The PT and INR in liver diseases - Chirurgie

La mesure du TP est-elle fiable ?
Peut on faire confiance au TP comme marqueur de
la sévérité de l’insuffisance hépatocellulaire (IHC)?
Annie Robert, Hôpital Saint-Antoine, Paris
Le TP
Plasma citraté
Mélange de facteur tissulaire et de
phospholipides
de différentes origines
VII
Thromboplastine
+ CaCl2
X
VIIa
Xa
Ca++ V
II
Fibrinogène
Thrombine
Fibrine
Tps de coagulation
Le TP
Synthèse hépatique
VII
VII
Thromboplastine
+ CaCl2
X
VIIa
Xa
Ca++ X
VV
II
X
II
Fibrinogen
X
Fibrinogène
Thrombine
Fibrine
Le TP
VII
VII
VII
Thromboplastine
+ CaCl2
X
Xa
Ca++ X
VV
II
X
IIII
Fibrinogen
X
Fibrinogène
VIIa
Synthèse vitamine K dépendante
Thrombine
Fibrine
TP marqueur de la sévérité de l’IHC
 Utilisé depuis plus de 60 ans
 Reflet de la synthèse hépatique des facteurs de coagulation
 Test «global», peu cher, rapide et automatisé
 Recommendations et scores
 Recommendation for use of laboratory tests in screening,
diagnosis, and monitoring hepatic injury (Clin Chem
2000;46:2027-2049)
 Critères diagnostiques et bilan initial de la cirrhose non
compliquée. Recommandations HAS 2006
 Incorporé dans scores de sévérité de la fibrose/cirrhose
‒ Score de Child Pugh
‒ Model for End stage Liver Disease (MELD)
Peut-on faire confiance à un test ayant autant de
noms et modes d’expression différents?
– Secondes
• Temps de Quick (TQ) (nomenclature actes biologie)
• Temps de prothrombine
– Rapport TP patient/TP normal
• Prothrombin time
– Pourcentage d’activité
• Taux de prothrombine
Temps de prothrombine
Prothrombin time
Nombreux réactifs thromboplastines commerciales avec
des réponses variables vis à vis des déficits induits par
l’IHC
Temps en secondes ou rapport M/T :Résultats très
différents d’un laboratoire à l’autre
Prothrombin time in fulminant hepatic failure. Letter to the Editor
Munoz SJ. Gastroenterology 1991
Variabilité des TP selon les thromboplastines
Patients avec IHC (n=27)
7 thromboplastines différentes
Hepatology 1996;24:1392-94
Rapport M/T
3,5
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
3
Rapport M/T
Secondes
Secondes
2,5
2
1,5
1
1
2
3
4
5
6
1
7
2
3
4
5
Throm boplastines
Throm boplastines
Extrêmes
Thromboplastine
Secondes
Rapport M/T
3
20.5 - 64.0
1.6 – 4.9
6
16.0 - 35.0
1.3 – 2.9
6
7
Variabilité des TP selon les thromboplastines
 Standardisation du TP nécessaire au cours des IHC
 Solution antérieure proposée
• TP exprimé en pourcentage de la normale
• A partir d’une courbe de dilution construite avec un pool de
plasmas normaux
Variabilité des TP selon les thromboplastines
Mais, peu utilisé en
TP (n=27)
dehors de la France
Secondes
Extrêmes
Rapport M/T
Thromboplastines
Moyenne
1
25.5
2.2
35
2
25.4
2.2
34
3
30.1
4
21.4
1.8
33
5
22.1
1.9
34
6
20.6
7
22.9
20.5-64.0
16.0-35.0
Moyenne
2.3
1.7
1.9
Extrêmes
Pourcentage
1.6-4.9
1.3-2.9
Moyenne
33
33
Extrêmes
11-54
12-53
33
Hepatology 1996;24:1392-94
Le temps de prothrombine
Utilisé mondialement pour la surveillance du traitement
anticoagulant par les anti-vitamines K (AVK)
Mais
Réponse variable des thromboplastines aux déficits
induits par les anti-vitamines K
Grandes différences des résultats interlaboratoires
quelque soit le mode d’expression du TP
Standardisation du TP dans le traitement par AVK
Expression en International Normalized Ratio (INR)
INR =
TP Patient
TP normal
ISI
ISI
- Indice de sensibilité d’une thromboplastine vis à vis des déficits
induits par les AVK
- Déterminé par calibration utilisant des plasmas de patients AVK
Grande amélioration de la standardisation du TP dans le traitement AVK
INR en hépatologie
Extension du système ISI / INR pour standardiser le TP
INR au cours du traitement AVK et de l’IHC
AVK (n=29) IHC (n=27)
Traitement AVK
5
Rapport M/T
INR
Patients IHC
Rapport M/T
INR
7
6
4
5
3
4
3
2
2
1
1
1 2 3 4 5 6 7
1 2 3 4 5 6 7
Thromboplastines
1 2 3 4 5 6 7
1 2 3 4 5 6 7
Thromboplastines
Hepatology 1996;24:1392-94
INR et score MELD
Trotter et al. Liver Transpl. 2004;10:995-1000
29 patients sur la liste de transplantation
Lab 3 vs Lab 1
INRet score MELD testé dans 3 laboratoires différents
Score 20%plus fort (P < 0.03)
INR 26% plus élevé (P < 0001)
Prolongation du TP au cours des IHC et
traitements AVK
Principaux mécanismes
Maladies Hépatiques
Synthèse diminuée des facteurs
de la coagulation
II, VII, X, V, fibrinogène
AVK
Production de facteurs
décarboxylés inactifs (?)
II, VII, X
Proposition d’une standardisation du TP
adaptée aux maladies du foie
Hepatology 2007
Modification du système ISI / INR pour le rendre
spécifique des anomalies induites par l’IHC
Definition d’un nouveau sytème:
ISI / INR“liver disease” (LD)
INR"LD"
TP Patient
INR"LD"
ISI"LD"
=
TP normal
ISI “LD”
- Indice de sensibilité d’une thromboplastine vis à vis des
déficits induits par l’IHC
- Déterminé par calibration utilisant des plasmas de patients IHC
Influence du mode d’expression du TP sur la
standardisation
4.0
PTr
P< 0.0001
INR
P< 0.0001
INR“LD”
NS
3.5
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
Thromboplastines
1 2 3 4 5
Conclusion
Défi important
en hépatologie
 Utilisation de l’INR“LD” à la place de l’INR comme
expression internationale du TP
 Difficile: Nécessite une collaboration internationale
entre biologistes, hépatologistes et industriels
Et dans la vraie vie
Contrôle de qualité
• Plasmas lyophilisés «mimant» l’IHC
• 800 Labos
TP
Echantillon
Sec
%
Cible
CV (%)
E02
20.6
E04
36.7
INR
Cible
CV (%)
Cible
CV (%)
11.2
41
7
2
8.7
20
19
8.7
4.7
10.2