Tarifs/Inscription - Paris 9 ATT Amicale Tennis de Table
Transcription
Tarifs/Inscription - Paris 9 ATT Amicale Tennis de Table
BULLETIN ADHESION SAISON 2015-2016 Renseignements club : 06 62 45 83 76 Gymnase Paul Gauguin 33, rue Milton - 75009 Paris S'agit-il de RENOUVELLEMENT - 1ère ADHESION NOM PRENOM ADRESSE (rayer la mention inutile) Champt équipes adulte Je souhaite participer aux rencontres (je connais déjà le N° de LICENCE DATE de NAISSANCE NATIONALITE TEL DOMICILE CODE POSTAL VILLE COURRIEL calendrier) titulaire (si possible) 100% (rayer les mentions inutiles) suppléant 30% - 70% TEL MOBILE si mutation : CLUB QUITTE CLASSEMENT ACTUEL TITRES (Juge-Arbitre, BE…) Championnat de Paris Je souhaite participer OUI - NON Pièce à produire : Certificat médical obligatoire de non contre-indication à la pratique du tennis de table (rayer la mention inutile) Rayez les mentions inutiles dans votre catégorie et calculez votre tarif en inscrivant le prix dans la dernière colonne ADHESION DE BASE SANS SUPPLEMENT COMPETITION (selon date d'inscription) Tarifs : SAISON 2015-2016 inscriptions Compétitions FFTT par équipe INSCRIPTION COMMUNE 180 € 30 € Si INSCRIPTION APRES 01/2016 100 € 30 € AUTRE CLUB FFTT(fournir copie licence) 150 € Joueur indépendant : Participation aux compétitions FSGT sans accès à l'entraînement libre ni dirigé MAILLOT TAILLE XS - S - M - L - XL Critérium individuel Compétitions FSGT par équipe 35 € 35 € 50 € 50 € 50 € 150 € (rayer les mentions inutiles) Réservé Paris IX ATT CHEQUE ESPECES Fait à: 30 € Date: TOTAL Observations particulières: - J'adhère à Paris IX ATT et reconnais avoir pris connaissance du " Règlement intérieur " de l'Association ainsi que des termes de la police d'assurance contractée par Paris IX ATT. - Je suis informé du fait que je ne pourrai jouer qu'après le versement de ma cotisation concernant la saison considérée et la fourniture de mon certificat médical. - Je m'interdis de faire jouer toute personne non adhérente à l'Association sans en aviser un responsable du Bureau. - Je reconnais dégager Paris IX ATT de toute responsabilité concernant mon enfant mineur si celui-ci quitte le club après les entraînements sans décharge écrite de ma part l'y autorisant. - J'autorise la reproduction et la diffusion de mon image prise lors des entrainements ou des compétitions de tennis de table : - Pour faciliter la communication au sein de l'Association, notamment pour les convocations aux matches et les indisponibilités de salle, j'accepte que soient diffusés mon e-mail ou mon téléphone au Bureau du club, aux entraîneurs et aux capitaines d'équipe Signature: