Fiche de renseignement - Recensement des Dauphine proto

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Fiche de renseignement - Recensement des Dauphine proto
RECENSEMENT DAUPHINE PROTO
A.
q Sans objet, je n’ai jamais possédé de Dauphine Proto.
B.
q J’ai une Dauphine Proto mais je ne souhaite pas entrer dans le recensement.
Renseignements concernant la mécanique
1. cylindrée : ...........................................................................
4 . type de boîte : ....................................................................
2. position moteur : .................................................................
5 . type de freins : ...................................................................
3. moteur issu de : ..................................................................
6 . type des trains : .................................................................
autres caractéristiques méritant d’être signalées : ...............................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
Renseignements concernant l’homologation
q oui
7. véhicule homologué :
q non
si oui (mentions portées sur la Carte Grise) :
puissance fiscale :.........................................................
marque : .......................................................................
type : ............................................................................
places : .........................................................................
8. année de réalisation : ...............................................
9. type de Dauphine ayant servi de base de construction :
1090
1090A
1091
1093
1094
1095
Renseignements concernant l’historique
10. Etes-vous le constructeur de votre Dauphine Proto ?
q oui
q non
si non, coordonnées du propriétaire précédent : ....................................................................................................................
11. Etes-vous toujours en possession de cette voiture ?
q oui
q non
si non, coordonnées du propriétaire suivant : ........................................................................................................................
12. La voiture a-t-elle couru ?
q oui
q non
si oui : palmarès éventuel : ...................................................................................................................................................
Renseignements complémentaires
13. Souhaitez-vous que vos coordonnées figurent dans le recensement ?
q oui
q non
14. Connaîtriez-vous d’autres Dauphine Proto susceptibles d’entrer dans le recensement ? ................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
NB : les points n° 10 et 11 ont pour but d’éviter les doublons. Merci de votre coopération.

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