CENTRE NATIONAL DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE
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CENTRE NATIONAL DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE - DR NORMANDIE Service des Ressources Humaines - Formation Permanente INFORMATIONS SUR LA FORMATION Titre : Lieu : Date : Coût prévisionnel : Organisme proposant la formation CNRS AUTRE : préciser Nom, adresse et contact : Stage non CNRS: joindre une copie du descriptif de stage INFORMATIONS SUR L'AGENT Nom usuel : Prénom : N° sécurité sociale : Sexe : Date de naissance : BAP : F M Fonction : Mél : Tél. professionnel : Si vous êtes agent titulaire du CNRS Si vous êtes personnel CNRS non permanent Si vous êtes personnel non rémunéré par le CNRS Délégation : Statut : Statut : Statut : □ Doctorant □ Doctorant/BDI □ Post-Doctorant □ CDD □ Autre (préciser) : □ Administratif □ Chercheur □ Ingénieur □ Technicien □ Doctorant □ Enseignant □ Enseignant-chercheur □ Etudiant-stagiaire Employeur □ public préciser : □ privé Chercheur : □ DR □ CR Ingénieur : □ IR □ IE □ AI Technicien : □ T □ AJT □ AGT Numéro d'agent : Date du contrat : du au INFORMATIONS SUR LE LABORATOIRE Intitulé et code du laboratoire : Adresse du laboratoire : Tél. : Télécopie : POUR ETRE PRIS EN CONSIDERATION CE DOCUMENT DOIT ETRE IMPERATIVEMENT REMPLI RECTO VERSO ATTENTION : Les rubriques ci-dessous sont obligatoires. Si elles ne sont pas complétées, la candidature ne pourra être traitée. POSITIONNEMENT PAR RAPPORT A LA FORMATION Activités exercées : Résultats attendus de la formation : Si ma candidature est retenue, je m'engage à suivre le stage dans son intégralité. A le Signature du demandeur Cadre à remplir par la Correspondant de formation : Cette demande de formation est-elle inscrite dans le P.F.U. ? A OUI le Signature du correspondant de formation AVIS DU DIRECTEUR D'UNITE/ CHEF DE SERVICE Avis du directeur de l'Unité : Avis du chef de service : A le A Signature du directeur le Signature du chef de service Message(s) éventuel(s) à l'attention du Bureau de la formation : Cadre réservé au Bureau de la formation Demande de formation Acceptée Refusée* * Motif : CNRS - Délégation Normandie - Bureau de la Formation UNICITE - 14, rue Alfred Kastler - 14052 CAEN Cedex 4 Téléphone : 02 31 43 45 37/09 Fax : 02 31 43 45 06 NON