Les MAMA à la Réunion

Les MAMA à la Réunion
Maladie d’Alzheimer et Maladies Apparentées
Dr G. Basset, DRSM de la Réunion, Dr P.Catteau, Société Régionale de gériatrie et de gérontologie de la Réunion, Dr J.P.
Serveaux, Responsable du centre Mémoire -chef du service de neurologie CHU Félix Guyon, Saint Denis de la Réunion.
Cette étude en deux parties, présente d'une part une analyse de la prévalence et de l'incidence de la Maladie d’Alzheimer et
des Maladie Apparentées, d'autre part une étude des traitements spécifiques de la démence et des psychotropes associés.
Elle porte sur quatre ans, du 01/01/2010 au 31/12/2013, pour tous les assurés de la Réunion, en inter-régime.
Nous avons utilisé et croisé trois sources de données issues du SNIIRAM (Système d'Information Inter-régime de l'Assurance
Maladie): les ALD, les hospitalisations MCO issues du PMSI, et les données de remboursement de médicaments.
Cette étude a répertorié sur ces 48 mois :
-­‐
2966 personnes en ALD 15 (concerne tout type d’acte pris en charge :
-­‐
médicaments, kinésithérapie, orthophonie, imagerie, biologie, action d’aide au maintien d’aide à domicile…)
-­‐
2483 personnes qui ont bénéficié d’un traitement médicamenteux spécifique anti maladie d’Alzheimer
-­‐
4426 personnes distinctes qui ont connu au moins un séjour hospitalier à la Réunion, avec ces maladies en
diagnostic principal, ou en diagnostic associé en relation avec l’hospitalisation
-­‐
Pour un total de 6712 patients distincts
Total des patients en 4 ans
Médicament de la démence
6712
100%
Hospitalisation
pour démence
2483
37%
ALD tout
confondu
4426
66%
ALD n°15
5667
84%
Décès
2907
43%
CMUC
2224
33%
1854
28%
Représentation proportionnelle des trois sources des données des 6712 patients distincts:
Hospitalisation
4426
Traitement
spécifique
de la
démence
2483
ALD 15
2966
La base principale numériquement est donc celle de l’hospitalisation, avec 66% du total, les ALD 15 représentant 44%, et les
traitements spécifiques 37%.
La maladie est volontiers diagnostiquée dans les âges avancés : les 3 principales tranches quinquennales s’étalant de 75 à 89
ans, ( âge d'apparition de la maladie : 76,6 ans en moyenne). Quant aux diagnostics portés au-delà de 90 ans, nous sommes en
droit de reprendre l’interrogation du professeur Bruno Vellas : le déclin cognitif porté dans ces âges-là correspond-t-il à une
véritable maladie d’Alzheimer, ou à un déclin cognitif de la grande vieillesse ? On voit ici la nécessité de la modestie de nos
approches dans les études scientifiques des maladies d’Alzheimer - maladies apparentées.
Au 31/12/2013, les patients étaient en ALD 15 depuis 5,5 ans en moyenne et 4,6 ans pour les patients DCD.
75% relevaient du régime général stricto sensu, 12% des section mutualistes (MGEN., SLI..), 12% du régime agricole, 1% du
RSI.
-600 -400 -200
Age du diagnostic de la maladie
0 200 400 600 800 1000
90 et plus
80 à 84 ans
70 à 74 ans
60 à 64 ans
M
F
50 à 54 ans
45 à 49 ans
Dr G.B., Dr P.C., Dr J.P.S.
1 Prévalences
Compte tenu des différentes sources, nous avons établi la prévalence au 31 décembre de chaque année. On peut estimer à 4082,
le nombre de patients, présents à la Réunion et porteurs de la maladie en décembre 2013. La comparaison avec les données
nationales peut être fait à partir de la prévalence des ALD 15 du régime général et l'étude de l'INVS. On constate un taux de
prévalence nettement moindre à la Réunion (75% du taux France entière).
