hypertension réfractaire au traitement

H
YPERTENSION
RÉFRACTAIRE
AU TRAITEMENT
Au cours des dix dernières années, la prise en charge
de l’hypertension s’est grandement améliorée;
maintenant, la plupart des patients arrivent à atteindre
les cibles tensionnelles recommandées. Toutefois,
en dépit du traitement habituel, un sous-groupe de
patients restent toujours au-dessus des valeurs cibles.
Chez plusieurs de ces patients, en utilisant un bilan de
santé ciblé et des stratégies optimales de traitement,
on arrive à avoir un contrôle adéquat de leur tension
artérielle.
Les défis de la pratique
• Comprendre les obstacles au contrôle adéquat de
la TA.
• Différencier la pseudo-hypertension et la véritable
hypertension.
• Identifier les patients qui ont une pseudorésistance par rapport à ceux qui ont une véritable
hypertension réfractaire au traitement.
• Reconnaître
les
causes
secondaires
de
l’hypertension.
Ce module a été élaboré pour vous aider à:
• reconnaître et exclure la pseudo-résistance;
• prendre en charge l’hypertension mal contrôlée et
résistante au traitement;
• prendre en charge les facteurs réversibles de
l’hypertension; et,
• identifier et traiter les causes secondaires de
l’hypertension réfractaire au traitement.
MODULE DE FORMATION
Vol. 18(1), Février 2010
© La Fondation pour l’éducation médicale continue
Hypertension réfractaire au traitement
Volume 18(1), Février 2010
Encadré 1. Définitions
Au cours de l’année qui a suivi, ses valeurs de TA au
bureau se situaient entre 150/110 et 140/90. Un
diagnostic d’hypertension a été posé. Sa TA a été
ramenée à 136/80 avec 25 mg d’hydrochlorothiazide
(HCTZ). Ses autres médicaments étaient 60 mg die de
citalopram (Celexa®) et 75 mg hs de trazodone.
• Hypertension mal contrôlée: cible de TA pas atteinte
(cible visée pour la plupart des patients est de
<140/90 mm Hg; on recommande habituellement
une cible plus basse de <130/80 mm Hg chez
les diabétiques ou chez les patients qui ont
une maladie rénale chronique) [voir la section
Renseignements généraux, point 1].
• Hypertension réfractaire au traitement: cible
de TA pas atteinte en dépit de la prise de trois
antihypertenseurs ou plus, de différentes classes
thérapeutiques et aux doses optimales incluant, si
possible, un diurétique.
• Pseudo-résistance: fausse impression de résistance
au traitement à cause de facteurs tels que la mesure
imprécise de la TA, la faible fidélité au traitement et
l’hypertension du «sarrau blanc».
• Pseudo-hypertension: lectures de TA faussement
élevées qui apparaissent parce que la perte
d’élasticité de l’artère exige un brassard plus
grand pour comprimer l’artère sous-jacente.
Récemment, Céline pesait 98 kg (216 lbs) et ses valeurs
de TA étaient de 145/100, 132/92 et 158/100.
En ce qui a trait au contrôle de sa TA, quels facteurs
exploreriez-vous?
Deuxième partie
Vous avez discutez avec Céline des facteurs réversibles
qui peuvent contribuer au mauvais contrôle de sa TA –
problème de poids, consommation abusive d’alcool et
de sel. Ses médicaments ont été ajustés pour inclure le
valsartan (Diovan®/HCT (80/25). Trois mois plus tard,
en dépit de ces nouvelles mesures thérapeutiques, sa TA
se situait à 166/101. Aux visites de suivi, ses valeurs
de TA ont continué à monter à 180/100, 140/100
et 150/100. Même si elle dispose à la maison d’un
appareil fiable pour mesurer sa TA, elle ne l’utilise pas.
Quels éléments pourraient contribuer au mauvais contrôle
de son hypertension?
HISTOIRES DE CAS
Troisième partie
Cas numéro 1: Céline L., âgée de 57 ans
Céline insistait pour dire qu’elle prenait ses médicaments
tels que prescrits. Elle mentionnait aussi consommer
750 mL de vin par jour. La dose de valsartan (Diovan®/
HCT) a été augmenté à 320/25 die. Lors de cette visite,
sa TA se situait à 160/90. Les lectures subséquentes
au bureau ont donné 140/100 et 150/90.
Lorsque Céline s’est jointe à votre pratique, à l’âge
de 43 ans, elle pesait 63,5 kg (140 lbs) et mesurait
1,63 m (5’4”). Sa TA se situait à 124/78. Son histoire
médicale incluait un prolapsus de la valve mitrale et
un syndrome du côlon irritable. Au cours des années,
Céline a été confrontée à deux mariages difficiles, à des
difficultés financières, à de l’anxiété, à de la dépression
et à l’alcoolisme. Toutefois, en dépit de cures externes
et fermées, l’abus d’alcool demeure un problème.
Céline continue à se battre contre sa consommation
abusive d’alcool. Elle se fie aux échantillons de
médicament que vous lui remettez au bureau pour traiter
sa tension artérielle. Sa TA se situe dans les environs
de 140/100 et 150/90.
Il y a sept ans, à son examen médical périodique Céline
pesait 88,5 kg (195 lbs) et sa TA se situait à 138/94.
Elle attribuait son gain de poids à son traitement avec
les ISRS. Sa consommation d’alcool était de 3 à
4 verres de vin par jour. Les analyses de laboratoire
ont révélé un volume globulaire moyen (VGM) de 99,3
et des taux normaux d’acide folique, de vitamine B12 et
d’ALT. Son bilan de cholestérol était normal avec les
HDL à 2,85. L’électrocardiogramme (ECG), la clairance
de la créatinine et l’estimation du taux de filtration
glomérulaire ont donné des résultats normaux.
