AFCOR Col_L.Thomas

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Volumes cibles en radiothérapie
externe pour le cancer du col
Dr Laurence Thomas
Institut Bergonié, Bordeaux
Printemps de l’AFCOR, 25-26 mars 2011
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Introduction
 Malgré une épidémiologie en diminution dans les pays industrialisés, le
cancer du col est responsable d’une mortalité de 30% des patientes.
 Facteurs pronostiques
• Évaluation volume tumoral : clinique et examens d’imagerie (IRM)
• Évaluation extension ganglionnaire : examens d’imagerie habituels (CT, IRM
et PET-scan) et curages lombo-aortique et pelvien (diagnostic histologique de
certitude)
 Cancer du col réputé radiosensible et radiocurable.
 Depuis la publication des essais randomisés de 1999, indication de
réalisation de radio-chimiothérapie concomitante.
 Stratégie thérapeutique basée sur la détermination optimale des facteurs
pronostiques en préthérapeutique
 Le traitement de ces tumeurs du col est le plus souvent multidisciplinaire.
• Stades localisés : associations radio-chirurgicales.
• Stades plus évolués : associations radio-chimiothérapie concomitante et
curiethérapie.
Progrès
• Détermination des facteurs préthérapeutiques prédécisionnels qui
influencent la stratégie thérapeutique.
• Associations de radiochimio concomitante suite aux essais publiés
en 1999.
• Modification des techniques de radiothérapie externe (nous ne
parlerons pas des modifications technologiques liées à la curiethérapie
utéro-vaginale 3D) : radiothérapie avec techniques de la boite,
radiothérapie 3D conformationnelle puis radiothérapie par intensité
modulée
• Définition précise des volumes cibles à appliquer lors de la réalisation
d’une radiothérapie par intensité modulée afin de :
• diminuer la dose au niveau des organes critiques et en conséquence
de diminuer les effets secondaires de la radiothérapie externe
• permettre une escalade de dose au niveau de régions nécessaires (ganglions,
paramètres)
• favoriser également la faisabilité de traitements par radiochimiothérapie
concomitante sur des volumes étendus
Barillot. Cancer Radiother 2009;13(6-7):507-10.
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Volume cible en radiothérapie externe
pour le cancer du col avec utérus en place
 Facteurs connus pour permettre la détermination du volume cible
• Données anatomiques
• Expérience clinique de la stratégie thérapeutique et données de
l’examen clinique gynécologique
• Données de l’imagerie (CT/IRM/Pet-scan)
• Données anatomopathologiques relevant des examens
histologiques des curages
• Guidelines édités concernant la détermination du volume cible
• Volume cible en radiothérapie dans le cancer du col (Thomas, Barillot. Cancer
Radiother 2001;5:629-43)
• Volume cible en radiothérapie externe dans le cancer du col (Pointreau. Cancer
Radiother 2010(suppl1):S147-53) avec le site SIRIADE
• Guidelines américains concernant l’IMRT postopératoire pour les cancers
gynécologiques (Small. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;71:428-34)
• Guidelines édités sur l’IMRT dans les cancers gynécologiques (Lim. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 2011;79:348-55)
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 Volume cible à définir avec précision pour permettre l’optimisation de la
radiothérapie externe par l’IMRT afin de :
• ne pas sous-doser le volume cible
• limiter les doses aux organes critiques (Lim. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;79:
348-55)
 Le volume cible comprend :
• GTV = volume tumoral macroscopique
• CTV = structure suspecte d’envahissement sur la plan clinique
• CTV tumoral = GTV + 5 mm, col, utérus, paramètres, vagin
• CTV global = CTV tumoral + CTV ganglionnaire (comprenant le plus souvent les
ganglions régionaux)
• PTV (volume cible de planification) : CTV total + marges mises en place
pour tenir compte :
•
•
•
•
des incertitudes de positionnement
des mouvements des organes intra-péritonéaux
des modifications de volume liées à la régression tumorale
des mouvements du col et du corps utérin liés à la réplétion vésicale et rectale.