Prévalence au 31
décembre (non DCD, au
moins un remboursement)
Réunion
France
Population INSEE
2 010
2 011
2 012
2 013
828 581
834 780
840 974
Nombre de patients tous
régimes confondus
2 749
3 305
3 738
4 082
Taux brut
ALD tout régime confondu
332
1 628
396
1 746
444
1 848
1 933
ALD taux de prévalence
brut, tout régime confondu
196
209
220
Population Régime général
ALD, régime général *
820 836
1 366
831 552
1638
837 746
1617
846 348
1 679
ALD taux de prévalence
brut pour 100 000
166
197
193
198
ALD taux de prévalence
standardisé pour 100 000,
données CNAMTS
324
347
372
252 978
265 098
289 829
437
452
494
ALD, régime général,
données nationales
CNAMTS
ALD, taux de prévalence
pour 100 000, données
nationales CNAMTS
ALD, tout régime confondu,
données INVS
316 115
ALD, taux de prévalence
pour 100 000, données
INVS
501
* données CNAMTS sauf 2013
De ce tableau comparatif des prévalences entre la Réunion et la métropole, relativement complexe, nous retiendrons surtout les
taux de prévalence standardisés pour 100 000 habitants, chiffres totalement fiables : 494 en métropole, 372 à la réunion ce
qui situe le résultat réunionnais à 75 % du résultat métropolitain, comme déjà indiqué ci-dessus.
Quant à l’incidence, c’est-à-dire le nombre de nouveaux patients sur l’année, elle est estimée à 1010 en 2013, dont 323
nouvelles ALD 15. On constate que l’incidence des ALD 15 ne reflète qu'une partie de l'incidence réelle, environ un tiers des
nouveaux cas chaque année. De plus, en 2013, sur 323 nouvelles ALD pour démence, la moitié était déjà en ALD pour un
autre motif.
La durée moyenne de vie entre le début de l'ALD et le décès est de 4,6 ans.
Incidence à la Réunion
Nombre de nouveaux patients
(ALD ou pas)
2 010
ALD (données CNAMTS sauf
2013)
2 011
2 012
2 013
*
1178 1140 1010 315
353
366
323
* 2010 a été neutralisé car c'est l'année du début du recueil
Dr G.B., Dr P.C., Dr J.P.S.
2 Diagnostic
Quelle que soit la source, les différents diagnostics par patient se répartissent de la façon suivante :
-­‐
-­‐
-­‐
-­‐
maladie d’Alzheimer : 2648
démence vasculaire : 2107
démence au cours d’autres maladies « classées ailleurs » : 410
démence sans aucune précision nosologique : 2474
78 % des patients sont concernés par un seul diagnostic
19 % par deux diagnostics
3 % par trois diagnostics.
Cette étude n’a pas concerné les démences secondaires, notamment les démences toxiques alcooliques.
CIM10
F00 et G30 *
F01
F02
Diagnostic
Maladie d'Alzheimer
Démence vasculaire
Démence au cours d'autres maladies
ALD
%
1619
433
3
56%
15%
0%
Hospitalisation
%
1356
31%
1449
33%
305
7%
F03
Démence sans précision
852
29%
1316
Total
2907
100%
4426
* le code G30 n'est pas utilisé en ALD 30, nous l'avons regroupé avec F00 pour le comparer avec les hospitalisations
30%
100%
Rappelons que les diagnostics ont été transcrits dans le PMSI au décours des séjours pour les hospitalisations, ou, pour les
ALD, dans l’outil de saisie des médecins conseils, à partir des protocoles de soins remplis par les médecins traitant, avec les
limites de la subjectivité des praticiens
Dr G.B., Dr P.C., Dr J.P.S.
3 Prescription des médicaments dans la démence
Deux classes composent ce type de médicaments :
Les anticholinestérasiques, qui comprennent eux-mêmes les DONEPEZIL, RIVASTIGMINE et GALANTAMINE. Les
antiglutamates avec la MEMANTINE.