Comment pourriez-vous prendre en charge Céline rendu à
cette étape de son traitement?
Cas numéro 2: Marie V., âgée de 77 ans
Première partie
Marie souffre de lombalgie chronique, de fibromyalgie,
de syndrome du côlon irritable, d’hypertension et
d’hyperlipidémie depuis plusieurs années. Il y a 14 ans,
2
Hypertension réfractaire au traitement Volume 18(1), Février 2010
elle a eu un infarctus du myocarde. Elle a aussi eu à
faire face à une neuralgie post-herpétique, à un prurit et
à une polymyosite. On a eu recours, à une reprise, à des
corticostéroïdes en prise orale pour contrôler sa douleur.
Ses douleurs musculosquelettiques sont actuellement
traitées par des AINS. Marie pèse 81,6 kg (180 lbs) et
elle mesure 1,63 m (64”) ce qui lui donne un IMC de 31.
effets adverses variables (p.ex., TA systolique élevée de
façon continue, toux récurrente liée aux inhibiteurs de
l’ECA, agitation, taux de créatinine élevé et œdème). On
évalue maintenant son insuffisance rénale chronique à
un stade 3–4.
La liste des médicaments de Marie inclut 50 mg die
de losartan, 50 mg bid de métoprolol, 20 mg die de
pravastatine, 100 mg hs de doxépine, 50 mg die de
diclofenac-misoprostol (Arthrotec®) et des multivitamines.
Les valeurs de TA au bureau ont toujours été autour de
140-148/90-94.
INFORMATION SECTION
Quels autres choix pourriez-vous envisager pour Marie?
HYPERTENSION MAL CONTRÔLÉE
1. L’hypertension mal contrôlée augmente les risques
d’AVC, d’infarctus du myocarde, de fibrillation
auriculaire, d’insuffisance cardiaque et rénale 1-3.
Même si la prise en charge de l’hypertension s’est
considérablement améliorée (le taux global de TA
bien contrôlée a récemment augmenté pour se
situer à environ 65% par rapport à seulement 13%
en 1992), des progrès sont encore nécessaires – en
particulier, dans les groupes à risque élevé 4.
a. Les facteurs de risque d’hypertension mal
contrôlée incluent l’obésité, le vieillissement,
et les problèmes médicaux associés tels que
le diabète, l’apnée du sommeil, l’hypertrophie
ventriculaire gauche et l’insuffisance rénale
chronique.
b. Dans les dernières années, on a constaté une
tendance des experts qui participent à la rédaction
des guides de pratique à abaisser les cibles
tensionnelles recommandées. Cette approche
se fonde sur le principe qu’une TA inférieure à
140/90 diminuera les crises cardiaques et les
AVC comme on l’a déjà constaté dans certaines
études populationnelles.
Ces résultats ont
amené la plupart des organismes professionnels
à travers le monde (Programme éducatif canadien
sur l’hypertension; Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation and Treatment
of High Blood Pressure, American Heart
Association, American Diabetes Association aux
États-Unis; les British et European Hypertension
Societies, et l’Organisation mondiale de la santé)
à recommander, de routine, une valeur seuil
inférieure à 140/90 mm Hg chez tous les patients
hypertendus et une valeur seuil inférieure à 130/80
chez les patients à risque élevé (ceux qui souffrent
de maladie cardiovasculaire bien documentée, de
diabète et d’insuffisance rénale) 3;4.
c. Toutefois, cette cible tensionnelle sous les
140/90 mm Hg est quelque peu controversée à
la lumière des données d’une récente revue de
Cochrane 3. En effet, cette revue a montré qu’il n’y
avait aucune preuve de qualité que cette stratégie
Considériez-vous que la TA de Marie est contrôlée de façon
adéquate?
Quelles mesures thérapeutiques pourriez-vous entreprendre
pour améliorer la TA de Marie?
Deuxième partie
Au cours des quatre dernières années, la TA de Marie se
situait à 140/88, 130/90 et 153/75. Les résultats de
créatinine sérique de Marie sur une période de six ans
donnaient 115, 122, 142 et 156. Actuellement, l’estimation
de son taux de filtration glomérulaire est de 39.
Comment prendriez-vous en charge Marie maintenant?
Troisième partie
Marie a cessé les AINS. La consultation d’un néphrologue
a mené à un diagnostic d’insuffisance rénale chronique
stade 3 liée à l’hypertension mal contrôlée sur une longue
période de temps. Aucune autre cause secondaire
d’hypertension n’a été identifiée. Le losartan a été
réduit à 25 mg die et on a ajouté 25 mg die d’HCTZ.
Suite à cet ajout, sa créatinine sérique a grimpé et sa
TA est demeurée élevée à 166/91. On a donc cessé
l’HCTZ. Par la suite, le métoprolol a été augmenté à
100 mg, deux fois par jour. Sa TA continue à être autour
de 145/80 même avec une combinaison de métoprolol
et de losartan.
Quels changements pourriez-vous envisager maintenant?