(Barillot. Cancer Imaging 2006;6:100-6 ; Lim 2011 ; Pointreau 2010)
 Nécessité de disposer de Guidelines pour passer d’une radiothérapie 3D
conformationnelle dite standard à la radiothérapie par intensité modulée.
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Consensus sur la planification dosimétrique
 Images tomodensitométriques avec injection de produit de
contraste pour opacifier les axes vasculaires.
 Utilisation de l’IRM au mieux des images fusionnées CT/IRM
(Barillot 2006) ou IRM de simulation (Thomas. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 1997;37:827-32)
 Utilisation du PET conjointe au CT (Haie-Meder. Radiother Oncol
2010;96:351-5)
 Immobilisation de la patiente par des moyens de contention
reproductibles.
 Maîtrise des conditions de l’état de réplétion vésicale, le plus
souvent avec vessie pleine et de l’état rectal.
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 La planification radiothérapique repose sur différentes données.
 CTV tumoral
• Données anatomiques
• Principe de l’extension naturelle du cancer du col basé sur
des données anatomochirurgicales : extension de proche en
proche avec voie de perméation extracervicale
microscopique concentrique. Concept à la base des
techniques chirurgicales (étendue de la chirurgie latéropelvienne) (Querleu. Lancet Oncol 2008;9:297-303 ; Landoni
Gynecol Oncol 2001;80:3-12 ; Höckel 2010) et du volume
cible en radiothérapie (Thomas, Barillot 2001)
• Nouvelle conception de l’extension naturelle du cancer du
col à l’intérieur du compartiment müllérien d’origine
embryonnaire (compartiment utéro-vaginal)
 Preuves indirectes
d’après Höckel. Gynecol Oncol 2010;117:401-8.
• Stade Ib et IIb traités par chirurgie avec résection en bloc du compartiment
mésométrial : absence de rechute locale avec survie sans rechute à 94% à 5 ans et 9%
de complications de grade 2 avec ce type de chirurgie (Höckel. Lancet Oncol 2005;6:7516 ; Höckel. Lancet Oncol 2009;10:683-92)
• Site des rechutes après chirurgie conventionnelle liées à une résection incomplète du
feuillet postérieur sous et rétropéritonéal du compartiment müllérien (Höckel 2009)
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Etude de Höckel 2010
 Analyse macro et microscopique des voies d’extension pour les tumeurs
évoluées du col et analyse des rechutes locales après irradiation.
 Pour les stades localisés : inflation intra-compartimentale au niveau
utéro-vaginal simulant une extension mésenchymateuse.
 Lors de l’évolution des lésions : transgression à d’autres compartiments
en particulier sur le tractus urinaire inférieur lié à :
• une réoxygénation paradoxale des cellules tumorales
• une augmentation de densité des microvaisseaux
 Définition du compartiment utéro-vaginal publié par Höckel (2005) :
• compartiment proximal (trompes et mésosalpinx)
• compartiment intermédiaire (corps utérin et mésomètre péritonéal
correspondant aux ligaments larges)
ces 2 compartiments étant couverts par le péritoine
• compartiment inférieur (col utérin, vagin proximal et moyen, mésomètre
vasculaire et conjonctif sous-péritonéal)
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Höckel M et al. Lancet Oncol 2009;10(7):683-92.
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Etude de Touboul 2008
 Analyse des données cœlio-chirurgicales, anatomiques sur cadavre et IRM
concernant la réalité anatomique ou non du paramètre latéral infra-urétéral.
• Paramètre supra-urétéral (lame porte vaisseaux et lymphatique à partir de l’artère
utérine) : correspond au mésomètre de Höckel
• limite antérieure = espace paravésical
• limite postérieur = espace pararectal
Lateral parametrium and paracervix are supraureteral
cellulofatty tissue, whereas posterior parametrium
is an infraureteral dense connective tissue.
B, bladder; EPF, extraserosal pelvic fascia;
PPF, parietal pelvic fascia; PRS, pararectal space;
PVS, paravesical space; R, rectum; U, uterus; Ur, ureter;
V, vagina; VPF, visceral pelvic fascia.
Touboul C et al. The lateral infraureteral
parametrium: myth or reality?
Am J Obstet Gynecol 2008;199:242.e1-242.e6.
