Certificat d`intermédiaire étranger, d`établissement

Formulaire/Form
W-8IMY
(rév. décembre/Rev. December 2000)
Département du Trésor/
Department of the Treasury
Internal Revenue Service
Certificat d’intermédiaire étranger, d’établissement intermédiaire
étranger ou de certaines succursales aux États-Unis
relativement à la retenue fiscale des États-Unis
Certificate of Foreign Intermediary, Foreign Flow-Through Entity,
or Certain U.S. Branches for United States Tax Withholding
o
OMB n 1545-1621
4 Les renvois à des articles font référence au code de l’IRS. 4 Voir les instructions sur une feuille distincte.
4 Remettre ce formulaire à un agent payeur fiscal. Ne pas envoyer à l’IRS.
4 Section references are to the Internal Revenue Code. 4 See separate instructions. 4 Give this form to the
withholding agent or payer. Do not send to the IRS.
Ne pas utiliser ce formulaire pour les personnes suivantes/Do not use this form for:
Utiliser plutôt le formulaire suivant/Instead use form:
•
•
•
Un bénéficiaire effectif demandant le statut d’étranger ou des avantages en vertu d’une convention fiscale./A beneficial owner solely claiming foreign status or treaty benefits...................W-8BEN
Un établissement hybride demandant des avantages en vertu d’une convention fiscale en son nom./A hybrid entity claiming treaty benefits on its own behalf.................................................W-8BEN
Une personne demandant une exemption de la retenue fiscale des États-Unis pour les revenus tirés d’entreprises exploitées
aux États-Unis./A person claiming an exemption from U.S. withholding on income effectively connected with the conduct of a trade
or business in the United States.............................................................................................................................................................................................................................................................................W-8ECI
Une entreprise individuelle. Le propriétaire unique étranger devrait plutôt utiliser./A disregarded entity. Instead, the single foreign owner should use........................................W-8BEN ou/or E-8ECI
Un gouvernement étranger, une organisation internationale, une banque centrale émettrice étrangère, une organisation
exemptée d’impôts, une fondation privée, un gouvernement d’une possession des États-Unis, invoquant l’applicabilité des articles 115(2), 501(c),
892, 895 ou 1443(b)./A foreign government, international organization, foreign central bank of issue, tax-exempt organization, private foundation
or government of a U.S. possession, claiming the applicability of section(s) 115(2), 501(c), 892, 895, or 1443(b)..........................................................................................................................W-8EXP
•
•
Identification de l’établissement/Identification of Entity
Partie/Part I
1Nom du particulier ou de l’organisation qui agit comme intermédiaire
Name of individual or organization that is the beneficial owner
3-
4-
2-
Pays de constitution de l’organisation
Country of incorporation of organization
Type de bénéficiaire effectif/Type of beneficial owner :
Intermédiaire qualifié. Remplir la Partie II./Qualified intermediary. Complete Part II.
Intermédiaire non qualifié. Remplir la Partie III./ Nonqualified intermediary. Complete Part III.
Succursale aux États-Unis. Remplir la Partie IV./U.S. branch. Complete Part IV.
Société étrangère assujettie à la retenue fiscale. Remplir la Partie V./Withholding foreign partnership. Complete Part V.
Fiducie étrangère assujettie à la retenue fiscale. Remplir la Partie V./Withholding foreign trust. Complete Part V.
Société étrangère non assujettie à la retenue fiscale. Remplir la Partie VI./Nonwithholding foreign partnership. Complete Part VI.
Société étrangère non assujettie à la retenue fiscale. Remplir la Partie VI./Nonwithholding foreign partnership. Complete Part VI.
Fiducie simple étrangère non assujettie à la retenue fiscale. Remplir la Partie VI./Nonwithholding foreign simple trust. Complete Part VI.
Grantor trust (constituant) étranger non assujetti à la retenue fiscale. Remplir la Partie VI./Nonwithholding foreign grantor trust. Complete Part VI.
Adresse de la résidence permanente (rue, no d’app. ou de bureau, route rurale). Ne pas inscrire de numéro de boîte postale.
Permanent residence address (street, apt, or suite no., or rural route). Do not use a P.O. box.
Ville, État ou province. Inclure le code postal, le cas échéant.
City or town, state or province. Include postal code where appropriate.
5-
Pays (ne pas abréger)
Country (do not abbreviate)
Adresse postale (si elle diffère de celle indiquée ci-dessus).
Mailing address (if different from above)
Ville, État ou province. Inclure le code postal, le cas échéant.
City or town, state or province. Include postal code where appropriate.
6-
8-
Pays (ne pas abréger)
Country (do not abbreviate)
Numéro d’identification aux fins de l’impôt des États-Unis (si nécessaire, voir les instructions) 4
U.S. taxpayer identification number (if required see instructions) 4
o SSN ou/or ITIN
o EIN
o QI-EIN
Numéro(s) de référence (voir les instructions)
Reference number(s) (see instructions)
7-
Numéro de compte pour impôts étrangers, le cas échéant
(facultatif)
Foreign tax identifying number, if any (optional)
Partie/Part II
Intermédiaire qualifié/Qualified intermediary
9a
(Tous les intermédiaires qualifiés devront cocher cette case.) Je certifie que l’établissement identifié dans la Partie I :
(All qualified intermediaries check here) I certify that the identity identified in Part I:
•
b
Est un intermédiaire qualifié et n’agit pas pour son propre compte relativement au(x) compte(s) désigné(s) à la ligne 8 ou dans une déclaration de retenue associée au
présent formulaire; et
Is a qualified intermediary and is not acting for its own account with respect to the account(s) identified on line 8 or in a withholding statement associated with this form;
and
• A fourni ou fournira une déclaration de retenue, au besoin.
Has provided or will provide a withholding statement, as required.
(Le cas échéant) Je certifie que l’établissement identifié dans la Partie I assume la responsabilité principale pour la retenue fiscale en vertu du chapitre 3 du code
relativement au(x) compte(s) désigné(s) à la présente ligne 9b ou dans une déclaration de retenue associée au présent formulaire. 4
(If applicable) I certify that the entity identified in Part I has assumed primary withholding responsibility under Chapter 3 of the Code with respect to the account(s) identified
on this line 9b or in a withholding statement associated with this form. 4
c
(Le cas échéant) Je certifie que l’établissement identifié dans la Partie I assume la responsabilité principale pour la présentation du formulaire 1099 et pour la retenue
fiscale de garantie tel qu’il est autorisé dans la convention de retenue avec l’IRS relative au(x) compte(s) désigné(s) à la présente ligne 9c ou dans une déclaration de
retenue associée au présent formulaire. 4
(If applicable) I certify that the entity identified in Part I has assumed primary Form 1099 reporting and backup withholding responsibility as authorized in its withholding
agreement with the IRS with respect to the account(s) identified on this line 9c or in a withholding statement associated with this form. 4
Partie/Part III
Intermédiaire non qualifié/Nonqualified intermediary
10a
(Tous les intermédiaires non qualifiés devront cocher cette case) Je certifie que l’établissement identifié dans le Partie I n’est pas un intermédiaire qualifié et n’agit pas
pour son propre compte.
(All nonqualified intermediaries check here) I certify that the entity identified in Part I is not a qualified intermediary and is not acting for its own account.
b
(Le cas échéant) Je certifie que l’établissement identifié dans la Partie I utilise ce formulaire pour transmettre les certificats de retenue fiscale ou d’autres documents
probants et a fourni ou fournira une déclaration de retenue, au besoin.
(If applicable) I certify that the entity identified in Part I is using this form to transmit withholding certificates and/or other documentary evidence and has provided or will
provide a withholding statement, as required.
Pour le Paperwork Reduction Act Notice, voir les instructions sur une feuille distincte.
For Paperwork Reduction Act Notice, see separate instructions.
Cat. no 25402Q
Formulaire/Form W-8IMY (rév. 12-2000/Rev. 12-2000)
Formulaire/Form W-8IMY (rév. 12-2000/Rev. 12-2000)
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Partie/Part IV
Certaines succursales aux États-Unis/Certain United States Branches
Note : Vous pouvez utiliser cette partie si l’établissement identifié dans la Partie I est une succursale aux États-Unis d’une banque étrangère ou d’une compagnie d’assurance et
est assujetti à certaines dispositions réglementaires (voir les instructions).