Quatrième partie
Lors d’une nouvelle évaluation, la TA moyenne de Marie
se situait à 163/79. Elle a reçu plusieurs médicaments
et combinaisons différentes incluant losartan, HCTZ,
chlorthalidone, irbesartan (Avapro®), amlodipine
(Norvasc®) et spirinolactone avec des résultats et des
3
Hypertension réfractaire au traitement
Volume 18(1), Février 2010
augmente la survie ni ne réduit les risques
d’AVC, de crises cardiaques, d’insuffisance
cardiaque ou rénale. Les auteurs ont conclu que
«traiter les patients pour abaisser leurs cibles
tensionnelles sous les valeurs standard de
140-160/90-100 mm Hg ne diminue pas la
mortalité ni la morbidité». Donc, les auteurs de
cette revue contestent les recommandations de
cibles tensionnelles suggérées par les guides
de pratique actuels et demandent plus d’essais
cliniques et de revues systématiques avant
d’entériner des cibles tensionnelles plus basses
chez les patients à risque élevé.
est important de questionner les facteurs qui
limitent la fidélité au traitement notamment, les
effets secondaires, le prix des médicaments, les
problèmes/les inconvénients de la posologie 5.
b. Lorsque c’est possible, simplifier le schéma
posologique (p.ex., employer une combinaison
de médicaments à longue durée d’action pour
réduire le nombre de comprimés à prendre
et favoriser la prise d’une dose quotidienne).
Encourager les patients à surveiller leur TA à la
maison et à amener leurs résultats aux visites de
suivi 5;9.
5. L’hypertension du «sarrau blanc» survient chez
20 à 30% des patients 10;11. En plus des lectures
de TA au bureau qui sont constamment élevées
comparativement aux lectures faites à l’extérieur du
bureau, les autres indices de ce type d’hypertension
sont peu ou aucun dommage aux organes cibles
(hypertrophie ventriculaire gauche, rétinopathie,
maladie cardiovasculaire et symptômes compatibles
avec un traitement trop agressif, en particulier, les
symptômes d’hypotention orthostatique) 5.
a) On peut documenter l’hypertension du «sarrau
blanc» par un monitoring ambulatoire de
24 heures de la TA ou avec les résultats des
mesures de TA effectuées par le patient. Dans ce
dernier cas, une bonne technique de mesure de
la TA est essentielle (voir le feuillet d’information
destiné aux patients à la fin du module) 5.
b) Si on confirme une hypertension du «sarrau
blanc» significative, les mesures de TA à
l’extérieur du bureau seront utilisées pour ajuster
le traitement 5.
2. Mais peu importe les cibles de TA retenues,
l’hypertension mal contrôlée est associée à des
schémas thérapeutiques inadéquats – mauvais
choix de médicament (p.ex., pas de diurétique) ou
doses trop faibles 4-6. Les autres facteurs possibles
incluent la pseudo-résistance et la pseudohypertension (voir ci-dessous).
Pseudo-résistance
3. Une mesure inadéquate de TA peut donner des
valeurs faussement élevées. La plupart des erreurs
surviennent lorsque la mesure de TA est faite
avant que le patient ait eu la chance de s’asseoir
calmement pendant une bonne période de temps ou
si on utilise un brassard trop petit pour son bras 5.
a. Si on suspecte de l’hypotension orthostatique,
on devrait évaluer la tension artérielle après deux
minutes en position debout (tout en soutenant le
bras). Les mesures de TA en position couchée
peuvent aussi être utiles pour évaluer les patients
âgés et diabétiques 4.
b. «Chez les patients âgés, à cause de la forte
prévalence d’hypotension orthostatique, les
mesures de TA en position assise et debout
sont importantes lors de l’évaluation initiale de
l’hypertension et une fois le traitement médical
amorcé. Chez les personnes âgées qui ont
une hypertension orthostatique significative (la
tension artérielle systolique chute de plus de
20 mm Hg avec des symptômes d’hypotension
orthostatique), on devra peut-être se fier aux
valeurs de TA prises en position debout pour titrer
la médication» 6.
Pseudo-hypertension
l’encadré 1)
6.
4. La faible fidélité au traitement est fréquente et est une
cause importante d’hypertension mal contrôlée à la
fois au cours de la première année suivant le diagnostic
et pendant la période de 5 à 10 ans de suivi 7;8.
a. L’évaluation de la fidélité au traitement est
toujours établie selon les dires du patient. Il
4
(voir
la
définition
dans
Le diagnostic de la pseudo-hypertension constitue
un défi de taille.
a) On ne recommande plus la manœuvre d’Osler
(l’artère radiale ou brachiale demeure palpable
même avec le brassard gonflé à une pression
supérieure à la pression systolique) 12.
b) Le programme Systolic Hypertension in the Elderly
a révélé que 7% des patients âgés souffrent
de pseudo-hypertension 13. On suspecte ce
phénomène chez les patients (en particulier, ceux
âgés) qui ont les caractéristiques suivantes:
 valeurs de TA qui restent élevées en dépit
d’un traitement optimal;
 peu ou aucune preuve de dommage aux
organes cibles;
 signes
cliniques
de
surdosage
médicamenteux 14.
Hypertension réfractaire au traitement Volume 18(1), Février 2010
Traitement médical optimal
demeure un médicament de troisième ligne puisque
les données sur la morbidité et la mortalité manquent
toujours 16.
7. Augmenter les doses d’antihypertenseurs jusqu’à ce
qu’on obtienne un bon contrôle de la TA ou qu’on
ait atteint la dose maximale recommandée. Il est
nécessaire de respecter un intervalle de quatre
semaines entre les ajustements de dose. On peut
ensuite ajouter une autre classe de médicament
qui aura un «effet potentialisateur ou synergique».
Toute combinaison de traitement devrait inclure un
diurétique 5;14.
