CENTRE NATIONAL DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE
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CENTRE NATIONAL DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE - DR NORMANDIE Service du Personnel et des Ressources Humaines - Formation Permanente INFORMATIONS SUR LE STAGE Titre : Lieu : Date : Organisme proposant le stage : CNRS Nom et adresse : Code : Prix : AUTRE Stage non CNRS: joindre une copie du descriptif de stage INFORMATIONS SUR L'AGENT Nom usuel : Prénom: N° INSEE : Date de naissance : Niveau d'études : Nationalité : Adresse personnelle : Tél. personnel : E.mail : Tél. professionnel : Sexe: Agent CNRS Numéro d'agent : Indice : BAP : Délégation d'appartenance : Catégorie : Agent non CNRS Grade/Fonction : Nom et adresse de l'employeur : INFORMATIONS SUR LE LABORATOIRE (à ne compléter que lorsqu'il s'agit d'une première demande) Intitulé et code du laboratoire : Titre abrégé : Adresse du laboratoire : Direction Scientifique : Tél. : Télécopie : POUR ETRE PRIS EN CONSIDERATION CE DOCUMENT DOIT ETRE IMPERATIVEMENT REMPLI RECTO VERSO ATTENTION : Les rubriques ci-dessous sont obligatoires. Si elles ne sont pas complétées, la candidature ne pourra être traitées. Activités exercées : Résultats attendus de la formation : Si ma candidature est retenue, je m'engage à suivre le stage dans son intégralité. A le Signature du demandeur Cadre à remplir par la Correspondant de formation : Cette demande de formation est-elle inscrite dans le P.F.U. ? A OUI le Signature du correspondant de formation Avis du directeur de l'Unité : A le Signature du directeur Message(s) éventuel(s) à l'attention du Bureau Formation : Cadre réservé au Bureau de la Formation Permanente : Demande de formation Acceptée Refusée* * Motif : CNRS - Délégation Normandie - Bureau de la Formation Permanente UNICITE - 14, rue Alfred Kastler - 14052 CAEN Cedex 4 Téléphone : 02 31 43 45 37/09 Fax : 02 31 43 45 06 NON