perform both BBS and SWWT the combined results increase the possibility of identifying fallers.
Three different patient populations hospitalized for stroke rehabilitation were investigated by Aizen and coworkers to
analyze the incidence and characteristics of falls, risk factors for falls, and the frequency and nature of associated
622
injuries. Variables in each group of fallers were compared to its control group. As well, comparisons were made
between the three different patient populations. A total of 100 falls were reported over the study period. Overall 84
fallers and 84 control patients were recruited to the trial. Of these, 69 had only one fall, 14 had two falls, and one had
three falls. Forty one (15.6%) of the stroke patients experienced a fall, 20 (13.7%) of the hip fractured patients and 23
(13.3%) of the deconditioning patients also fell. 50 percent (42 of 84) of all fallers fell from their wheelchairs. Falling
from the wheelchair was especially common among patients hospitalized for stroke rehabilitation (61%, 25 of 41 falls),
Patients fell more frequently forward or to the oblique forward direction (42.9%, 36 of 84), and most patients (70.2%,
59 of 84) managed to break the fall. Most falls occurred beside the bed (44%), or in the toilets (17.9%) and corridors
(17.9%). Falls were least likely to occur during the first hospitalization week (11.9%), with a peak incidence in the
second (46.4%) and third week (41.7%) of hospitalization.
8 Decembre, 2010
188
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8 Decembre, 2010
217
Appendices
Update 2010
8 Decembre, 2010
218
Appendices
Update 2010
Annexes
Annexe 1
Annexe 2
Annexe 3
Annexe 4
Annexe 5
Annexe 6
Annexe 7
Annexe 8
Annexe 9
Annexe 10
Annexe 11
8 Decembre, 2010
Membres du Groupe de travail sur les pratiques optimales et les
normes et du Groupe de travail sur l‘information et l‘évaluation (en
anglais)
Membres du Groupe de tâche pour la mise à niveau de 2010 (en
anglais)
Glossaire
Évaluation des niveaux de preuve
Indicateurs de base de la Stratégie canadienne de l‘AVC 2010
Ressources de perfectionnement professionnel appuyant l‘adoption et
la mise en œuvre des Recommandations
Tableaux de référence pour un mode de vie sain
Contenu de base des outils de référence des SMU
219
Appendices
Update 2010
Annexe 1
Membres du Groupe de travail sur les pratiques optimales et les normes et du Groupe
de travail sur l‘information et l‘évaluation (en anglais)
MEMBERSHIP LIST FOR THE CSS BEST PRACTICES AND STANDARDS WORKING GROUP AND
THE CSS INFORMATION AND EVALUATION WORKING GROUP WITH CONFLICT OF INTEREST
DECLARATIONS
The development of these guidelines has been funded in their entirety by the Canadian Stroke
Strategy, a joint initiative of the Canadian Stroke Network and the Heart and Stroke Foundation
of Canada. Funds are received primarily from the Canadian Stroke Network, who is in turn
funded by the National Centres of Excellence program. No funds for these guidelines have come
from commercial interests, including pharmaceutical companies.
Best Practices and Standards National Platform Working Group
Participant Name
Phillips, Stephen
Bayley, Mark
Gubitz, Gord
Cameron, Laurie
Davies-Schinkel,
Corrine
Edwards, Michelle
Graham, Ian
Harriman, Mary
Elizabeth
Herd, Anthony
Kelloway, Linda
Lafferty, Katie
LeBrun, LouiseHélène
Lindsay, Patrice
Singh, Samantha
Woodbury, Elizabeth
8 Decembre, 2010
Current Role
Organization
Province
Competing interest
Co-Chair, Director, Acute
Stroke Program
Co-Chair, Physiatrist and
Medical Director, Neuro
Rehabilitation Program
Lead, 2010 Best Practices
Update; Neurologist, Acute
Stroke Unit and Outpatient
Neurovascular Clinic
Program Coordinator &
Executive Assistant
Project Coordinator
Queen Elizabeth II Health
Sciences Centre
Toronto Rehabilitation
Institute
Nova
Scotia
Ontario
None declared
Queen Elizabeth II Health
Sciences Centre
Nova
Scotia
None declared
National
None declared
Canadian Stroke Network
National
None declared
Occupational Therapist
Foothills Medical Centre
Alberta
None declared
Vice-President, Knowledge
Translation
Associate Executive Director
Canadian Institutes of
Health Research
Heart and Stroke
Foundation of Canada
Winnipeg Regional Health
Authority
Ontario Stroke Network
National
None declared
National
None declared
Manitoba
None declared
Ontario
None declared
Centre Hospitalier de
l‘Université de Montréal
(CHUM)
National
Quebec
None declared
None declared
National
None declared
National
National
None Declared
None declared
CAEP Representative,
Emergency Physician,
Best Practices Lead
Executive Director
Directeur du Centre des
maladies
vasculairescérébrales du
CHUM
Staff Lead, Director of
Performance and Standards
Project Coordinator
Executive Director
None declared
220
Appendices
Update 2010
Information and Evaluation National Platform Working Group
Participant
Name
Hill, Michael
Current Role
Organization
Province
Competing interest
Co-Chair, Neurologist,
Director, Stroke Unit
Calgary Stroke
Program
Alberta
Lindsay, Patrice
Co-Chair;Director,
Performance &
Standards
Analysts, Surveillance
Division, Centre for
Chronic Disease
Prevention and
Control
Program Coordinator
& Executive Assistant
Stroke Neurologist;
Professor, Dept. of
Neurology,
Neurosurgery ad
Medicine; Chair,
Research Policy and
Planning Advisory
Committee, Heart and
Stroke Foundation of
Canada
Assistant Professor
University of Calgary,
Faculty of Nursing
Adjunct Professor,
Department of
Medicine
Calgary Stroke
Program
Associate Executive
Director
Canadian Stroke
Network
National
Member, Board of Directors –
Heart & Stroke Foundation of
Alberta/NWT/NU. Consultant,
Vernalis Group. LTD Grants
(current and past) Hoffmann-La
Roche Canada, Bayer Canada,
Merck Canada. Honouraria Hoffmann-La Roche Canada,
Portola Therapeutics, Sanofi
Avenis Canada, BMS Canada, Stem
Cell Therapeutics, Boehringer
Ingelheim Canada, GE Canada
Healthcare. Stock owner - Calgary
Scientific Inc. Salary award Alberta Innovates - Health
Solutions.
None declared
Public Health
Agency of Canada
National
None declared
Canadian Stroke
Strategy
Montreal General
Hospital
McGill University
National
None declared
Quebec
None declared
University of
Calgary,
Calgary Stroke
Program
Alberta
None declared
Heart and Stroke
Foundation of
Canada
Toronto General
Hospital and
National
None declared
Ontario
None declared
Bienek, Asako
Nichols,
Marianne
Cameron, Laurie
Côté, Robert
Green, Teri
Harriman, Mary
Elizabeth
Kapral, Moira
8 Decembre, 2010
General Internist and
Researcher
221
Appendices
Update 2010
Lafferty, Katie
Executive Director
Woodbury,
Elizabeth
Executive Director
8 Decembre, 2010
University Health
Network
Canadian Stroke
Network
Canadian Stroke
Network
National
None declared
National
None declared
222
Appendices
Update 2010
Annexe 2
Membres du Groupe de tâche pour la mise à niveau de 2010 (en anglais)
MEMBERSHIP LIST FOR THE CANADIAN BEST PRACTICE RECOMMENDATIONS FOR STROKE
CARE 2010 TASK GROUPS with CONFLICT OF INTEREST DECLARATIONS
Acute Stroke Task Group
Participant Name
Mackey, Ariane
Current Role
Co-chair, Acute Care Task
Group, Neurologist
Organization
Hôpital de l‘EnfantJésus
Province
Quebec
Green, Teri
Co-chair, Acute Care Task
Group, Nurse Scientist
Director, West GTA
Regional Stroke Program,
Stroke Neurologist
Paediatric Stroke
Neurologist
Case Manager, Acute
Stroke Unit (Nurse)
Dietitian
Speech-Language
Pathologist
Calgary Stroke Program
Trillium Health Centre
Alberta
Douen, André
DeVebers, Gabrielle
Cournoyer, Roxanne
DaMaren, Jason
Doody, Irene
Fleetwood, Ian
Neurosurgeon
Grant, Margaret
Occupational Therapist
Lindsay, Patrice
Director, Performance
and Standards
Specialty Nurse
Practitioner, Neurology
Stroke Program Manager
(Physical therapist),
Toronto Stroke Program
Dentist-in-Chief;
Professor and Head,
Paediatric Dentistry
MacKay, Michelle
Sharp, Shelley
Sigal, Michael
Ontario
None declared
Hospital for Sick Kids
Ontario
None declared
Montreal General
Hospital
Grand River Hospital
St. John‘s General
Hospital (Health
Sciences Centre)
Queen Elizabeth II
Health Sciences CentreHalifax Infirmary
Alberta Provincial
Stroke Strategy
Canadian Stroke
Network
Queen Elizabeth II
Health Sciences Centre
Toronto Western
Hospital
Quebec
None declared
Ontario
Newfoundland
None declared
None declared
Nova Scotia
None declared
Alberta
None declared
Ontario
None declared
Nova Scotia
None declared
Ontario
None declared
Mount Sinai Hospital;
Faculty of Dentistry,
University of Toronto
Ontario
None Declared
National
None declared
Newfoundland
None declared
Saskatchewan
None declared
Singh, Samantha
Research Assistant
Talbot, Jo-Ann
Emergency Physician
Canadian Stroke
Network
St. John‘s General
Hospital (Health
Sciences Centre)
Wiest, Traci
Clinical Nurse Specialist Neuroscience
Regina Qu‘Appelle
Health Region
8 Decembre, 2010
Competing interest
Research Funding:
Bayer, Boehringer
Ingelheim, Servier.
Conference
honorarium: BI, Sanofi
Aventis.