Remarque: Consulter Considerations in the
Individualization of Antihypertensive Therapy, Table 1,
2009 Canadian Hypertension Program (CHEP) pour
connaître les plus récentes recommandations pour
le traitement antihypertenseur sur le site suivant:
http://hypertension.ca
HYPERTENSION RÉFRACTAIRE AU TRAITEMENT
9. Les facteurs de risque d’hypertension réfractaire
au traitement incluent l’âge avancé, la TA élevée,
l’obésité, la consommation excessive de sodium,
l’insuffisance rénale chronique, le diabète,
l’hypertrophie ventriculaire gauche, en plus du fait
d’être de race noire et(ou) une femme 5.
10.On peut diagnostiquer une hypertension réfractaire
au traitement si le patient: 5
• prend trois antihypertenseurs ou plus (dont un
diurétique, si possible), mais n’atteint pas les
cibles tensionnelles; ou,
• a atteint les cibles tensionnelles, mais exige
quatre antihypertenseurs ou plus.
8. Les inhibiteurs directs de la rénine constituent
(sont) la plus récente classe d’antihypertenseurs
disponibles au Canada. Le premier, l’aliskirène, a
été homologué au Canada en novembre 2007. «Ses
effets thérapeutiques consistent à inhiber l’étape
initiale du système rénine-angiotensine: c’est-àdire la conversion de l’angiotensinogène par la
rénine en angiotensine 1» 2. L’aliskirène peut être
donnée en monothérapie 2;15 ou combinée à d’autres
antihypertenseurs.
Toutefois, ce médicament
11.«L’évaluation des patients qui ont une hypertension
réfractaire au traitement devrait être destinée
à confirmer, hors de tout doute, la résistance au
traitement, à identifier les causes qui peuvent
contribuer à la résistance au traitement (p.ex.,
causes secondaires d’hypertension), et à rechercher
les dommages aux organes cibles» 5.
Tableau 1. Habitudes de vie associées à une hypertension mal contrôlée
Facteurs
Recommandations*
Obésité
Atteindre et maintenir:
• un IMC entre 18,5 et 24,9 kg/m2
• un tour de taille < 102 cm chez les hommes et < 88 cm chez les femmes
Consommation
excessive de sel
Limiter la consommation de sodium dans l’alimentation entre 1495 et 2300 mg/jour
Consommation abusive
d’alcool
Consommer de l’alcool avec modération
Hommes: < 14 consommations standard/semaine
Femmes: < 9 consommations standard/semaine
Consommation standard: 44 mL de spiritueux; 355 mL de bière; 148 mL de vin
Vie sédentaire
Faire régulièrement de l’activité physique: 30 à 60 minutes d’activité physique modérée, 4
à 7 jours par semaine en plus des activités de la vie quotidienne.
* Preuves de niveau I pour toutes ces recommandations.
Adapté de: 1) Calhoun DA, Jones D, Textor S, Goff DC, Murphy TP, Toto RD et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment: a scientific
statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Circulation
2008; 117(25):e510-e526.; 2) 2008 Canadian Hypertension Education Program recommendations: an annual update. Can Fam Physician 2008;
54(11):1539-1542.
5
Hypertension réfractaire au traitement
Volume 18(1), Février 2010
Rechercher et traiter les facteurs réversibles
Médicaments
12.Plusieurs substances peuvent augmenter la TA et
contribuer à la résistance au traitement: 4;5;18
• analgésiques non narcotiques: les AINS incluant
l’aspirine, les inhibiteurs sélectifs de la COX-2
• décongestionnants, médicaments amaigrissants,
cocaïne
• méthylphénidate, dexméthylphénidate,
dextroamphétamine, amphétamine,
méthamphétamine, modafinil
• œstrogènes des contraceptifs oraux (par contre, les
œstrogènes de l’hormonothérapie de remplacement
n’ont pas d’effet significatif sur la TA)
• cyclosporine, tacrolimus
• érythropoïétine et ses analogues
• inhibiteurs de la monoamine oxidase
• réglisse d’origine naturelle
• produits à base d’herbes — p.ex., éphédra.
13.La cause pharmacologique la plus fréquente du
mauvais contrôle de la TA est l’emploi répandu
d’analgésiques non narcotiques (incluant les
AINS) 5. L’emploi d’AINS augmente la tension
artérielle de 5 mm Hg, en moyenne 19 [preuves de
niveau I-1]. Les AINS peuvent contrecarrer les effets
de plusieurs antihypertenseurs notamment, les
diurétiques, les inhibiteurs de l’ECA, les ARA et les
bêta-bloqueurs 5.
Tableau 2. Causes secondaires fréquentes d’hypertension réfractaire au traitement
Causes
secondaires
Association avec
hypertension réfractaire au traitement
Signes et symptômes
cliniques
Tests de dépistage et trouvailles
Apnée du
sommeil
83% des patients avec
hypertension réfractaire
au traitement souffrent
d’apnée du sommeil non
encore diagnostiquée
Sommeil interrompu,
ronflement, somnolence
diurne, obésité
Évaluation au laboratoire du sommeil
Insuffisance
rénale
chronique
Moins de 15% des
patients qui ont une
insuffisance rénale
chronique atteignent les
cibles tensionnelles en
dépit de la prescription
d’une moyenne de trois
antihypertenseurs
Nycturie, œdème
Protéinurie, éléments cellulaires et cylindres
Sténose de
l’artère rénale
Prévalence élevée de
maladie rénovasculaire
non encore diagnostiquée
(en particulier chez les
personnes âgées) dans
les cas d’hypertension
réfractaire au traitement
TA élevée depuis peu
chez les patients âgés ou
hypertension sévère chez les
patients plus jeunes
Augmentation de la créatinine sérique lors du
traitement par un inhibiteur de l’ECA ou un ARA
TA élevée qui était bien
contrôlée auparavant
Disparité entre la taille des reins
Créatinine sérique élevée ou diminution du taux
estimé de filtration glomérulaire
Doppler
Rénographie avec inhibiteur de l’ECA
Maladie vasculaire étendue
Hypertension réfractaire à
plusieurs médicaments
Souffle épigastrique ou
abdominal
Hyperaldostéronisme
primaire
Environ 20% des
hypertendus réfractaires
au traitement souffrent
d’hyperaldostérisme
primaire
Fatigue, hypokaliémie (pas
toujours présente), peu de
réponse aux suppléments de
potassium
Ratio aldostérone/rénine anormal (>25:1)
Peut donner une réponse anormale lors d’une
charge en sodium pendant l’imagerie médicale
(tomodensitométrie ou IRM)
Adapté de: 1) Moser M, Setaro JF. Clinical practice. Resistant or difficult-to-control hypertension. N Engl J Med 2006; 355(4):385-392.; 2) Calhoun
DA, Jones D, Textor S, Goff DC, Murphy TP, Toto RD et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment: a scientific statement from the
American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Circulation 2008; 117(25):e510-e526.
6
Hypertension réfractaire au traitement Volume 18(1), Février 2010
14.Il est important d’éviter les AINS ou de les sevrer
chez les personnes dont l’hypertension est mal
contrôlée. Dans les cas où c’est cliniquement
difficile, s’en tenir à la plus petite dose efficace
«et si c’est possible, poursuivre avec un sevrage
progressif». Si des analgésiques sont nécessaires,
un choix possible est l’acétaminophène même si
elle a peu ou pas d’effets anti-inflammatoires 5.
au traitement médicamenteux optimal en suspectant
un hyperaldostéronisme subclinique. «Les faibles
doses de spironolactone sont sécuritaires, bien
tolérées et permettent une réduction significative
de la TA» 23. L’adénome surrénalien ou l’hyperplasie
bilatérale surrénalienne peuvent se présenter
sous forme d’hyperaldostéronisme subclinique, un
diagnostic souvent manqué à cause des taux de
potassium normaux, des taux de rénine plasmatique
bas ou indétectables, et d’un ratio aldostérone/
rénine anormal.
Identifier les causes secondaires
15.On ne connaît pas la prévalence des causes
secondaires. On devrait demander des examens
complémentaires pour déterminer de possibles
causes secondaires chez les patients qui ont un
tableau clinique et(ou) les résultats de laboratoire
suivants: 4
a. Les causes secondaires les plus fréquentes
incluent l’apnée du sommeil, l’insuffisance
rénale chronique, la sténose de l’artère rénale, et
l’hyperaldostérisme primaire (voir le tableau 2) 5.
b. Les causes secondaires moins fréquentes
incluent le phéochromocytome, le syndrome de
Cushing et la coarctation de l’aorte 4.
19.Le minoxidil ou l’hydralazine peuvent être utilisés en
quatrième et cinquième ligne. On doit alors ajuster la
dose de diurétique pour éviter un excès de sodium et
la rétention liquidienne. Les autres choix possibles
incluent la clonidine en timbre transdermique ou une
faible dose de réserpine 23.
20.On peut envisager de passer d’un diurétique
thiazidique à un diurétique de l’anse chez les patients
qui ont une insuffisance rénale, une insuffisance
cardiaque congestive ou chez ceux qui prennent
des vasodilatateurs puissants (p.ex., minoxidil ou
hydralazine) 18.
Pour faire le dépistage et le diagnostic
de ces causes secondaires, consulter les
recommandations
du
CHEP
sur
le
site
http://hypertension.ca.
Consultation d’un spécialiste
21.En l’absence de causes secondaires ou dans
l’impossibilité de les éliminer, il serait indiqué
de consulter un spécialiste de l’hypertension/un
interniste si la TA est toujours élevée après six mois
de traitement optimal 5. Les résultats des études
ont montré que si les patients sont adressés à un
spécialiste de l’hypertension, ils obtiennent une
réduction de la TA, à la fois systolique et diastolique,
(18/9 mm Hg) après 1 an de suivi, et améliorent leur
taux de contrôle de la TA qui passe de 18% à 52%
(P <0,001) 24.
Autres mesures pour maximiser le traitement
16.Une prise du médicament au coucher peut offrir
un meilleur contrôle de la TA sur 24 heures et, en
particulier, améliorer la TA nocturne. «Cette dernière
amélioration peut être particulièrement importante
puisque les valeurs nocturnes de TA par rapport à
celles de la journée peuvent mieux prédire le risque
cardiovasculaire» 21.
17.Envisager l’emploi d’un diurétique thiazidique à
action prolongée, par exemple, chlorthalidone. Une
comparaison à l’aveugle (n=24) de chlorthalidone
(25 mg) et d’HCTZ (50 mg) a révélé que la
chlorthalidone donne une meilleure réduction de
la TA ambulatoire sur 24 heures (respectivement,
-12,4+/-1,8 mm Hg vs -7,4+/-1,7 mm Hg), avec
la différence la plus marquée survenant durant la
nuit (-13,5+/-1,9 mm Hg vs -6,4+/-1,8 mm Hg) 22
[preuves de niveau I-2]. «On devrait donc utiliser la
chlorthalidone de préférence chez les patients qui
ont une hypertension réfractaire au traitement» 5.
LES ÉLÉMENTS CLÉS
•Éliminer la pseudo-résistance.
