Dossier pour une première inscription à Strasbourg

NOM de l’étudiant : _____________________________________
N° Scolarix : ___________________________________________
(à remplir par l'administration)
DOSSIER DE PREMIÈRE INSCRIPTION – Site de STRASBOURG
ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016/2017
(Pour remplir correctement ce dossier, consulter le Guide de l'inscription)
N° I.N.E. Obligatoire : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
ou BEA (voir relevé des notes du BAC)
|__|
A – IDENTITÉ
 1.  Madame
2.  Monsieur
 Nom de Naissance : ________________________________________________________________
 Prénom 1 : ____________________________Prénom 2 : __________________________________
 Nom Marital : _____________________________________________________________________
 Date de Naissance : |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
 Ville de Naissance : ________________________________________________________________
 N° de Département de Naissance (cf code 1) : |__|__|__|
 Nationalité (cf code 2) : |__|__|__|
 Situation de famille : 1.  Célibataire
Pays (code 2) |__|__|__|__________________________
2.  en Couple
 Etes-vous en situation de Handicap ?
Si oui
 Auditif
B – COORDONNÉES
 Moteur
 Oui
3.  Marié(e) 4.  Enfants à charge
 Non
 Visuel
 Autres __________________________
(en capitales d’imprimerie)
 Adresse fixe
 Adresse étudiante
Tél. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Tél. Fixe |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Mél : __________________________________
Adresse :____________________________
Adresse : __________________________________
____________________________________
__________________________________
C.P. / Ville :___________________________
C.P. / Ville :__________________________________
Pays (code 2) |__|__|__|_________________
 Personne à contacter en cas d’urgence
Nom :___________________________________
Adresse : ________________________________
Tél. Fixe |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
_________________________________________
Tél. Port. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
C.P. / Ville :______________________________
NB : Merci de communiquer au service scolarité tout changement d’adresse en cours d’année.
ENSIIE – 1 square de la Résistance - 91025 EVRY Cedex - Tél. 01 69 36 73 50 - Fax. 01 69 36 73 05
1
C – TITRE D’ACCÈS A L’ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR
 Baccalauréat
 S.
 S.T.I.
 Année d’obtention : |__|__|__|__|
 Autres ______________  Mention ______
Nom du Lycée : __________________________
 Académie : _________________________ Ville : ______________________Département |__|__|__|
D – PREMIÈRE INSCRIPTION DANS L’ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR FRANÇAIS
 Année de première inscription dans l’enseignement supérieur : |__|__|__|__|
 Nom de l’établissement /Lycée Prépa : _________________________________________________
 Ville : ____________________________________________
E - DERNIER DIPLOME OBTENU
Type (code 4) : |__|
Département |__|__|__|
(Attention pour CPGE code D)
Obtenu en : |__|__|__|__|
Etablissement et Ville : ____________________________________________________________________
Département ou Pays (code 1 ou 2) : |__|__|__|
 CPGE
 MP  PC  PSI 
 DUT ou ATS
________________
 LICENCE
________________
 MASTER
___________________
F – DERNIER ÉTABLISSEMENT D’ENSEIGNEMENT FREQUENTÉ
 Enseignement suivi : _______________________________________________________________
 Nom de l’établissement : ____________________________________________________________
 Ville : ________________________________ Code Département ou Pays (code 1 ou 2) : |__|__|__|
G – BOURSES ET EXONÉRATIONS
0.  Non boursier
 Demande de bourse sur critères sociaux en cours
1.  Boursier sur critères sociaux (CROUS)
Échelon |__| (joindre la notification)
2.  Autre cas d’exonération________________________________________________________
H – SITUATION SOCIALE
Numéro de Sécurité Sociale |__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__|
ENSIIE – 1 square de la Résistance - 91025 EVRY Cedex - Tél. 01 69 36 73 50 - Fax. 01 69 36 73 05
2

Activité salariée exercée durant l’année 2016/2017
Avez-vous une activité salariée ?
Si oui activité >= à 600 h / an ou 150 h / trimestre
Oui 
Oui 
Non 
Non 
Oui 
Non 
(Joindre une copie du contrat de travail)
 Affiliation au régime étudiant de sécurité sociale pour 2016/2017
(Obligatoire sauf si les parents ont un régime particulier de Sécurité Sociale : voir )
Si vous devez être affilié, cochez le centre de sécurité sociale de votre choix :
LMDE 
MGEL 
Enfant majeur ayant droit d’un assuré social |__|
 Motif de non cotisation au régime « Étudiant » de la Sécurité Sociale
1  Parent régime général et assimilé (-20 ans)
5  Conjoint
2  Parent régime particulier (SNCF, …)
6  Parent travailleur non salarié
3  + de 28 ans
7  Déjà affilié
4  Salarié
8  Autres cas
I – RENSEIGNEMENTS DIVERS
 Avez-vous déjà interrompu vos études ?
 Oui Durée totale de l’interruption (Nombre d’années)
|__|__|
 Non
 Etes-vous inscrit sur la liste nationale des sportifs de haut niveau ?
 Oui
 Non
 Service National
Certificat de Participation à l’Appel
Oui 
Non 
*Public concerné : Garçons nés à partir de 1979 et filles nées à partir de 1983
 Profession des parents (code 3) :
Père : |__|__|
Mère : |__|__|
Tuteur : |__|__|
.....................................................
.....................................................
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J - BULLETIN DE VERSEMENT DES DROITS UNIVERSITAIRES
(Cadre réservé à l’administration)
Droits de scolarité - Formation d'ingénieur
610,00 €

Droits de scolarité – Master
256,00 €

Droits de scolarité – Master (taux réduit)
168,00 €

Sécurité Sociale étudiante
215,00 €

Droits complémentaires
300,00 €

5,10 €

Médecine préventive
Total à payer :
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Joindre à ce dossier le règlement par chèque (indiquer le nom de l’étudiant au dos) établi à l’ordre de :
Régisseur des recettes de l’ENSIIE.
ENSIIE – 1 square de la Résistance - 91025 EVRY Cedex - Tél. 01 69 36 73 50 - Fax. 01 69 36 73 05
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K – CHARTE INFORMATIQUE
J'ai lu la charte de bon usage de l’informatique disponible sur le site ensiie.fr (rubrique Inscriptions 2016) et
m’engage à la respecter :

L – DROIT A L’IMAGE
J'accepte et autorise, à titre gratuit, l'utilisation d’images et photos de ma personne, prises dans le cadre
de l’école ou des activités associatives de l'ENSIIE pendant la durée de ma formation d’ingénieur, pour
toute diffusion utile au développement de l'image de l'ENSIIE ou à sa communication interne et externe.
Oui 
Non 
Je soussigné(e) __________________________________ certifie exacts les renseignements portés
sur ce dossier.
Le ______________________
Signature de l’étudiant(e)
IMPORTANT
TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REFUSÉ
La carte d’étudiant et les certificats de scolarité ne seront délivrés
que si toutes les pièces demandées sont fournies.
Loi N°78.17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés :
Les étudiants sont informés que les renseignements demandés sur cette fiche présentent un caractère obligatoire.
Ces informations sont communiquées au Ministère de l’Education Nationale.
De plus, il est rappelé que toute personne a le droit d’interroger les services détenteurs de ces informations afin d’obtenir la
communication des renseignements la concernant et d’en exiger la correction dès lors qu’elles sont inexactes, incomplètes ou
équivoques.
ENSIIE – 1 square de la Résistance - 91025 EVRY Cedex - Tél. 01 69 36 73 50 - Fax. 01 69 36 73 05
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