L`OMS met à jour les critères de recevabilité pour les

L’OMS met à jour les
critères de recevabilité
pour les contraceptifs
The INFO Project • Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health • Center for Communication Programs
111 Market Place, Suite 310 • Baltimore, Maryland 21202, USA • 410-659-6300 • www.infoforhealth.org
L’
Organisation mondiale de la
Santé (OMS) a fait paraître de
nouveaux critères de planning
familial, en incluant ce qui suit :
• La plupart des femmes atteintes
d’infection à VIH peuvent, en général,
utiliser des dispositifs intra-utérins
(DIU).
• Les femmes peuvent, de manière
générale, prendre des contraceptifs
hormonaux lorsqu’elles sont sous
traitement antirétroviral (ARV) pour
infection à VIH, bien qu’il y ait des
interactions entre les hormones de
contraception et certains médicaments ARV.
• Les femmes souffrant de dépression
clinique peuvent généralement
prendre des contraceptifs hormonaux.
Plus de 35 experts se sont réunis au
siège de l’OMS à Genève (Suisse) en
octobre 2003, et ont établi, entre autres,
ces nouvelles directives. Il s’agit d’une
mise à jour des Critères de recevabilité
médicale (CRM) pour l’emploi de
contraceptifs. Ce fut la troisième
réunion de spécialistes destinée à
considérer ces critères. L’OMS avait
d’abord publié les critères initiaux en
1996 ; ceux-ci ont été mis à jour la première fois en 2000 (51).
Les CRM permettent d’établir qui
peut utiliser des méthodes
contraceptives
Les CRM offrent des méthodes d’assistance pour décider si une personne
ayant un problème de santé particulier
peut utiliser ou non une méthode de
contraception spécifique sans danger,
ou, si un problème se présente, si cette
personne peut continuer à utiliser la
méthode sans courir de risque. Pour
chaque état de santé et méthode de
contraception pris en considération, le
Groupe de travail scientifique (GTS) a
classifié, par consensus, un état sur une
échelle de 1 à 4. Le tableau 1 décrit ces
quatre catégories établies lors des premières réunions, en 1994–95. Dans les
cas où une interprétation limitée est disponible, les catégories 1 et 2 signifient
que les personnes atteintes de la condition particulière peuvent utiliser la
méthode sans courir de risque ; les
catégories 3 et 4 signifient qu’elles ne
peuvent pas l’utiliser.
Lors de la réunion de 2003, le GTS a
abordé l’emploi de contraceptifs dans
des situations avec VIH/SIDA, ou qui y
sont associées, a évalué si certains médicaments avaient une interaction avec
des contraceptifs hormonaux, a considéré plusieurs nouvelles méthodes de
contraception, a analysé de nouvelles
conditions, et a examiné de nouveaux
faits pertinents pour plusieurs autres
problèmes. Ce numéro d’INFO Reports
présente les changements et les
nouveaux critères pouvant avoir l’impact le plus significatif sur la prestation
de services.™
Tableau 1. Classifications des critères de recevabilité médicale de l’OMS
Catégorie
Interprétation lorsque
l’interprétation clinique
est disponible
Description
1
Aucune restriction pour l’utilisation de la
méthode de contraception.
2
Les avantages de l’utilisation de la
méthode l’emportent généralement sur
les risques théoriques ou prouvés.
En général, utiliser la méthode.
3
Les risques théoriques ou prouvés l’emportent généralement sur les avantages d’utilisation de la méthode. Une utilisation sans
danger nécessite une évaluation clinique
effectuée avec diligence et un accès à
des services cliniques.
De manière générale, l’utilisation
de la méthode n’est pas recommandée, à moins que d’autres
méthodes plus appropriées
ne soient pas disponibles ou
acceptables.
Un état qui représente un risque de santé
non acceptable si la méthode de contraception est utilisée.
Ne pas utiliser la méthode.
Interprétation lorsque
l’interprétation clinique
est limitée
Utiliser la méthode dans
n’importe quelle circonstance.
Utiliser la méthode.
4
Source : Organisation mondiale de la Santé, 2000 (51)
août 2004 • Exemplaire nº1
Ne pas utiliser la méthode.
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N
I
VIH/SIDA et méthodes de contraception
Les femmes atteintes d’une infection à VIH peuvent généralement
utiliser des DIU
Le GTS de 2003 a effectué plusieurs
changements dans les CRM, afin d’indiquer que les femmes peuvent souvent
utiliser des DIU, dans des conditions
associées au VIH et à d’autres infections transmissibles sexuellement (ITS).
Lorsqu’ils sont considérés ensemble,
ces changements devraient aider à réduire les hésitations de certains prestataires lorsqu’il s’agit d’offrir des DIU
dans des régions où les
infections à VIH et
d’autres ITS sont
communes.
Lors de la
réunion, le GTS de l’OMS a
conclu qu’une femme peut
généralement commencer à
utiliser un DIU si elle le souhaite, même si elle est atteinte du
SIDA, à condition de suivre un traitement ARV et qu’elle soit en bonne
santé clinique, ou si elle souffre d’une
infection à VIH ou risque de subir une
infection à VIH. Le GTS a changé ces
conditions de la catégorie 3 à la catégorie 2 pour l’initiation de l’utilisation d’un
DIU (cf. tableau 2). Selon la plus
grande partie de recherches prises en
considération à l’OMS, l’utilisation de
DIU n’augmente pas les risques de
contracter une infection à VIH (2, 3, 14,
15, 22–24, 35, 37, 39, 43).
Les femmes peuvent généralement
garder leur DUI si elles contractent une
infection à VIH ou sont atteintes du SIDA
pendant qu’elles utilisent un DIU (catégorie 2), bien que celles qui sont atteintes
du SIDA et qui utilisent un DUI doivent
être surveillées de près en raison du
risque d’infection pelvienne. Très peu
d’éléments prouvent que des complications à la suite d’une utilisation de DUI ne
sont pas plus communes parmi les utilisatrices de DUI infectées par VIH que
parmi celles qui n’ont pas le SIDA (29,
40). Par ailleurs, l’utilisation de DUI
n’augmente pas le risque de transmission aux partenaires sexuels (2, 30, 38).
Les DIU peuvent généralement
rester en place au cours d’un
traitement en raison d’IST ou
d’infection pelvienne
En ce qui a trait aux autres infections
transmissibles sexuellement, le GTS de
l’OMS a conclu qu’une femme peut, de
manière générale, continuer à porter un
DUI (catégorie 2), même si elle a
contracté une ITS ou une infection pelvienne pendant qu’elle utilise cette
méthode, à condition que l’infection soit
traitée avec succès. Le changement en
catégorie 2 fait en sorte que les CRM
soient conformes aux Sélections de
recommandations pratiques de l’OMS
de 2002 relativement aux infections pelviennes et DUI (52). Ces changements
sont fondés sur des résultats indiquant
qu’il n’y a aucune différence dans l’évolution clinique des infections pelviennes, que le DUI soit retiré ou non
au cours du traitement (18, 42, 45).
Une femme peut en outre commencer
à utiliser un DUI même si elle est atteinte d’une ITS autre qu’une infection aux
Chlamydia ou la gonorrhée (catégorie
2). Ces autres ITS incluent les maladies ulcéreuses telles que la syphilis et
l’herpès.
Après avoir pris les faits sur les DUI en
considération dans des situations où
les ITS sont communes, le GTS a
conclu qu’une femme pouvait en principe se faire insérer un DUI, à moins
qu’elle n’ait à faire face à un risque individuel très élevé d’exposition aux
Chlamydia ou à la gonorrhée. Une
étude effectuée au Kenya a révélé que
des complications associées aux DUI
après l’insertion d’un tel dispositif
étaient plus à même de se produire
chez les femmes à risques individuels
élevés de ITS que chez celles qui n’entraient pas dans cette catégorie (28).
Le GTS a fait une distinction entre la
possibilité individuelle d’exposition et la
prévalence élevée de ces ITS dans une
région.
Mais un prestataire ne devrait néanmoins pas insérer de DUI chez une
2
femme que l’on sait être atteinte du
SIDA (catégorie 3), à moins qu’elle ne
soit en bonne santé clinique parce
qu’elle suit une thérapie ARV (catégorie
2). Par ailleurs, les DUI ne devraient
pas non plus être insérés chez les
femmes souffrant d’une infection pelvienne, d’une infection aux Chlamydia,
de gonorrhée, ou de cervicite purulente
(catégorie 4). La réunion portant sur les
CRM n’a pas modifié ces classifications. Les infections aux Chlamydia et
la gonorrhée peuvent se manifester
comme cervicite purulente.
Le GTS n’a pas vu la nécessité d’établir
des restrictions d’utilisation de DUI dans
deux autres conditions, soit l’obésité
et les fibromes utérins qui ne déforment
pas la cavité utérine (cf. tableau 2).
Préparé par Ward Rinehart, M.A.
Bryant Robey, Rédacteur en chef
Conception par Francine Mueller
Révision par Kathryn Church, Kathryn Curtis,
Mary E. Gaffield, Sarah Johnson, Anshu
Mohllajee, Kavita Nanda, Herbert Peterson
et James D. Shelton.
Catherine Richey a fourni son assistance.
Références photos : David Alexander/CCP
Publication de :
The INFO Project
Center for Communicatios Programs
The Johns Hopkins Bloomberg
School of Public Health
Jane T. Bertrand, PhD, MBA, Professeur et
directeur, Center for Communication Programs
et enquêteur principal, INFO Project ;
Earle Lawrence, directeur, INFO Project ;
Stephen Goldstein, Rédacteur en chef ;
Theresa Norton, Co-rédactrice en chef ;
Linda Sadler, Chef de la production ;
John Fiege, Rédacteur de l’édition française.
Les INFO Reports sont destinés à fournir
un rapport précis et documenté sur les
développements importants du planning familial
et sur les problèmes de santé associés. Les
opinions qui y sont exprimées sont celles de
leurs auteurs et ne reflètent pas forcément les
points de vue de l’Agence des Etats-Unis pour
le développement international ou ceux de
Johns Hopkins University.
Publié avec le soutien d’USAID, Global,
GH/POP/PEC, sous les clauses de la
bourse nº GPH-A-00-02-00003-00.
Les femmes qui suivent une
thérapie antirétrovirale peuvent
généralement utiliser des contraceptifs hormonaux
Vu qu’un million de personnes peutêtre suivent actuellement une thérapie
antirétrovirale (ARV) pour le VIH et
qu’un des buts des Nations Unies est
de traiter 3 millions de personnes, dont
la moitié environ seront des femmes, à
la fin de l’année 2005 (54), la réunion
portant sur les CRM a évalué si et comment les médicaments ARV et les hormones de contraception interagissent.
La plus grande préoccupation provient
du fait que les médicaments ARV pourraient réduire l’efficacité des contraceptifs hormonaux, et, par conséquent,
augmenter le risque de grossesse.
Les rares études pharmacocinétiques
de certaines thérapies ARV utilisées
avec l’application limitée de contraceptifs oraux combinés (COC) ont indiqué
des effets positifs et négatifs sur les
niveaux d’hormones, et c’est pourquoi
le GTS s’est prononcé avec précaution,
en classant les contraceptifs hormonaux dans la catégorie 2 pour les utilisatrices de thérapies ARV. Les preuves
ne sont cependant pas suffisantes pour
conclure que les femmes qui suivent
une thérapie ARV doivent éviter les
contraceptifs hormonaux. Aucune
étude de résultats cliniques réels,
comme les taux de grossesses ou les
indicateurs d’ovulation n’a été effectuée. C’est pourquoi les preuves ne
sont pas encore suffisantes pour établir
si l’efficacité des contraceptifs hormonaux ou de la thérapie ARV est compromise ou non. Des études cliniques
et pharmacocinétiques sur l’injectable à
la progestine, l’acétate de médroxyprogestérone-retard dépôt (DMPA) (DepoProvera®), sont en cours. Les études
sur la moindre efficacité des contraceptifs porteraient néanmoins sur les
méthodes à dose moins forte, tels que
les COC et les pilules à progestine uniquement, et moins sur les injectables.