•Optimiser le traitement médical à l’aide le
diurétiques (si possible) et d’autres stratégies
thérapeutiques fondées sur des données
probantes.
•Vérifier et traiter les facteurs réversibles et
identifier les causes secondaires.
•Adresser à un spécialiste si la TA demeure élevée
après six mois de traitement optimal.
18.On peut donner de faibles doses (25, 50 mg) de
spironolactone chez les patients qui ne répondent pas
7
Hypertension réfractaire au traitement
Volume 18(1), Février 2010
confirmer ou non une hypertension du «sarrau blanc»
(voir la section Renseignements généraux, point 5a). Il
serait aussi important de continuer à faire du «coaching»
pour l’encourager à changer ses habitudes de vie (voir
le tableau 1).
COMMENTAIRES DES HISTOIRES DE CAS
Cas numéro 1: Céline L., âgée de 57 ans
En ce qui a trait au contrôle de sa TA, quels facteurs
exploreriez-vous?
Troisième partie
Comment pourriez-vous prendre en charge Céline rendu à
cette étape?
Les autres facteurs qui pourraient affecter la TA de Céline
seraient son poids, son niveau d’activité physique, ainsi
que sa consommation d’alcool et de sodium (voir la
section Renseignements généraux, point 9 et tableau 1).
On pourrait envisager un troisième antihypertenseur
rendu à cette étape (voir la section Renseignements
généraux, point 7).
Une nouvelle évaluation des
causes secondaires d’hypertension (voir la section
Renseignements généraux, point 15 et le tableau 2)
pourrait aussi être envisagée. Si la TA n’est toujours
pas bien contrôlée, il serait indiqué d’adresser cette
patiente à un spécialiste (voir la section Renseignements
généraux, point 21).
Il serait utile que Céline sache qu’avec votre aide, elle a
le «pouvoir» de modifier ces facteurs (voir le tableau 1) et
d’améliorer le contrôle de sa TA. Le feuillet d’information
destiné aux patients (à la fin du module) pourrait aider à
aborder cette discussion.
Le surplus de poids de Céline pourrait diminuer ou
disparaître plus facilement si on essayait un autre
antidépresseur dans la même classe thérapeutique
(ISRS) – par exemple, fluoxétine, Prozac®. L’hypertension
du «sarrau blanc» aurait dû être envisagée plus tôt;
«inciter» la patiente à faire un meilleur suivi de sa TA à
la maison ou prévoir un monitoring ambulatoire de la TA.
Pour ce qui est du problème de la fidélité au traitement,
on ne peut se fier qu’aux patients qui admettent ne pas
suivre leur traitement (voir la section Renseignements
généraux, point 4). Une façon «détournée» de vérifier
la fidélité au traitement serait de communiquer avec sa
pharmacie pour connaître le nombre de renouvellements
effectués ou de documenter précisément la quantité et
la fréquence de la remise d’échantillons au bureau.
Cas numéro 2: Marie V., âgée de 77 ans
Première partie
Considériez-vous que la TA de Marie est contrôlée de façon
adéquate?
Parce que Marie est exposée à un risque élevé
(antécédent IM), la plupart des lignes directrices actuelles
recommandent que ses cibles tensionnelles soient
< 130/80 mm Hg. Donc, selon ces lignes directrices,
sa tension artérielle ne serait pas bien contrôlée pour
le moment. Toutefois, en 2009 une revue de Cochrane
révèle qu’il n’y a pas de preuves suffisantes pour
soutenir cette recommandation de cibles tensionnelles
inférieures à 140-160/90-100 mmHg (voir la section
Renseignements généraux, point 1).
Si on considère que sa consommation abusive d’alcool
est le facteur principal de sa TA élevée, un bloqueur des
canaux calciques pourrait être plus efficace (l’éthanol
peut agir sur le tonus musculaire en lien avec le Ca++).
Les taux sériques des gamma-GT constituent aussi un
marqueur pratique de la consommation abusive d’alcool.
Quelles mesures thérapeutiques pourriez-vous entreprendre
pour améliorer la TA de Marie?
Deuxième partie
Marie a deux facteurs de risque d’hypertension
réfractaire au traitement: son âge et son obésité (voir
la section Renseignements généraux, point 9). Il aurait
fallu envisager la possibilité d’hypertension ventriculaire
gauche et d’insuffisance rénale chronique plus tôt à
cause de la faible réponse au traitement (voir la section
Renseignements généraux, points 1, 2 et 15).
Qu’est-ce qui pourrait contribuer à son hypertension mal
contrôlée?
La consommation abusive d’alcool de Céline demeure
un facteur qui contribue à sa TA mal contrôlée.
L’hypertension du «sarrau blanc» (voir la section
Renseignements généraux, point 5) pourrait aussi
être une possibilité. Encourager Céline à utiliser son
appareil pour vérifier sa TA à la maison – les lectures
à la maison peuvent être comparées avec les lectures
au bureau ou celles du monitoring de 24 heures pour
Marie pourrait perdre du poids, réduire sa consommation
de sodium et augmenter son niveau d’activité physique
(voir le tableau 1). Dans le cas de Marie, l’utilisation d’AINS
pourrait aussi annuler l’effet des antihypertenseurs sur
8
Hypertension réfractaire au traitement Volume 18(1), Février 2010
la TA (voir la section Renseignements généraux, points
12 et 13). Puisque le soulagement de la douleur est
prioritaire, on devrait envisager des stratégies de prise
en charge de la douleur n’impliquant pas les AINS.
processus complexe et souvent frustrant. Plusieurs
choix de traitement ont été tentés sans succès. Rendu
à cette étape, on pourrait changer son HCTZ pour
la chlorthalidone à action prolongée; cette dernière
pourrait être plus efficace à abaisser sa TA (voir la section
Renseignements généraux, point 17). La prise de la
dose au coucher pourrait être plus utile (voir la section
Renseignements généraux, point 16). On pourrait aussi
faire un essai thérapeutique avec la spironolactone (voir
la section Renseignements généraux, point 18).