None declared
223
Appendices
Update 2010
Acute Stroke Task Group Ŕ Neurosurgery Sub-Group
Participant Name
Fleetwood, Ian
Green, Teri
Findlay, Max
Kelly, Mike
Lindsay, Patrice
Mackey, Ariane
Redekop, Gary
Silvaggio, Joseph
Sinclair, David
Singh, Samantha
Smith, Linda
Current Role
Co-Chair TG,
Neurosurgeon
Co-Chair TG
Organization
QEII Health Sciences Centre
– Halifax Infirmary
Foothills Medical Centre
Province
Nova Scotia
Competing interest
None declared
Alberta
None declared
Vascular
Neurosurgeon
Neurosurgeon/Endov
ascular
and Standards
Stroke Neurologist
Mackenzie Health Sciences
Centre
Royal University Hospital
Alberta
None declared
Saskatchewan
None declared
National
None declared
Hopital de l‘Enfant-Jesus
Quebec
Neurosurgeon/Endov
ascular
Neurosurgeon/Endov
ascular
Neurosurgeon
Vancouver General
Hospital
Health Sciences Centre
British Columbia
Research Funding:
Bayer, Boehringer
Ingelheim, Servier.
Conference
honorarium: BI, Sanofi
Aventis.
None declared
Manitoba
None declared
Montreal Neurological
Institute
Hamilton Health Science,
Hamilton General Hospital
Quebec
None declared
National
Ontario
None declared
None declared
Organization
Province
Ontario
Competing interest
None declared
Alberta Children‘s
Hospital
Ste. Justine Hospital
Montreal Children‘s
Hospital, McGill
University
Alberta
None declared
Quebec
Quebec
None declared
None declared
National
None declared
University of British
Columbia
Winnipeg Children‘s
Hospital
Winnipeg Children‘s
Hospital
British Columbia
None declared
Manitoba
None declared
Manitoba
None declared
Research Assistant
Education &
Development
Clinician
Neurosciences and
Trauma
Paediatric Stroke Care Task Group
Participant Name
DeVebers, Gabrielle
Kirton, Adam
D‘Anjou, Guy
Dilenge, MarieEmmanuelle
Lindsay, Patrice
Current Role
Co-Chair, Paediatric
Stroke Neurologist
Co-Chair, Paediatric
Neurologist
Paediatric Neurologist
Child Neurologist,
Assistant Professor
Miller, Steven
and Standards
Nash, Monica
Stroke Research Nurse
Rafay, Mubeen
8 Decembre, 2010
224
Appendices
Update 2010
Rothenmund, Sonia
Neurology Clinic Nurse
Alberta Children‘s
Hospital
Alberta
None declared
Singh, Samantha
Yau, Ivanna
Research Assistant
Clinical Nurse Specialist,
Nurse Practitioner
Stroke Program
National
Ontario
None declared
None declared
Pre-Hospital Task Group
Participant Name
Poirier, Pierre
Current Role
Co-Chair; Executive
Director
Organization
Paramedics Association
of Canada
Province
National
Competing interest
None declared
Nolan, Mike
Co-Chair; Director,
Emergency
Services/Chief
Paramedic Services
Best Practices Leader
County of Renfrew
Paramedic Service
Ontario
None declared
Ontario
None declared
and Standards
Stroke Neurologist
National
None declared
Hamilton General
Hospital
Jewish General Hospital
Emergency Health
Services
BC Ambulance Services
Mainland
Ontario
None declared
Quebec
National
Nova Scotia
None declared
None declared
None declared
British Columbia
None declared
Kelloway, Linda
Lindsay, Patrice
Sahlas, Demetrios
(James)
Segal, Eli
Singh, Samantha
Travers, Andrew
Wanger, Karen
Emergency Physician
Research Assistant
Medical Director
Medical Director
Stroke Prevention Task Group
Participant Name
Stotts, Grant
Current Role
TG Chair, Neurologist
Organization
Ottawa Hospital – Civic
Campus
Province
Ontario
Competing interest
None declared
Bishop, Sharon
None declared
British Columbia
None declared
Caratao, Rochelle
Stroke Clinician/Nurse
Regina Qu‗Appelle Health
region
Canadian Cardiovascular
Society
Royal Columbian Hospital
Saskatchewan
Cairns, John
Clinical Nurse Specialist
- Neurosciences
Cardiologist
British Columbia
None declared
Gladstone, David
Stroke Neurologist;
Director Regional
Stroke Prevention Clinic
and Acute TIA Unit;
Assistant Porfessor
Sunnybrook Health
Sciences Centre,
Ontario
PI of the EMBRACE trial
that received operating
grant funding from
CSN. Receipt of
honoraria from
Boehringer Ingleheim,
Bayer, Sanofi Aventis
and Bristol Myers
Squibb (speaker‘s fee
for CME events &
advisory boards).
8 Decembre, 2010
225
Appendices
Update 2010
Hill, Michael
Stroke Neurologist,
Director, Stroke Unit
Alberta
Ho, Kennely
Stroke Neurologist
Royal Columbian Hospital
British Columbia
Member, Board of
Directors – Heart &
Stroke Foundation of
Alberta/NWT/NU.
Consultant, Vernalis
Group. LTD Grants
(current and past)
Hoffmann-La Roche
Canada, Bayer Canada,
Merck Canada.
Honoraria - HoffmannLa Roche Canada,
Portola Therapeutics,
Sanofi Avenis Canada,
BMS Canada, Stem Cell
Therapeutics,
Boehringer Ingleheim
Canada, GE Canada
Healthcare. Stock
owner - Calgary
Scientific Inc. Salary
award - Alberta
Innovates - Health
Solutions.
None declared
Hudon, Mark
Diagnostic and
Interventional
Neuroradiologist
Best Practices Leader
Foothills Medical Center,
University of Calgary
Alberta
None declared
Ontario
None declared
and Standards
Case Manager, Stroke
Prevention Clinic
Clinical Practice
Manager, Pharmacy
Services
Advance Practice Nurse
National
None declared
Brandon Regional Health
Centre
Alberta Health Services
Manitoba
None declared
Alberta
None declared
Queen Elizabeth II
Hospital
Hawkesbury & District
General Hospital
Hamilton General
Hospital
Nova Scotia
None declared
Ontario
None declared
Ontario
None declared
Kelloway, Linda
Lindsay, Patrice
Loewen, Sherry
Mysak, Tania
Nearing, Shannon
Rioux, Annie
Sahlas, Demetrios
(James)
Nurse, Stroke
Prevention Clinic
Neurologist
Silver, Karen
Family Physician
Moncton Hospital
New Brunswick
None declared
Singh, Samantha
Research Assistant
National
None declared
Organization
Province
Competing interest
Stroke Rehabilitation Care Task Group
Participant Name
8 Decembre, 2010
Current Role
226
Appendices
Update 2010
Fink, Milo
Co-Chair, Physiatrist;
Clinical Associate
Professor
Ansley, Barb
Co-Chair, Manager,
Research and Program
Evaluation,
Advance Practice
Leader, Neuro Rehab
Program
Physical therapist
Boaro, Nancy
Boudreau, Annie
Cherepacha, Shari
Damiano, Natalie
Dawson, Drew
Lindsay, Patrice
Scott, Lori
Singh, Samantha
Solomon, Mary
Teasell, Robert
Timpson, Debbie
Voth, Bonnie
Manager, Occupational
Therapy
Physical therapist,
Program Lead,
Rehabilitation
Physiatrist; Program
Medical Director,
Rehabilitation
Director,
Performance&
Standards
Speech Language
Pathologist
Research Assistant
Physiotherapy, District
Stroke Centre
Coordinator
Physiatrist, Medical
Director, Stroke Rehab
Program
Physiatrist, Chief of
Rehabilitation
Social Worker, Inpatient
Rehabilitation Unit
Wascana Rehabilitation
Centre; Dept. of Physical
Medicine and
Rehabilitation, University
of Saskatchewan
Hamilton Health Sciences
Saskatchewan
None declared
Ontario
None declared
Institute
Ontario
None declared
Campbellton Regional
Hospital
Community Services and
Primary Health
Canadian Institute for
Health Information
New Brunswick
None declared
Saskatchewan
None declared
Ontario
None declared
Fraser Health Authority
British Columbia
None declared
National
None declared
Nova Scotia Hearing and
Speech Centres
Grey Bruce Health
Services
Nova Scotia
None declared
National
Ontario
None declared
None declared
Parkwood Hospital, St.
Joseph‘s Health Care
London
Pembroke Regional
Hospital
Hotel Dieu Shaver
Hospital
Ontario
None declared
Ontario
None declared
Ontario
None declared
SCORE Task Group
Participant Name
Bayley, Mark
Korner-Bitensky,
Nicol
Lindsay, Patrice
8 Decembre, 2010
Current Role
TG Co-Chair, Physiatrist
and Medical Director,
Neuro Rehabilitation
Program
TG Co-Chair, School of
Physical & Occupational
Therapy
Staff Lead, Performance
& Standards Specialist
Organization
Province
Institute
Ontario
Competing
interest
None declared
McGill University
Montreal
None declared
National
None declared
227
Appendices
Update 2010
Ansley, Barb
Barreca, Susan
Desrosiers, Johanne
Eng, Janice
Fink, Milo
Foley, Norine
Harrison, Ed
MacKay-Lyons,
Marilyn
Mayo, Nancy
Richards, Carol
Salbach, Nancy
Salter, Katherine
Teasell, Robert
Wood-Dauphine,
Sharon
Woodbury, Elizabeth
Evaluation,
Physiotherapist,
Assistant Clinical
Professor School of
Rehabilitation Science
Vice-Dean,
Rehabilitation, Faculty
of Medicine
Professor, School of
Rehab Sciences
Physiatrist
Hamilton Health Sciences
Research Coordinator,
Stroke Rehab Evidence
Based Review team
Physiatrist, Department
of Physical Medicine
Associate Professor,
School of Physiotherapy
Professor, Physical and
Occupational Therapy
Professor, Department
of Physiotherapy
Assistant Professor,
Department of Physical
Therapy
Research Coordinator,
Stroke Rehab Evidence
Based Review team
Professor and ChairChief
Department of Physical
Medicine and
Rehabilitation
School of Physical and
Executive Director
Parkwood Campus, London
Health Sciences Center
Ontario
None declared
None declared
McMaster University
Ontario
University of Sherbrooke
Quebec
University of British
Columbia
Wascana Rehab Centre
British
Columbia
Saskatchewa
n
Ontario
None declared
Queen Elizabeth Hospital
PEI
None declared
Dalhousie University
Nova Scotia
None declared
McGill University
Quebec
None declared
University of Laval
Quebec
None declared
Ontario
None declared
Parkwood Campus, London
Health Sciences Center,
Ontario
None declared
London Health Sciences
Centre and University of
Western Ontario
Ontario
None declared
McGill University
Quebec
None declared
National
None declared
None Declared
Rural, Remote and Northern Stroke Care Task Group
Participant Name
Young, Todd
Current Role
Co-Chair; Chief of Staff,
Assistant Professor
Noel, Melinda
Co-Chair, Director of
Health Services
Social Worker
Hoar, Karen
8 Decembre, 2010
Organization
Green Bay Health Centre,
Memorial University of
Newfoundland
Green Bay Health Centre
Province
Newfoundland
Competing interest
None declared
Newfoundland
None declared
Hotel Dieu Shaver
Ontario
None Declared
228
Appendices
Update 2010
Lindsay, Patrice
Sanguins, Julianne
& Standards
Chief of Internal
Medicine; Physician
Director South West
Health Stroke Program
Nursing, PHD
Singh, Samantha
Stacie, Adam
Research Assistant
Family Physician
Wentworth, Susan
Nurse Practitioner,
District Stroke and
Rehabilitation Services
Moses, Brian
Hospital
National
None declared
South West District
Health Authority
Nova Scotia
None declared
Canadian Association of
Rural and Remote
Nursing
Brockville General
Hospital
Grey Bruce Health
Services
Manitoba
None declared
National
Ontario
None declared
None declared
Ontario
None declared
Telestroke Task Group
Participant Name
Silver, Frank
Current Role
Neurologist, Director,
Stroke Program
Organization
University Health
Network, Toronto
Western Hospital
Province
Ontario
Crumley, Patrick
Medical Services
Coordinator
Business Analyst, Health
Information Solutions
Centre
Physiatrist
Alberta Health Services
Alberta
Competing interest
Consultant, Stroke
Advisory Board.