Une femme avec infection à VIH doit
utiliser des préservatifs pour ne pas
transmettre le VIH et éviter une réinfection. Une utilisation systématique et
Tableau 2. DUI : Critères de recevabilité médicale considérés
par le Groupe de travail scientifique de l’OMS de 2003
Méthode
DUI-Cu
Condition
Initiation
Infection pelvienne
actuelle**
DUI-LNG
Continuation
Initiation
4
3
2a
4
4
4
2a
4
Continuation
2a
3
ITS
a) Cervicite purulente
actuelle ou infection
aux chlamydia ou
gonorrhée**
b) Autres ITS (sauf
VIH ou hépatite)
c) Vaginite (y inclus
Trichomonas
vaginalis et vaginose
bactérienne)
d) augmentation de
risque de ITS
Risque élevé de VIH
Infection à VIH
†
2
2
2
2
2
2
2
2
3
2/3b
3
2
3
2/3b
3
2
3
2
3
2
3
2
3
2
3
2
3
2
3
2
3
2
3
2c
3
2c
3
SIDA
En bonne santé clinique
avec thérapie ARV
Fibromes utérins qui ne
déforment pas l’utérus
2
2
3
2
2
1
1
Obésité
2a
4
2
1
1
2
2
1
2
1
2
1
1
Source : Organisation mondiale de la Santé, 2003 (55)
Référez-vous au tableau 1 pour les définitions de catégories
Conventions utilisées dans les tableaux de ce rapport :
Indique que la catégorie a changé au cours de la réunion CRM de 2003 ; la
catégorie précédente est indiquée à gauche de la flèche, et la nouvelle catégorie à
droite de celle-ci.
Les mots en italiques concernant les conditions et les catégories indiquent une nouvelle
condition ajoutée aux CRM.
Les mots en italiques concernant les conditions uniquement indiquent une condition
redéfinie ; reportez-vous aux notes spécifiques en bas de page pour une explication
des changements.
Les cellules ombrées d’un tableau indiquent que la classification actuelle fait partie de la
catégorie 3 (en général, ne pas utiliser), ou 4 (ne pas utiliser).
DUI-Cu = DIU cuprifère
DUI-LNG = DUI à libération de lévonorgestrel
** Anciennement, « Infection pelvienne — actuellement, ou au cours des 3 derniers
mois » (51)
** Anciennement, ITS « actuellement ou au cours des 3 mois (incluant les cervicites
purulentes) » (51)
†
Anciennement, « VIH positif » (51)
Clarifications :
a
« Traiter l’infection pelvienne/la ITS avec les antibiotiques appropriés. Il n’est en général
pas nécessaire de retirer le DIU si la cliente souhaite continuer à l’utiliser. » (55)
b
« Si une femme court des risques individuels élevés d’être exposée à la gonorrhée ou à
la chlamydie, la condition fait partie de la catégorie 3. » (55)
c
« Les femmes atteintes du SIDA et utilisant un DUI doivent être surveillées de près pour
infections pelviennes. » (55)
3
correcte de préservatifs peut compenser
toute réduction de l’efficacité des
méthodes hormonales (53).
Les experts ne s’attendent pas à ce que
plusieurs catégories de médicaments
ARV interagissent avec des hormones
parce que les médicaments ARV de ces
catégories semblent ne pas avoir d’effet
sur les enzymes du foie. De tels médicaments incluent les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI),
comme la zidovudine, la stavudine et la
lamivudine ; les inhibiteurs nucléotidiques de la transcriptase inverse (INtTI)
comme le tenofovir ; et les inhibiteurs de
fusion comme l’enfurvitide (31). Les
preuves sont cependant insuffisantes
pour conclure qu’il n’existe aucune interaction entre ces catégories de médicaments et les hormones de contraception.
Les questions portent sur les inhibiteurs
non nucléosidiques de la transcriptase
inverse (INNTI), comme la nevirapine et
l’efavirenz, et les inhibiteurs de la protéase comme le saquinavir et le ritonavir.
En ce qui concerne l’efficacité des
contraceptifs hormonaux, les rares
études pharmacocinétiques publiées sur
les taux de médicaments ont indiqué des
résultats contradictoires sur les effets
des taux d’hormones après une seule
dose d’hormones COC (25, 26, 36, 44).
Pour l’efficacité des médicaments ARV,
la notice d’emballage mentionne que le
niveau du médicament ARV amprenavir
diminue lorsqu’il est pris avec des hormones de contraception, tandis qu’une
étude a indiqué que le niveau de saquinavir n’avait pas changé. Aucune autre
étude, sauf une, sur les médicaments
ARV n’est disponible à l’heure actuelle.
