Formulaire de Participation Form
Transcription
Formulaire de Participation Form
Formulaire de Participation Form Samedi 10 septembre 2016 Saturday, September 10th 2016 Nom / Name : ___________________________________________ Entreprise / Company : _____________________________ Nom du copilote / Copilot’s name : Adresse / Address :____________________________________________________________________________________ Ville / City : ____________________________________________________ Code postal / Postal Code : __________________ Téléphone / Telephone : _______________________________________________ Télécopieur / Fax :_____________________ Courriel / E-mail :____________________________________________________________________________________ NOUS CONFIRMONS L’ACHAT DE / WE CONFIRM THE PURCHASE OF NOMBRE /AMOUNT COÛT / COST TOTAL : # de voitures / # of cars _____________________ x 1 500 $ = ___________________ $ 500 $ = $ Marque de la voiture / Car Model : ______________________________ Année de la voiture / Year of the car : ____________________________ Niveau de commandite / Sponsorship Level : 2 500 $ Je ne peux participer, mais je souhaite faire un don de / I can’t participate, but would like to donate : = ____________________ $ Total : = ____________________ $ Modalités de paiement au verso / Payment Methods on the other side MODALITÉS DE PAIEMENT / PAYMENT METHODS Sur réception du formulaire, une facture sera expédiée / Upon receipt of this form, an invoice will be sent Chèque à l’ordre de la Fondation CHU Dumont Visa / Cheque payable to the CHU Dumont Foundation American Express MasterCard Dépôt de 500$ non remboursable requis par le 27 mai. Solde à payer avant le 29 juillet./ $500 non-refundable deposit required by May 27th. Balance is to be paid by July 29th. Payment au complet / Full payment N° de la carte / Card #: _______________________________________ Exp : ___________________________ Signature : ___________________________________________________________________________________ MERCI de retourner votre formulaire par / THANK YOU for returning your form by Télécopieur / Fax : 506-862-4474 Courriel / e-mail : [email protected] 330, avenue Université Avenue (NB) E1C 2Z3 Téléphone / Telephone : 506-862-4285