2483 patients ont eu au moins une délivrance de médicaments de la démence du 01/01/2010 au 31/12/2013.
Au cours de ces 4 années, 53 286 boites ont été délivrées, pour un montant des dépenses de 4 841 586 € et un total des
remboursements de 4 414 904 €, soit un taux de remboursement de 91,2%. Bien que le taux de remboursement de ces
médicaments soit passé à 15% en 2012, les patients étant pour la plupart en ALD 30, la part de l'assurance maladie reste très
élevée, passant de 93% en 2010 à 88,2% en 2013.
Les prescripteurs
On ne peut être que surpris de la faible part dans la prescription des médecins psychiatres et des médecins neurologues. Par
contre 80 % des prescriptions sont réalisées par la médecine générale. Deux nuances fondamentales sont à apporter à ces
résultats :
- les neurologues qui interviennent dans les consultations de la mémoire, ainsi que les autres spécialistes y exerçant,
confient volontiers les primo prescriptions au médecin généraliste référent, qui se base sur leur avis spécialisé.
- Dans la classification officielle des spécialisations médicales, en France, les médecins gériatres sont encore classés dans la
catégorie médecins généralistes, contrairement à ce qu’il se passe dans la plupart des pays européens. Les gériatres étant
les principaux intervenants médicaux dans les consultations de la mémoire du département, il s’en suit le résultat statistique
mis en évidence par le tableau.
SPECIALITE
MEDECINE GENERALE
ETABLISSEMENT
AUTRES
OPHTAMOLOGIE
PSYCHIATRIE GENERALE
NEUROLOGIE
CARDIOLOGUES
GASTRO-ENTEROLOGIE
Total
Prescripteurs
%
827
68
64
19
16
16
15
10
1035
79,9%
6,6%
6,2%
1,8%
1,5%
1,5%
1,4%
1,0%
100%
Patients
3551
2018
333
22
41
463
26
13
6467
%
54,9%
31,2%
5,1%
0,3%
0,6%
7,2%
0,4%
0,2%
100%
Remboursements
3 601 766 €
496 781 €
30 686 €
2 626 €
21 453 €
244 188 €
5 998 €
11 406 €
4 414 904 €
%
81,6%
11,3%
0,7%
0,1%
0,5%
5,5%
0,1%
0,3%
100%
Les prescriptions
Les anticholinestérasique représentent plus des 2/3 des prescriptions, sur l'ensemble de la période, avec surtout la Galantamine
pour 37% des patients.
Les inhibiteurs de l’acétylcholine estérase continue à être majoritairement prescrit (60 % des ordonnances).
L’association des deux familles spécifiques continue à être prescrite dans 21 % des cas, malgré les recommandations de la
HAS. Il nous faut ajouter que cette dernière recommandation est loin de faire l’unanimité dans la communauté scientifique.
Les différences de prescription entre les différents inhibiteurs est essentiellement à rapporter, semble-t-il, à la différence de
lobbying par les trois groupes pharmaceutiques concernés.
Une des découvertes surprenantes de l’étude fut de constater que nombre de prescriptions des molécules spécialisées dans ces
maladies se faisait hors ALD 15, volontiers sur une autre ALD non actualisée, ou parfois même, mais plus rarement, en dehors
de tout soutien ALD, alors que dans ce cas le remboursement de ces médications onéreuses ne se fait qu’à 15%!
Influence de la CMUC ou des mutuelles ?
Nos contacts hospitalo-universitaires nous ont appris que cette situation paradoxale de prescription se rencontrait dans les
mêmes proportions en région PACA et en région Nord - Pas de Calais.
CLASSE
anticholinestérasiques seul
anticholinestérasiques +
antiglutamate
antiglutamate seul
Total
Dr G.B., Dr P.C., Dr J.P.S.