Speaker for Boehringer
Engelheim Canada Ltd
Stroke Advisory Board,
Sanofi Canada Stroke
Advisory Board, Pfizer
Canada Stroke Advisory
Board, Novo Nordisk,
Merck Frosst Canada
and Servier Canada.
None declared
Saskatchewan Health
Saskatchewan
None declared
Queen Elizabeth Hospital
None declared
Program Manager,
e-nnovator,
Emergency Physician
Consultant
Director Performance &
Standards
District Stroke
Coordinator
Senior Policy
Consultant
Research Assistant
Telestroke Clinical
Coordinator
Stroke Neurologist
Telehealth ,Saskatchewan
Health
Global Health British
Columbia Stroke Strategy
Prince Edward
Island
Saskatchewan
British Columbia
None declared
National
None declared
Ontario
None declared
Nova Scotia
None declared
National
British Columbia
None declared
None declared
Alberta
None declared
Dales, Ira
Harrison, Ed
Hewison, Morley
Holmes, Allan
Lindsay, Patrice
Luebke, Kasia
O‘Connor, Clare
Singh, Samantha
Truran, Helen
Watson, Tim
8 Decembre, 2010
Peterborough Regional
Health Centre
Cardiovascular Health
Nova Scotia
British Columbia Stroke
Strategy
Foothills Medical Centre,
Deceased
229
Appendices
Update 2010
Transition Management Task Group
Participant Name
Current Role
Organization
Province
Competing interest
Gallagher, Patti
Co-Chair; Clinical Nurse
Specialist,
Neurosciences
Saint John Regional
Hospital
New Brunswick
None declared
Nichol, Louise
TG Co-Chair;
Community Team
Manager
Winnipeg Regional
Health Authority
Manitoba
None declared
Bagg, Stephen
Physiatrist
Ontario
None declared
Bell, Allan
Family Physician
Providence Continuing
Care Centre, St. Mary‘s of
the Lake Hospital Site
Toronto
Ontario
Cameron, Jill
Social Scientist,
Dept. of Occupational
Science and
Education and Health
Promoter, Peer Support
Services
Stroke Survivor
Graduate Department of
Rehabilitation Sciences,
Ontario
Received research,
travel or speaking
grants from the
following commercial
organizations: Sanofi
Aventis, BMS,
AstraZeneca and Lilly.
None declared
Ontario March of
Dimes/March of Dimes
Canada
Ontario
Ontario
/National
None declared
Ontario
None declared
Faculty of Medicine,
Communication
Disorders
Social Worker, Acquired
Brain Injury/Intensive
Rehabilitation Unit
Director Performance &
Standards
Physical therapist
University of Montreal
Quebec
None declared
Sudbury Regional
Hospital
Ontario
None declared
National
None declared
Nova Scotia
Rehabilitation Centre
Victoria General Hospital
Nova Scotia
None declared
British Columbia
None declared
Alberta
National
None declared
None declared
Klaponski, Laura
Laurin, Carol
LeDorze, Guylaine
Lee, Kathleen
Lindsay, Patrice
McDonald, Alison
Ord, Debbie
Simon, Jessica
Singh, Samantha
Social Worker, Acute
Neurosciences
Palliative Care Physician
Research Assistant
Annexe 3
PARTICIPANTS FOR 2010 CANADIAN STROKE BEST PRACTICES CONSENSUS MEETING
with CONFLICT OF INTEREST DECLARATIONS
CSS Best Practices Working Group and Task Group Member Consensus Participants
8 Decembre, 2010
230
Appendices
Update 2010
Participant Name
Current Role
Organization
Province
Competing
Interest
Co-Chair Best Practices
Working Group; Director,
Acute Stroke Program
Co-Chair, Best Practices
Working Group, Physiatrist
and Medical Director,
Neuro Rehabilitation
Program
Co-Chair Best Practices
Update 2010; Neurologist,
Acute Stroke Unit &
Outpatient Neurovascular
Clinic
Manager of
Evaluation Intake,
Rehabilitation
Queen Elizabeth II
Health Sciences
Centre
Nova Scotia
None declared
Toronto
Rehabilitation
Institute
Ontario
None declared
Queen Elizabeth II
Health Sciences
Centre
Nova Scotia
None declared
Regional Rehab
Centre, Hamilton
Health Sciences
Ontario
None declared
Cameron, Laurie
Program Coordinator &
Executive Assistant
Canadian Stroke
Strategy
National
None declared
DeVebers,
Gabrielle
Paediatric Stroke
Neurologist
Hospital for Sick
Children
Ontario
None declared
Fleetwood, Ian
Neurosurgeon
Queen Elizabeth II
Health Sciences
Centre
Nova Scotia
None declared
Fink, Milo
Physiatrist
Wascana Rehab
Centre
Saskatchewan
None declared
Gallagher, Patti
Clinical Nurse Specialist,
Neurosciences
Saint John Regional
Hospital
New Brunswick
None declared
Graham, Ian
Vice President Knowledge
Translation
Canadian Institutes of
Health Research
National
None declared
Green, Teri
Nurse Scientist
Calgary Stroke
Program
Alberta
None declared
Harriman, Mary
Elizabeth
Dietician, Associate
Executive Director
Heart and Stroke
Foundation of Canada
National
None declared
Herd, Anthony
CAEP, Emergency Physician
Winnipeg Regional
Health Authority
Manitoba
None declared
Kelloway, Linda
Best Practices Lead
Ontario Stroke
Strategy
Ontario
None declared
Lafferty, Katie
Executive Director
Canadian Stroke
Network
National
None declared
LeBrun, LouiseHélène
Director, Stroke Program
Centre Hospitalier de
l‘Université de
Montréal (CHUM)
Quebec
None declared
Phillips, Stephen
Bayley, Mark
Gubitz, Gord
Ansley, Barb
8 Decembre, 2010
231
Appendices
Update 2010
Lindsay, Patrice
Director Performance&
Standards
Canadian Stroke
Network
National
None declared
Mackey, Ariane
Stroke Neurologist
Hôpital de l'EnfantJésus
Quebec
Research: Bayer,
Boehringer
Ingelheim, Servier.
Conference
honorarium: BI,
Sanofi Aventis.
Noel, Melinda
Director of Health Services
Green Bay Health
Centre
Newfoundland
None declared
Nolan, Michael
Director, Emergency
Services/Chief, Paramedic
Services
Renfrew County EMS
Ontario
None declared
Nichol, Louise
Occupational Therapist,
Community Team Manager
Winnipeg Regional
Health Authority
Manitoba
None declared
Silver, Frank
Medical Director, Toronto
West Stroke Program
University Health
Network, Toronto
Western Hospital
Ontario
Consultant, Stroke
Advisory Board.
Speaker for
Boehringer
Engelheim Canada
Ltd Stroke Advisory
Board, Sanofi
Canada Stroke
Advisory Board,
Pfizer Canada
Stroke Advisory
Board, Novo
Nordisk, Merck
Frosst Canada and
Servier Canada.
Stotts, Grant
Stroke Neurologist
Champlain Regional
Stroke Program,
Ottawa Hospital
Ontario
None declared
Travers, Andrew
Provincial Medical Director,
Emergency Medical
Services
Emergency Health
Services Department
Nova Scotia
None declared
Woodbury,
Elizabeth
Executive Director
Canadian Stroke
Strategy
National
None declared
8 Decembre, 2010
232
Appendices
Update 2010
Invited External Consensus Meeting Participants
Participant
Name
Current Role
Organization
Province
Competing Interest
Barreca, Susan
Physical therapist,
Assistant Clinical
Professor School of
Rehabilitation Science
McMaster University
Ontario
None declared
Besse, Jan
Executive Director
Regina Qu‘Appelle
Health Region
Saskatchewan
None declared
Bienek, Asako
Epidemiologist, Chronic
Disease Surveillance
Division, IEWG
Public Health Agency
of Canada
National
None declared
Bohun,
Christopher
RPN, Stroke Services
Manager
Sunrise Heath
Region
Saskatchewan
None declared
Butler, Paul
Stroke Survivor
Ontario
None declared
Chan, Ben
Chief Executive Officer,
Emergency Physician
Ontario
None declared
Connolly, Dan
Chief Executive Officer
New Brunswick
None declared
Damiano, Natalie
Physical therapist,
Program Lead
National
None declared
Dredge, Blenda
Social Worker
Newfoundland
None declared
Flesher, Mary
Dietician, Clinical
Nutrition Practice Leader
Richmond Hospital
British Columbia
None declared
Guerrette-Daigle,
Lise
Executive Vice President,
Acute Care Facilities
Regional Health
Authority B
New Brunswick
None declared
Hammond,
Leanne
Nurse, District Stroke
Centre Coordinator
Niagra Stroke
Region
Ontario
None declared
Hudon, Mark
Neuroradiologist
Foothills Medical
Centre
Alberta
None declared
Joiner, Ian
Manager, Rehabilitation
and Mental Health
CIHI
National
None declared
Kaizer, Franceen
OT, Head, Neuro Rehab
Unit
Jewish Rehab Centre
Quebec
None declared
Kaplan, Alan
Family Physician and
Emergency Department
Physician
York Central Hospital
Ontario
None declared
Chair
Stroke Recovery BC
Board
British Columbia
Employee of
Sanofi-Aventis Canada
Inc. Shareholder of
Sanofi-Aventis.
