Lupus et grossesse 2 – Quel bilan biologique faire à une femme

Lupus et grossesse
2 – Quel bilan biologique faire à une
femme lupique enceinte ?
Par Michel De Bandt (Service de Rhumatologie, Hôpital Bichat, Paris)
Le tableau n° 6 résume les examens principaux.
Tableau 6.
Bilan biologique à demander au cours d'une grossesse lupique:
FAN, aspect et titre,
Anti-DNA : titre,
Anti-ECT : SSA et SSB, titre et caractérisation en immuno-empreinte,
Anticoagulant lupique, anticardiolipine,
C3, C4, CH5O,
Electrolytes (dont uricémie et glycémie)
NFS plaquettes,
Enzymes hépatiques,
Protidémie, calcémie,
Créatininémie, protéinurie, HLM,
Anticorps anti-plaquettes (si thrombopénie).
Quelles molécules utiliser ? Lesquelles éviter ?
Les molécules utilisées dans le traitement à long terme des néphrites lupiques
avant la grossesse doivent poursuivies pendant celle-ci afin d'éviter les rechutes.
Les corticostéroïdes et l'imurel peuvent être utilisés.
Il n'est plus jugé utile d'arrêter le plaquenil qui sera maintenu, même en cas de
néphrite lupique inactive (12).
Le cyclophosphamide est contre indiqué et doit être arrêté 3 à 6 mois avant la
conception. Une poussée lupique est traitée de façon active par une
augmentation des corticoïdes et un immunosuppresseur, de préférence l'imurel.
Pour la majorité des auteurs, il n'est pas conseillé d'augmenter de façon
préventive ces médications (12).
Le tableau n° 7 résume les principaux médicaments.
Tableau n°7.
Sont autorisés:
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corticoïdes,
aspirine,
méthyldopa,
hydralazine,
Imurel,
héparines (toutes formes),
antipaludéens (préférer l'hydroxychloroquine).
Autorisés uniquement après avis spécialisé:
béta-bloquants,
nifédipine,
antidépresseurs,
anti-convulsivants,
ciclosporine,
anti-vitamine K (second trimestre).
Interdits de toute façon:
cyclophosphamide
méthotrexate,
AINS,
thiazidiques
IEC,
calcium bloquants.
Qu'est ce que le lupus néonatal ?
La présence d'un anticorps anti-SSA et/ou anti-SSB chez une femme enceinte
est associée au risque du lupus néonatal. Cette affection est très rare, mais doit
demeurer à l'esprit des praticiens amenés à donner un conseil aux femmes
atteintes de Sjögren, de lupus ou de connectivite inclassée.
Cette maladie fœtale et néonatale est supposée secondaire au passage
transplacentaire des IgG maternelles (15) et est dénommée lupus néonatal
essentiellement en raison de l'atteinte cutanée, évoquant celle observée au
cours du lupus. Il existe d'autres manifestations, la plus sérieuse d'entre elles, le
bloc auriculo ventriculaire congénital peut être source de complications graves
voir fatales, et s'associer à une myocardite.
Par opposition à l'atteinte cardiaque (en général irréversible), les manifestations
non cardiaques sont plus rares et habituellement bénignes (manifestations
cutanées, hépatiques ou hématologiques). Elles ont en général disparu après les
premiers mois de la vie.
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A- Quelle est la cible antigénique des auto-anticorps ?
Les anticorps anti-SSA/Ro 60 kD reconnaissent une structure dite "en doigt de
zinc" formant un complexe avec les petits ARN cytoplasmiques. Les anticorps
anti-SSB/La reconnaissent un polypeptide de 48 Kd qui ne présente pas
d'homologie antigénique avec des déterminants de Ro (2). Une troisième cible
est détectée chez les mères dont les enfants souffrent d'un bloc néonatal et est
nommée Ro 52kD. Cette structure, présente dans le tissu cardiaque de l'enfant,
est exprimé de façon préférentielle entre la 14° et la 16° semaine de gestation,
période qui précède l'apparition clinique des manifestations du bloc.
B- Quelle est la pathogénicité de ces auto-anticorps ?
Le mécanisme expliquant le rôle pathogène des anti-SSA, SSB n'est que
supposé. Certains travaux apportent des éléments en faveur du rôle pathogène
direct des anticorps. Il s'agit de la présence d'anticorps maternels anti-SSB fixés
sur les fibres myocardiques fœtales, capables de modifier l'activité électrique de
ces cellules et de modifier les flux calciques, provoquant bradycardie,
élargissement des complexes QRS, et bloc de branche (1, 9, 23).
C- Comment les auto-antigènes deviennent-ils cibles de la
réponse immune?
Le mécanisme à l'origine de ce phénomène est inconnu, on invoque une
augmentation l'expression de l'ARNm du RO 52 en réponse aux taux importants
de 17-β oestradiol circulants au cours de la grossesse ou une anomalie de
l'apoptose myocardique.
D- Existe-t-il un "profil" maternel à risque de lupus néonatal?
♦ Existe-t-il un profil immunologique type ?
Il n'est pas possible d'identifier un profil immunologique à risque permettant de
prédire l'apparition éventuelle d'une atteinte cardiaque chez le fœtus (3,29).
Moins de 1% des femmes avec un anti-Ro/SSa donneront naissance à un enfant
avec un lupus néo-natal.
À l’inverse il est possible de définir un groupe de "moindre risque" : les femmes
qui n'ont pas d'anti-SSB et un anti-SSA à taux faible en ELISA qui ne reconnaît
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pas le Ro 60 ou le Ro 52 kD, en immunoblot, semblent à "moindre risque" de
développer un bloc congénital.
