Demande du Gestionnaire et Projet d`Accueil de l`enfant en vue de l

Annexe 1
Demande du Gestionnaire et Projet d’Accueil de l’enfant
en vue de l’attribution de la subvention journalière
pour l’accueil des enfants présentant un handicap
ou une maladie chronique pour l’accueil
en Etablissement et Service d’Accueil
1ère demande
(cocher la case correspondante)
Prolongation
Coordonnées de l’établissement :
Concerne l’enfant (nom-prénom) :
Date de naissance :
Adresse :
Période pour laquelle la demande est formulée :
Nombre de jours d’accueil/semaine :
Projet d’accueil [aménagement de l’espace, disponibilité du personnel, intervention extérieures,
(rééducation fonctionnelle, psychomotricité) etc….]
Date et signature du Directeur de la structure d’accueil :
Avis du médecin de l’Etablissement :
Date et signature :