Kennedy, Dan
8 Decembre, 2010
Ontario Health
Quality Council
Heart and Stroke
Foundation of New
Brunswick
Canadian Institute
for Health
Information
Labrador Grenfell
Regional Health
Authority
233
Appendices
Update 2010
Shareholder of Pfizer.
Kizar, Shameem
Dietician
University of Alberta
Hospital
Alberta
None declared
Lariviere,
Christian
Emergency Physician and
Palliative Care Physician
Winnipeg Regional
Health Sciences
Centre
Manitoba
None declared
Liem, Nathania
Physiatrist
Windsor Regional
Hospital
Ontario
None declared
McLean, Janet
Speech-Language
Pathologist
Saskatoon Health
Region
Saskatchewan
None declared
MacPhail, Carolyn
Physical therapist,
Provincial Stroke
Coordinator
Government of PEI
Prince Edward
Island
None declared
Modhamed,
Naufal
General Internist, Stroke
Team
Hamilton Health
Sciences
Ontario
None declared
Toronto Western
Hospital
Ontario
None declared
Accreditation
Canada
National
None declared
Papoushek,
Christine
Phillips, Lacey
Clinical Pharmacy
Specialist, Family &
Community Medicine
Senior Specialist,
Research and Product
Development
Pullin, Ruth
Clinical leader of
Physiotherapy
Western Memorial
Regional Hospital
Newfoundland
None declared
Rudd, Anthony
Consultant Physician in
Stroke Medicine; Director,
RCP Clinical Effectiveness
and Evaluation Unit
St. Thomas Hospital
United Kingdom
None declared
Quebec
None declared
Heart and Stroke
Foundation of
Canada
National
None declared
Manitoba Metis
Federation
Manitoba
None declared
St. Michael's
Hospital, Toronto
Ontario
None declared
VON Canada
National
None declared
Ontario
None declared
Alberta
None declared
Runions, Sharron
Stroke Prevention Nurse
Samis, Stephen
Director of Health Policy
Sanguins,
Julianne
Saposnik,
Gustavo
Nurse, Research Programs
Manager, Health &
Wellness Dept.
Stroke Neurologist,
Director, Stroke Research
Unit
Shamian, Judith
Nurse, President & CEO
Sherman, Marilyn
Stroke Survivor
Smith, Eric
Stroke Neurologist and
Researcher
8 Decembre, 2010
Montreal
Neurological
Institute & Hospital
Hotchkiss Brain
Institute, Calgary
Stroke Program
234
Appendices
Update 2010
Suddes, Michael
Manager
Calgary Stroke
Program
Alberta
None declared
Talbot, Joanne
Emergency Physician
Saint John Regional
Hospital
New Brunswick
None declared
Thompson, Gayle
Project Manager
Alberta Provincial
Stroke Strategy
(APSS)
Alberta
None declared
Wilson, Judy
Nurse, Stroke Program
Educator
Vancouver General
Hospital
British Columbia
None declared
Yao, Jennifer
Physiatrist, Medical
Manager
G.F. Strong Rehab
Centre, Vancouver
Coastal Health
British Columbia
None declared
8 Decembre, 2010
235
Appendices
Update 2010
Annexe 4
EXTERNAL REVIEWERS FOR 2010 CANADIAN BEST PRACTICES UPDATE
with CONFLICT OF INTEREST DECLARATIONS
Stroke Best Practices 2010 External Reviewers
Name
Position
Facility/Organization
Boulanger, JeanMartin
Professor Adjoint,
Departement de
Biochimie, Faculté de
médecine et des sciences
de la santé
Université de Sherbrooke, Hôpital
Charles LeMoyne
Cooper, Mary
Elizabeth
Acute Care Nurse
Practitioner
Calgary Stroke Program, Foothills
Hospital, Calgary, Alberta
None declared.
Dukelow, Sean
Physical Medicine &
Rehab
Assistant Professor of
Neurology, Faculty of
Medicine
Associate Clinical
Professor, Department of
Medicine
None declared.
Memorial University
None declared
McMaster University, HHSC,
Hamilton General Hospital Site
Member of Steering
Committee for the
AVERROES trial (apixaban
in atrial fibrillation)
Kings College Hospital,
United Kingdom
None declared
Kaminski, Vickie
Professor Stroke
Medicine, General &
Emergency Medicine
President & CEO
Eastern Health Authority, NL
None declared.
McDonald, Alison
Physical therapist
Nova Scotia Rehabilitation Centre
None declared.
MacKay-Lyons,
Marilyn
Associate Professor
School of Physiotherapy,
Dalhousie University
None declared
Selchen, Dan
Head, Division of
Neurology
St. Michael‘s Hospital
None declared
Eustace, Marcia
O‘Donnel, Martin
Kalra, Lalit
8 Decembre, 2010
Conflict of Interest
Declarations
None declared.
236
Appendices
Update 2010
Annexe 5 : GLOSSAIRE
Accident ischémique transitoire (AIT) ou « mini-AVC » : Déficit neurologique d'apparition soudaine,
d'origine vasculaire, régressant spontanément en moins d'une heure, sans séquelles et sans anomalies à
l'imagerie cérébrale. C'est un type d'accident vasculaire cérébral (mini-AVC) qui fait craindre la survenue
ultérieure d'un accident ischémique constitué (ou infarctus cérébral ou AVC ischémique, dont les lésions
sont définitives). Il s'agit d'une urgence diagnostique et thérapeutique. (transient ischemic attack)
Activateur tissulaire du plasminogène (tPA) : Médicament qui brise les caillots sanguins utilisé pour
traiter la crise cardiaque et l‘AVC ischémique. (tissue plasminogen activator)
Activité : Exécution d‘une tâche ou d‘une action par un individu. Sur le plan des activités, les restrictions
sont des difficultés qu‘éprouve une personne à accomplir certaines tâches. (activity)
Activités de la vie quotidienne (AVQ) : Soins personnels de base, c‘est-à-dire, se nourrir, se laver et
prendre sa douche, soigner son apparence, marcher, se lever d‘une chaise et utiliser la toilette. (activities
of daily living)
Agent thrombolytique : Substance (médication) servant à dissoudre ou à briser un caillot sanguin.
(thrombolitic agent)
Agnosie : Incapacité de reconnaître les sons, les odeurs, les objets ou les parties du corps (de soi ou
d‘autres) malgré l‘absence de déficits sensoriels primaires. (agnosia)
Alimentation entérale :Introduction directe, à l'aide d'une sonde, d'aliments dans la voie digestive.
(enteral feeding)
Antiplaquettaires : Agents qui inhibent l‘agrégation des plaquettes sanguines. Ces agents sont utilisés
pour la prévention de l‘AVC ischémique chez les patients à risque élevé. (antiplatelet agents)
Aphasie : Perte de la capacité de parler ou de comprendre le langage par suite d‘une lésion affectant les
zones spécialisées du cerveau responsables de ces fonctions, qui empêche le patient de s‘exprimer, de
comprendre ou de lire et d‘écrire. (aphasia)
Apraxie : Anomalie de la planification et du séquençage des mouvements qui n‘est pas attribuable à la
faiblesse, à l‘incoordination ou à l‘anesthésie. (apraxia)
Autre niveau de soins : Un patient qui passe à un autre niveau de soins a terminé la phase aiguë de son
traitement, mais continue à occuper un lit de soins aigus en attente d‘une place dans une autre cadre de
soins (unité de soins chroniques, établissement pour personnes âgées, maison de soins infirmiers,
programme de soins à domicile, etc.). Cette classification s‘applique lorsque le médecin du patient prescrit
un changement de niveau de soins et demande que le patient quitte les soins aigus. Un patient est parfois
admis en tant que patient nécessitant un autre niveau de soins en raison d‘un manque de disponibilité.
(alternate level of care)
AVC (accident vasculaire cérébral) : Lésion subite et inattendue de neurones du cerveau qui provoque
des symptômes qui persistent plus de 24 heures dans les parties du corps contrôlées par ces neurones.
L‘AVC survient lorsque l‘approvisionnement sanguin d‘une partie du cerveau est perturbé soudainement
8 Decembre, 2010
237
Appendices
Update 2010
par l‘occlusion d‘une artère ou une hémorragie dans le cerveau (Clinical Guidelines for Acute Stroke
Management, Australie). (stroke)
AVC hémorragique : AVC causé par la rupture d‘un vaisseau sanguin au cerveau, habituellement une
artère. (hemorragic stroke)
Base de données sur les congés des patients (BDCP) : Base de données sur les congés des patients
partout au Canada. La base de données est maintenue par l‘Institut canadien d‘information sur la santé,
qui reçoit les informations directement de tous les hôpitaux de chaque province et territoire, sauf du
Québec. La base de données contient des données démographiques, administratives et cliniques sur les
congés des hôpitaux (soins de courte durée aux patients hospitalisés, aux malades chroniques et de
réadaptation) et les chirurgies d‘un jour au Canada. (Discharge Abstract Datebase)
Biofeedback (rétroaction biologique) : Technique de surveillance des fonctions physiologiques,
fournissant une rétroaction qui peut comprendre des intrants somatosensoriels, visuels et auditifs.
