Télécharger le formulaire de police d`abonnement

Police d'abonnement pour la fourniture de
l'eau potable et/ou de l'assainissement
Renseignements à fournir par les services techniques
N° de branchement :
N° de compteur :
Diamètre :
N° d'abonnement :
Catégorie :
Relevé d'index :
N° de tournée :
N° de rang :
Redevance de branchement de …................. € le :
Mode de règlement :
Nom Prénom :
Adresse du point de distribution :
Adresse de facturation :
N° de téléphone :
Email :
DEMANDE à la Commune un abonnement à usage :
- Eau domestique ;
- Eau agricole (joindre la photocopie de la carte AMEXA) ;
M'engage à payer mon abonnement à la première réquisition de Monsieur le Percepteur et déclare avoir
pris connaissance du règlement (téléchargeable sur le site www.montauroux.com) fixant les clauses et
conditions générales de la fourniture de l'eau par la Commune de Montauroux.
Cet abonnement est :
- un nouvel abonnement ;
- un changement d'abonné (donner le nom de l'ancien abonné) ;
Souscrit par :
- le propriétaire(fournir un extrait de l'acte de propriété) ;
- souscrit par le locataire(fournir le bail de location) ;
Mode de paiement :
- prélèvement automatique (remplir le formulaire et un RIB) ;
autre.
Date :
Signature :