Les traitements par ARV proposés par
l’OMS, à utiliser dans des circonstances
à ressources limitées, incluent deux INTI
— la lamivudine et soit la stavudine ou la
zidovudine, et un INNTI — la névirapine
ou l’efavirenz (53).
Méthodes hormonales à nouveau
jugées comme appropriées avec
risque élevé de VIH, avec VIH, et
avec SIDA
Au cours d’une autre délibération
concernant le VIH/SIDA, le GTS a
conclu que l’évidence ne semble pas
indiquer la nécessité de restrictions quelconques de contraceptifs hormonaux
pour les femmes à risque élevé d’infection à VIH, ou atteintes d’une infection à
VIH, y compris celles qui souffrent du
SIDA. Ces états de santé restent dans la
catégorie 1 pour toutes les méthodes
hormonales. Les exceptions sont (1)
l’initiation de DIU à libération de lévonorgestrel (catégorie 3), où le problème est
dû à l’insertion chez les femmes
atteintes du SIDA, et non pas en raison
de l’hormone, et (2) la thérapie ARV
(catégorie 2/3 ; référez-vous à la section
précédente).
Les méthodes hormonales ne protègent
pas contre l’infection à VIH. Les préservatifs sont la seule méthode de planning
familial qui aide à éviter le VIH/SIDA et
les autres ITS, comme le soulignent les
directives de l’OMS (44).
Les spermicides ne sont pas
appropriés dans le cas de risque
de VIH élevé, de VIH ou de SIDA
Une méta-analyse de 2001 de cinq études
a conclu que les femmes qui utilisent le
spermicide nonoxynol-9 plusieurs fois par
jour, en général des travailleuses du sexe,
courent plus le risque de développer une
infection à VIH que les femmes qui ont
des relations sexuelles aussi souvent,
mais qui n’utilisent pas de spermicide.
Lorsqu’il est utilisé tellement souvent, le
spermicide crée des abrasions de la paroi
vaginale, en facilitant peut-être l’entrée
du virus du SIDA dans les tissus du vagin.
Pour toutes les femmes étudiées, dont la
plupart avaient des relations sexuelles
beaucoup moins souvent que les travailleuses du sexe, l’association entre
l’utilisation de spermicide et l’infection à
VIH n’a pas été significative au point de
vue statistique, mais le risque augmentait avec la fréquence d’emploi (49).
Cette évidence, qui incluait une étude
randomisée et contrôlée effectuée par
l’UNAIDS (47), a déplacé la réunion portant sur les CRM de 2003 pour reclassifier le spermicide en catégorie 4 (ne pas
utiliser) et les diaphragmes utilisés avec
spermicide en catégorie 3 (généralement
non recommandé) pour les conditions
associées au VIH/SIDA (cf. tableau 3).™
Tableau 3. Spermicide : Critères de recevabilité médicale
considérés par le Groupe de travail scientifique de l'OMS de 2003
Méthode
Condition
Risque élevé de VIH
Infection à VIH**
SIDA
Spermicide
t4
2t4
2t4
2
Source : Organisation mondiale de la Santé, 2003 (55)
Référez-vous au tableau 1 pour les définitions de catégories.
* Utilisé avec du spermicide
** Auparavant positive au VIH
4
Diaphragme*/
Cape cervicale
t3
1t3
1t3
1
Méthodes hormonales appropriées pour les femmes
souffrant de dépression
Lorsqu’elle a pris les troubles dépressifs
en considération pour la première fois,
la réunion portant sur les CRM médicale de 2003 a conclu qu’il n’y avait
aucun besoin de restriction d’usage de
contraceptifs hormonaux pour les
femmes souffrant de dépression (cf.
