Nouveau patient formulaire imprimable.

L’Institut Podiatrique du Québec Inc./
Atlantic Foot & Ankle Specialists, PC
6363, TransCanadienne, suite 102, St-Laurent, Québec, Canada, H4T 1Z6 tél: (514) 747- FOOT
Nom du Patient: _____________________________ Date Naissance: __________________ Age : ______
Adresse: ________________________________ Ville, Province, CP: _____________________________
Tél: Maison: (____) _____________________
Sexe: M
F
Cell / Tél Bureau: (______) _____________________
Poids : _________ Taille: ___________ Grandeur de chaussure :_____
Adresse Courriel: _________________________________________________________________________
Contact en cas d’urgence:____________________________ Tél:: _______________ Lien: ______________
Responsable si Mineur: _______________________________ Lien: ________________________
Tél: (
Qui pouvons-nous remercier pour votre référence? ________________
) _______________
Qui est votre Médecin Famille/Généraliste: ________________________ Tél ::____________________
Quel Problème vous amène pour une consultation chez le Podiatre ? ______________________________
Si Blessure, reliée au Travail?
___Oui ___Non
Qu’avez-vous fait pour votre problème aux pieds? _________________________________________
Portez-vous actuellement ou avez-vous déjà portez des orthèses (dans les chaussures) ? ___Oui ___Non
Quelles activités pratiquez-vous ? Quelle est la fréquence ?
__________________________________________________________________________________________
À votre emploi actuel, êtes-vous: _____ assis ____ debout ____ debout et marcher
Allergie ou Problème de Santé:
___________________________________________________________
Décrire la liste des médicaments, Suppléments et Prescriptions que vous prenez:
_________________________________________________________________________________________
A Quelle Pharmacie Allez-vous?
Localisation :
___________
1/2
Fumez-vous couramment?
Si oui, Combien de fois par jour?
Consommez-vous de l’Alcool?
Si Oui, Combien de fois par jour?
Oui
- de 1 Paquet
Oui
-de 2 Consommations
Non
+ de 1 paquet
Non
Seulement à l’occasion
AUTORISATION AU TRAITEMENT
J’autorise l’Institut Podiatrique du Québec et tous ses podiatres et infirmiers à procéder au traitement qu’on
considère nécessaire afin de traiter mes pathologies du pied.
POLITIQUE FINANCIÈRE DU PATIENT
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Les services de podiatrie ne sont pas couverts par la R.A.M.Q., ils sont remboursés par les assurances
privées. C’est votre responsabilité d’en faire la vérification avec votre compagnie d’assurance.
Les patients qui ont une assurance santé privée doivent se rappeler que les honoraires professionnels
sont facturés au patient et non à la compagnie d'assurance. Votre contrat qui vous relie avec vos
assurances est un contrat personnel entre vous et votre compagnie d'assurance. Le paiement dû est dans
son intégralité et est facturé à la date du traitement reçu. Nous acceptons l'argent comptant, chèque,
Visa, Master Card, American Express, Diners Club et Discover.
Les comptes en souffrance sont soumis à des procédures de recouvrement. Tous les frais, y compris,
mais sans s'y limiter, frais de recouvrement, avocat et frais de justice deviennent votre responsabilité en
plus du solde dû de ce bureau.
Il y a des frais de service de 25,00 $ pour tous les chèques retournés.
Il y a des frais de service de 45,00 $ pour les rendez-vous manqués. Notification de 24 heures est
nécessaire pour les annulations.
Toutes les procédures chirurgicales requièrent un paiement au préalable. Le paiement sera dû à la date
de l’intervention.
□ J’autorise l’Institut Podiatrique du Québec à transmettre/ divilguer des messages relativement à ma condition
du pied (rappel de rendez-vous, suivis ou autres) aux numéros de téléphone enregistrés à mon dossier et/ou
discuter de mon plan de traitement et /ou condition médicale à mon medecin de famille.
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Signature du patient
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Date
2/2