(biofeedback)
Centre d’hébergement et de soins de longue durée (CHSLD) : Établissement qui assure la prestation
des soins de réadaptation, de rétablissement ou infirmiers continus spécialisés à des résidents qui ont
besoin d‘aide pour accomplir les activités de la vie quotidienne. (long-term care home)
Centres complets de soins de l’AVC : Centres dotés des ressources et de la main-d‘œuvre spécialisées
nécessaires et accessibles en tout temps (24 heures sur 24, 7 jours sur 7) pour l‘évaluation et la prise en
charge des patients de l‘AVC. Ces établissements disposent de protocoles pour l‘AVC rédigés
spécifiquement à l‘intention des services d‘urgence, des unités de soins et des services de réadaptation; ils
ont la capacité d‘offrir un traitement thrombolytique aux patients victimes de l‘AVC ischémique qui sont
de bons candidats pour ce type d‘intervention; on y retrouve des appareils pour les épreuves d‘imagerie
neurovasculaire et les experts qui peuvent en interpréter les résultats sans délai et des processus
coordonnés de transfert des patients vers des services permanents chargés de la réadaptation, de la
prévention secondaire et de la réintégration en milieu communautaire. Les centres complets de soins de
l‘AVC disposent également de services de neurochirurgie et de radiologie interventionnelle. Ils exercent
un rôle de tout premier plan dans l‘établissement de partenariats avec les autres hôpitaux locaux en vue
d‘appuyer leurs services de soins de l‘AVC. Ces centres doivent également être dotés d‘un système de
mesure du rendement afin de surveiller la qualité des soins de l‘AVC et les résultats de santé des patients.
(comprehensive stroke centres)
Clinique de prévention de l’AVC : Clinique offrant des services complets de prévention de l‘AVC à des
patients qui n‘ont pas été hospitalisés lors de leur consultation au service d‘urgence. Les cliniques de
prévention proposent une approche interdisciplinaire en équipe de soins et sont en général
subventionnées de manière à pouvoir offrir les services d‘une infirmière en pratique avancée, d‘une
secrétaire médicale et d‘un psychologue du comportement ou d‘un ergothérapeute. (Stroke Prevention
Clinic)
Cognitif : Relatif à la capacité de penser, de se souvenir et de résoudre des problèmes. (cognitive)
Comorbidité : Effet ou présence d‘autres maladies ou troubles de la santé dont un patient peut être
atteint en plus de sa maladie principale. (comorbid condition)
8 Decembre, 2010
238
Appendices
Update 2010
Congé hâtif avec soutien : Les services permettant au patient de quitter l‘hôpital plus tôt que d‘habitude
grâce au soutien qu‘offrent des équipes interdisciplinaires structurées durant la période de
l‘hospitalisation et durant les premières semaines à domicile. Le congé hâtif avec soutien modifie le
cheminement clinique conventionnel en vue d‘offrir des services plus acceptables aux patients qui
entreprennent une réadaptation. (early supported discharge)
Déficience : Problème affectant la structure du corps (p. ex., la perte d‘un membre) ou la façon dont le
corps ou l‘une de ses parties fonctionne (p. ex., l‘hémiplégie). (impairment)
Déficience cognitive vasculaire (DCV) : Forme courante de démence attribuable à une maladie
vasculaire cérébrale. Parmi les symptômes mentionnons la confusion, les troubles de mémoire,
l‘incontinence urinaire ou fécale, les problèmes émotionnels, par exemple les rires ou les larmes
inappropriés, la difficulté à suivre des directives et à accomplir les activités de la vie quotidienne, comme
tenir les cordons de la bourse. (vascular cognitive impairment)
Démarche : Manière de marcher, dont les caractéristiques sont la progression, l‘efficacité, la stabilité et la
sécurité. (gait)
Dernière fois vu dans son état normal (DFVN) : Date et heure où, pour la dernière fois, l‘état d‘un
patient a été considéré comme normal avant l‘apparition des symptômes d‘un AVC ou d‘un AIT. (last seen
normal)
Destination du congé : Destination du patient après sa visite à l‘urgence ou son séjour à l‘hôpital. À son
congé, le patient peut retourner ou non à l‘endroit où il était avant d‘être admis à l‘hôpital. (discharge
disposition)
Détournement des ambulances pour des motifs médicaux : Sur la base de critères médicaux prédéfinis
et d‘une entente écrite entre les médecins, les hôpitaux, les répartiteurs et les services ambulanciers, un
hôpital plus rapproché peut être contourné pour des raisons médicales, ce qui permet de détourner la
personne qui présente des signes et symptômes de l‘AVC vers un centre spécialisé capable de fournir surle-champ l‘évaluation et le traitement qui s‘imposent. (medical redirect bypass)
Durée du séjour : Mesure de la durée d‘une hospitalisation unique. (length of stay)
Dysarthrie :Trouble de l'élocution lié à une atteinte neurologique des systèmes moteurs participant à
l'expression de la parole. (dysarthria)
Dysphagie : Anomalie de la déglutition qui peut survenir après un AVC. (dysphagia)
Échelle de Rankin (modifiée) : Échelle de résultat utilisée pour mesurer l‘incapacité ou la dépendance
lors de l‘exécution des activités de la vie quotidienne chez des patients de l‘AVC. (Rankin Scale (modified))
Embolie pulmonaire : Occlusion de l‘artère pulmonaire (qui transporte le sang du cœur vers les
poumons) causée par un matériau solide, habituellement un caillot sanguin ou une plaque lipidique, qui
s‘est déplacé vers cet endroit dans l‘appareil circulatoire. (pulmonary embolism)
Endartériectomie carotidienne (EC) : Incision chirurgicale pratiquée dans l‘une des principales artères du
cou (carotides) lorsque l‘artère est partiellement obstruée par une plaque d‘athérome (formée par
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239
Appendices
Update 2010
l‘accumulation de substances graisseuses, de calcium et de tissu cicatriciel) qui rétrécit la lumière de
l‘artère. L‘intervention contribue à prévenir un premier AVC ou réduit le risque de récidive. Elle fonctionne
le mieux chez les patients dont l‘artère est rétrécie, mais non entièrement obstruée. (carotid
endarterectomy)
Endurance aérobie : La capacité d‘exercer les grands muscles à une intensité modérée à élevée pendant
une durée prolongée. Les améliorations de l‘endurance aérobie s‘accompagnent d‘un renforcement de la
capacité du cœur de fournir de l‘oxygène aux muscles et des muscles de générer de l‘énergie, ce qui se
traduit par une endurance cardiorespiratoire rehaussée. (cardio-respiratory fitness)
Endurance musculaire : L‘aptitude d‘un muscle ou d‘un groupe de muscles à performer des contractions
musculaires répétées sur une période de temps suffisante pour créer une fatigue musculaire, ou de
maintenir un pourcentage spécifique de contraction musculaire maximale durant une période prolongée.
(muscular endurance)
Équilibre : Acquisition et maintien du contrôle postural au repos ou durant les activités. (balance)
Équipe interdisciplinaire de l’AVC : Équipe complète de professionnels de la santé vouée aux soins des
patients de l‘AVC au sein d‘une unité. Une équipe interdisciplinaire de l‘AVC peut inclure des victimes d‘un
AVC, des proches et des aidants, des neurologues et d‘autres médecins spécialisés en prise en charge de
l‘AVC, des physiatres, des infirmières, des médecins de premier recours, des physiothérapeutes, des
ergothérapeutes, des orthophonistes, des travailleurs sociaux, des diététistes, des pharmaciens, des
psychologues, des assistants à la réadaptation et des animateurs de pastorale. (interdisciplinary stroke
team)
Facteur de risque : Caractéristique d‘une personne (ou d‘un groupe de personnes) positivement associée
à une maladie ou à un trouble de la santé. (risk factor)
Fibrillation auriculaire (FA) : Fréquence cardiaque rapide et irrégulière. (atrial fibrillation)
Fonctions exécutives : Fonctions cognitives habituellement associées aux lobes frontaux, dont la
planification, le raisonnement, la perception du temps, les comportements complexes axés sur un objectif,
la prise de décisions et la mémoire de travail. (executive function)
Force musculaire : La force maximale qui peut être produite par un muscle ou un groupe de muscles.
(muscle strength)
Gastrostomie percutanée endoscopique (GPE) : Forme d‘alimentation entérale par une sonde insérée
chirurgicalement dans l‘estomac à travers la peau de l‘abdomen. (percutaneous endoscopic gastrostomy)
Héminégligence : Incapacité à se rapporter ou à répondre à un stimulus venu d‘un côté de
l‘environnement ou à s‘orienter vers ce stimulus. (unilateral neglect)
Hémiparésie : Faiblesse d‘un côté du corps (légère, modérée ou grave) pouvant être le résultat d‘un
AVC et être accompagnée de déficits sensoriels ou autres déficits neurologiques. (hemiparesis)
Hémiplégie : Paralysie complète ou perte totale des fonctions motrices d‘un côté du corps, pouvant
être causée par un AVC dans l‘hémisphère opposé du cerveau. (hemiplegia)
8 Decembre, 2010
240
Appendices
Update 2010
Hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) : Hémorragie cérébrale causée par la rupture d‘un vaisseau
sanguin qui remplit de sang l‘espace sous-arachnoïdien qui entoure le cerveau. Parmi les symptômes,
mentionnons une céphalée intense et soudaine, une cervicalgie, les nausées ou les vomissements.
(subarachnoid hemorrhage)
Hôpital de jour : L‘unité de soins aux malades externes géographiquement définie, spécialisée en soins
interdisciplinaires et en réadaptation. (day hospital)
Hypertension (HT) : Élévation persistante de la tension artérielle à plus de 140/90 mm Hg.
L‘hypertension constitue un facteur de risque de l‘AVC et d‘AIT et elle est prise en charge par la pratique
régulière d‘exercices aérobiques, la réduction du poids (en cas d‘embonpoint), la diminution de l‘apport
sodé et la prise de médicaments. (hypertension)
Hypertonie : Augmentation anormale de la résistance lorsqu‘on impose de l‘extérieur un mouvement
autour d‘une articulation. (hypertonia)
Hypertonie spastique :Hypertonie accusée des muscles du squelette avec rigidité et exagération des
réflexes ostéo-tendineux. (spasticity)
Incapacité : Restriction dans la capacité d‘accomplir une activité ou une action normale (p. ex.,
incapacité de s‘habiller ou de marcher). (disability)
Infarctus : Mort des cellules d‘un organe (p. ex., le cerveau ou le cœur) à cause d‘une pénurie de sang.
