adhésion particulier
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adhésion particulier
FormulaireAdhesion LS Particulier.odt ADHÉSION PARTICULIER p1/1 Déclaré à la préfecture de l'Hérault sous le n°W343014545 Cotisation Chèque Type de cotisation : Règlement : Nom : Prénom : Adresse e-mail : Adresse : v1.7 Renouvellement Espèces Date de naissance : Téléphone : L'adhérent reconnaît avoir pris connaissance de l'objet associatif, des statuts et du règlement intérieur et déclare vouloir adhérer à l'association LABSud. A Montpellier, le Signature de l'adhérent Cadre réservé au secrétariat N° adhérent N° facture ------------------------------------------------------------------ ADHÉSION 120 Allée John Napier 34000 Montpellier Tél : 09 84 31 82 08 - Fax : 09 89 31 82 08 http://www.labsud.org - [email protected] Association Loi 1901 Numéro W343014545 - J.O. du 21/10/12 Siret : 788 510 873 00011 Reçue la somme de M. Nom : Prénom : Exemplaire ADHÉRENT 30 €, au titre de la cotisation individuelle annuelle (voir date ci-dessous) de : Mme Adresse : Ce versement donne à l'adhérent la qualité de membre : Actif Bienfaiteur Il ouvre droit à la participation à l'assemblée générale de l'association. A Montpellier, le Le Président Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion, font l'objet d'un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l'association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 78 modifiée, l'adhérent bénéficie d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui le concerne. Document réalisé avecOpenOffice