• Paramètre antérieur confondu à la portion superficielle du ligament vésico-utérin
• Paramètre postérieur qui part de la face postérieure du col et du vagin et se dirige
vers le sacrum. La limite supérieure correspond aux ligaments utéro-sacrés.
• Lame conjonctive située entre la région rectovaginale et pararectale.
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Etude de Touboul 2008
 Résultats
• Pas de structure paramétriale ou paracervicale sous l’uretère
s’étendant vers le pelvis latéral. Cette structure n’a pas été
identifiée.
• Le paramètre infra-urétéral (tissu fibreux) s’étend en arrière du
col et du vagin et latéralement sur les deux côtés du rectum.
 Au total, il existe différents termes et différentes
représentations anatomiques
• paramètre antérieur = ligament vésico-utérin
• paramètre sus-urétéral = paramètre latéral = mésomètre
• paramètre sous-urétéral = ligament utéro-sacré
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 Question posée par Touboul : la
paramétrectomie postérieure est-elle
nécessaire ?
• Elle contient des ganglions lymphatiques et les
ligaments utéro-sacrés
• Seuls 5% des ganglions paramétriaux sont contenus
dans cette paramétrectomie postérieure (conseil de
respecter le fascia pelvien viscéral pré-sacré et réaliser
une dissection sous-urétérale limitée). Réaliser une
balance bénéfice/risque du fait de risques fonctionnels
sévères.
 Données anatomiques confrontées aux images
IRM
• mésomètre hyperintense en T2 (paramètre latéral
supra-urétéral qui va en bas et en arrière du mur
pelvien à l’utérus)
• zone hypointense en T2 au niveau du col utérin qui
correspond à un tissu conjonctif qui va en arrière et
latéralement vers les deux côtés du rectum
Figure 4 p. 244 (Touboul)
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Données radiologiques
 IRM : meilleur examen pour visualiser la tumeur du col et son extension car
très bonne différenciation tissu tumoral/tissu sain avec vision spatiale entre
tissu tumoral et organes avoisinants.
Précision concernant l’extension : 80 à 90% (Mayr. Int J Radiat Oncol Biol Phys
1997;39:395-404 et Radiology 1993;189:601-8)
IRM utilisée pour des patientes traitées selon la technique de la boîte
(couverture adéquate du volume cible dans 44% des cas et couverture
incomplète du fond utérin de 62,5% (Russel. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992;23:44955 ; Thomas 1997 ; Zunino. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;44:53-9)
 Au total
• IRM diagnostique : aide efficace pour définir les faisceaux d’irradiation
• IRM en position de traitement : meilleure corrélation entre l’anatomie tumorale
et les faisceaux d’irradiation (Thomas 1997)
• Fusions d’images IRM/TDM : meilleure définition du volume cible mais
nécessite des examens réalisés dans la même position avec le même état de
réplétion vésicale et rectale (Barillot 2006)
• Conditions d’examen à moduler en fonction de l’arrivée de nouveaux logiciels
de fusion permettant des fusions rigides et élastiques. Fusion scanner/IRM à
utiliser pour la radiothérapie 3D conformationnelle et pour l’IMRT.
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Utilisation du PET scan (Haie-Meder 2010)
 Le PET scan a une spécificité de 100% pour détecter la tumeur primitive
(Wong. Mol Imaging Biol 2004;6:55-62)
 Corrélations PET scan/données chirurgicales
(Loft. Gynecol Oncol 2007;106:29-34)
• Spécificité : 96%
• Sensibilité : 75%
• Valeur prédictive négative : 92%
• Valeur prédictive positive : 75%
 Meilleure performance si stades supérieurs aux stades I
 Possibilité de fusion d’images scanner voire IRM et PET scan.
 Problème de résolution de l’image.
 Spécificité du PET inférieure pour les stades Ia2 à Ib de petit volume.
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 Définition du CTV tumoral = GTV + 5 mm + col, utérus, vagin, paramètres
 Questions
• Malgré toutes les études, pas de limite bien précise des paramètres
• Faut-il englober l’ensemble de l’utérus ?