(infarction)
Institut canadien d’information sur la santé (ICIS) : Organisation sans but lucratif indépendante qui
fournit des données et des analyses essentielles sur le système de soins de santé au Canada et sur la
santé des Canadiens. L‘ICIS retrace les données relatives à plusieurs secteurs à partir des informations
fournies par les hôpitaux, les autorités sanitaires régionales, les médecins, les gouvernements et d‘autres
sources. (Canadian Institute for Health Information)
Intégration : Un système de santé « intégré » permettrait la prestation de services de santé coordonnés
et plus accessibles, assurerait aux clients des transitions plus faciles dans le continuum des soins du
système de santé et procurerait des services de santé appropriés, efficaces et efficients. (integration)
Intensité : Niveau d‘effort demandé ou exigé d‘un individu par rapport à ses capacités actuelles
(physiques ou mentales). (intensity)
Ischémie : Approvisionnement sanguin insuffisant d‘une partie du corps, causé par l‘obstruction ou la
constriction des artères qui l‘irriguent. (ischemia)
Lipoprotéine de faible densité (LDL) : Substance qui régule la synthèse du cholestérol à partir du foie
vers les tissus périphériques. Parfois appelé « mauvais cholestérol », le cholestérol LDL peut exposer un
individu à risque de maladie cérébrovasculaire si son taux est élevé. (low-density lipoprotein)
Médiane : Valeur dont 50 % des points se situent au-dessus et 50 % au-dessous. (median)
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241
Appendices
Update 2010
Mesure d’indépendance fonctionnelle (MIF) :Instrument sensible et fidèle permettant d'apprécier les
progrès d'un sujet souffrant d'une déficience fonctionnelle et se trouvant en phase de réhabilitation et
de réadaptation.La MIF comprend 18 tâches avec sept niveaux d'évaluation. (functional independence
measure)
Mesure de rendement : Mesure quantifiable des résultats, des extrants, de l‘efficience, de l‘accessibilité
et autres dimensions de la qualité de soins. (performance measure)
Moyenne : Valeur simple, égale à la somme de toutes les valeurs divisée par le nombre de valeurs.
(mean)
Phase hyperaiguë : Période allant de l‘apparition des symptômes de l‘AVC à la mobilisation des
services médicaux d‘urgence et l‘intervention des techniciens-ambulanciers paramédicaux et des
services d‘urgence des hôpitaux de soins actifs. (hyperacute period)
Rapport international normalisé (RIN) : Valeur utilisée pour déterminer la capacité du sang à bien
coaguler, pouvant servir à évaluer les tendances hémorragiques, comme hémostatiques (favorisant la
coagulation). L‘une de ses applications courantes est la surveillance de l‘efficacité des anticoagulants,
comme la warfarine. (international normalized ratio)
Réadaptation : Rétablissement de l‘autonomie fonctionnelle, physique et psychologique, optimale
d‘une personne handicapée. (rehabilitation)
Récupération : Processus par lequel une personne recouvre la structure, les fonctions, les activités et la
participation du corps (sans limite de temps). (recovery)
Rééducation de l’équilibre : Intervention sur la cognition et les activités sensorimotrices en vue
d‘améliorer le contrôle postural. (balance training)
Rééducation spécifique des tâches répétitives : Rééducation par la répétition de tâches ou de parties
de tâches fonctionnelles. (task-specific training)
Registre du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires : Base de données cliniques
allant de l‘apparition des symptômes d‘un AVC ou AIT jusqu‘au congé des soins actifs. On recueille des
renseignements sur les facteurs de risque, le tableau clinique, les épreuves et interventions en phase
aiguë, la prise en charge des patients hospitalisés, les complications, la destination du congé, la durée
du séjour et la mortalité. Nota : Durant la période de collecte des données pour le rapport de 2006 du
Comité consultatif sur l‘évaluation de l‘AVC, seuls dix centres régionaux de l‘AVC participaient au
Registre (l‘hôpital Central South–Royal Victoria n‘y participait pas encore). La collecte des données a
er
débuté le 1 juillet 2003, de sorte que l‘exercice 2003-2004 ne comprenait que neuf mois de données, ce
qui signifie que les volumes et les nombres sont sous-estimés pour cette année-là. (Registry of the
Canadian Stroke Network)
Réintégration dans la communauté : Reprise de la participation aux activités de la vie quotidienne,
regain des intérêts communautaires et réappropriation des rôles sociaux appréciés et importants après
l‘AVC. Le terme englobe le retour à une vie communautaire et familiale active et normale pour la
personne atteinte et la possibilité qu‘elle puisse reprendre sa place au sein de ses réseaux sociaux et de
sa famille. La réintégration dans la communauté est une étape dans le continuum des soins après un
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242
Appendices
Update 2010
AVC; la réadaptation aide les clients à identifier les objectifs les plus pertinents en vue de leur
réintégration dans la communauté et, par l‘entremise d‘interventions structurées, elle facilite la reprise
de ces activités au meilleur de leurs capacités. La personne qui survit à un AVC, sa famille, ses amis, les
groupes d‘entraide aux victimes de l‘AVC, les programmes de réadaptation et la communauté en
général, sont tous indispensables à la réussite de la réintégration dans la communauté. (community
reintegration)
Services médicaux d’urgence (SMU) : Fournissent des soins extra-hospitaliers et assurent le transport
des patients victimes de maladies ou de blessures constituant une urgence médicale, de l‘avis des
malades. Le type le plus courant et reconnu de service médical d‘urgence est un service ambulancier ou
de techniciens-ambulanciers paramédicaux. (Emergency Medical Services)
Stratégie canadienne de l’AVC : Initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents
cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. La stratégie réunit une
multitude d‘intervenants et de partenaires qui partagent une vision commune : « Tous les Canadiens ont
un accès optimal à des services intégrés, de qualité supérieure et efficaces, dans les domaines de la
prévention et du traitement de l‘AVC, de la réadaptation post-AVC et de la réintégration des survivants
d‘un AVC dans la communauté ». (Canadian Stroke Strategy)
Système d’information sur les soins de longue durée (SISLD) :Comprend des renseignements
détaillés cliniques, fonctionnels et sur les services qui permettent d‘établir les préférences, les besoins et
les forces des résidents, et donne un aperçu des services que ces derniers utilisent.Le SISLD saisit des
données sur les personnes qui ont recours aux services offerts par deux types d‘établissements financés
par le secteur public, soit les hôpitaux qui comptent des lits désignés et financés pour les soins de
longue durée, communément appelés des lits pour soins prolongés, auxiliaires, chroniques ou
complexes, et les établissements de soins pour bénéficiaires internes, communément appelés des
centres de soins infirmiers, des foyers de soins personnels ou des établissements de soins de longue
durée.Les données sont recueillies au moyen du Resident Assessment Instrument (RAI) Minimum Data
Set, (MDS 2.0). (Continuing care reporting system)
Système national d’information sur la réadaptation (SNIR) :Contient des données sur les clients
obtenues auprès des établissements participants de réadaptation pour adultes hospitalisés au Canada.
Les données sont recueillies au moment de l'admission et du congé par les dispensateurs de services
dans les établissements participants. Il existe aussi un processus facultatif de collecte des données sur le
suivi après le congé.Les éléments de données du SNIR sont organisés selon les catégories suivantes :
renseignements socio-démographiques; données administratives (p. ex., orientation, admission et
congé); caractéristiques de santé; activités et participation (p. ex. AVQ, communication, interaction
sociale); interventions. Ces éléments servent à calculer une gamme d'indicateurs, incluant les temps
d'attente et les résultats de santé. (National Rehabilitation Reporting System)
Système national d’information sur les soins ambulatoires (SNISA) :Comprend des données sur
l'ensemble des soins ambulatoires en milieu hospitalier. Les données sur les consultations médicales sont
recueillies lorsque le patient est vu dans les établissements participants. À l‘heure actuelle, la soumission
des données au SNISA est exigée en Ontario pour les services d‘urgence, de chirurgie d‘un jour, de
dialyse, de cathétérisme cardiaque et d‘oncologie (y compris tous les centres régionaux du cancer). Les
informations recueillies incluent des données démographiques, cliniques, administratives, financières et
des données spécifiques aux services de chirurgie d‘un jour et d‘urgence. (National Ambulatory Care
Reporting System)
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243
Appendices
Update 2010
Télémédecine, télé-AVC : Utilisation des moyens de communication électroniques pour l‘échange de
renseignements médicaux entre deux lieux afin de renseigner le patient ou le professionnel de la santé et
d‘améliorer les soins et les résultats de santé des patients. (telemedecine/telestroke)
Thérapeutique curative : Interventions thérapeutiques conçues en vue de rétablir la structure et les
fonctions du corps en ciblant la déficience sous-jacente afin de favoriser la récupération. (restorative
(remedial) therapy)
Thérapie compensatoire : Interventions thérapeutiques adaptatives conçues en vue de rehausser une
activité et de stimuler la participation. (compensatory therapy)
Thérapie par contrainte induite : Intervention conçue pour favoriser la récupération d‘une fonction ou
d‘une partie du corps en restreignant une fonction ou une partie du corps moins affectée. (constraintinduced therapy)
Thrombose veineuse (TV) : Formation d‘un caillot sanguin dans une veine, surtout au niveau des jambes
ou du bassin. (venous thrombosis)
Thrombose veineuse profonde (TVP) : Thrombose (formation d‘un caillot sanguin) dans une veine
profonde de la jambe, du bras ou de l‘abdomen. (deep vein thrombosis)
Tomodensitométrie (TDM) : Technique d‘imagerie qui permet d‘obtenir des images radiographiques de
la tête présentées sous la forme d‘une série de minces tranches révélant les détails de l‘anatomie du
cerveau. Dans certains cas, un agent de contraste peut être injecté afin de permettre une meilleure
visualisation des tissus et des vaisseaux et de rehausser la qualité des images. Ces images peuvent aider à
déterminer si un AVC a été causé par un caillot sanguin (AVC ischémique) ou par un saignement non
maîtrisé (AVC hémorragique). Il s‘agit souvent de l‘un des premiers tests diagnostiques demandés pour
une personne qui a subi un AVC. (computed tomography scan)
Tonus : Résistance à l‘élongation passive des muscles lorsque le patient essaie de garder les muscles dans
un état détendu. (tone)
Traitement conventionnel : Les soins habituellement fournis dans un cadre particulier doivent être
définis en termes d‘intensité, de fréquence et de durée. (conventional therapy)
Traitement de réadaptation en milieu communautaire : Services de réadaptation offerts à domicile ou
dans des organismes basés dans la communauté. (community-based rehabilitation therapy)
Unité de l’AVC :Unité d‘hôpital spécialisée, géographiquement définie, dotée d‘une équipe et de
ressources spécialisées en AVC (p. ex., le cheminement clinique, le matériel didactique et les lits
d‘observation). L‘unité ne doit pas obligatoirement avoir toutes ces ressources ni être réservée aux
patients de l‘AVC, mais elle doit être située dans un endroit précis. (stroke unit)
Urgence, Service d’urgence : Service d‘un hôpital ou d‘un établissement de soins primaires qui donne les
soins initiaux à des patients atteints de maladies ou de blessures très diverses, dont certaines peuvent
mettre la vie en danger et nécessiter une attention immédiate. (emergency department)
8 Decembre, 2010
244
Appendices
Update 2010
Abréviations
AAS
ACM
AIT
ARM
AVQ
BDCP
CHSLD
CPI
DCV
DFVN
DS
DTI
EBRSR
EC
ECG/EKG
ECR
EP
ÉTG
ETO
FA
GPE
HBPM
HI
HNF
HSA
ICIS
IDM
inf. aut.
