Ecole du Chat 10 bis Rue Raspail 76410 St Aubin lès Elbeuf Tel

Ecole du Chat
10 bis Rue Raspail
76410 St Aubin lès Elbeuf
Tel: 06.83.51.09.42
Site web : http://ecoleduchatstaubin76.free.fr
Email : [email protected]
Association de protection féline, loi 1901,
déclarée le 3 novembre 1999 à la préfecture de la Seine Maritime,
sous le numéro n° W763000236 et reconnue d’intérêt général
ACCUEIL VACANCES
*
(réservé aux adhérents à jour de leur adhésion)
Je soussigné(e) NOM : ……………………………………..PRÉNOM : ……………………………………………………
TÉL : fixe : ………………………………………
Mobile : ……………………………………………………………
ADRESSE : N°…………. RUE : ……………………………………………………………….……………………………….
RÉSIDENCE : ……………………. ÉTAGE : ………………. APPT : ……………………….………………………………
CODE POSTAL : …………….. VILLE : ……………………………………………………………………………………….
Personne à contacter en cas d’impossibilité de me joindre ………………………………………………………
TÉL : fixe :
………………………………………
Déclare confier le/la chat(te) :
Mobile
: ………………………………………………..
nom de l’animal :……………………………………………………………
Né(e) le : ….../……../……. Âge : …………………….…
Description : ……………………………………… Pièce fournie, Collier
□ Photo récente□ (cocher la case)
Date du test FIV/FeLV : (de moins de 3 mois) ….../……../……. et des derniers vaccins ….../……../…….
Date de stérilisation/castration ….../……../……. Numéro de tatouage ou insert : ……………………………………..
Le chat est-il en bonne santé ? : oui □ non □ (cocher la case)
Le chat a-t-il été mordu ou blessé récemment ? : oui □ non □ (cocher la case)
□
(cocher la case) Si oui, lequel ? ………………………………….
Préférence d’accueil : Collectif □ Box □ (cocher la case)
Préférence de nourriture : Croquettes □ Pâtée □
(cocher la case)
□ Je suis adhérent de l’Ecole du chat. N° de carte à jour: …………………
Traitement médical : oui
□
non
EN CAS DE PROBLÈME DE SANTÉ
J’autorise l’Ecole du Chat à faire soigner mon chat dans la clinique vétérinaire de son choix et je m’engage à régler la facture.
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Date d’accueil ……./……./………….. Date de reprise ……./……./…………..
*Les dépôts et reprises de chats se font uniquement du lundi au samedi, de 8h30 à 10h00
Tarif accueil
6,00€ par jour x ……jours = ………. € (+ adhésion 22€) = ……. €
Fait à Saint Aubin lès Elbeuf le : ….../……../…………….
SIGNATURE : (précédée de la mention « lu et approuvé »)
Chèque
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Espèces
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