Patients
%
1485
527
60%
21%
471
2483
19%
100%
4 DCI
Patients
% patients
ANTICHOLINESTERASIQUES
DONEPEZIL
GALANTAMINE
RIVASTIGMINE
ANTIGLUTAMATE
MEMANTINE
Total général
2162
485
1155
522
998
998
3160
Remboursements %
remboursements
3 024 997 €
69%
665 642 €
15%
1 735 399 €
39%
623 957 €
14%
1 389 907 €
31%
1 389 907 €
31%
4 414 904 €
100%
68%
15%
37%
17%
32%
32%
100%
La cinétique de la prescription met clairement en évidence plusieurs constats :
La baisse globale des prescriptions spécifiques doit certainement être rapportée aux campagnes médiatisées anti inhibiteurs et
anti voie glutaminergique, mettant en doute l’efficacité et la tolérance de ces deux familles pharmacologiques.
Evolu&on des prescrip&ons des classes thérapeu&ques janvier 2010 à Novembre 2013 (en nombre de pa&ents) 1000 800 an/cholinestérasiques 600 an/glutamate 400 200 2013-­‐11 2013-­‐09 2013-­‐07 2013-­‐05 2013-­‐03 2013-­‐01 2012-­‐11 2012-­‐09 2012-­‐07 2012-­‐05 2012-­‐03 2012-­‐01 2011-­‐11 2011-­‐09 2011-­‐07 2011-­‐05 2011-­‐03 2011-­‐01 2010-­‐11 2010-­‐09 2010-­‐07 2010-­‐05 2010-­‐03 0 2 classes total Le nombre de nouveaux patients sous traitement baisse progressivement, alors que le nombre d'arrêt du traitement est lui en
progression
Evolution mensuelle des initiations et arrêts
de traitement - d'avril 2010 à septembre 2013
100 50 0 MOIS
201004
201005
201006
201007
201008
201009
201010
201011
201012
201101
201102
201103
201104
201105
201106
201107
201108
201109
201110
201111
201112
201201
201202
201203
201204
201205
201206
201207
201208
201209
201210
201211
201212
201301
201302
201303
201304
201305
201306
201307
201308
-­‐
-­‐
-­‐
le nombre de malades ayant bénéficié d’une prescription d’une famille spécifique a culminé entre fin 2010 et début 2012 :
environ 920 patients. Depuis baisse insidieuse et non lente : environ 800 bénéficiaires actuellement
la prescription des inhibiteurs a décru, puis s’est tassée
l’association des deux classes a également légèrement diminué, de 14 à 11% des patients en quatre ans
l’antiglutamate est en progression lente, 14 à 22% des patients en quatre ans, sans atteindre 200 prescriptions en fin 2013.
2010-­‐01 -­‐
Initiation
Arrêt
DCD
Initiation : droite de régression
Arrêt : droite de régression
Dr G.B., Dr P.C., Dr J.P.S.
5 La prescription de psychotropes
La prescription de médicaments psychotropes se révèle très importante, qu’elle soit associée à la prescription ou non d’une
famille spécifique de la maladie.
Toujours sur la période de 48 mois étudiée :
- 62 % des patients ont reçu des anxiolytiques
- 50 % ont reçu un antidépresseur
- 44 % ont reçu un neuroleptique.
1229 malades ont été l’objet d’une prescription d’un antidépresseur, avec, en pole position, et avec une forte avance, le
Séropram, le Séroplex et le Déroxat. Alors que pour certains des psychopharmacologues, le Citalopram n’a pas suffisamment
fait la preuve de son efficacité.
Une importante prescription d’antiépileptiques, notamment de Lamictal, fait soupçonner des pathologies associées.
1548 patients ont reçu sur la période un anxiolytique, essentiellement Oxazepam (seresta), Meprobamate et Alprazolam.
