Stade Brestois Athlétisme²

SAISON 2011 – 2012
ATHLETES MINEURS - AUTORISATIONS PARENTALES
N° de licence (à compléter par le club):……………………..
A – INTERVENTIONS MEDICALES
Je, soussigné(e):………..……………………………………………………………………………………..
Responsable légal de: ……………………………………………………Né(e) le: ……………………….
Demeurant:…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
Autorise les responsables et les entraîneurs du Stade Brestois à prendre les dispositions
médicales (y compris interventions chirurgicales et anesthésies) nécessaires en cas de maladie ou
d'accident survenant pendant les activités encadrées du club. Je m'engage à informer le club d'un
éventuel traitement médical et d'état de santé de l'enfant.
Observations (traitement médical permanent, allergies, etc.)
Fait à:…………………………………………
le:………………………………….
Signature
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------B – UTILISATION DE PHOTOS
Je, soussigné(e):………..……………………………………………………………………………………..
Responsable légal de: ……………………………………………………Né(e) le: ……………………….
Demeurant:…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
Déclare être informé que mon enfant est susceptible d'être photographié pendant les activités du
Stade Brestois et autorise que ces photographies soient diffusées sur le site internet du club avec
indication éventuelle du prénom.
Fait à:…………………………………………
le:………………………………….
Signature,
STADE BRESTOIS
Stade du Petit Kerzu - 105 bis, rue Jules Lesven – 29 200 Brest
02 29 00 41 84 – http://www.stade-brestois-athletisme.org