formulaire de demande de prise en charge d`un arrêt de travail

FORMULAIRE DE DEMANDE DE PRISE EN CHARGE
D’UN ARRÊT DE TRAVAIL
Attention : Ce formulaire est à nous retourner uniquement si les conditions de prise en charge de la CREPA
pour un arrêt de travail sont remplies, soit après les 60 ou 120 jours de franchise.
Rappel : La CREPA verse des prestations au terme d’une franchise définie comme suit :
 Pour les salariés ayant moins de trois ans d’ancienneté : franchise de 60 jours continus d’arrêt de travail.
 Pour les salariés ayant entre trois et cinq ans d’ancienneté : franchise de 60 jours continus ou non d’arrêt total de travail.
 Pour les salariés ayant plus de cinq ans d’ancienneté : franchise de 120 jours continus ou non d’arrêt total de travail.
Ce présent formulaire doit impérativement être complété par l’employeur et nous être retourné par mail à
l’adresse suivante : [email protected]
COORDONNÉES DE L’EMPLOYEUR
Raison sociale : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Code postal : …………………………………………………………………….. Ville : ………………………………………………………………………………………...
N° Adhérent CREPA :
COORDONNÉES DU SALARIÉ EN ARRÊT MALADIE
Nom : …………………………………………………………………………….……… Prénom : …………………………………………………………………………………
N° de Sécurité sociale :
Formulaire-prevoyance-pec-arret-maladie-fevrier-2016
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Code postal : …………………………………………………………………….. Ville : ………………………………………………………………………………………...
Date d’ancienneté : ……. / ……… / ………….
Date exacte du début de l’arrêt de travail : ……. / ……… / …………. Si connue, date de reprise : ……. / ……… / ………….
Historique des arrêts de travail survenus au cours des 12 derniers mois ayant précédé la date du dernier
arrêt de travail : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
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…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....
Fait à : …………………………………………………………………………………..
Signature et cachet obligatoire de l’Employeur :
Le : …………………………………………………………………………………………
Conformément aux dispositions de la loi « Informatique et Libertés » n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, le membre adhérent, le membre participant et le cas échéant ses bénéficiaires ou
ses ayants droit, disposent d’un droit d’accès, d’opposition, d’interrogation et de rectification des données à caractère personnel les concernant. La mise en œuvre de ces droits peut
s’exercer par l’envoi d’un courrier simple à la CREPA, 80, rue Saint-Lazare - 75455 Paris Cedex 09 ou par e-mail à [email protected]
CREPA - Institution de Prévoyance régie par les dispositions du Titre III du Livre IX du Code de la sécurité sociale - N° Siret : 784 411 175 00028 - 80, rue Saint Lazare -75455 Paris Cedex 09
Pour connaître les conditions générales du régime de Prévoyance CREPA : www.crepa.fr