Cette prescription abondante de Meprobamate n’est plus possible depuis le 10 janvier 2012, date de son retrait du marché.
1001 personnes ont reçu un hypnotique, surtout Zolpidem et Zopiclone.
Quant aux neuroleptiques, 1103 patients les ont reçus, avec une très nette préférence pour la Risperidone : 818 sur les 1103,
tandis que le deuxième neuroleptique atypique, l’Olanzapine, n’a été prescrit qu’à 54 personnes, en raison très probablement
de la médiatisation spécialisée sur son risque vasculaire cérébral.
L’Halopéridol a concerné 206 malades, pendant que la Cyamemazine (Tercian) en concernait 140. Ce dernier reste en gériatrie
un des neuroleptiques sédatifs les mieux tolérés.
Nous pouvons nous étonner de la prescription persistante d’antidépresseurs tricycliques et de neuroleptiques conventionnels,
dont leur inscription sur l’ordonnance devrait être des plus limitée en raison de leurs effets anticholinergiques.
CLASSE
ANTIDEPRESSEURS
Total ANTIDEPRESSEURS
ANTIEPILEPTIQUE
CLASSE_ATC
AGOMELATINE
AMITRIPTYLINE
CITALOPRAM
CLOMIPRAMINE
DOSULEPINE
DULOXETINE
ESCITALOPRAM
FLUOXETINE
IMIPRAMINE
MAPROTILINE
MIANSERINE
MILNACIPRAN
MIRTAZAPINE
MOCLOBEMIDE
PAROXETINE
SERTRALINE
TIANEPTINE
VENLAFAXINE
FLUVOXAMINE
DOXEPINE
CARBAMAZEPINE
CLONAZEPAM
GABAPENTINE
LAMOTRIGINE
LEVETIRACETAM
OXCARBAZEPINE
PHENOBARBITAL
PHENYTOINE
PREGABALINE
PRIMIDONE
TOPIRAMATE
VALPROIQUE ACIDE
Total ANTIEPILEPTIQUE
ANTIPARKINSONIEN
Total ANTIPARKINSONIEN
Dr G.B., Dr P.C., Dr J.P.S.
TRIHEXYPHENIDYL
Nb de
patients
Nb de boites
% patients
Remboursement
8 237 €
2 706 €
59 951 €
1 077 €
698 €
20 456 €
114 325 €
13 884 €
15 €
131 €
10 902 €
4 807 €
24 542 €
5 941 €
68 226 €
24 112 €
24 676 €
20 939 €
31 €
36 €
405 690 €
3 947 €
1 878 €
20 792 €
49 384 €
73 556 €
3 347 €
4 644 €
2 483 €
113 145 €
1 575 €
3 451 €
30 298 €
23
132
240
16
5
56
376
95
3
3
136
13
143
25
295
134
121
97
2
1
1 229
35
127
73
82
80
6
50
27
253
5
4
98
180
692
3 032
196
106
705
5 863
2 075
5
13
1 730
224
1 832
579
8 429
2 364
2 277
1 640
6
21
31 969
801
802
536
2 555
974
105
1 703
649
2 324
138
110
3 160
1%
5%
10%
1%
0,2%
2%
15%
4%
0,1%
0,1%
5%
1%
6%
1%
12%
5%
5%
4%
0,1%
0,04%
49%
1%
5%
3%
3%
3%
0,2%
2%
1%
10%
0,2%
0,2%
4%
603
13 857
308 500 €
24%
14
14
132
132
388 €
388 €
1%
1%
6 ANXIOLYTIQUES
ALPRAZOLAM
BROMAZEPAM
BUSPIRONE
CLOBAZAM
CLORAZEPATE
POTASSIQUE
450
263
5
107
72
4 885
2 020
232
564
684
11 024 €