tableau 4). Plusieurs études ont démon-
(Prozac®) pour la dépression n’a pas
réduit l’efficacité de contraceptifs oraux
combinés ou à progestine seulement
(17). L’on n’a pas pu arriver à une
conclusion en ce qui concerne la
dépression post-partum ou les troubles
bipolaires parce que les preuves actuelles ne sont pas appropriées (33).™
tré qu’il n’y avait pas d’augmentation de
symptômes chez les femmes souffrant
de dépression qui utilisaient une combinaison de contraceptifs oraux ou à progestine uniquement (5, 6, 10, 17),
l’injectable DMPA (5, 8, 48), ou des
implants Norplant® (5, 48). Une seule
étude a révélé que la prise de fluoxetine
Tableau 4. Autres nouvelles conditions ou conditions redéfinies
considérées par le Groupe de travail scientifique de l’OMS de 2003
Méthode
Condition
COC/
Patch/
Anneau
CIC
Comprimés Injectables
progestine
DMPA
seulement
NET-EN
Troubles dépressifs
1
1
1
1
Mutations thrombogènes
connues
4a
4a
2a
2b
Implants
LNG/ETG
DUI-Cu
DUI-LNG
Initiation
Continuation
Initiation Continuation
1
1
1
1
1
2a
2a
1a
1a
2a
1a
2b
2b
2b
2/3 c
2c
2/3 c
2c
Interactions médicamenteuses
2b
Thérapie antirétrovirale
Médicaments qui affectent les enzymes du foie
a) Rifampicine*
3
3
2
3
2
3
1
1
1
1
b) Certains
anticonvulsants**
3
3
2
3
2
3
1
1
1
1
2 3
1
1
1
1
1
Antibiotiques (rifampicine exclue)
Griséofulvine
3
3
2
2
1
3
2
Source : Organisation mondiale de la Santé, 2003 (55)
Référez-vous au tableau 1 pour les définitions de catégories.
* Anciennement, « certains antibiotiques (rifampicine et griséofulvine) » (51)
**« (phénytoine, carbamazépine, barbituriques, primidone, topiramate, oxcarbazépine) » (55). (Les anticonvulsants en italiques ont été ajoutés en octobre 2003.)
CIC = contraceptifs injectables combinés
Clarifications :
« Les examens routiniers ne sont pas appropriés en raison de la rareté de cette condition et du coût élevé de
ces examens » (54). Comme dans le cas de tous les CRM, les classifications se rapportent aux conditions
connues et n’impliquent pas nécessairement que les examens sont nécessaires ou conseillés.
b
« Des données limitées... semblent suggérer des interactions de médicaments entre les antirétroviraux (ARV)
et les contraceptifs hormonaux, mais il n’existe aucune étude d’avantages cliniques à l’heure actuelle. Les
recherches actuelles portent sur l’efficacité et la toxicité des contraceptifs hormonaux et des ARV » (55).
c
« Aucune interaction médicamenteuse n’est connue entre la thérapie ARV et l’utilisation de DUI. Cependant,
en tant que condition, le SIDA est classé en catégorie 3 pour l’insertion et en catégorie 2 pour la continuation,
à moins que la femme ne soit en bonne santé au point de vue clinique parce qu’elle suit une thérapie ARV,
dans lequel cas l’insertion et la continuation sont classifiées sous la catégorie 2. »
a
5
Critères reconfirmés pour les antibiotiques à large spectre et les
méthodes hormonales, les néoplasies du col utérin et les COC,
l’allaitement au sein et les progestines
Antibiotiques à large spectre —
aucune restriction
Les rapports de cas ont éveillé des
soupçons suggérant que, de manière
générale, les antibiotiques à large
spectre pouvaient réduire l’efficacité
des contraceptifs hormonaux. Les
études révèlent néanmoins que de
nombreux antibiotiques à large spectre
ne réduisent pas le niveau hormonal et,
sauf une exception au début (13), n’ont
trouvé aucune évidence d’ovulation.
Les taux de grossesses sont similaires
chez les femmes qui prennent des
COC uniquement et celles qui prennent
à la fois des COC et des antibiotiques
(9, 12, 20). Le GTS de 2003 a laissé les
antibiotiques à large spectre dans la
catégorie 1 des CRM (à utiliser dans
n’importe quelle circonstance).
Selon les CRM, l’emploi des deux antibiotiques rifampicine et griséofulvine
faisait auparavant partie de la catégorie
Directives de planning familial
de l’OMS sur l’Internet
Derniers critères de recevabilité médicale
http://www.who.int/reproductive-health/publications/
fr/mec/index.htm
Les directives relatives de l’OMS, Une sélection de
recommandations pratiques relatives à l’utilisation de
méthods contraceptives (SPR) se trouvent à http://www.