• Selon la définition de Höckel, l’utérus fait partie du compartiment müllérien et est
théoriquement à englober dans sa totalité
• Pas de plan de clivage entre col et utérus
• Taux de rechute après trachélectomie (Plante. Gynecol Oncol 2008;111:S105-10) :
2% de rechutes utérines (augmentation du taux de rechute si tumeur > à 2 cm et si
extension ganglionnaire).
• Si IMRT, marge de 2 cm au niveau de l’utérus par rapport à la tumeur du col
(Lim. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;72(suppl):S112)
• CTV tumoral d’après Lim 2011.
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 Pas de consensus pour la hauteur de vagin dans le CTV tumoral
• Thomas et Barillot (2001) : 4 cm en dessous de la limite inférieure de la
tumeur (partie inférieure du trou obturateur)
• Barillot (2006) : 2 cm en-dessous de la limite inférieure de la tumeur
• Pointreau (2010) : 2 cm en-dessous de la limite inférieure de la tumeur
• Höckel (2010) a donc confirmé que le compartiment utéro-vaginal d’origine
müllérienne comportait la partie supérieure et moyenne du vagin.
• Lim (2011) : définition du contour vaginal en fonction de l’extension
tumorale vaginale à l’examen clinique gynécologique
• moitié supérieure du vagin si atteinte uniquement du col de l’utérus
• 2/3 supérieur si atteinte du 1/3 supérieur du vagin par extension tumorale
• tout le vagin si atteinte de l’extension tumoral au niveau du 1/3 moyen du
vagin
Définition du CTV ganglionnaire
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 Extension ganglionnaire : facteur pronostique majeur qui influe sur la survie
globale et sur la survie sans rechute métastatique et locorégionale.
 La définition du CTV ganglionnaire repose sur différentes données
Données anatomiques
1. Lengelé (Radiother Oncol 2009;92:22-33) : de façon schématique, les ganglions sont le plus
souvent associés aux axes vasculaires iliaques et leurs branches. Les chaînes ascendantes
proviennent des iliaques externes, des iliaques internes et rejoignent pour se regrouper au
niveau des iliaques communes et proviennent également des ganglions présacrés.
L’ensemble de ces chaines ascendantes se drainent vers la chaine latéro-aortique dans sa
partie inférieure.
2. Martnitz (Strahlenther Oncol 2006;182:80-5) : variation anatomique inter-individuelle, en
particulier sur la bifurcation aortique. Augmentation du risque d’atteinte iliaque commune
si atteinte pelvienne ou para-aortique. Marnitz a corrélé la situation de la bifurcation
aortique et le niveau supérieur des faisceaux d’irradiation en radiothérapie
conventionnelle 3D : couverture inadéquate de la bifurcation aortique pour 40% et donc
de l’iliaque commune.
Nécessité d’individualiser la planification radiothérapique à l’anatomie personnelle de la
patiente.
3. Höckel (2009) : 3 groupes de chaînes
• chaîne paraviscérale : iliaque externe, iliaque interne, supraobturatrice, infraoburatrice
présciatique
• chaîne iliaque commune
• chaîne présacrée : par l’intermédiaire de l’iliaque postéro-interne et se draine dans la
région aortique au niveau de la bifurcation aortique.
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Données d’imagerie concernant l’extension ganglionnaire
TDM, IRM, PET scan
• La connaissance de l’extension ganglionnaire permet soit d’étendre les faisceaux
d’irradiation à la région lombo-aortique, soit de permettre des surimpressions
ganglionnaires au niveau de ganglions pelviens suspects d’envahissement.
• Le scanner et l’IRM permettent de détecter des ganglions sur des critères de taille et
sont en général considérés comme pathologiques s’ils sont d’une taille > à 10 mm (ceci
ne présage en aucun cas de l’atteinte histologique)
• L’IRM réalisée avec des particules de fer superparamagnétiques permet une
amélioration de l’identification des ganglions. Même avec ce type d’IRM utilisant les
USPIO, pas de détection des micrométastases.
• Dinniwell (Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;74:844-51) a réalisé un atlas ganglionnaire
et a permis une détermination du CTV ganglionnaire en 3D. Utilisation de l’IRM avec
USPIO.