IRM
IV
LDL
MIF
MTE
NINDS
NPT
OBS
OT
PÉCH
PT
R.-U.
RC
RCCAVC
rFVIIa
RIN
RR
RRR
acide acétylsalicylique (aspirine)
artère cérébrale moyenne
accident ischémique transitoire
angiographie par résonance magnétique
activités de la vie quotidienne
Base de données sur les congés des patients
Centre d‘hébergement et de soins de longue durée
compression pneumatique intermittente
déficience cognitive vasculaire
dernière fois vu dans son état normal
diabète sucré
IRM par tenseur de diffusion
Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation
endartériectomie carotidienne
électrocardiogramme
essai contrôlé randomisé
embolie pulmonaire
Échelle canadienne de triage et de gravité pour les urgences
échocardiographie transœsophagienne
fibrillation auriculaire
gastrostomie percutanée endoscopique
héparine de bas poids moléculaire
hémorragie intracrânienne
héparine non fractionnée
hémorragie sous-arachnoïdienne
Institut canadien d‘information sur la santé
infarctus du myocarde
infirmière/infirmier autorisé(e)
imagerie par résonance magnétique
intraveineuse
lipoprotéines de faible densité
mesure d‘indépendance fonctionnelle
maladie thrombo-embolique veineuse
National Institute of Neurological Disorders and Stroke (États-Unis)
nombre de patients à traiter pour prévenir un cas
étude observationnelle
ergothérapeute
Programme éducatif canadien sur l‘hypertension
physiothérapeute
Royaume-Uni
rapport des cotes
Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires
facteur VII activé recombinant
rapport international normalisé
risque relatif
réduction du risque relatif
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245
Appendices
Update 2010
RS
rt-PA
SCORE
SISLD
SMU
SNIR
SNISA
T.S.
TAD
TAP
TAS
TDM
tPA
TTE
TV
TVP
USI
revue systématique
activateur tissulaire du plasminogène recombinant
Stroke Canada Optimization of Rehabilitation through Evidence
Système d‘information sur les soins de longue durée
Services médicaux d‘urgence
Système national d‘information sur la réadaptation
Système national d‘information sur les soins ambulatoires
travailleur social
tension artérielle diastolique
technicien ambulancier paramédical
tension artérielle systolique
tomodensitométrie
activateur tissulaire du plasminogène
échographie transthoracique
thrombose veineuse
thrombose veineuse profonde
unité de soins intensifs
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246
Appendices
Update 2010
Annexe 6 : Évaluation des niveaux de preuve
Chacune des recommandations de la mise à jour de 2008 des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l‘AVC a été
évaluée selon plusieurs critères : la solidité des preuves disponibles fournies par la recherche sur lesquelles s‘appuie la recommandation, le degré
d‘influence de la recommandation comme vecteur de changement pour le système de santé ou la prestation des soins, de même que la validité et la
pertinence globales de la recommandation en tant qu‘élément central des soins de l‘AVC tout au long du continuum.
Les niveaux de preuve ont été déterminés au moyen d‘un système de classement structuré qui mesurait la fiabilité des résultats d‘un essai clinique ou
d‘une étude de recherche. La conception de l‘étude (p. ex., des rapports de cas individuels ou un essai clinique contrôlé, randomisé et à double insu) et
les paramètres mesurés (p. ex., la survie et la qualité de vie) ont aussi influé sur la détermination de la solidité des preuves.
Les divers types d‘études, par ordre décroissant de rigueur, sont les suivants :

Essais cliniques contrôlés et randomisés (à double insu ou non à l‘insu) : ce type d‘essai constitue « l‘étalon-or » en matière de conception des
études.

Méta-analyses d‘études randomisées : ces analyses font une synthèse quantitative d‘études déjà réalisées. La solidité des preuves provenant des
méta-analyses dépend de la qualité de chacune des études. Ces études s‘inscrivent dans la même catégorie que les études randomisées pour ce
qui est de la solidité des preuves.

Essais cliniques contrôlés non randomisés.

Séries de cas : séries consécutives représentatives, cas consécutifs (non représentatifs) ou cas non consécutifs. Ces expériences cliniques forment
la base du modèle d‘étude le plus faible, mais, dans bien des cas, elles sont la seule source d‘information disponible.
À l‘échelle internationale, les rédacteurs de lignes directrices utilisent plusieurs systèmes de classement pour établir la solidité des preuves sur lesquelles
s‘appuient leurs recommandations. Ces systèmes font appel à des nomenclatures diverses (alphabétiques vs. numériques), mais on observe
habituellement une concordance raisonnable entre les définitions des divers niveaux de preuve. Chaque recommandation de pratique optimale du
présent document s‘accompagne du niveau de preuve qui l‘étaye et cite la ou les lignes directrices de référence de base dont elle s‘inspire ou qui ont le
plus guidé sa rédaction (voir le Tableau 1 du document principal pour la définition des abréviations utilisées à cette fin). Veuillez consulter la
bibliographie principale pour une liste plus détaillée des lignes directrices de référence de base, y compris les adresses des sites Web.
Tableau des niveaux de preuve : Sommaire des définitions des niveaux de preuve utilisés dans ce document*
Niveau
A
Critères
B
Essai contrôlé et randomisé simple ou étude d‘observation bien conçue, donnant des preuves solides; étude de cohorte ou
étude analytique avec cas-témoins bien conçue; séries chronologiques multiples; résultats déterminants d‘une expérience non
contrôlée. Les effets souhaités et les effets indésirables s‘équivalent.
C
Au moins une étude descriptive non expérimentale bien conçue (p. ex., études comparatives, études de corrélation, études de
cas) ou rapports de comités d‘experts, opinions et/ou expériences de sommités, y compris consensus au sein de groupes de
rédacteurs et/ou d‘examinateurs.
Recommandation solide. Preuves tirées d‘essais contrôlés et randomisés ou de méta-analyses d‘essais contrôlés et randomisés.
Les effets souhaités surpassent nettement les effets indésirables ou vice versa.
*D’après Guyatt GH, Cook DJ, Jaeschke R, Pauker SG, Schünemann HJ. Grades of recommendation for antithrombotic agents: American College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th edition). Chest 2008;133(6 Suppl.):123S-131S.
8 Decembre, 2010
247
Appendices
Update 2010
Annexe 7:
Clinical Trials
ACST
Asymptomatic Carotid Surgery Trial
ACTIVE
Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W)
ADVANCE
Action in Diabetes and Vascular Disease: PreterAx and DiamicroN Modified-Release Controlled
Evaluation
ATACH
Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage
AVERT
A Very Early Rehabilitation Trial
BAFTA
Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged study
CAPRIE
the Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events trial
CASES
Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study
CAST/IST
Chinese Acute Stroke Trial/International Stroke Trial
CHARISMA
Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and
Avoidance
CLOTS
Effectiveness of thigh-length graduated compression stockings to reduce the risk of deep vein
thrombosis after stroke
CREST
Carotid Revascularization Endartectomy vs Stenting Trial
EAFT
European Atrial Fibrillation Trial
ECASS III European Cooperative Acute Stroke Study III
ESPRIT
the European/Australian Stroke Prevention Reversible Ischemia Trial group
EXPRESS
Effect of urgent treatment of transient ischemic attack and minor stroke on early Recurrent Stroke
Study
FAST
Factor Seven for Acute Hemorrhagic Stroke (FAST)
FASTER
Fast Assessment of Stroke and transient ischemic attack to prevent Early Recurrence
GIST UK
Glucose in Stroke Trial
GRASP
Graded repetitive arm supplementary program
ICSS
International Carotid Stenting Study
INTERACT
The Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial
ISAT
International Subarachnoid Aneurysm Trial
LIFE
Losartan Intervention For Endpoint Reduction Study
MATCH
Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient
ischaemic attack in high-risk patients
NASCET North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial
ONTARGET/
TRANSCEND
ONgoingTelmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial/Telmisartan
Randomized AssessmeNT Study in ACE-INtolerant Subjects with Cardiovascular Disease
OXVASC
Oxford Vascular study
8 Decembre, 2010
248
Appendices
Update 2010
PREVAIL
The efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin for the prevention of venous
thromboembolism after acute ischaemic stroke
PRoFESS
Prevention Regimen For Effectively avoiding Second Stroke
PROGRESS
The perindopril protection against recurrent stroke study
RE-LY
Randomized Evaluation of Long term anticoagulant therapy
SCOPE
The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly
SPARCL
Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels trial
STITCH
International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage
8 Decembre, 2010
249
Appendices
Update 2010
Annexe 8 : Indicateurs de base de la Stratégie canadienne de l’AVC 2010
Indicateurs systémiques de base de la Stratégie canadienne de l’AVC 2010
No
Indicateurs de base
1.
