autorisation droit à l`image - La fédération des clubs de la Défense

Autorisation de publication
Protection du droit à l’image
formulaire ligue et club
Je soussigné(e) .........................................................................................................................................
 demeurant ...............................................................................................................................................
certifiant être majeur(e) et pouvoir donner librement mon consentement à la présente autorisation.
Nous soussignés Madame ..................................... et/ou Monsieur .......................................................
 Demeurant ...............................................................................................................................................
déclare(nt) être le(s) représentant(s) légal (aux)
de .................................... né(e) le .................................. et résidant ......................................................

autorise(nt) .................................................................................................................. à
 réaliser par tous moyens des images fixes ou audiovisuelles de ma personne, de l'enfant mineur, ou
du majeur protégé ;
le .......................................................... à ............................................................................................
 utiliser les images fixes ou audiovisuelles mises à disposition ou réalisées au profit
de ..............................................................................., en vue de leur publication sur tous supports, y
compris les documents promotionnels et / ou publicitaires, dans le monde entier et pour la durée la
plus longue prévue par la loi, les règlements, les traités en vigueur, y compris pour les prolongations
éventuelles qui pourraient être apportées à cette durée ;
 modifier par tout moyen technique les images fixes ou audiovisuelles pour les adapter aux supports
sauf opposition de son auteur ou de ses ayants-droit.
 .................... s'engage à mentionner le nom de l'auteur en crédit photos : ...................................
 .................... s'interdit de céder à titre gratuit ou non les images ou le bénéfice de la présente
autorisation à un tiers ;
 .................... s'interdit de diffuser toute image qui pourrait porter atteinte à la dignité, à l'honneur
de la personne photographiée ;
 l'autorisation est conférée à titre gratuit. En conséquence, aucune rémunération ou
dédommagement de quelque nature que ce soit ne pourra être réclamé au bénéficiaire de
l'autorisation ;
 les signataires peuvent demander à tout moment la fin de l'exploitation des images par lettre au
président.................... Le retrait sera effectué dans un délai compatible avec les contraintes
techniques imposées par la modification du support sur lequel figurent les images.
A........................, le.....................................
La personne (ou les
représentants légaux)
autorisation de l'auteur
(prénom, nom, signature)


opérateur mandaté par..............
Représentant de ...............
(nom, prénom, signature)
FÉDÉRATION DES CLUBS DE LA DÉFENSE
B.P. 83 – 92243 MALAKOFF CEDEX – Téléphone : 01 46 73 72 85 – PNIA : 829 921 72 85 – Télécopie : 01 46 57 12 66
www.fcsad.net – courriel : [email protected]
Agrément n° MJSK0470228A (JO du 20 novembre 2004) du ministère de la jeunesse, des sports et de la vie associative
Membre du comité national olympique et sportif français