Cercle d`Escrime de Rouen

Cercle d'Escrime de Rouen
Inscription pour la saison 2010 - 2011
Nom :
Prénom :
Informations personnelles
Date de naissance :
Sexe :
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M
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F
Adresse :
Tél. fixe :
Tél. mobile :
Code postal :
Ville :
Tél. IP :
(Ex :numéro Livebox, Freebox, Neufbox, ...)
Courriel :
Responsable légal :
Profession :
Formulaire d'inscription
Armes :
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Fleuret
Cotisation :
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Adulte (+20 ans) - 228,00€
Licence :
Règlement :
et/ou
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Epée
Sans option - 45,50€
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Sabre
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Pratique la compétition
Enfant (-20 ans) / Etudiant - 192,00€
Option A - 47,50€
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Eveil (-5 ans) - 96,00€
Option B - 48,70€
Chèques :
Espèces :
et/ou
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Chqs vacances ANCV :
Pièces à fournir
Merci de joindre à cette fiche d'inscription les éléments suivants :
o
>> Un certificat médical daté au plus tôt du mois d'août de l'année en cours,
>> Le règlement du montant total pour l'année (cotisation + licence),
>> Le Passport 76 duement rempli et sa pièce justificative (le cas échéant uniquement).
Les dossiers incomplets ou non conformes seront refusés.
Mutation
o
(Ne concerne que les personnes provenant d'un autre club)
J'étais dans un autre club l'année passée et je possède déjà une licence.
Signature
TOTAL (Cotisation + licence [-
€
réduction Passport 76])
>> Je déclare adhérer aux statuts et au règlement intérieur du club et demande par la présente mon admission au
titre de membre actif.
>> Je déclare renoncer à invoquer la responsabilité du club pour toute disparition, perte, vol et dégradation d'objet
m'appartenant dont je pourrais être victime à l'intérieur de la salle.
>> Je m'engage à fournir un certificat médical.
Fait le :
Signature :