Formulaire de mutation de contrat d`abonnement

339, avenue du Centre
12 160 BARAQUEVILLE
Tel : 05 65 69 00 03
Fax : 05 65 69 10 72
[email protected]
(SIAEP du Ségala)
FORMULAIRE DE RESILIATION D’UN ABONNEMENT
(à retourner aux coordonnées ci-dessus)
Adresse complète du lieu desservi :
Nom, Prénom de l’abonné :
Index relevé ce jour :
Nouvelle adresse :
Numéro de téléphone :
Je demande la résiliation de mon contrat d’abonnement référencé : 7000
Signature :
Date :
ATTENTION : L’abonné reste responsable des volumes d’eau consommés tant qu’il n’a pas résilié son contrat d’abonnement.
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339, avenue du Centre
12 160 BARAQUEVILLE
Tel : 05 65 69 00 03
Fax : 05 65 69 10 72
[email protected]
(SIAEP du Ségala)
FORMULAIRE DE DEMANDE D’ABONNEMENT
(à retourner aux coordonnées ci-dessus)
Adresse complète du lieu desservi :
Nom, Prénom :
Adresse principale si différente du lieu desservi :
Index relevé ce jour :
Numéro de téléphone :
Je demande la souscription d’un contrat d’abonnement auprès du SIAEP du Ségala.
Date :
Signature :
ATTENTION : L’abonné reste responsable des volumes d’eau consommés tant qu’il n’a pas résilié son contrat d’abonnement.