5 443 €
1 547 €
2 077 €
2 559 €
18%
11%
0,2%
4%
3%
CLOTIAZEPAM
DIAZEPAM
ETHYLE
LOFLAZEPATE
30
73
4
354
449
13
916 €
987 €
39 €
1%
3%
0,2%
144
485
110
255
2
530
373
1 548
6
2
16
752
2 996
1 321
5 845
6
5 977
2 025
28 123
33
2
131
2 869 €
10 574 €
3 351 €
8 418 €
13 €
13 769 €
6 284 €
69 871 €
72 €
3€
169 €
6%
20%
4%
10%
0,1%
21%
15%
62%
0,2%
0,1%
1%
17
60
20
135
1 057
124
388 €
2 307 €
377 €
1%
2%
1%
13
25
698
482
1 001
49
16
8
18
140
1
3
206
32
257
412
9 916
6 724
18 791
538
263
20
587
1 417
11
110
1 811
346
216 €
756 €
24 992 €
19 213 €
48 494 €
12 447 €
32 981 €
89 €
3 300 €
15 944 €
95 €
973 €
4 182 €
2 613 €
1%
1%
28%
19%
40%
2%
1%
0%
1%
6%
0,04%
0,1%
8%
1%
20
54
18
66
895
150
382 €
70 025 €
772 €
1%
2%
1%
3
12
2
818
13
130
13
1 103
20
90
66
111
7 751
92
1 440
228
15 992
235
235 €
208 €
1 829 €
244 611 €
313 €
9 146 €
1 747 €
401 893 €
4 909 €
0,1%
0,5%
0,1%
33%
1%
5%
1%
44%
1%
47
66
2 353
1 335
1 570
110 434
10 566 €
15 475 €
1 250 311 €
2%
3%
95%
ETIFOXINE
HYDROXYZINE
LORAZEPAM
MEPROBAMATE
NORDAZEPAM
OXAZEPAM
PRAZEPAM
Total ANXIOLYTIQUES
HYPNOTIQUES
ESTAZOLAM
FLUNITRAZEPAM
HYPNOTIQUES ET
SEDATIFS EN
ASSOCIATION,
BARBITURIQUES
EXCLUS
LOPRAZOLAM
LORMETAZEPAM
MEPROBAMATE EN
ASSOCIATION
NITRAZEPAM
TEMAZEPAM
ZOLPIDEM
ZOPICLONE
Total HYPNOTIQUES
NEUROLEPTIQUE
AMISULPRIDE
ARIPIPRAZOLE
CHLORPROMAZINE
CLOZAPINE
CYAMEMAZINE
FLUPENTIXOL
FLUPHENAZINE
HALOPERIDOL
LEVOMEPROMAZINE
LOXAPINE
OLANZAPINE
PERICIAZINE
PIMOZIDE
PIPAMPERONE
PIPOTIAZINE
RISPERIDONE
SULPIRIDE
TIAPRIDE
ZUCLOPENTHIXOL
Total NEUROLEPTIQUE
NORMOTHYMIQUES
VALPROIQUE ACIDE
VALPROMIDE
Total NORMOTHYMIQUES
Total général
Dr G.B., Dr P.C., Dr J.P.S.
7 Reste à considérer une dimension fondamentale de la prescription des psychotropes : la durée de ces prescriptions sur la
période étudiée des 48 mois.
Les durées de traitement se révèlent relativement longues, notamment pour les antidépresseurs et les anxiolytiques. les
pourcentages de patients avec un traitement de plus d'un an sont respectivement, de 47% pour les antidépresseurs, 28% pour
les anxiolytiques, 25% pour les hypnotiques.
Nous constatons que 25 % des patients ont reçu des neuroleptiques pendant plus d’une année, dont 20% pour la Risperdone,
plus de 7 % des patients ont reçu des neuroleptiques au-delà de 3 ans !
Il nous faut réfléchir à cette sur prescription de psychotropes, et à une prescription beaucoup trop prolongée.
Durée de traitement des psychotropes les plus prescrits (> 200 patients)
DCI
ANTICHOLINESTERASIQUES
DONEPEZIL
RIVASTIGMINE
GALANTAMINE
ANTIDEPRESSEURS
CITALOPRAM
PAROXETINE
ESCITALOPRAM
ANTIEPILEPTIQUE
PREGABALINE
ANTIGLUTAMATE
MEMANTINE
ANXIOLYTIQUES
OXAZEPAM
BROMAZEPAM
PRAZEPAM
ALPRAZOLAM
HYDROXYZINE
MEPROBAMATE
HYPNOTIQUES
ZOPICLONE
ZOLPIDEM
NEUROLEPTIQUE
HALOPERIDOL
RISPERIDONE
1 mois
268
99
91
160
175
61
59
63
127
73
143
143
291
141
108
173
169
228
58
259
151
239
205
76
184
2 à 5 mois
402
102
125
210
248
63
67
102
162
86
228
228
487
191
77
123
133
158
83
301
157
211
352
79
282
6 à 12 mois
344
69
115
198
229
47
57
92
123
43
222
222
330
104
26
43
85
53
65
189
89
128
265
28
188
13 à 24
mois
431
96
105
243
270
38
55
62
89
30
228
228
270
76
35
27
44
35
49
140
60
63
163
18
109
2 ans à 3
ans
302
58
56
176
161
21
26
39
53
14
118
118
119
15
12
7
12
9
3 ans à 4
ans
265
61
30
168
146
10
31
18
49
7
59
59
51
3
5
72
14
39
79
4
42
40
11
18
39
1
13
7
2
total
2012
485
522
1155
1229
240
295
376
603
253
998
998
1548
530
263
373
450
485
255
1001
482
698
1103
206
818
Conclusion
Par cette étude à triple base, nous apportons une contribution au chiffrage de la prévalence et de l’incidence des maladies
d’Alzheimer et maladies apparentées dans notre département.
Il est de bon sens pratique d’avancer que le nombre de personnes atteintes de ces maladies doit être inférieur à celui de la
métropole en raison de la corrélation linéaire qui existe entre l’âge de la population et la prévalence des MAMA, notre durée
de vie moyenne étant encore inférieure de deux ans et demi au résultat national. A contrario, leur nombre doit être supérieur du
fait des fortes prévalences locales des facteurs de risque que sont les maladies cardio-vasculaires et des maladies multi
métaboliques.
Ce sont donc un peu plus de 4000 personnes qui souffrent actuellement de ces maladies dans notre île.
Elles continuent à bénéficier d’une exceptionnelle solidarité de proximité. À nos politiques de soutenir cette solidarité par le
développement des filières, des réseaux, et des solutions de répit - repos.
Les prescriptions médicales des médicaments spécifiques, et des médicaments psychotropes associés, pourront faire l’objet
d’échanges confraternels dans l’avenir immédiat.
Dr G.B., Dr P.C., Dr J.P.S.
8 Rappel :
Recommandation de bonne pratique
Maladie d’Alzheimer et Maladies apparentées
HAS décembre 2011
Le médecin prescripteur doit apprécier le rapport bénéfice /risque du traitement médicamenteux spécifique.
Les traitements spécifiques sont les inhibiteurs de la choline estérase et un anti glutamate.
La primo prescription de ces traitements est réservée aux médecins spécialistes en neurologie en psychiatrie et en gériatrie.
On peut proposer un inhibiteur au stade léger : MMSE supérieur à 20
Un inhibiteur ou un anti glutamate au stade modéré : MMSE entre 10 et 20
Un anti glutamate au stade sévère : MMSE inférieur à 10.
Il n’y a pas d’argument pour recommander une bithérapie.
Il faut réévaluer régulièrement le rapport bénéfice sur risque du traitement. La poursuite ou l’arrêt du traitement dépend de
cette évaluation. L’arrêt du traitement ne doit pas reposer sur les seuls critères de score au MMSE.. Il doit reposer sur une
interaction avec le patient en tenant compte de l’ensemble du contexte.
Après la primo prescription, le suivi peut être réalisé par le médecin généraliste. Une réévaluation attentive doit être faite à six
mois. Il est conseillé de confier cette réévaluation au médecin spécialiste.
Au bout de un an de traitement, la poursuite sera décidée avec l’aidant, le patient si possible, à la suite d’une concertation entre
médecin spécialiste et médecin généraliste.
S’il n’y a pas de stabilisation ou de ralentissement cognitif, le traitement spécifique sera arrêté.
Tout au long de la prescription, les effets secondaires indésirables seront recherchés, notamment digestifs et cardio-vasculaires.
Apports tirés du BEH (Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire) de l’INVS (Institut de Veille
Sanitaire) Septembre 2013
Étude des maladies d’Alzheimer maladie apparentées à partir des taux d’ALD, de patients hospitalisés, et de mortalité en
France métropolitaine.
Les MAMA représente désormais la quatrième cause de décès, après les tumeurs, les pathologies cardio-vasculaires, les
accidents, avec une progression de 72 % depuis 2000, ce qui permet une extrapolation du nombre de personnes atteintes entre
750 000 et 1 million.
Les MAMA sont de mieux en mieux diagnostiquées.
L’étude de l’INVS est issue de trois bases : deux bases médico administratives que sont les ALD et les hospitalisations via le
PMSI, et la base des causes médicales de décès du CépiDC.
Les ALD 15 ont concerné en 2010 316 115 personnes avec un sexe ratio femme / homme à 2.73, un âge moyen de 82,5 pour
les femmes et de 79 pour les hommes.
Le taux brut tous âges se chiffrent à 500 pour 100.000. Le taux brut standardisé se chiffre à 443.
Les taux de patients en ALD sont significativement plus élevés chez les hommes avant 55 ans, et deviennent significativement
plus élevés chez les femmes à partir de 70 ans.
La base Hospitalisations fait apparaître les MAMA comme diagnostic principal, c’est-à-dire comme motif d’admission, près
de 20 % des cas d’hospitalisation. Les comorbidités les plus fréquentes sont les maladies cardio-vasculaires ou neuro
vasculaires.
La base Mortalité : les décès spécifiquement liés à la maladie d’Alzheimer représentent 53 % des décès en causes multiples.
Les décès avec une MAMA concernent deux fois plus souvent les femmes que les hommes.
L’âge moyen au décès et significativement supérieur de plus de 4.4 ans à celui de la mise en ALD 15 soit une durée de
bénéfice de l’ALD 15 supérieure à 4 ans.
L’étude de l’INVS prouve que le poids de ces maladies est considérable pour la société : plus de 300 000 personnes en ALD, ,
plus de 230 000 hospitalisés au moins une fois, pour la maladie ou pour une autre cause mais en lien avec la maladie sur un
total de 340 000 séjours hospitaliers. Plus de 54 000 personnes avec la maladie sont décédées.
L’accès aux soins a évolué favorablement notamment grâce au dernier plan Alzheimer, et tout particulièrement au
développement des centres mémoire. L’étude estime la prévalence des personnes prises en charge pour une MAMA à 415 000.
Les estimations actuelles françaises de prévalence et d’incidence des MAMA sont issues d’extrapolation de cohorte française,
de faible représentativité nationale.
L’INVS propose d’estimer la prévalence des personnes prises en charge médicalement pour ces maladies en estimant les parts
respectives des ALD 15, des hospitalisations liées à une MAMA (en diagnostic principal mais aussi en diagnostic relié et
associé), et des traitements spécifiques pour maladie d’Alzheimer – maladie apparentée, méthode qui permettrait une
couverture de la population générale à 95 %.
C’est ce qui a été fait dans notre étude régionale.
Dr G.B., Dr P.C., Dr J.P.S.
9