Proportion de la population au courant d‘au moins 2 signes avant-coureurs d‘un AVC
2.
Proportion des patients dans la population qui présentent des facteurs de risque de l‘AVC déterminés,
notamment : hypertension, obésité, antécédents de tabagisme, faible niveau d‘activité physique,
hyperlipidémie, diabète, fibrillation auriculaire et maladie de l‘artère carotide.
3.
Volumes d‘admission à l‘urgence de patients d‘accident ischémique cérébral, hémorragique intracérébral,
hémorragique subarachnoïde et ischémique transitoire.
Volumes d‘admission à l‘hôpital de patients d‘accident ischémique cérébral, hémorragique intracérébral,
hémorragique subarachnoïde et ischémique transitoire.
4.
Durée totale de l‘hospitalisation (soins actifs + autres niveaux de soins = total).
^*
Durée totale de l‘hospitalisation en réadaptation (soins actifs + délai d‘attente - interruptions des services
= total).
5.
Taux de mortalité due à l‘AVCà l‘hôpital à 7 jours, de toutes causes à 30 jours, de toutes causes à un an,
des patients d‘accident ischémique cérébral, hémorragique intracérébral, hémorragique subarachnoïde et
ischémique transitoire.*
6.
Proportion des patients de l‘AVC aigu et d‘AIT qui ont reçu le congé et été réadmis à l‘hôpital avec un
nouveau diagnostic de l‘AVC ou d‘AIT moins de 90 jours après le congé des soins actifs pour un
^*
diagnostic principal de l‘AVC.
Indicateurs cliniques de base de la Stratégie canadienne de l’AVC 2010
7.
Proportion des patients de l‘AVC ischémique aigu arrivant à l‘hôpital moins de 3,5 heures après
l‘apparition des symptômes de l‘AVC.
8.
Proportion de tous les patients d‘accident ischémique cérébral qui reçoivent un traitement
thrombolytique en phase aiguë. *
9.
Proportion de tous les patients d‘accident ischémique cérébral thrombolysés qui reçoivent un traitement
thrombolytique en phase aiguë dans l‘heure suivant leur arrivée à l‘hôpital. *
10.
Proportion de tous les patients de l‘AVC aigu pris en charge dans une unité désignée et
géographiquement définie de soins actifs et/ou de soins de réadaptation de l‘AVC, à n‘importe quel
moment durant leur hospitalisation.*
^
Durée médiane du séjour du patient hospitalisé dans une unité de l‘AVC.
11.
Proportion des patients de l‘AVC qui ont subi une TDM/IRM du cerveaumoins de 24 heures après leur
+
arrivée à l‘hôpital.
12.
Proportion des patients dont le dossier indique un dépistage de la dysphagie à l‘admission à l‘urgence,
^*
aux soins actifs pour patients hospitalisés ou à la réadaptation à titre de patient hospitalisé.
13.
Proportion des patients de l‘AVC ischémique aigu ou d‘AIT recevant une thérapie antiplaquettaire en
^+
phase aiguë moins de 48 heures après leur arrivée à l‘hôpital.
8 Decembre, 2010
250
Appendices
Update 2010
14.
Proportion des patients de l‘AVC dont les besoins de réadaptation ont été évalués moins de 48 heures
après leur admission pour un AVC ischémique aigu ou moins de 5 jours après leur admission pour un AVC
+
hémorragique.
15.
Proportion des patients d‘accident ischémique cérébral recevant le congé avec un traitement
antithrombotique, à moins qu‘il ne soit contre-indiqué.*
16.
Proportion des patients de l‘AVC ischémique souffrant de fibrillation auriculaire recevant un traitement
+
anticoagulant, à moins qu‘il ne soit contre-indiqué.
17.
Proportion des patients d‘AIT examinés à l‘urgence et aiguillés au congé de l‘urgence vers un service
+
organisé de prévention de l‘AVC secondaire.
Pourcentage des patients aiguillés vers un service organisé de prévention de l‘AVC secondaire, vus moins
de 72 heures plus tard.
18.
Délai entre l‘apparition des symptômes de l‘AVC ischémique ou de l‘AIT et la revascularisation
+
carotidienne.
19.
Répartition des destinations des patients de l‘AVC aigu au congé des soins actifs en milieu hospitalier :
domicile (sans ou avec services), réadaptation (générale ou spécialisée) à titre de patient hospitalisé, soins
de longue durée et soins palliatifs (stratifiée dans chaque cas par type et gravité de l‘AVC).*
20.
Délai entre l‘apparition des symptômes de l‘AVC et l‘admission à des services de réadaptation pour
+
patients de l‘AVC hospitalisés.
Délai entre l‘apparition des symptômes de l‘AVC et l‘admission à des services de réadaptation pour
patients ambulants.
21.
Répartition des destinations des patients au congé de la réadaptation en milieu hospitalier : domicile
(sans et avec services), soins actifs (pour des motifs médicaux aigus ou pour un rapatriement dans la
communauté d‘origine) et aux soins de longue durée (stratifiée dans chaque cas par type et gravité de
l‘AVC).
i
Proportion de tous les patients de l‘AVC dont le dossier signale l‘enseignement fourni au patient, à la
!+
famille et/ou aux aidants durant le séjour en soins actifs ou en réadaptation en milieu hospitalier.
^
Nouvel indicateur de base – faisant antérieurement partie de l‘ensemble plus grand d‘indicateurs de rendement
des pratiques optimales de la Stratégie et/ou des indicateurs du Programme de distinction d‘Agrément Canada,
maintenant élevé au rang d‘indicateur de base 2010
*
Indicateur de base de la Stratégie et obligatoire pour le Programme de distinction d‘Agrément Canada
Indicateur de base de la Stratégie et facultatif pour le Programme de distinction d‘Agrément Canada
Indicateur « à mettre au point »sur l‘enseignement au patient qui sera surveillé étroitement en ce qui a trait à la
qualité et à la validité des données, avant de faire partie des indicateurs de base.
+
!
Veuillez aussi consulter le Manuel sur la mesure du rendement de la Stratégie qui contient d’autres indicateurs
afférents à chaque recommandation pour les pratiques optimales de soins de l’AVC. Le manuel est publié à
l’adresse www.strategieavc.ca.
8 Decembre, 2010
251
Appendices
Update 2010
Annexe 9 : Ressources de perfectionnement professionnel appuyant l’adoption et la mise en
œuvre des Recommandations
Ressource
1.
Manuel sur la mesure du
rendement de la Stratégie
canadienne de l‘AVC
2.
Indicateurs de rendement de
base de la Stratégie
canadienne de l‘AVC
3.
Recommandations
canadiennes pour les
pratiques optimales de soins
de l'AVC - Trousse d'outils de
2008
Secondary Prevention Best
Practices Workshop Toolkit:
Preventing Stroke One at a
Time
4.
Public cible et contenu
Hyperlien
Provinces, autorités sanitaires, fournisseurs de soins
locaux. Propose un cadre de surveillance et
d‘évaluation des soins de l‘AVC dans le continuum
des soins.
Provinces, autorités sanitaires, fournisseurs de soins
locaux. Indicateurs permettant de surveiller la
qualité des soins préhospitaliers, actifs, de
réadaptation et en milieu communautaire.
Régions/stratégies. Complément aux
Recommandations, les présente et éduque le
personnel à leur sujet.
http://www.canadianstrokestrategy.ca/en
g/resourcestools/documents/CSS%20Perf
ormance%20Manual%202008%20final.pdf
Équipe interprofessionnelle de l‘AVC. Atelier sur la
prévention secondaire. Trousse d‘outils pour la mise
en œuvre des Recommandations.
http://www.heartandstroke.on.ca/site/c.pv
I3IeNWJwE/b.5882219/k.48F5/Secondary_
Prevention_Tool_Kit.htm
http://www.canadianstrokestrategy.ca/eN
ewsletter/CSS%20Core%20Indicators%20
2010%20Report-FR.pdf
I3IeNWJwE/b.5398033/k.2C15/Canadian_
Best_Practices_Workshop.htm
5.
Acute Stroke Management
Workshop (FMC Ontario)
Cliniciens, urgentologues. Atelier de 4 heures sur la
prise encharge de patients de l‘AVC en phase aiguë
(moins de 72 heures après l‘apparition de l‘AVC) à
l‘urgence et à l‘hôpital.
I3IeNWJwE/b.5346923/k.8D25/HCP__Engli
sh.htm
6.
Un guide pour la mise en
œuvre des soins en unité de
l‘AVC
http://www.canadianstrokestrategy.ca/fr/
outilsressources/documents/CSS%20Strok
e%20Unit%20Resource_FR.pdf
7.
Prise en charge des patients
présumés victimes d‘un AVC
par les Services médicaux
d‘urgence
National Stroke Resource
Atlas (FMC Ontario)
Ressource utile pour la mise sur pied d‘unités de
l‘AVC et la mise en valeur des unités de l‘AVC
existantes dans le but de fournir des services et des
processus optimaux de soins aux patients de l‘AVC.
Services médicaux d‘urgence. Ressource visant à
faciliter l‘adoption et la mise en œuvre des
Recommandations traitant des SMU.
Description des ressources de perfectionnement
professionnel en AVC disponibles à l‘échelle
nationale.
I3IeNWJwE/b.5397985/k.91C6/Resource_
Atlas.htm
Survivants de l‘AVC et leurs familles et aidants. Le
guide traite des soins optimaux dont peuvent
bénéficier les patients de l‘AVC.
outilsressources/documents/CSN_French_
PatientsGuide.pdf
Vadémécum pour les urgentologues évaluant les
patients de l‘AVC.
http://www.canadianstrokestrategy.ca/en
g/resourcestools/documents/Stroke%20P
revention%20Card%20EN%202007.pdf
8.
9.
Guide du patient sur les
Recommandations
canadiennes pour les
pratiques optimales de soins
de l‘AVC
10. Stroke Prevention Cards:
Risk Stratification for Early
Stroke Recurrence Following
TIA
8 Decembre, 2010
professionnel/documents/CSS_EMS%20St
roke%20Reference_final_FR.pdf
252

Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de

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