• Cet auteur a permis de déterminer de façon spatiale la position des ganglions par
rapport aux vaisseaux adjacents ainsi qu’à des repères osseux et musculaires. Marges
symétriques en 3D par rapport à chaque groupe ganglionnaire : ganglions paraaortiques 12 mm, iliaques communs 10 mm, iliaques externes 9 mm, iliaques internes
10 mm.
Expansion de 12 mm en antérieur au niveau du sacrum et de 22 mm de façon médiale
par rapport au mur pelvien.
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• Taylor (Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;63:1604-12) a étudié également
l’anatomie ganglionnaire avec IRM utilisant les USPIO (Ultra Small
Superparamagnetic Iron Oxid)
• Guideline pour le contourage du CTV ganglionnaire si irradiation par IRMT
prévue.
• Marges de 7 mm pour tous les groupes ganglionnaires
• Modifications pour inclure des ganglions qui sont situés à distance des vaisseaux.
Les marges sont donc asymétriques.
• Problème de la consommation de temps pour réaliser ces modifications et ce
type de contourage est moins reproductible qu’à marges symétriques.
• Question : est-il possible d’exclure du CTV ganglionnaire le groupe ganglionnaire
iliaque externe latéro-distal ?
On pourra probablement répondre à cette question avec les
résultats des études concernant le ganglion sentinelle ainsi que les études utilisant
le PET scan dans le cadre du bilan d’extension, ainsi que par l’étude du site des
rechutes ganglionnaires après réalisation d’un traitement par IMRT.
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Taylor A et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;63:1604-12.
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Utilisation du PET CT pour le CTV ganglionnaire
 Sugawara (J Nucl Med 1999;40:1125-31) : mise en évidence d’une sensibilité du PET (75%) par
rapport au scanner (57%) surtout pour les stades ≥ Ib2.
 Rose (J Clin Oncol 1999;17:41-5) : sensibilité du PET au niveau du pelvis (100%) et des ganglions
para-aortiques (75%) et spécificité de 92%.
 Les corrélations PET anapath concernant les données du curage et du PET scan sont plutôt en
faveur d’utiliser le PET scan en planification de la radiothérapie afin d’étendre ou non les
faisceaux d’irradiation en lombo-aortique. La valeur prédictive négative du PET en lomboaortique est de 92% impliquant que 8% des patientes ayant un PET – présentent une atteinte
lombo-aortique si le curage est réalisé.
 Boughanim (J Clin Oncol 2008;26:2558-61) : réalisation d’un curage lombo-aortique avant tout
traitement par radiochimiothérapie concomitante.
 Narayan (Int J Gynecol Cancer 2001;11:263-71) : curage lombo-aortique si PET + en pelvien et
pas de curage pelvien puisque valeur prédictive positive de 98% au niveau pelvien.
 De nombreuses études sont actuellement en cours corrélant les données des curages et du PET.
 En fonction de la validité du PET qui pourra être retenu de l’ensemble de ces études, se
discutera l’extension des faisceaux au niveau de la région lombo-aortique et le problème de la
surimpression du CTV ganglionnaire lorsque ces ganglions sont potentiellement positifs avec
nécessité pour permettre une escalade de dose, de réaliser les irradiation en IMRT.
 Guidelines concernant le contourage du CTV ganglionnaire édités (Lim 2011 ; Taylor 2005 ; Small.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;71:428-34)
25
26
En résumé
 Guidelines édités par différents auteurs (Pointreau 2010, Lim 2011, Small
2008, Taylor 2005). Définition du CTV ganglionnaire
 Point particulier concernant l’irradiation des ganglions présacrés qui
démarrent sous la bifurcation aortique et vont jusqu’au repère S2
 CTV ganglionnaire dépend du statut ganglionnaire au mieux obtenu par
exploration chirurgicale ganglionnaire
• Ganglion sentinelle à l’étude pour les stades limités et réalisation de curage
lombo-aortique ± curage pelvien pour les stades avancés.
