zebra 3 frontieres - Zébra 3

Bulletin Adhésion Annuel - 2016:
ZEBRA 3 FRONTIERES
Association Européenne pour les Enfants Intellectuellement Précoces et le
Haut Potentiel
Formulaire à retourner sous forme électronique à : [email protected]
Par courrier à : Zébra 3 Frontières -Association Européenne pour les Enfants Intellectuellement
Précoces et le Haut Potentiel, 13, rue Antoine de Saint Exupéry- 57570 Rodemack France
PARENTS :
Père ____________________________________________ [indiquez vos nom et prénom]

Profession : ___________________________________________

Adresse Complète : _____________________________________
___________________________________________________________________________
Pays : _______________________
Mère ____________________________________________ [indiquez vos nom et prénom]

Profession : ___________________________________________

Adresse Complète (si différente) : _____________________________________
___________________________________________________________________________
Pays : _______________________
Tél1 : _____________________ Tél2 : ___________________________
Portable 1: _________________________ Portable 2 :_______________________
Email1
:_________________________________
Email2 :_________________________________
Enfants 1:
Nom, Prénom _________________________
Date de naissance _____________________
Age de l’enfant : ________________________
Etablissement scolaire fréquenté : ______________________________________
_________________________________________________________________
Langues étudiées (facultatif) : ________________________________________
Activités Extra scolaires : ____________________________________________
_________________________________________________________________
Enfants 2:
1
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Précoces et le Haut Potentiel, 13, rue Antoine de Saint Exupéry- 57570 Rodemack France
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ZEBRA 3 FRONTIERES
Association Européenne pour les Enfants Intellectuellement Précoces et le
Haut Potentiel
Nom, Prénom _________________________
Date de naissance _____________________
Age de l’enfant : ________________________
Etablissement scolaire fréquenté : ______________________________________
_________________________________________________________________
Langues étudiées (facultatif) : ________________________________________
Activités Extra scolaires : ____________________________________________
_________________________________________________________________
Enfants 3:
Nom, Prénom _________________________
Date de naissance _____________________
Age de l’enfant : ________________________
Etablissement scolaire fréquenté : ______________________________________
_________________________________________________________________
Langues étudiées (facultatif) : ________________________________________
Activités Extra scolaires : ____________________________________________
_________________________________________________________________
Enfants 4:
Nom, Prénom _________________________
Date de naissance _____________________
Age de l’enfant : ________________________
Etablissement scolaire fréquenté : ______________________________________
_________________________________________________________________
Langues étudiées (facultatif) : ________________________________________
Activités Extra scolaires : ____________________________________________
_________________________________________________________________
Montant Annuel de l’adhésion : 55 €
Règlement effectué par, cochez votre choix :
 Espèces :

Chèque :

Virement Bq :
N° de votre chèque __________________________
N° compte : Zébra 3 Frontières : (IBAN) FR7610278051000002076870105
CMCIFR2A Crédit
Mutuel Thionville
Comment avez-vous découvert l'association « Zébra Trois Frontières » ? ________
___________________________________________________________________
Qu’attendez-vous de l’Association, pour vous et pour vos enfants ?______________
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Haut Potentiel
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En adhérant à l’association Z3F (Zébra Trois Frontières),
J’autorise la diffusion des images, photos, de moi ainsi que de mon (mes) enfant (s) dans un
journal ou tout autre support médiatique, ainsi que mes données dans un annuaire, le cas
échéant. Cochez la case de votre choix :
OUI
NON
Je m'engage à respecter ses statuts et son règlement intérieur, mis à ma disposition au siège de
l’association.
Important !
Pièces à joindre à l’inscription:
-
Le formulaire d’adhésion complété
Une copie de votre attestation d’Assurance civile familiale
Votre payement annuel
Dans le cas d’une 1ère adhésion : Bilan psychométrique confirmant la précocité
avérée (Analyse effectuée par un spécialiste du HP)
A : ___________________________Fait le : _________________________________
Signatures :
_____________________________
______________________________
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