who.int/reproductive-health/publications/fr/spr/index.htm
Informez-vous sur les nouvelles évidences associées
aux critères de recevabilité médicale. Le système
CIRE (disponible uniquement en anglais) en ligne, identifie les nouveaux articles de recherche dont les objectifs
d’études portent sur un sujet traité par les SPR ou les
critères de recevabilité médicale de l’OMS. Le système
CIRE analyse les nouvelles littératures scientifiques afin
de pouvoir mettre à jour les directives de l’OMS. Toute
mise à jour de directives actuelles est transmise sur les
pages de l’OMS relatives aux critères de recevabilité
médicale ou aux SPR sur le World Wide Web (voir
ci-dessus). Les modifications aux classifications des
critères de recevabilité médicale ou des SPR sont
généralement uniquement effectuées à la suite de
réunions de GTS, comme la réunion portant sur ces
critères d’octobre 2003. Vous pouvez rechercher des
rapports de tous les articles identifiés par CIRE à
http://www.infoforhealth.org/cire/cire_pub.pl
Les visiteurs de cette page Web peuvent s’inscrire
pour obtenir des avis par courrier électronique
lorsque CIRE affiche de nouvelles informations. Le
Pop Reporter e-zine, à
http://www.infoforhealth.org/popreporter/current.shtml
(disponible uniquement en anglais) notifie également
ses lecteurs en cas de nouvelles informations. Un
abonnement gratuit peut être obtenu à
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3 (généralement non recommandé)
pour la plupart des contraceptifs hormonaux, parce que l’on pensait que ces
médicaments réduisaient l’efficacité de
la contraception. Des grossesses ont
été reportées chez les utilisatrices de
contraceptifs hormonaux et prenant de
la griséofulvine ; ce médicament affecte
également les enzymes du foie chez
les souris, ce qui suggère un éventuel
impact sur le métabolisme hormonal.
Aucune étude clinique ou pharmacocinétique n’a cependant été publiée sur
l’interaction entre la griséofulvine et les
hormones de contraception. Le GTS a
reclassifié l’emploi de griséofulvine en
catégorie 1 pour les femmes qui utilisent les injectables combinés ou à progestine seulement, et en catégorie 2
(utiliser généralement) pour les utilisatrices d’autres méthodes hormonales.
Question au sujet des lésions
cervicales, mais les méthodes
hormonales peuvent en général
être utilisées
Le GTS a maintenu les néoplasies cervicales intraépithéliales, des lésions
non invasives considérées comme
signe précurseur de cancer du col de
l’utérus, en catégorie 2 (utiliser généralement) pour les contraceptifs hormonaux, sauf pour les pilules à progestine
uniquement, pour lesquelles les néoplasies cervicales intraépithéliales
entrent dans la catégorie 1 (utiliser
dans n’importe quelle circonstance). La
classification en catégorie 2, attribuée
au cours de la première édition des
CRM, indique « quelques doutes selon
lesquels les COC poussent la progression des néoplasies cervicales intraépithéliales vers une maladie invasive,
particulièrement lors d’un usage à long
terme » (c’est-à-dire pendant plus de
cinq ans) (51). Selon une méta-analyse
de 2002 de plus de 30 études présentées au GTS (41), le risque de développement de cancer invasif du col de
l’utérus ou de l’un des ses précurseurs
plus immédiats, augmente avec la
durée d’utilisation de COC ou de
DMPA. L’association est significative au
point de vue statistique après cinq ans
6
d’utilisation. Par contre, une évidence
limitée se concentre sur la question de
savoir si les néoplasies cervicales
intraépithéliales ont plus tendance à
progresser chez les femmes qui utilisent des contraceptifs hormonaux. Les
résultats des rares études comparant
l’utilisation de COC parmi les femmes
avec des lésions cervicales de bas
niveau et l’emploi parmi les femmes
avec lésions de haut niveau ne sont
pas cohérents (1, 11, 16, 27, 34, 46).
Une étude a suivi les femmes avec
lésion de bas niveau et a révélé que la
progression était plus commune de
manière significative chez les utilisatrices de COC que chez celles qui ne
les utilisaient pas (7).