 Pointreau (2010) recommande :
• pas d’extension ganglionnaire  irradiation du CTV iliaque externe et
interne
• atteinte iliaque externe  irradiation du groupe iliaque externe et interne
ainsi que iliaque primitif
• atteinte macroscopique des ganglions lomboaortiques  irradiation lomboaortique
• pas d’irradiation lomboaortique prophylactique
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Définition du PTV
 L’ensemble du CTV (CTV tumoral + CTV ganglionnaire) nécessite la mise
en place de marges pour définir le PTV (volume de planification
thérapeutique).
 L’importance de ces marges est capitale car elle peut potentiellement
annuler le bénéfice d’une IMRT, soit entraîner en cas de marges
étroites, un sous-dosage du CTV.
• L’addition de marges au CTV correspond à de possibles erreurs de
positionnement pour lesquelles il est recommandé de disposer de
moyens de contention fiables.
• Le positionnement de la patiente peut être couplé à une IGRT pour
améliorer l’ensemble de l’irradiation réalisée par IMRT.
• Variation de volume de la tumeur pouvant entraîner une modification
des rapports anatomiques
• Variations anatomiques liées à la réplétion vésicale et à la réplétion
rectale.
Début
Après radiochimiothérapie
28
29
Des études ont été faites concernant la définition de ces marges et ses
implications.
 Buchali (Radiother Oncol 1999;52:29-34) (irradiation 3D conformationnelle)
• Changements de position et de forme de la tumeur du col, avec le plus grand
impact de la position du col et du corps utérin liée au remplissage vésical.
• Réalisation de scanners avec ou sans réplétion vésicale.
• Constatation : mouvements substantiels dans le sens antéro-postérieur
jusqu’à 20 mm, mobilité du corps utérin de 7 mm en cranio-caudal et de
4 mm en antéro-postérieur, mobilité du col utérin de 4 mm en cranio-caudal.
• Meilleur compromis : irradier la vessie pleine en incluant des marges de
10 mm au niveau du CTV tumoral.
• Recommandation Buchali : marges de 15 mm à la partie supérieure, 6 mm
vers le bas et 9 mm en antéro-postérieur par rapport au CTV tumoral
30
 Ahmad (Radiother Oncol 2011;98:340-6)
• Évaluation de l’impact du remplissage vésical sur les déplacements du corps et
du col de l’utérus, réalisée avec des scanners en position de décubitus ventral,
en préplanning et à 40 Gy avec des scanners réalisés à différents temps du
remplissage vésical.
• Grande variabilité entre les patientes des mouvements de l’utérus et du col en
fonction du changement du volume de la vessie, impliquant la mise en place de
marges de planification individualisées.
• Les mouvements du col et du corps de l’utérus peuvent aller jusqu’à 65 mm
dans une direction en fonction des variations de remplissage vésical, avec des
variations importantes inter-patientes.
• A 40 Gy, difficulté d’établir des corrélations entre les mouvements du col et les
modifications du volume vésical, liées peut-être à un remplissage rectal
différent ou à la régression tumorale.
• L’approche habituelle d’irradier vessie pleine et de faire la planification vessie
pleine, conduit à des erreurs systématiques de position importantes en
particulier pour le haut de l’utérus (partie supérieure et inférieure) pouvant
aller de –18,5 mm à ± 11,2.
• Ceci implique automatiquement d’individualiser les marges avec une
radiothérapie possiblement adaptative réalisée avec conjointement IMRT et
IGRT (possible repère fiduciaire au niveau du col de l’utérus).
31
32
 Vandebunt (Radiother Oncol 2008;88:233-40)
• Contourage sur IRM.
• IRM hebdomadaire réalisé en décubitus dorsal.
• Sur l’ensemble du groupe étudié : pas d’impact importantde la
modification du remplissage du rectum sur les mouvements du col et du
corps de l’utérus dans le sens antéro-postérieur, mais cette étude ne
tient pas compte des variations individuelles possibles.
• Pas d’impact du remplissage vésical sur les mouvements du col et du
corps utérin, contrairement aux autres auteurs.
• Nécessité de marges inhomogènes autour du GTV et CTV avec des
marges différentes en fonction du volume de rectum > ou < à 70 cc.
• Difficulté de mesurer spécifiquement le remplissage vésical et rectal
33
 Taylor (Radiother Oncol 2008;88:250-7)
• Sur IRM réalisée sur 2 jours consécutifs, étude des mouvements par
rapport à des points d’intérêt corrélés au volume vésical et au diamètre
rectal.
• Résultats
• Grands mouvements de l’utérus (partie supérieure et inférieure et
antéro-postérieure) et déplacement de la position du col
• Le remplissage rectal peut affecter la position du col.
• Le remplissage vésical a plus d’impact sur la position du corps utérin
 Nécessité d’instructions précises pour maintenir un volume vésical
et un volume rectal relativement constant pendant toute la durée
de l’irradiation.
 Proposition de marges par rapport au CTV tumoral : 7 mm
latéralement, 15 mm en supérieur et inférieur, 15 mm en antéropostérieur
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 Lim (2008)
• Irradiation en IMRT avec IGRT quotidienne.
IRM hebdomadaires réalisées pendant l’irradiation.
Marges par rapport au CTV : 3 mm.
Contourage réalisé sur des images fusionnées CT/IRM.
• Résultats : s’il n’y a pas de nouvelle planification dosimétrique
• Les mouvements des organes impactent la dose délivrée au niveau du CTV
par rapport à la dose planifiée
• Nombreuses variations inter-individuelles avec nécessité de maîtrise des
consignes concernant le remplissage vésical et rectal.
• La réalisation de l’IGRT a permis de constater qu’il existait une diminution
de la dose délivrée au CTV par rapport à la dose planifiée avec des zones de
sous-dosage pour 4 patientes/30.
• Mouvements des organes d’origine complexe : lié à la régression tumorale,
déplacement de l’utérus avec l’ intestin souvent situé entre la vessie et
l’utérus (facteurs non prévisionnels).
• Replanification réalisée à mi-traitement permet de couvrir le volume cible
tout en diminuant la dose au niveau des organes critiques.
35
Guidelines
 La seule publication concernant les Guidelines de contourage pour
l’IMRT dans les cancers du col de l’utérus (validation par un
consortium de radiothérapeutes gynécologiques) (Lim 2010)
• CTV tumoral : marges conservatrices de 1,5 à 2 cm (s’il y a
concordance par rapport aux parties molles et aux structures
osseuses) problème de repères fiduciaires fiables au niveau
tumoral
• Marges importantes pouvant impacter sur le bénéfice possible
de l’IMRT
 Taylor (2005) (CTV ganglionnaire) : marge de 7 mm par rapport aux
structures ganglionnaires contourées pour IMRT
 Pointreau (2010) : marges de 10 mm par rapport au CTV global, à
condition d’utiliser des systèmes de contention fiables
36
Conclusion
 Problème de définition du CTV
•
•
•
•
Difficulté à définir radiologiquement les paramètres
Etendue du volume d’utérus à contourer
Limites au niveau du vagin à contourer
Variation inter-observer du contourage si position anatomique particulière
de l’utérus par rapport au col de l’utérus.
• Quid du contourage des utérosacrés
 Problème de définition du PTV
• Marges variables du fait des mouvements d’organes difficiles à contrôler de
façon prévisionnelle
 Variations inter-individuelles
 Variations inter-fractions
 Nécessité IGRT
• Consigne pour contrôler ce qui est possible mais inter-individualisé
• Contrôle quotidien de la mise en place : repères fiduciaires, repères osseux
37
 La définition des marges PTV a un impact très important :
• pour la couverture du volume cible
• pour les résultats en terme d’épargne des organes critiques.
 Prudence sur le boost intégré : ne tient pas compte de la régression
tumorale
• Marges établies par rapport au volume initial du CTV  risque
de toxicité accrue liée à l’irradiation des organes critiques.
 Balance de l’irradiation par IRMT et IGRT avec challenge concernant
la couverture du volume cible et l’épargne des organes critiques.
 Nécessité d’avoir des études prospectives avec guidelines de
contourage bien codifiés pour étudier les résultats à long terme avec
étude de recherche concernant les marges à appliquer par rapport
au CTV.