Deuxième partie
Comment prendriez-vous en charge Marie maintenant?
Il y a peu de chances qu’il s’agisse d’hypertension du
«sarrau blanc» (voir la section Renseignements généraux,
point 5) puisqu’elle n’a pas été observée antérieurement.
La pseudo-résistance est aussi peu probable avec son
histoire médicale et peut être éliminée d’emblée car il y
a des preuves de dommages aux organes cibles (voir la
section Renseignements généraux, point 6).
Quatrième partie
Quels autres choix pourriez-vous envisager pour Marie?
Chez les patients comme Marie qui souffrent
d’insuffisance rénale chronique sévère (clairance de la
créatinine < 30 mL/min) et d’hypertension réfractaire
au traitement, il est souvent nécessaire d’employer des
diurétiques de l’anse pour diminuer l’œdème et contrôler
la TA (voir la section Renseignements généraux, point
20). La furosémide agit relativement rapidement et
exige, habituellement, une posologie d’au moins deux
fois par jour.
Est-ce que Marie prend bien ses médicaments? Il est
important de questionner et d’aborder sa fidélité au
traitement (voir la section Renseignements généraux,
point 4). Encourager Marie à faire des mesures de
sa TA à la maison. De fait, on devrait suggérer à tous
les patients hypertendus de posséder et d’utiliser un
sphygmomanomètre fiable pour mesurer leur TA (tout
comme on encourage les diabétiques à utiliser un
glucomètre). La bonne technique d’utilisation de cet
appareil est décrite dans le feuillet d’information destiné
aux patients (à la fin du module).
Marie pourrait aussi souffrir d’apnée du sommeil
ou d’hyperaldostéronisme primaire (voir la section
Renseignements généraux, point 15 et le tableau 2). Il est
toujours approprié de suspecter une apnée du sommeil,
en particulier, si le patient est obèse. En l’absence
d’hypokaliémie/d’alcalose, il y a peu d’éléments pour
justifier le dépistage de l’hyperaldostéronisme dans ce
cas particulier (voir le tableau 2).
On pourrait essayer d’ajouter un médicament pour
l’hypertension au coucher (voir la section Renseignements
généraux, point 16), en particulier, si les lectures de TA à
la maison sont plus élevées le matin ou si le monitoring
ambulatoire de la TA n’a pas montré une réduction
normale de 10 à 15% de la TA nocturne. Si Marie prend
toujours sa TA en position assise ou si elle a le moindre
symptôme qui suggère une hypotension orthostatique,
on devrait évaluer sa TA en position debout tout en
soutenant son bras pendant 2 minutes (voir la section
Renseignements généraux, point 3).
Troisième partie
Quels changements pourriez-vous envisager maintenant?
© La Fondation pour l’éducation médicale continue
Vol. 18(1), Février 2010
Le traitement d’un patient comme Marie est un
9
Hypertension réfractaire au traitement
Auteure:
Dre Mary Manno, BScN, CCFP
Médecin de famille
Oakville, Ontario
Réviseurs:
Dr Ross Feldman, FRCPC
Internal Medicine,
Clinical Pharmacology
London, Ontario
Volume 18(1), Février 2010
NIVEAUX DE PREUVES
Catégories de preuves et recommandations
I-1 Preuves obtenues dans le cadre de méta-analyses,
revues systématiques ou études comparatives
randomisées d’envergure.
I-2 Preuves obtenues dans le cadre d’au moins une
étude comparative convenablement randomisée.
II-1 Preuves obtenues dans le cadre d’études
comparatives non randomisées bien conçues.
II-2Preuves obtenues dans le cadre de cohortes ou
d’études analytiques cas-témoins bien conçues,
réalisées de préférence dans plus d’un centre ou
par plus d’un groupe de recherche.
II-3 Preuves découlant de comparaisons à différents
moments ou selon qu’on a recours ou non à une
intervention. Résultats de première importance
obtenus dans le cadre d’études non comparatives.
III Opinions exprimées par des sommités dans le
domaine, fondées sur l’expérience clinique, études
descriptives ou rapport de comités d’experts.
Dr Carl Abbott, FRCPC
Endocrinologist
Halifax, Nouvelle-Écosse
Rédactrice
Dre Lois MacGibbon, CCFP, FCFP
médicale en chef:Médecin de famille
Bedford, Nouvelle-Écosse
Rédactrice
Lynda Cranston, Hons BA
médicale:Toronto, Ontario
Recherchiste:
Dawnelle Hawes, BA, BKin, MEd
Hamilton, Ontario
Recommandations
A Preuves suffisantes pour recommander d’inclure
l’intervention clinique.
B Preuves acceptables pour recommander d’inclure
l’intervention clinique.
C Preuves existantes contradictoires qui ne
permettent pas de faire une recommandation pour
inclure ou exclure l’intervention clinique; toutefois,
d’autres facteurs peuvent influencer la prise de
décision.
D Preuves acceptables pour recommander d’exclure
l’intervention clinique.
E Preuves suffisantes pour recommander d’exclure
l’intervention clinique.
I Preuves insuffisantes (en quantité ou en qualité)
pour faire une recommandation d’inclure ou
d’exclure l’intervention clinique; toutefois, d’autres
facteurs peuvent influencer la prise de décision.