La limite de postpartum sur les
méthodes à progestine uniquement reste à six semaines pour
les femmes qui allaitent
Le GTS a continué à recommander que
les femmes qui allaitent ne devraient
généralement pas utiliser de contraceptifs à progestine uniquement (catégorie
3) jusqu’à un postpartum de 6
semaines. La révision systématique de
l’évidence n’a trouvé aucun effet secondaire de ces méthodes sur les caractéristiques de l’allaitement et, alors que
l’évidence est plus limitée, aucun effet
secondaire sur la croissance, le développement ou la santé des nouveaunés, lorsque les femmes qui utilisaient
les méthodes à progestine uniquement
ont commencé à allaiter avant un postpartum de six semaines (32). Mais, vu
qu’il n’existe pas de données sur les
effets de la progestine dans le lait de la
mère sur le cerveau du nouveau-né et
le développement de son foie, le GTS
n’a pas réduit la restriction de six
semaines. Cependant, comme le GTS
l’a noté en l’an 2000 et réaffirmé en
2003, dans de nombreuses circonstances, les risques de morbidité et de
mortalité de grossesses sont élevés, et
les contraceptifs à progestine uniquement peuvent être l’un des rares types de
méthodes disponibles à grande échelle
pour les femmes qui allaitent, immédiatement après le postpartum (51).™
Critères de recevabilité médicale pour patch et
anneau similaires aux pilules combinées ; CRM
pour implant Implanon similaire à Norplant
Le GTS a incorporé trois nouvelles
méthodes de contraception dans les
CRM, soit le patch de contraception hormonale combiné, l’anneau vaginal à libération d’hormones combiné, et l’implant
Implanon® à libération d’étonogestrel. Les
niveaux d’hormones et les caractéristiques typiques du patch et de l’anneau
sont similaires à ceux pour les COC, de
même que le type et la fréquence des
effets secondaires rapportés dans des
études comparatives. La réunion a par
conséquent conclu que l’on peut assumer que les classifications des CRM
applicables aux COC peuvent également
être appliquées au patch et à l’anneau. Il
n’y a aucune évidence directe relative à
l’utilisation de l’une de ces méthodes
parmi les femmes ayant des problèmes
de santé. La réunion a également assumé
que les classifications des CRM pour
l’implant Norplant de lévonorgestrel de 5
ans peuvent également être appliquées
pour l’implant Implanon d’étonogestrel de
3 ans.
Le GTS a reclassifié les implants ainsi
que les injectables à progestine uniquement et les DUI à libération de lévonorgestrel en ce qui concerne l’obésité. Ils
ont tous été reclassifiés à la catégorie 1
(utiliser dans n’importe quelle circonstance), après avoir fait partie de la catégorie 2 (utiliser généralement). Les
recherches portant sur l’injectable DepoProvera (DMPA) aux progestatifs-seuls
n’indiquent pas clairement si les femmes
obèses ont plus de problèmes de santé,
y compris une prise de poids supplémentaire, ou plus de changements de saignements, que les femmes qui pèsent moins
et qui utilisent le DMPA (4, 19, 21).
Depuis la réunion d’octobre de 2003, de
nouvelles évidences sont devenues disponibles et indiquent que l’efficacité des
implants Norplant diminue après la quatrième année d’utilisation pour les
femmes pesant plus de 70 kg.™
Source de citations pour les études de recherches :
Dans cette parution d’INFO Reports, les citations d’études de recherches proviennent d’études systématiques effectuées au nom du secrétariat de l’OMS pour la
réunion du Groupe de travail scientifique d’octobre 2003. Ce Groupe a pris cette évidence en considération pour décider des CRM.
En général, ces études systématiques ont sélectionné des rapports qui :
• ont été trouvés par l’intermédiaire de recherches de MEDLINE, PREMEDLINE,
POPLINE et/ou des bases de données bibliographiques similaires ;
• ont été publiés dans des journaux évalués par des professionnels, entre 1966,
dans la plupart des cas, et août 2003 ; et
• furent des études rapportées, des révisions systématiques d’études, ou des
méta-analyses qui ont examiné les résultats de santé associés à l’emploi d’une
méthode de contraception parmi les femmes avec un état de santé particulier.
Kate Curtis, PhD et Anshu Mohllajee, MPH, de l’US Centers for Disease Control and
Prevention ; Kavita Nanda, MD, MHS, de Family Health International ; Lori Bastian,
MD, MPH, de Duke University ; Mary E. Gaffield, MPH, PhD, de l’OMS ; et Jennifer S.
Smith, PhD, MPH, de l’International Agency for Research on Cancer ont effectué ces
évaluations systématiques.
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