PARTICIPATION AU STAGE SUPERCROSS animé par Xavier

FEDERATION FRANCAISE DE MOTOCYCLISME
LIGUE REGIONALE D'ALSACE
PARTICIPATION AU STAGE SUPERCROSS animé par
Xavier BOOG :
01-10-2016
NOM
PRENOM
N°, RUE
CODE POSTAL
VILLE
TEL. PRIVE
ADRESSE E-MAIL
Tarifs :
-
60 euros la journée de stage
Je soussigné(e) ………………………….. Déclare participer au stage motocross
animé par Nicolas DELEPIRRE au MOTO-CLUB DE LA ZORN, et joins, à la
présente, un chèque d'un montant de ……..€.
Chèque à l’ordre de « MC Zorn » (chèque encaissé après le stage).
Fait à :
Signature :
Le :