Traduction:
Biograph
L’équipe de rédaction de La Fondation tient à remercier les
groupes-pilotes PGBP facilités par Allison Ferg (Victoria,
Colombie-Britannique) et Frances Turner (Kitchener,
Ontario) qui ont testé ce module de formation.
Divulgation de conflits d’intérêts:
Mary Manno, Ross Feldman, Lois MacGibbon et Lynda
Cranston n’en ont déclaré aucun.
Carl Abbott a reçu indirectement, au cours des cinq
dernières années, une rénumération d’expert-conseil
provenant des fonds de recherche (ACCORL) et des
études SELECT subventionnées par la Division of
Endocrinology, Department of Medicine, Dalhousie
University.
Adapté de: The Canadian Task Force on the Periodic
Health Examination. www.ctfphc.org/ctfphc&methods.htm
Accès vérifié le 15 décembre 2008.
Harris RP, Helfand M, Woolf SH, Lohr KN, Mulrow CD,
Teutsch SM, et al. Current methods of the US Preventive
Services Task Force: a review of the process. Am J Prev
Med 2001;20(3S):21-35. PMID: 11306229 2007 update
disponible à: www.ahrq.gov/clinic/uspstf/grades.htm
Accès vérifié le 15 décembre 2008.
Même si le plus grand soin a été apporté à la préparation des informations
contenues dans ce module, le Programme ne peut en garantir la pertinence
dans des cas cliniques particuliers ou chez certains patients. Les médecins
et les autres professionnels de la santé doivent utiliser leur propre jugement
clinique, fondé sur les circonstances particulières de chaque cas, pour
décider de la prise en charge et du traitement de leur patient.
Quiconque utilise ces renseignements, le fait à ses risques, et ne peut tenir
pour responsable La Fondation pour l’éducation médicale continue ni le
Programme d’apprentissage en petit groupe basé sur la pratique d’aucun
incident ou dommage qui pourrait découler de cet usage.
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Hypertension réfractaire au traitement Volume 18(1), Février 2010
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11
FEUILLET D’INFORMATION DESTINÉ AUX PATIENTS – Vous pouvez copier ce feuillet
SOIGNER LA HAUTE PRESSION, CE QUE VOUS POUVEZ FAIRE
Il n’en tient qu’à vous!
En suivant les directives ci-dessous, vous pouvez contrôler plusieurs facteurs qui font monter la pression
sanguine:
• Atteindre et maintenir un poids santé. Viser un indice de masse corporelle entre 18,5 et 24,9 kg/m2
(demander à votre professionnel de la santé de vous expliquer l’indice de masse corporelle) et, si vous
êtes une femme, viser un tour de taille inférieur à 88 cm (35 po). Si vous êtes un homme, votre tour de
taille devrait être inférieur à 102 cm (40 po).
• Réduire votre consommation de sel/sodium à moins de 2300 mg/jour.
• Consommer de l’alcool modérément: pour les femmes, moins de
9 verres/ semaine; pour les hommes, moins de 14 verres/semaine.
• En plus des activités quotidiennes, faire régulièrement de l’activité physique
(30 à 60 minutes d’activité physique modérée, 4 à 7 jours par semaine).
• Manger beaucoup de fruits et de légumes frais, de produits laitiers faibles
en gras, de fibres et de grains entiers, et peu de gras saturés et de cholestérol.
Mesurer votre pression à la maison
Mesurer régulièrement sa pression sanguine à la maison peut en améliorer le contrôle…..suivre les étapes
suivantes pour bien le faire:
Acheter le bon appareil
Choisir un appareil approuvé qui porte le logo . Vérifier que le brassard est de la bonne grandeur
pour vous. Demander l’aide de votre professionnel de la santé si vous n’êtes pas sûr de la grandeur de
brassard à acheter.
La clé du succès est de trouver le bon moment pour vérifier sa pression
• Mesurer et noter votre pression lorsque vous avez suffisamment de temps pour bien le faire.
• Ne pas faire la mesure de votre pression si vous avez froid, si vous êtes inconfortable, anxieux, stressé ou
souffrant.
• Avant de prendre une mesure, attendre au moins deux heures après une activité physique intense (comme
une longue course) et au moins une demi-heure après une activité physique légère (p.ex., une courte
marche), ou après avoir bu un café ou fumé une cigarette.
• Vider votre vessie ou vos intestins avant de commencer la mesure.
• Relaxer pendant au moins 5 minutes dans un endroit calme et comfortable avant de mesurer votre pression.
• Mesurer votre pression le matin (avant de manger ou de prendre des médicaments) et en soirée (avant de
prendre un bain, de prendre des médicaments ou de vous coucher).
Bien faire la mesure
• S’asseoir sur une chaise qui soutient bien le dos et à côté d’une table pour déposer votre bras au niveau
de votre coeur. Si c’est nécessaire, placer un oreiller ou une serviette sous votre bras pour qu’il repose à
la hauteur de votre coeur. Ne pas croiser vos jambes.
• Suivre les instructions de fonctionnement de votre appareil.
• Prendre au moins deux lectures et les noter avec la date et l’heure de la lecture.
Adapté de: 1) Patient instructions for home blood pressure measurement (disponible à: 2008 Canadian Hypertension Education Program
recommendations). Can Fam.Physician 54 (11): 1539-1542.; (2) 2008 Canadian Hypertension Education Program recommendations: an annual
update. Can Fam Physician 2008; 54(11):1539-1542.
© La Fondation d’éducation médicale continue, www.fmpe.org
Février 2010
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