Le formulaire de demande de copie intégrale ou extrait d`acte de

F/P/11
FORMULAIRE
DEMANDE DE COPIE INTEGRALE OU D’EXTRAIT AVEC FILIATION
D’ACTE DE NAISSANCE OU DE MARIAGE
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR :
NOM :................................................................................PRENOMS :............................................................................
Domicile: .................................................................................... ..........................................................................................
Lien de parenté avec la personne dont vous demandez l’acte : ..............................................................................
QUEL ACTE DEMANDEZ- VOUS ? (cochez la case correspondante)
 Copie intégrale d’acte de naissance
 Copie intégrale d’acte de mariage
 Copie intégrale d’acte de décès
 Extrait avec filiation d’acte de naissance
 Extrait avec filiation d’acte de mariage
QUEL EST L’ETAT- CIVIL DE LA PERSONNE DONT VOUS DEMANDEZ L’ACTE ?
Nom : ........................................................................
Prénoms : .........................................................................
Date de naissance : .......................................................................................................................................................
Lieu de naissance : ............................................................................... .........................................................................
Date de mariage (1) : ................................................................... ................................................................................
Lieu de mariage (1) : ....................................................................................................................................................
Nom de son époux / épouse (nom de jeune fille) (1) : ......................................................................................
PERE (2)
Nom : ........................................................................
Prénoms : .................................................................
MERE (2)
Nom de jeune fille : ..................................................
Prénoms : ....................................................................
Nombre d’exemplaire(s) : ...........
Date :
Signature du demandeur
(1) Seulement si l’acte demandé est une copie intégrale ou un extrait avec filiation d’acte de mariage.
(2) Seulement si le parent est indiqué dans l’acte, sinon préciser son absence dans l’acte. Pour un
acte de mariage, seuls les nom et prénoms des parents d’un des conjoints devront être indiqués.
Hôtel de Ville - BP 49 - 93161 Noisy-le-Grand Cedex
Tél. : 01 45 92 75 75 - www.noisylegrand.fr
Mise à jour le 08/06/2016 - Service référent : POPULATION