♦ Existe-t-il un profil clinique type ?
Les travaux suggéraient que toutes les mères, même celles atteintes de
connectivites inclassées, développaient finalement une maladie auto-immune
typique.
Les travaux récents ne vont pas dans ce sens. Dans nombre d'entre eux, les
mères donnant naissance à des enfants atteints de blocs congénitaux sont
asymptomatiques dans 2/3 des cas, l'autre tiers comporte, pour partie à peu près
égale, des lupus (3 %), des sclérodermie (5%), des PR (3%), des maladie de
Bouillaud (5%), et des connectivites inclassées (20%). Avec un recul de 8 ans,
on peut considérer qu'au moins 50 % des patientes restent asymptomatiques.
Il n'existe donc pas de profil pathologique type permettant de prédéfinir un risque
élevé (32).
E- Quelle est l'approche clinique du lupus néonatal ?
Les recommandations thérapeutiques pour la prise en charge de telles situations
pathologiques ne sont pas bien définies.
Ainsi une femme totalement asymptomatique chez qui il n'y aurait aucune raison
de rechercher un anti-Ro ou La ne se manifeste à l'attention des médecins que
lorsque est détectée une bradycardie.
Chez une femme, porteuse connue d'un tel auto-anticorps, il est recommandé un
contrôle échographique régulier entre la 18° et la 24° semaine de gestation
(période où la prévalence de la détection de la bradycardie fœtale est maximale).
Ceci se justifie par le fait qu'il existe probablement une possibilité thérapeutique
par les fluorocorticoïdes lorsqu'il s'agit d'un bloc incomplet ou d'une myocardite. Il
faut reconnaître que seules des observations non contrôlées prônent cette
conduite et que l'efficacité réelle de la déxaméthasone dans ce type de situation
demeure à établir (25). Dans la plupart des cas, les blocs de haut degré sont
irréversibles. Un fœtus avec un bloc complet doit être suivi régulièrement par
échocardiographie et la corticothérapie instituée in utero en cas de dégradation
de la fonction cardiaque (myocardite, péricardite...).
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Quelle est l'expérience de l'Hôpital Bichat en ce
domaine?
Nous avons précisé le devenir des grossesses dans notre cohorte de lupiques
entre 1991 et 1998.
Les grossesses ont été autorisées si la maladie était inactive depuis 6 mois
(SLEDAI < ou = 4 à 2 examens successifs), avec une corticothérapie
quotidienne <10 mg de prednisone, en absence de néphrite lupique ou de
neurolupus évolutif depuis plus de 6 mois.
Les patientes ont reçu de l'aspirine en cas d'anticorps anticardiolipine ou de
l'héparine en cas de syndrome des anti-phospholipides (SAPL). Les femmes
porteuses d'un anti-SSA ont été suivies par échographies régulières et traitées
par dexaméthasone en cas de BAV documenté.
59 grossesses ont été colligées parmi 31 femmes d’âge moyen au diagnostic du
lupus de 25,3+3,7 ans (17-31) ; la durée moyenne de l'affection avant la
grossesse était de 4,4 + 3 ans (0-14) ; elles répondaient à une moyenne de 5,4
+1,5 (4-9) critères ACR. 7 patientes avaient des anticorps anticardiolipines (ACL)
et 8 des anticorps anti-SSA. 4 femmes avaient reçu du cyclophosphamide avant
de leur grossesse.
On a enregistré 13 fausses couches (FC) précoces (9 non liées à une poussée
lupique, 4 liées au SAPL), 7 interruptions de grossesses (5 IVG, 2 pour poussée
lupique), 1 mort in utero à 29 semaines d’aménorrhée ; 19 naissances à terme
(>38 semaines) et 19 prématurés.
Une césarienne fut faite 11 fois (6 fois pour souffrance fœtale ou dystocie, 5 fois
pour une poussée lupique).
Un retard de croissance prénatal est noté dans 11 cas ; l'APGAR moyen est de
8,9 +1,5. Un enfant prématuré décède d'une infection à J 8, un autre d'un BAV
complet dans le cadre d’un lupus néonatal. Le développement postnatal des
enfants est normal dans tous les cas sauf un (retard mental léger).
On a observé : une poussée lupique (2° ou 3° trimestre) dans 6 cas dont 4 où la
grossesse n'était pas autorisée (une femme est en dialyse des suites de la
grossesse); une poussée cutanéo-articulaire modérée du post-partum fut notée
dans 6 cas (dont 5 avec une grossesse autorisée).
Il semble, cependant qu’en utilisant les critères pour lesquels nous avons opté, le
risque de poussée de lupus durant la grossesse et les 3 mois qui suivent soit
relativement faible et se chiffre à 12 sur 59 conceptions (soit 20%). Si l'on exclut
les femmes qui ont eu une IVG (pour convenance personnelle) et les
avortements spontanés précoces (5+9), il est donc constaté 12 poussées sur 45
grossesses, soit une fréquence de 26 %.
Enfin si on analyse la fréquence des poussées selon que la grossesse est ou
non autorisée, on constate une fréquence de 6 poussées chez les 10
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grossesses non autorisées contre 6 poussées chez les 49 grossesses
autorisées (60% vs 14 %, p < 0,001).
Dans notre expérience le taux d'enfants vivants est similaire à celui de la
population générale (en excluant les IVG et FC précoces) et le risque de
poussée lupique est faible si la grossesse est médicalement programmée.
Une majoration systématique des corticoïdes, à l'annonce de la grossesse,
semble inutile dans notre expérience.
La prématurité reste le problème principal à résoudre.
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