BULLETIN D`ADHÉSION AU SYNDICAT INTERCO CFDT 76

BULLETIN D'ADHÉSION
AU SYNDICAT CFDT INTERCO 76
Madame 
Mademoiselle 
Monsieur 
Nom de l’entreprise ou administration :
DÉPARTEMENT DE SEINE MARITIME
NOM : ......................................................………….
Lieu de travail :…………….......…………………
Prénom : ........................................………………….
Téléphone (professionnel) : …………….:……..
Date de naissance : ..............................…………….. Courriel : …………………….……………….…..
Adresse personnelle : ………………………………
……………………………………………………………
Code postal : ..........Ville : ………………………….…
Grade…………….…...………………………….
Titulaire  Non titulaire 
Cat :
A
B
C
Filière……………………………………………..
Téléphone (personnel) : .............................………
Temps partiel ou incomplet :………………..%
Portable : ……..………………………………………
Cadre 
Non cadre 
Courriel : ..………………………………………….…
J'adhère à la CFDT à la date du ........................…………………..
Signature
Ma cotisation sera calculée sur la base de 0,75% du dernier salaire net annuel et actualisée chaque année
A ce titre, je bénéficie des services réservés aux adhérents CFDT..
Les informations nominatives ci-dessus ont pour objet de permettre au syndicat d'organiser l'action, d'informer, et
de consulter ses adhérents. Ces informations ne peuvent être communiquées à l'extérieur de la CFDT pour des
opérations commerciales ou publicitaires. Chaque adhérent a le droit d'accès, de contestation et de rectification des
données le concernant.
JOINDRE OBLIGATOIREMENT UN RELEVÉ D'IDENTITÉ BANCAIRE OU POSTAL
Je souscris au paiement automatisé des cotisations qui aura lieu tous les mois
Salaire annuel net imposable : ………………… €
Montant de la cotisation mensuelle : ……….... €
Section syndicale : CONSEIL DÉPARTEMENTAL
UIS : ROUEN / DIEPPE / LE HAVRE
(Barrer les mentions inutiles)
---------  ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA – A REMPLIR PAR L’ADHÉRENT
NOM Prénom
Adresse
Coordonnées du compte N° IBAN
Code international d’identification
de votre banque
     
Type de paiement

Récurrent / répétitif
Domiciliation Nom de l’agence
Nom du syndciat CFDT (créancier)
Syndicat INTERCO CFDT 76
ICS (identifiant créancier SEPA)
     
Adresse
25 place Gilles Martinet - 76300 SOTTEVILLE -LÈS-ROUEN
Signé à (lieu et date)
Signature du nouvel adhérent
A retourner à Syndicat CFD T Interco 76 - 25 place G. Martinet – 76300 SOTTEVILLE LES ROUEN