Formulaire d`inscription pour nouveaux patients

Dr
Louana
Ibrahim,
Podiatre
Digitally signed by Dr
Louana Ibrahim, Podiatre
DN: cn=Dr Louana
Ibrahim, Podiatre,
o=Clinique Podiatrique De
l'Avenir, ou,
email=info@monpodiatre.
com, c=CA
Date: 2011.11.17 10:41:51
-05'00'
CLINIQUE PODIATRIQUE
DE L’AVENIR
Questionnaire d’inscription confidentiel
Veuillez compléter ce questionnaire qui servira à l’ouverture de votre dossier.
Toutes les informations données demeureront confidentielles
Toutes ces informations sont requises par la loi sur la podiatrie du Québec
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RAISON DE LA VISITE
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AUTRES
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Nom du médecin: ___________________________
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Téléphone : _____________________
Êtes-vous présentement suivi par un médecin ? Oui ު
Poste : ________
Non ު Nom du médecin: _________________ Téléphone : _____________________
ANTÉCÉDENTS PODIATRIQUES
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VEUILLEZ NOTER QUE LES SOINS ET TRAITEMENTS DES PODIATRES NE SONT PAS COUVERTS PAR LA
RÉGIE D’ASSURANCE MALADIE DU QUÉBEC
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1
Oui Non
Prenez-vous présentement des médicaments ou en avezvous pris au cours des derniers 6 mois ........................ ު ު
Spécifiez_________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
2
3
4
5
6
7
8
Prenez-vous des produits naturels ou homéopathiques
Spécifiez___________________________________ ު
- Des anovulants (pilules anticonceptionnelle) ..............ު
- Des hormones ............................................................ު
Avez-vous pris ou perdu beaucoup de poids
dernièrement ............................................................ ު
Êtes-vous enceinte .................................................... ު
Allaitez-vous ....................................................... ު
Avez--vous souffert ou souffrez--vous de :
32
ު
ު
ު
37
Problèmes de foie (hépatite : Virus A, B, C,
cirrhose, etc) ............................................................... ު ު
Troubles de rein .......................................................... ު ު
19
20
0
21
1
22
2
23
24
35
ު ު
12
18
8
34
36
Troubles digestifs :
17
33
ު ު
11
Maladies de la peau ................................................... ު ު
Arthrite ........................................................................ ު ު
Épilepsie ..................................................................... ު ު
Ostéoporose .............................................................. ު ު
Rhume des foins ........................................................ު
Problèmes oculaires (yeux) .......................................ު
Asthme ........................................................................ު
Avez-vous déjà subi des traitements de
radiothérapie et/ou de chimiothérapie (tumeur) ..........ު
Êtes-vous atteint du sida? ..........................................
ު
ު
ު
ު
Êtes-vous séropositif? ................................................ު
Autres pathologies présentes
ު
ު ު
Cœur
Goutte
ު
ު ު
Hémorragie
Varices
ު
ު ު Psoriasis
Phlébite
ު
ު ު Système vasculaire
Système nerveux
ު ު
Polio
Fumez-vous ...............................................................ު
Avez-vous des prothèses articulaires (hanche,
genou, etc) ? ..............................................................ު
Avez-vous déjà eu une réaction allergique ou autre
aux produits suivants
ު ު
ު
Latex
Pénicilline
ު
ު
ު
Crustacé
Codéine
ު
ު ު
Aspirine
Autres antibotiques
ު
ު ު
Sulfa
Anesthésie locale
ު
ު ު
Iode
Autres : _________
Consommez-vous des drogues ..................................ު
ު
ު
ު
ު
ު
ު
ު
ު
ު
ު
ު
ު
ު
Consommez-vous de l’alcool
Peu ou pas ު
Modérément ު
Beaucoup ު
38
Avez-vous déjà été hospitalisé ou subi des
interventions chirurgicales ..........................................ު ު
Spécifiez
_________________________________________
_______________________________________
39
Avez-vous subi des blessures (fractures, entorses,
etc) au cours de votre vie ..........................................ު ު
_________________________________________
Urinez-vous souvent .................................................... ު ު
Infections transmissibles sexuellement (ITS) ............. ު ު
Diabète ....................................................................... ު ު
Troubles thyroïdiens ................................................... ު ު
Oui Non
Étourdissements, évanouissements ...........................ު ު
ު ު
ު
Ulcère d’estomac ........................................................
16
29
31
10
15
5
28
ު
Tuberculose ou problèmes pulmonaires .................... ު ު
14
27
ު
9
13
26
30
Troubles cardiaques (infarctus, angine, problèmes
valvulaires, souffle) ..................................................... ު ު
Fièvre rhumatismale ................................................. ު ު
Problèmes sanguins : .................................................. ު ު
ު ު
Hémophilie
Anémie
ު ު
Saignements ު ު
Autres, Spécifiez :
ު ު
_______________
Sang clair
Tension artérielle (pression) :Haute ު Basseު Non ު
Spécifiez_____________
25
_________________________________________
______________________________________
Maladies psychiatriques ............................................. ު ު
Troubles nerveux ........................................................
ު ު
Maux de tête fréquents................................................ ު ު
ACCORD ET POLITIQUE D’ANNULATION
Vous devez nous aviser au moins 24 heures à l’avance lorsque vous ne pouvez vous présenter à votre rendez-vous.
Rendez-vous manqués
Frais de 45$ sont facturés
Je déclare que les informations sur ce formulaire sont entièrement vraies et complètes. De plus, j’autorise mon podiatre à
transmettre et divulguer mes informations médicales à mes assurances à des fins de remboursement et/ou mon médecin,
si ma situation médicale l’exige. Par le fait même, j’accepte la politique d’annulation qui est présente à la clinique.
________________________________
Signature patient ou responsable
______________________
Date d’inscription
S’il s’agit d’un patient mineur, SVP inscrire le nom du responsable :
___________________________
Dr Louana
Ibrahim,
Podiatre
Digitally signed by Dr Louana Ibrahim,
Podiatre
DN: cn=Dr Louana Ibrahim, Podiatre,
o=Clinique Podiatrique De l'Avenir, ou,
[email protected], c=CA
Date: 2011.11.17 10:39:55 -05'00'
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