You may use this Part if the entity identified in Part I is a U.S. branch of a foreign bank insurance company and is subject to certain regulatory requirements (see instructions).
11
Je certifie que l’établissement identifié dans la Partie I est une succursale aux États-Unis et que les paiements ne sont pas liés à des entreprises exploitées aux
États-Unis.
I certify that the entity identified in Part I is a U.S. branch and that the payments are not effectively connected with the conduct of a trade or business in the United States.
Cocher la case 12 ou la case 13, selon le cas :
Check box 12 or box 13, whichever applies:
12
Je certifie que l’établissement identifié dans la Partie I utilise ce formulaire comme preuve de son accord avec l’agent payeur afin d’être traité comme un ressortissant des
États-Unis concernant les paiements liés à ce certificat.
I certify that the entity identified in Part I is using this form as evidence of its agreement with the withholding agent to be treated as a U.S. person with respect to any
payments associated with this certificate.
13
Je certifie que l’établissement identifié dans la Partie I :
I certify that the entity identified in Part I:
• Utilise ce formulaire pour transmettre les certificats de retenue fiscale ou d’autres documents probants pour les personnes pour lesquelles la succursale reçoit un
paiement, et
Is using this form to transmit withholding certificates or other documentary evidence for the persons for whom the branch receives a payment, and
• A fourni ou fournira une déclaration de retenue, au besoin.
Has provided or will provide a withholding statement, as required.
Partie/Part V
Société étrangère ou fiducie étrangère assujettie à la retenue fiscale/Withholding Foreign Partnership or Withholding Foreign Trust
14
Je certifie que l’établissement identifié dans la Partie I : / I certify that the entity identified in Part I:
• Est une société étrangère ou fiducie étrangère assujettie à la retenue fiscale et
Is a withholding foreign partnership or a withholding foreign trust and will comply with the withholding and reporting provisions under the Internal Revenue Code except
to the extent provided under its withholding agreement, and
• A fourni ou fournira la déclaration de retenue, au besoin.
Has provided or will provide a withholding statement, as required.
Partie/Part VI
15
Société étrangère, fiducie simple ou grantor trust (constituant) non assujetti à la retenue fiscale/Nonwithholding Foreign Partnership, Simple
Trust or Grantor Trust
Je certifie que l’établissement identifié dans la Partie I : / I certify that the entity identified in Part I:
• Est une société étrangère non assujettie à la retenue, une fiducie simple étrangère non assujettie à la retenue ou un grantor trust (constituant) étranger non assujetti à
la retenue et que les paiements auxquels fait référence ce certificat ne sont pas liés, et ne sont pas traités comme étant liés, à des entreprises exploitées aux ÉtatsUnis et
Is a nonwithholding foreign partnership, a nonwithholding foreign simple trust, or a nonwithholding foreign grantor trust and that the payments to which this certificate
relates are not effectively connected, or are not treated as effectively connected, with the conduct of a trade or business in the United States and
• A fourni ou fournira la déclaration de retenue, au besoin.
Has provided or will provide a withholding statement, as required.
Partie/Part VII
Attestation/Certification
Sous peine de sanction pour parjure, je déclare avoir examiné les renseignements contenus dans ce formulaire et, pour autant que je sache, je déclare qu’ils sont véridiques, exacts et complets.
Également, j’autorise que ce formulaire soit fourni à tout agent payeur qui contrôle ou reçoit le revenu, ou qui en a la garde, pour lequel je remplis le présent formulaire, ou à tout agent payeur qui
peut effectuer des paiements à l’égard du revenu pour lequel je remplis ce formulaire./Under penalties for purjury, I declare that I have examined the information on this form and to the best of my
knowledge and belief it is true, correct, and complete. Furthermore, I authorize this form to be provided to any withholding agent that has control, receipt or custody of the income for which I am
providing this form or any withholding agent that can disburse or make payments for the income for which I am providing this form.
Signer ici/Sign here
Signature de l’agent autorisé/
Signature of authorized official
Date
(AAAA-MM-JJ)/
(MM-DD-YYYY)